заявление о проведении медико социальной экспертизы образец

Приложение. Форма N 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией»

Информация об изменениях:

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
и Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. NN 578н/606н
(с изменениями от 28 августа 2019 г.)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____от «___»___________20__г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: «___»____________20__г.

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

5.1. установление группы инвалидности

5.2. установление

5.3. установление причины инвалидности

5.4. установление времени наступления инвалидности

5.5. установление срока инвалидности

5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской

5.8 определение

нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи,

надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)

5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного

5.10. разработка

индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах

5.13. выдача новой

справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина

5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):

Источник

Заявление о проведении медико социальной экспертизы образец

Формы документов

В соответствии с п.34 Порядка организации и деятельности федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30.12.2020 № 979н, заявление об оказании услуги по проведению МСЭ может быть оформлено в форме электронного документа либо на бумажном носителе.

Заявление, оформленное в форме электронного документа, подписывается простой электронной подписью получателя услуги по проведению МСЭ (его законного или уполномоченного представителя) и направляется с использованием информационно-телекоммуникационных технологий, включая использование Портала.

Заявление, оформленное на бумажном носителе, подписывается получателем услуги по проведению МСЭ (его законным или уполномоченным представителем) и направляется заказным почтовым отправлением.

В заявлении об оказании услуги по проведению МСЭ указываются:

а) наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы, в которое подается заявление;

б) фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя услуги по проведению МСЭ;

в) страховой номер индивидуального лицевого счета получателя услуги по проведению МСЭ в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии);

г) адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания, места нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации);

д) серия и номер документа, удостоверяющего личность, дата и место выдачи указанного документа;

е) просьба о проведении медико-социальной экспертизы и ее цель (цели);

ж) информация о нуждаемости в предоставлении услуги по сурдопереводу;

з) информация о нуждаемости в предоставлении услуги по тифлосурдопереводу;

и) фамилия, имя, отчество (при наличии) законного или уполномоченного представителя получателя услуги по проведению МСЭ (при наличии);

к) наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного или уполномоченного представителя получателя услуги по проведению МСЭ (при обращении представителя);

л) контактная информация: контактные телефоны, адрес электронной почты получателя услуги по проведению МСЭ, его законного или уполномоченного представителя (при наличии);

м) дата подачи заявления.

понедельник-четверг: 9:00 – 18:00
пятница: 9:00 – 16:45
обеденный перерыв 13:00-13:45
выходные дни: суббота, воскресенье

Личный прием граждан
руководителем:
понедельник: 16:00 – 18:00
среда: 10:00 – 12:00

Источник

Invaworld

Есть много способов сделать ваши возможности безграничными!

Заявление на МСЭ и посыльный лист: новые формы с декабря 2018

Чтобы оформить инвалидность, придется затратить немало времени и нервов. Зачастую, после прохождения всех врачей и беготни по инстанциям, вам отказывают из-за какой-то неправильно заполненной бумажки. Сегодня Invaworld.ru подготовил для вас образцы и правила заполнения бланков: заявление на МСЭ и направления от лечебного учреждения.

Заявление на МСЭ: бланк и правила заполнения

Заявление на участие в медико-социальной экспертизе подается лицом, претендующим на установление инвалидности. МСЭ рассмотрит ваше заявление и прилагаемые к нему документы и определит степень нарушения состояния вашего здоровья, способность к труду и необходимые для реабилитации технические средства и протезно-ортопедические изделия.

Вот бланк заявления:

Как правильно заполнить заявление:

Все графы должны быть заполнены разборчиво, без помарок и каких-либо исправлений. Если не уверены – заполняйте печатными буквами. На всякий случай приготовьте пару бланков, чтобы переписать, если один испортите.

Если заявление заполняет представитель инвалида, то необходимо указать документ, подтверждающий его полномочия. Если вы представляете интересы своего ребенка – достаточно указать свидетельство о рождении, если взрослого – доверенность или реквизиты документа, подтверждающего опекунство.

