заявление о выборе медицинской организации форма
Приложение N 1. Формы заявлений о выборе медицинской организации
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 26 июля 2012 г. N 823-п
Главному врачу (руководителю)
(наименование медицинской организации)
(адрес медицинской организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
подтверждаю выбор ________________________________________________________,
(полное наименование медицинской организации)
а также участкового врача ___________________________________________________
Полис ОМС: N ______________________________________________________________
выдан страховой медицинской организацией
(название страховой медицинской организации)
«____» _____________________ г.
(дата выдачи полиса)
Место рождения ____________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Место и дата регистрации (если имеется) _______________________________________
Находится на обслуживании в медицинской организации __________________________
__________________________________________________________________________,
(название медицинской организации)
расположенной по адресу ____________________________________________________
(адрес медицинской организации)
Не находится на обслуживании в медицинской организации (подчеркнуть, если не находится на обслуживании в медицинской организации).
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) ____________________________:
серия ______________ N ________________, выдан «___» _______________________ г.
(название органа, выдавшего документ)
Контактный телефон ________________________________________________________
Личная подпись ____________________________
«____» _____________ 2___ г.
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:
Зарегистрировать с «____» _______________ 20__ г.
Отказать в регистрации в связи ______________________________________________
(Ф.И.О. главного врача)
«____» _______________ 20__ г.
По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки
«____» _______________ 20__ г.
Получил копию заявления
Главному врачу (руководителю)
(наименование медицинской организации)
(адрес медицинской организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации
Я, __________________________________________________, прошу зарегистрировать
(фамилия, имя, отчество)
законным представителем которого я являюсь: __________________________________
(указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право законного представителя)
(полное наименование медицинской организации)
участковый врач ___________________________________________________________
Полис ОМС: N ______________________________________________________________
выдан страховой медицинской организацией
(название страховой медицинской организации)
«____» _____________________ г.
(дата выдачи полиса)
Место рождения ____________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Место и дата регистрации (если имеется) _______________________________________
Находится на обслуживании в медицинской организации __________________________
__________________________________________________________________________,
(название медицинской организации)
расположенной по адресу ___________________________________________________
(адрес медицинской организации)
Не находится на обслуживании в медицинской организации (подчеркнуть, если не находится на обслуживании в медицинской организации).
Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) ____________________________:
серия ___________ N __________________, выдан «___» _______________________ г.
(название органа, выдавшего документ)
Личная подпись представителя ______________________________________________
«____» _________ 20__ г.
Контактный телефон представителя ___________________________________________
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:
Зарегистрировать с «___» ___________ 20__ г.
Отказать в регистрации в связи ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. главного врача)
«_____» _______________ 20__ г.
По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки
Заявление о выборе медицинской организации форма
