заявление на закрепление за поликлиникой образец
Как заполнить заявление о прикреплении к поликлинике
Заявление на прикрепление ребенка к поликлинике — это документ, где родители указывают данные, необходимые для обслуживания в конкретной медицинской организации. Законом разрешается менять место получения медико-санитарной помощи один раз в год (исключение — переезд).
Прикрепление к поликлинике
Прикрепляются к поликлинике и получают медицинское обслуживание по прописке (по месту жительства). Возможно прикрепление не по месту жительства, когда человек желает обслуживаться в другой поликлинике, а не той, которая обслуживает территорию, где он проживает. В этом случае следует помнить, что поликлиника вправе отказать в прикреплении не по месту жительства, если она переполнена. Если вы прикрепились к поликлинике не по месту проживания, будьте готовы, что возникнут трудности в вызове врача на дом. Для тех, кто меняет одно медицинское учреждение на другое, нет необходимости писать заявление на открепление от поликлиники, сведения обновляются автоматически, без участия пациента.
Менять поликлинику разрешено не чаще одного раза в год. Исключение из правила: переезд на новое место жительства (эта причина указывается в заявлении на прикрепление).
Как прикрепляются взрослые
Чтобы взрослому обслуживаться в поликлинике, он обращается туда лично с пакетом документов или подает заявление удаленно (доступно для Москвы, на портале mos.ru).
Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:
Как прикрепляют детей
Чтобы прикрепить ребенка к поликлинике, родители обращаются лично в регистратуру или удаленно подают заявление (доступно для Москвы, на портале mos.ru).
Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:
Как правильно составить заявление на прикрепление
Бланк на прикрепление берут в регистратуре поликлиники, к которой хотят прикрепиться. Первую часть бумаги заполняет заявитель, а последнюю часть — решение о прикреплении — заполняют сотрудники больницы.
Заявление на прикрепление взрослого
Так выгладит образец заявления о прикреплении к поликлинике взрослого:
Руководителю медицинской организации
о выборе медицинской организации
дата рождения________________, место рождения__________________________________,
гражданство ____________________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________________________________________________________________.
(полное наименование медицинской организации)
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)
№_______________________, выдан страховой медицинской организацией______________
«____» ____________________ года.
Место регистрации:_____________________________________, дата регистрации__________.
Место жительства (пребывания):___________________________________________________.
(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)
Прикреплен к медицинской организации____________________________________________
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия______№__________,
выдан «_____»______________ 20___ года
(наименование органа, выдавшего документ)
Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Дата и время регистрации заявления: «___»_____________20___года
РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:
Прикрепить с «___»_____________20___года. Участок №_______Врач__________________
Отказать в прикреплении в связи с ________________________________________________
По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки
Инструкция: как сменить поликлинику
Сменить поликлинику — законное право каждого человека. Прикрепляться к новому учреждению можно не чаще одного раза в год, исключение — переезд, в этом случае ограничений нет. Рассказываем, как сменить поликлинику и что для этого нужно.
Если вы переезжаете в другой регион
Шаг 1. Посетить страховую компанию.
После переезда в другой регион надо прийти в местное отделение страховой компании — можно выбрать ту, в которой обслуживались прежде, или другую. Страховая зарегистрирует полис ОМС в новом регионе:
Если не поменять регион, человек после переезда сможет бесплатно получить только базовую медицинскую помощь, за большинство услуг придётся платить.
Шаг 2. Выбрать поликлинику для прикрепления.
Это может быть поликлиника, ближайшая к месту жительства, или та, в которой больше устраивает квалификация врачей. Оказать в прикреплении не могут. Единственное, если поликлиника далеко от места жительства, у человека не будет возможности вызвать врача на дом: участковые ходят только к тем пациентам, которые проживают на закреплённой за ними территории.
Шаг 3. Прийти в поликлинику и написать заявление о прикреплении.
К стоматологии и женской консультации нужно прикрепляться отдельно, если их нет в составе поликлиники. Схема прикрепления такая же, как для поликлиники общего направления.
Если вы в прежний город возвращаться не планируете или расстояние между регионами слишком большое, возьмите свою медкарту или выписку из неё. Согласно Письму Минздрава, карта должна храниться в поликлинике, на руки её выдают только с разрешения главного врача. Поэтому нужно написать заявление на выдачу на его имя, форму дадут в поликлинике.
Шаг 4. Дождаться решения поликлиники о прикреплении.
Максимальный срок прикрепления к любой государственной российской поликлинике — четыре рабочих дня.
Поликлиника может отказать в прикреплении, если адрес по прописке не совпадает с территорией, которую она обслуживает. В этом случае нужно подтвердить своё место проживания в подходящем районе. Например, принести договор аренды или свидетельство о временной регистрации.
Если поликлиника всё равно не хочет прикреплять пациента, можно позвонить в страховую компанию и получить от неё инструкции, как действовать в такой ситуации.
Личный опыт: как я меняла поликлинику
«Я работаю на удалённой работе, и ноутбук для меня главный рабочий инструмент. Однажды я получил хороший заказ, которого давно добивался, но, как назло, ноутбук сломался. Он был уже достаточно старый, но при этом удобный, и я не решался его менять. Как честный человек, отнёс ноут в сервис — и там стало ясно, что чинить его невыгодно и долго. А у меня уже горели сроки, нужно было начинать работу. Я перебрал разные варианты, но для меня самым логичным оказалось пойти в магазин и взять ноутбук в кредит.