Образцы заполнения бланков:

Заполненное заявление на МСЭ подается лично или через представителя в бюро по месту жительства. Можно отправить его по почте или через портал Госуслуг.

Посыльный (обходной) лист на МСЭ и что в нем должно быть

К заявлению на МСЭ необходимо приложить медицинскую документацию, подтверждающую стойкие нарушения здоровья, в том числе – заключение лечебного учреждения. Для его получения пациенту выдается посыльный (обходной) лист. В нем прописаны все данные больного: фамилия, имя, отчество, дата рождения и домашний адрес. В листе делаются отметки, проходит ли пациент комиссию впервые или повторно, работает или нет, данные о характере его работы.

Далее в посыльном листе содержатся сведения по истории болезни и проведенном лечении. Сколько раз за год была установлена временная нетрудоспособность (выдан больничный лист). Врач должен указать основной диагноз и сопутствующие заболевания, нуждаемость пациента в реабилитационных программах и лекарствах. Указываются заключения узких специалистов, в том числе оценивается физическое и психическое состояние больного. В конце дается прогноз и рекомендация по установлению инвалидности.

Бланк посыльного листа (новая форма 088-у, утвержденная с декабря 2018 года):

Что делать, если ваш врач отказывается выдать направление на МСЭ? В этом случае вам нужно затребовать письменный отказ. Для этого обратитесь к заведующему поликлиники с заявлением в произвольной форме о выдаче мотивированного отказа в направлении на МСЭ. В заявлении укажите свои данные, контактный телефон, фамилию врача, отказавшегося выдать вам направление и способ, которым вы хотели бы получить официальный ответ.

Не расстраивайтесь, если вам не удастся получить от поликлиники нужное направление, вы можете обратиться в МСЭ самостоятельно. Мы писали об этом в статье «Как оформить инвалидность: необходимые документы и советы по прохождению комиссии».

Если у вас остались вопросы по этой теме или есть дополнения, напишите об этом в комментариях!

Более развернутую информацию вы можете почерпнуть в этих статьях:

Уважаемый читатель!

Этот сайт создан и развивается силами одного автора. если у Вас есть возможность, поддержите развитие проекта и здесь появится ещё больше важных и полезных материалов! Станьте частью команды!

Invaworld

29 thoughts on “ Заявление на МСЭ и посыльный лист: новые формы с декабря 2018 ”

Вместо старой формы посыльного листа на МСЭ — №088/у-06, с декабря 2018 г. введена новая форма посыльного листа на МСЭ. Как правильно заполнить эту новую форму? На вашем сайте нет подобной информации. Если это возможно, то помогите пошагово заполнить посыльной лист.

Здравствуйте, Владимир! Заполнением посыльного листа занимаются в лечебном учреждении лечащие врачи, вам ничего не нужно заполнять в нем лично. В целом, содержание посыльного листа осталось прежним, немного изменилась форма. Если вам отказывают в лечебном учреждении в оформлении направления на прохождение МСЭ, требуйте официальный мотивированный письменный отказ и с этой бумагой вы можете самостоятельно обратиться в МСЭ.
Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»:
15. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения.

16. Организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

19. В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно.

Новая форма заполняется в электронном виде? В мед.учреждении говорят, что нет технической возможности ее заполнить

Сейчас от медицинских учреждений требуют заполнять все в электронном виде, даже больничные листы теперь не заполняют на печатных бланках. если у вашего медучреждения нет такой возможности — это просто вопрос времени. бумажные варианты пока никто не отменял.

Добрый день! Действия лечебного учреждения в соответствии с Постановлением Правительства № 95 от 20.02.2006 никак не регламентируются по срокам. К сожалению, такое отношение — просто человеческий фактор. Обратитесь к вышестоящему руководству — обычно это главный врач центральной больницы, которой подчиняются все местные поликлиники. Еще один вариант — позвонить по горячей линии здравоохранения, практика показывает, что на такие звонки реагируют очень быстро. Телефон горячей линии в вашем регионе должен быть размещен в каждом лечебном учреждении.