\’cf\’f0\’e8 \’ee\’f2\’f1\’f3\’f2\’f1\’f2\’e2\’e8\’e8 \’ee\’f2\’f7\’e5\’f1\’f2\’e2 \’e0 \’e2 \’e4\’ee\’ea\’f3\’ec\’e5\’ed\’f2\’e5, \’f3\’e4\’ee\’f1\’f2\’ee\’e2\’e5\’f0\’ff\’fe\’f9\’e5\’ec \’eb\’e8\’f7\’ed\’ee\’f1\’f2\’fc, \’e2 \’e3\’f0\’e0\’f4\’e5 \’ee\’f2\’f7\’e5\’f1\’f2\’e2\’ee \’f1\’f2\’e0\’e2\’e8\’f2\’f1\’ff \’ef\’f0\’ee\’f7\’e5\’f0 \’ea.>>><\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 \par >\pard \ltrpar\ql \li4207\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin4207\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs2 \ltrch\fcs0 \fs2\insrsid14761890 \par >\pard \ltrpar\qr \li567\ri0\widctlpar\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin567\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f3\'ea\'e0\'e7\'fb\'e2\'e0\'e5\'f2\'f1\'ff \'e2 \'f2\'ee\'f7\'ed\'ee\'ec \'f1\'ee\'ee\'f2\'e2\'e5\'f2\'f1\'f2\'e2\'e8 \'e8 \'f1 \'e7\'e0\'ef\'e8\'f1\'fc\'fe \'e2 \'e4\'ee\'ea\'f3\'ec\'e5\'ed\'f2\'e5, \'f3\'e4\'ee\'f1\'f2\'ee\'e2\'e5\'f0\'ff\'fe\'f9\'e5\'ec \'eb\'e8\'f7\'ed\'ee\'f1\'f2\'fc) \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalc\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1985\clshdrawnil \cellx2524\clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth369\clshdrawnil \cellx2893\clvertalc\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl \brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth851\clshdrawnil \cellx3744\clvertalc\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth368\clshdrawnil \cellx4112\clvertalc\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3685\clshdrawnil \cellx7797\pard \ltrpar\ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 1.4.\
\’c4\’e0\’f2\’e0 \’f0\’ee\’e6\’e4\’e5\’ed\’e8\’ff: \par >\pard \ltrpar\qc \li3131\ri2833\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin2833\lin3131\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f7\'e8\'f1\'eb\'ee, \'ec\'e5\'f1\'ff\'f6, \'e3\'ee\'e4) \par >\pard \ltrpar\ql \li567\ri0\widctlpar\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin567\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 1.7.\
\’c2\’e8\’e4 \’e4\’ee\’ea\’f3\’ec\’e5\’ed\’f2\’e0, \’f3\’e4\’ee\’f1\’f2\’ee\’e2\’e5\’f0\’ff\’fe\’f9\’e5 \’e3\’ee \’eb\’e8\’f7\’ed\’ee\’f1\’f2\’fc \par >\pard \ltrpar\ql \li6509\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin6509\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs2 \ltrch\fcs0 \fs2\insrsid14761890 \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1474\clshdrawnil \cellx2013\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1134\clshdrawnil \cellx3147\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1588\clshdrawnil \cellx4735\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2552\clshdrawnil \cellx7287\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 1.9.\
\’d3\’ea\’e0\’e7\’fb\’e2\’e0\’e5\’f2\’f1\’ff \’e0\’e4\’f0\’e5\’f1 \’ec\’e5\’f1\’f2 \’e0 \’ef\’ee\’f1\’f2\’ee\’ff\’ed\’ed\’ee\’e9 \’f0\’e5\’e3\’e8\’f1\’f2\’f0\’e0\’f6\’e8\’e8 \’e7\’e0\’f1\’f2\’f0\’e0\’f5\’ee\’e2\’e0\’ed\’ed\’ee\’e3\’ee.>>><\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 : \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trbrdrt\brdrs\brdrw10 \trbrdrl\brdrs\brdrw10 \trbrdrb\brdrs\brdrw10 \trbrdrr\brdrs\brdrw10 \trbrdrh\brdrs\brdrw10 \trbrdrv\brdrs\brdrw10 \trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalt\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2552\clshdrawnil \cellx3091\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx3431\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx3771\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4111\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl \brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4451\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4791\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx5131\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 \'e0)\
\’f1\’f3\’e1\’fa\’e5\’ea\’f2 \’d0\’ee\’f1 \’f1\’e8\’e9\’f1\’ea\’ee\’e9 \’d4\’e5\’e4\’e5\’f0\’e0\’f6\’e8\’e8 \par >\pard \ltrpar\qc \li4876\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin4876\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f0\'e5\'f1\'ef\'f3\'e1\'eb\'e8\'ea\'e0, \'ea\'f0\'e0\'e9, \'ee\'e1\'eb\'e0 \'f1\'f2\'fc, \'ee\'ea\'f0\'f3\'e3) \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1219\clshdrawnil \cellx1758\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3119\clshdrawnil \cellx4877\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1247\clshdrawnil \cellx6124\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3544\clshdrawnil \cellx9668\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 \'e2)\
