заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм пенсии образец заполнения
Приложение N 6. Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм пенсии (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное жительство
за пределы территории
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
(указывается на русском языке)
номер телефона _______________________,
адрес электронной почты _______________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Приложение N 7. Заявление о выплате начисленных сумм пенсии, причитавшихся пенсионеру и оставшихся неполученными в связи с его смертью (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ
И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _______________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
номер телефона ___________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Срок действия документа (при наличии)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
адрес места пребывания __________________________________________________
адрес места фактического
адрес места нахождения
номер телефона __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Срок действия документа (при наличии)
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Срок действия полномочий
3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии ___________________________
(указать вид пенсии)
и оставшуюся неполученной в связи со смертью ______________________________
(указывается фамилия, имя,
отчество (при наличии) умершего пенсионера)
проживавшего(ей) в Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
адрес места пребывания __________________________________________________
проживавшего(ей) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства: _________________
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавшего(ей) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
дата смерти _____________________; дата и номер актовой записи ____________
Прошу доставить недополученную сумму пенсии:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
через организацию почтовой связи: ____________________________________
(указывается наименование организации,
осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому _____________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться
недополученная сумма пенсии)
через кредитную организацию: _______________________________
(указывается полное наименование
на счет ____________________________________________________
(указывается номер счета получателя)
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)
путем вручения в кассе организации
путем вручения на дому _____________________________________
(указывается адрес, по которому
должна доставляться недополученная сумма пенсии)
4. К заявлению прилагаются документы:
5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
а) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес
электронной почты __________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
б) услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной
радиотелефонной связи ___________________________________________.
(абонентский номер гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
Приложение N 6. Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм пенсии (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _____________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
номер телефона ______________________,
адрес электронной почты _____________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Срок действия документа (при наличии)
В настоящее время государственную должность Российской Федерации или
государственную должность субъекта Российской Федерации, или муниципальную
должность, замещаемую на постоянной основе, или должность государственной
гражданской службы Российской Федерации, или должность муниципальной службы
(сделать отметку в соответствующем квадрате):
замещаю не замещаю
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
адрес места пребывания __________________________________________________
адрес места фактического
адрес места нахождения
номер телефона __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Срок действия документа (при наличии)
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Срок действия полномочий
3. Прошу производить удержания из
(указывается вид пенсии)
с 1 _____________________________ согласно пункту 22 Правил выплаты пенсии,
осуществления контроля за их выплатой, проведения проверок документов,
необходимых для их выплаты, начисления за текущий месяц сумм пенсии в
случае назначения пенсии другого вида либо в случае назначения другой
пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определения
излишне выплаченных сумм пенсии, утвержденных приказом Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации от 17 ноября 2014 г. N 885н
(зарегистрирован Минюстом России 31.12.2014, регистрационный N 35495), с
изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 27 января 2016 г. N 24н (зарегистрирован Минюстом
России 20 февраля 2016 г., регистрационный N 41179), от 28 августа 2017 г.
N 638н (зарегистрирован Минюстом России 18 октября 2017 г., регистрационный
N 48595), от 13 февраля 2018 г. N 94н (зарегистрирован Минюстом России 14
мая 2018 г., регистрационный N 51077), от 5 декабря 2018 г. N 767н
(зарегистрирован Минюстом России 24 января 2018 г., регистрационный
N 53549), от 28 января 2019 г. N 43н (зарегистрирован Минюстом России 20
февраля 2019 г., регистрационный N 53850) (сделать отметку в
в твердой сумме ____________ руб.
в счет погашения излишне выплаченных сумм пенсии в размере ___________ руб.
(указывается размер излишне
полученной суммы пенсии)
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
а) территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес
электронной почты __________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
б) услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной
радиотелефонной связи ___________________________________________.
(абонентский номер гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
Приложение N 8. Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате трудовых пенсий
и пенсий по государственному
и социальной защиты
от __________ 2014 г. N _________
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ
1. Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
принадлежность к гражданству: ____________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
номер телефона ____________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Пол: │ │ муж.; │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
В настоящее время: │ │ работаю; │ │ не работаю (сделать отметку
└─┘ └─┘ в соответствующем квадрате)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства _________________________________________
Адрес места пребывания _________________________________________
Адрес фактического проживания _________________________________________
Место нахождения организации _________________________________________
Номер телефона _________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
3. Прошу производить удержания из
(указывается вид пенсии)
с 1 _____________ согласно пункту 10 Правил выплаты пенсии в соответствии с
федеральными законами «О трудовых пенсиях в Российской Федерации» и «О
государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»,
утвержденных постановлением Правления Пенсионного фонда Российской
Федерации и Министерства труда и социального развития Российской Федерации
от 16 февраля 2004 г. N 15п/18
в размере _______________________________%
или в твердой сумме _____________________ руб.
в счет погашения излишне выплаченных сумм _________________________________
(указывается вид выплаты)
в размере ______________ руб. (указывается размер излишне полученной суммы)
о необходимости в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального
закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в Российской
Федерации») и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15 декабря
2001 г. N 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской
обеспечении в Российской Федерации») безотлагательно извещать
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об
обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение
о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии,
срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа,
подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст.
18 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации», ст. 24
Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим
излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду
Российской Федерации ущерб.
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о
добровольном возмещении излишне полученных сумм, ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина (его представителя)
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
В строке «адрес места жительства» указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
Строка «адрес места пребывания» заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
В строке «адрес места пребывания» указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
Строка «адрес места фактического проживания» заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
Приложение N 7. Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм пенсии (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате пенсий гражданам,
выезжающим (выехавшим) за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
от 6 апреля 2017 г. N 338н
См. данную форму в MS-Word.
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
(указывается на русском языке)
номер телефона ____________________________________,
адрес электронной почты ____________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
Срок действия документа
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства ___________________________________________________
адрес места пребывания ___________________________________________________
адрес места фактического
адрес места нахождения
номер телефона __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
Срок действия полномочий
3. Прошу производить удержания из
(указывается вид пенсии)
с 1 _______________ согласно пункту 22 Правил выплаты пенсий, осуществления
контроля за их выплатой, проведения проверок документов, необходимых для их
выплаты, начисления за текущий месяц сумм пенсии в случае назначения пенсии
другого вида либо в случае назначения другой пенсии в соответствии с
законодательством Российской Федерации, определения излишне выплаченных
сумм пенсии, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 885н (сделать отметку в
в размере ___________________________________________________________%,
в твердой сумме_________________________________________________ руб.
в счет погашения излишне выплаченных сумм пенсии в размере ________________
руб. (указывается размер излишне полученной суммы пенсии)
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления, на адрес электронной почты ____________________________________.
(адрес электронной почты гражданина
(представителя) (нужное подчеркнуть)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.