Сежите пожалуйста. У нас в поликлинике не кто не знает как заполнить новую форму 088. Что мне делать?

Скорее всего, они лукавят. По заполнение формы у Минздрава есть инструкции, которые направлены в каждое лечебное учреждение. Звоните на горячую линию Минздрава и обращайтесь с жалобой.

Здравствуйте. Скажите пожалуйста. Кто заполняет новую форму 088.Заведующая?У ребёнка инвалидность по неврологии. Год назад оформлял невролог. Сейчас по новой форме неврлолог отдельно пишет. С этой формой одно мучение. Всех врачей прошли. И все. Никто нечего незнает. Как вопще происходит этот процесс с документами.

Окончательное заполнение направления осуществляет председатель врачебной комиссии (ВК)

здравствуйте, ребёнок идёт на инвалидность по психиатрии, прошли всех врачей и ждём когда психиатр нас оформит, есть ли сроки? мы начали проходить врачей 9 января, а сегодня 23февраля,наши сроки не пройдут? заключения врачей не устареют?

Добрый день! К сожалению,для врачей не регламентированы сроки, зачастую это приводит к затягиванию процедуры оформления. Но с другой стороны — их рекомендации и не устаревают. Так что ждите заключения психиатра совершенно спокойно.

Здравствуйте! В поликлинике председатель ВК мне сказала, что мое заявление и посыльной лист в МСЭ по новым правилам передаются лечащим учреждением. 19.03.19 На руки мне выдали только амбулаторную карту и сказали, что из МСЭ мне позвонят и назначат дату освидетельствования. В справке инвалидности указана дата очередного освидетельствования 20.03.19.
За 3 дня никто не позвонил. Что мне делать?

Позвоните в бюро МСЭ и уточните, получили ли они ваши документы, не откладывайте, ведь по факту ваши сроки прошли

Вообще в мсэ рекомендуют проходить осведетельствование пораньше. За 1-2 месяца до окончания срока. Все равно дата окончания у вас будет от первого освидетельствования а не от последнего.

Здравствуйте, обязан ли врач гинеколог оформлять посыльной лист, онкология, если в учреждении нет онколога?

Посыльный лист оформляется в лечебном учреждении по вашему месту жительства, в нем список врачей, заключение которых требуется для установления инвалидности. Если онколога нет конкретно в этой организации, вам должны дать направление в другую,где есть этот специалист. Кроме онколога в посыльном листе будут значится и другие специалисты. Весь документ затем подписывается председателем ВК в вашем учреждении.

Здравствуйте!
Моя мама в возрасте 86 лет, является инвалидом 2 группы по общему заболеванию.
В декабре 2018 в следствии микроинульта упала и поломала ногу в тазобедренном суставе. Последствием этого микроинсульта стала и стремительно развившаяся деменция.
В связи с тем, что не может ходить, отсутствует понимание и стала постоянно лежачей, требуется разработка индивидуальной программы реабилитации, чтобы оформить получение памперсов и противопролежневых средств.
В следствии деменции она не в состоянии писать заявление на МСЭ, доверенность через нотариуса по этой же причине получить также не возможно, а чтобы я был ее представителем требуется обращение в суд, признание ее недееспособной и назначение опекунства, эти действия займут очень значительное время.
На данный момент она лежит в стационаре в связи с воспалением легких и воспалением желчного пузыря.
я слышал, что можно оформить при нахождении в стационаре заявление на составление программы реабилитации через его представителей.
Подскажите как это правильно сделать?

Добрый день, Виктор! Можно оформить направление на МСЭ в стационаре, где лежит больной. Для этого необходимо обратиться к главному врачу с такой просьбой. Направления на МСЭ дают не только поликлиники, но и больницы. Удобно тем, что обходной лист можно заполнить сразу на месте. Но программу реабилитации и признание инвалидов — это только через бюро МСЭ, в которое вы и обратитесь с направлением от стационара.