\’d3\’ea\’e0\’e7\’fb\’e2\’e0\’e5\’f2\’f1\’ff \’e0\’e4\’f0\’e5\’f1 \’ec\’e5\’f1\’f2 \’e0 \’e2\’f0\’e5\’ec\’e5\’ed\’ed\’ee\’e9 \’f0\’e5\’e3\’e8\’f1\’f2\’f0\’e0\’f6\’e8\’e8 \’e8\’eb\’e8 \’f4\’e0\’ea\’f2\’e8\’f7\’e5\’f1\’ea\’ee\’e3\’ee \’ef\’f0\’e5\’e1\’fb\’e2\’e0\’ed\’e8\’ff \’e7\’e0\’f1\’f2\’f0\’e0\’f5\’ee\’e2\’e0\’ed\’ed\’ee\’e3\’ee.>>>< \rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 (\'f3\'ea\'e0\'e7\'fb\'e2\'e0\'e5\'f2\'f1\'ff \'e2 \'f1\'eb\'f3\'f7\'e0\'e5 \'ef\'f0\'e5\'e1\'fb\'e2\'e0\'ed\'e8\'ff \'e3\'f0\'e0\'e6\'e4\'e0\'ed\'e8\'ed\'e0 \'ef\'ee \'e0\'e4\'f0\'e5\'f1\'f3, \'ee \'f2\'eb\'e8\'f7\'ed\'ee\'ec\'f3 \'ee\'f2 \'e0\'e4\'f0\'e5\'f1\'e0 \'f0\'e5\'e3\'e8\'f1\'f2\'f0\'e0\'f6\'e8\'e8 \'ef\'ee \'ec\'e5\'f1\'f2\'f3 \'e6\'e8\'f2\'e5\'eb\'fc\'f1\'f2\'e2\'e0): \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trbrdrt\brdrs\brdrw10 \trbrdrl\brdrs\brdrw10 \trbrdrb\brdrs\brdrw10 \trbrdrr\brdrs\brdrw10 \trbrdrh\brdrs\brdrw10 \trbrdrv\brdrs\brdrw10 \trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalt\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2552\clshdrawnil \cellx3091\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx3431\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx3771\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4111\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl \brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4451\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4791\clvertalt\clbrdrt\brdrs\brdrw10 \clbrdrl\brdrs\brdrw10 \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrs\brdrw10 \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx5131\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 \'e0)\
\’f1\’f3\’e1\’fa\’e5\’ea\’f2 \’d0\’ee\’f1 \’f1\’e8\’e9\’f1\’ea\’ee\’e9 \’d4\’e5\’e4\’e5\’f0\’e0\’f6\’e8\’e8 \par >\pard \ltrpar\qc \li4876\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin4876\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f0\'e5\'f1\'ef\'f3\'e1\'eb\'e8\'ea\'e0, \'ea\'f0\'e0\'e9, \'ee\'e1\'eb\'e0 \'f1\'f2\'fc, \'ee\'ea\'f0\'f3\'e3) \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1219\clshdrawnil \cellx1758\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3119\clshdrawnil \cellx4877\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1247\clshdrawnil \cellx6124\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3544\clshdrawnil \cellx9668\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 \'e2)\
\’ce\’f2\’f7\’e5\’f1\’f2\’e2\’ee (\’ef\’f0\’e8 \’ed\’e0\’eb\’e8\’f7\’e8\’e8) \par >\pard \ltrpar\qc \li4122\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin4122\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f3\'ea\'e0\'e7\'fb\'e2\'e0\'e5\'f2\'f1\'ff \'e2 \'f2\'ee\'f7\'ed\'ee\'ec \'f1 \'ee\'ee\'f2\'e2\'e5\'f2\'f1\'f2\'e2\'e8\'e8 \'f1 \'e7\'e0\'ef\'e8\'f1\'fc\'fe \'e2 \'e4\'ee\'ea\'f3\'ec\'e5\'ed\'f2\'e5, \'f3\'e4\'ee\'f1\'f2\'ee\'e2\'e5\'f0\'ff\'fe\'f9\'e5\'ec \'eb\'e8\'f7\'ed\'ee\'f1\'f2\'fc) \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trkeep\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvmgf\clvertalc\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3062\clshdrawnil \cellx3601\clvertalc\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth709\clshdrawnil \cellx4310\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx4650\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth851\clshdrawnil \cellx5501\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx5841\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth850\clshdrawnil \cellx6691 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth340\clshdrawnil \cellx7031\clvertalt\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2439\clshdrawnil \cellx9470\pard \ltrpar\ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 2.4.\
\’c2\’e8\’e4 \’e4\’ee\’ea\’f3\’ec\’e5\’ed\’f2\’e0, \’f3\’e4\’ee\’f1\’f2\’ee\’e2\’e5\’f0\’ff\’fe\’f9\’e5 \’e3\’ee \’eb\’e8\’f7\’ed\’ee\’f1\’f2\’fc \par >\pard \ltrpar\ql \li6509\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin6509\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs2 \ltrch\fcs0 \fs2\insrsid14761890 \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1474\clshdrawnil \cellx2013\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1134\clshdrawnil \cellx3147\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1588\clshdrawnil \cellx4735\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth2552\clshdrawnil \cellx7287\pard \ltrpar \ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 2.6.\