У друзей просить как-то не очень хотелось. Да и потом, в магазине, уже понял, что если брать новый, то надо мощный, а он достаточно дорогой. Сумма большая для того, чтобы брать у кого-то в долг. В магазине мне быстро всё оформили. Повезло, что я не фрилансер, а всё-таки закреплён за агентством и получаю зарплату «по-белому».
Мы меняли поликлинику, когда переезжали из Ялуторовска Тюменской области в Тюмень. Я хотела забрать из госполиклиники свою карточку и карточки двоих детей. На руки их не выдали, сказали, что не положено. Про свои права я не знала, заявление на имя главврача не написала.
А когда переехала и написала заявление на прикрепление в новой поликлинике, там мне подсказали, что карточки могут переслать из одного учреждения в другое. Для этого нужно чаще звонить в старую поликлинику и интересоваться, когда отправят документы. Карточки привезли через две недели, нам позвонили из регистратуры новой поликлиники и сообщили об этом. Также мой отец периодически приезжал в Тюмень из Ялуторовска и жил у нас по два-три дня. Когда ему понадобилась медицинская помощь, он пришёл в мою поликлинику и сказал, что временно живёт у дочери, а дочь относится к этому медучреждению. Регистратор спросила адрес, убедилась, что он относится к их поликлинике и завела отцу карточку.
Если вы меняете поликлинику в пределах города или региона
В Москве можно прикрепиться онлайн через порталы Mosreg.ru или Mos.ru. Уведомление о прикреплении придёт в течение трёх рабочих дней. Медкарту специалисты новой поликлиники сами запросят у коллег.
Дополнительно защитить себя можно страховкой от несчастного случая
Приветствуем Вас на официальном сайте городской поликлиники № 2 города Москвы!
Каждый день сотрудники поликлиники работают для Вас, оберегая Ваше здоровье. Нам очень важно, чтобы каждый, кто обратился за помощью — получил ее качественно и в надлежащем объеме. На страницах сайта вы можете найти всю необходимую информацию о работе нашего подразделения, задать интересующие вопросы, поделиться конструктивными предложениями.
С уважением и пожеланием здоровья,
доктор медицинских наук, главный врач
поликлиники №2 г‚ Москвы
Наталья Николаевна Шиндряева!
Записаться на приём к врачу можно следующими способами:
Заполните необходимые поля, и Вы сможете узнать имя врача-терапевта, закрепленного за Вашим домом, посмотреть его фотографию и ознакомиться с расписанием работы.
Обратиться к главному врачу
Если у Вас есть интересные идеи или Вам не понравилось обслуживание, хотите выразить благодарность или пожаловаться, то данный сервис позволит обратиться к Главному врачу напрямую.
Наши специалисты
Коллектив Городской поликлиники №2 состоит из высококвалифицированных специалистов с разнообразным опытом, которые нашли свое призвание в оказании медицинской помощи.
График приема граждан
Если у Вас возникли затруднения при получении медицинской помощи и Вы не смогли решить их по телефону, руководство медицинского учреждения готово лично принять Вас, в соответствии с графиком приема.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения г. Москвы «Клинико-диагностический центр №4 Департамента здравоохранения города Москвы»
Единая медицинская справочная служба
города Москвы: 122
(для звонков из Московской области): 8 (495) 122-02-21
Неотложная помощь: 103
Прикрепление к поликлинике
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год.
Прикрепиться к поликлинике возможно, написав заявление о прикреплении в выбранной медицинской организации либо воспользовавшись услугой на портале госуслуг Московского правительства https://www.mos.ru/services/ в разделе «Здоровье» → «Медицинская помощь» → «Прикрепление к поликлинике». Обращаем внимание, что для получения электронной услуги по прикреплению к поликлинике заявитель должен быть зарегистрирован на Московском портале государственных услуг с вводом СНИЛС.
ВАЖНО: Прикрепиться через портал Mos.ru можно только к медицинским организациям, подведомственным Департаменту здравоохранения г. Москвы.
Выбор или замена медицинской организации осуществляется путем ЛИЧНОГО обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь:
При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
Заявление на прикрепление Онлайн
Прикрепиться очень просто!
Вы можете прикрепиться к нашей поликлинике двумя способами.
Открепление от прошлой поликлиники произойдет автоматически
1. Вы можете прийти лично в поликлинику (либо направить туда своего представителя).
Для прикрепления вам понадобится:
2. Вы можете прикрепиться к нашей поликлинике в любой момент при помощи Интернета.
Авторизируйтесь на сайте mos.ru
После авторизации зайдите во вкладку «Услуги»
В открывшемся окне, перейдите в раздел «Здоровье», потом в « Медицинскую помощь» и выберите прикрепление к взрослой, либо детской поликлинике.
Нажмите на кнопку «Получить услугу».
Прочитайте информацию о поликлиниках города и нажмите «Продолжить».
Введите все необходимые данные
Нажмите «Продолжить». и дождитесь уведомления о прикреплении к медицинскому учреждению.