Виктор, оформите доверенность у нотариуса, вместо мамы может подписать рукоприкладчик(знакомый, родственник, сосед)

Подскажите пожалуйста, ребёнку необходимо с каждой перекомиссией проходить комиссию ПМПК? Ребёнку 4 года, в детский сад не ходит

Обязан ли гинеколог оформлять посыльной лист по онкологии? В учреждении нет онколога,нет хирурга. Есть терапевт и гинеколог. И какими документами это регламентировано?

Здравствуйте! У меня системная склеродермия, с поражением легких (пневмофиброз), кожи, кистей рук, стоп, синдром Рейно, потеря веса 15 кг. АНФ 1:5120, CENTB +++Начала лечение с июля 2019г. За год положит. динамики нет.АНФ 1:5120. Мне заполнили посыльный лист. Но ревматолог сказала, что инвалидность не дадут, т.к. при этом заболевании никому не дали. 20 августа должны отправить посыльный в МСЭ. При отказе я хочу обратиться в Главное бюро МСЭ. Я не знаю, где найти образец заявления и как его поавильно оформить.

Срок для обжалования решения — месяц с момента его принятия, обратите на это внимание. Подать заявление вы можете на личном приеме, по почте, через официальный сайт МСЭ или через портал Госуслуг, что сейчас наиболее удобно. Что должно быть в заявлении (отметьте необходимые причины несогласия) и не забудьте шапку: в какое бюро, и свои данные с указанием места проживания и контактным телефоном.
В порядке обжалования решения ___________ МСЭ от «___»__________ 20__ г. и в связи с несогласием заявителя с:
отказом установления инвалидности (категории «ребенок-инвалид»);
группой инвалидности;
причиной инвалидности;
сроком инвалидности, временем наступления инвалидности, характером причины пропуска установленного срока переосвидетельствования;
степенью утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);
стойкой утратой трудоспособности сотрудника ОВД;
мероприятиями, включенными в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (ИПРА), в программу реабилитации пострадавшего на производстве (ПРП);
причиной смерти гр. _________________________________________;
отказом определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе;
другим _______________________________________________________
он просит отменить заключение (ИПРА) от «__»____ 20__ г. N ___, провести освидетельствование _____________________ (Ф.И.О. инвалида): очно, заочно (нужное подчеркнуть) ввиду _______________.
Результат рассмотрения заявитель просит довести до него: по почте, SMS-сообщением, сообщением на мессенджер (нужное подчеркнуть).

Приложение:
1. Справка (выписка) ___________ МСЭ, подтверждающая факт (отказа в) установления инвалидности.
2. Документы, подтверждающие основания для подачи жалобы.
3. Доверенность представителя от «__»____ 20__ г. N __ (если жалоба подписана представителем).
4. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации).
5. Амбулаторная карта.
6. Копия паспорта (для ребенка — копия свидетельства о рождении).
7. Копия трудовой книжки.
8. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя.
9. Другие документы __________________________________________.

«__»___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________ (Ф.И.О.)/____________ (подпись)

Здравствуйте! Подскажите пожалуйста А КАК НАЙТИ ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ДАННЫХ (после усыновления поняли ФИО и дату рождения РЕБЁНКА ИНВАЛИДА.

Источник

Приложение N 1. Акт медико-социальной экспертизы гражданина

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 29 декабря 2015 г. N 1172н в приложение внесены изменения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социальной защиты РФ
от 13 апреля 2015 г. N 228н
(с изменениями от 29 декабря 2015 г.,
6 апреля 2017 г.)

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации

АКТ N ___________________

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

Раздел I. Общие данные о гражданине

Раздел II. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)

Наименование документа, реквизиты документа

Наименование организации, выдавшей документ

36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:

(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Источник