\’c4\’e0\’f2\’e0 \’e2\’fb\’e4\’e0\’f7\’e8 \par >\pard \ltrpar\qc \li2754\ri0\widctlpar\brdrt\brdrs\brdrw10\brsp20 \wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin2754\rtlgutter\itap0 <\rtlch\fcs1 \af0 \ltrch\fcs0 \insrsid14761890 (\'f7\'e8\'f1\'eb\'ee, \'ec\'e5\'f1\'ff\'f6, \'e3\'ee\'e4) \par \ltrrow>\trowd \irow0\irowband0\lastrow \ltrrow\ts11\trgaph28\trleft539\trftsWidth1\trpaddl28\trpaddr28\trpaddfl3\trpaddfr3\tblind567\tblindtype3 \clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth3742\clshdrawnil \cellx4281\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth482\clshdrawnil \cellx4763\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb \brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1446\clshdrawnil \cellx6209\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1021\clshdrawnil \cellx7230\clvertalb\clbrdrt \brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrnone \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth1531\clshdrawnil \cellx8761\clvertalb\clbrdrt\brdrnone \clbrdrl\brdrnone \clbrdrb\brdrs\brdrw10 \clbrdrr\brdrnone \cltxlrtb\clftsWidth3\clwWidth907\clshdrawnil \cellx9668\pard \ltrpar\ql \li0\ri0\widctlpar\intbl\wrapdefault\faauto\adjustright\rin0\lin0 <\rtlch\fcs1 \af0\afs28 \ltrch\fcs0 \fs28\insrsid14761890 2.9.\
Приложение. Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Порядок
выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
1. Настоящий Порядок регулирует отношения, связанные с выбором гражданином медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин.
ГАРАНТ:
См. порядок выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1342н
2. Действие настоящего Порядка не распространяется на отношения по выбору медицинской организации при оказании медицинской помощи военнослужащим и лицам, приравненным по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданам, проходящим альтернативную гражданскую службу, гражданам, подлежащим призыву на военную службу или направляемым на альтернативную гражданскую службу, и гражданам, поступающим на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста.
1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;
2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;
3) информация о гражданине:
фамилия, имя, отчество (при наличии);
данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;
место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника);
4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):
фамилия, имя, отчество (при наличии);
отношение к гражданину;
данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;
5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;
6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;
7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.
5. При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
свидетельство о рождении;
документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
полис обязательного медицинского страхования ребенка;
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
полис обязательного медицинского страхования;
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»*:
удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации**;
полис обязательного медицинского страхования;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
полис обязательного медицинского страхования;
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
полис обязательного медицинского страхования;
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
полис обязательного медицинского страхования;
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность***;
полис обязательного медицинского страхования;
8) для представителя гражданина, в том числе законного:
документ, удостоверяющий личность и документ, подтверждающий полномочия представителя;
6. При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
7. После получения заявления медицинская организация, принявшая заявление, в течение двух рабочих дней направляет письмо посредством почтовой связи, электронной связи о подтверждении информации, указанной в заявлении, в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления.
8. Медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение двух рабочих дней с момента получения письма, указанного в пункте 7 настоящего Порядка, направляет соответствующую информацию письмом посредством почтовой связи, электронной связи в медицинскую организацию, принявшую заявление.
9. В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, руководитель медицинской организации, принявшей заявление, информирует гражданина (его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
ГАРАНТ:
Решением Верховного Суда РФ от 9 июня 2015 г. N АКПИ15-517, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 15 сентября 2015 г. N АПЛ15-354, пункт 10 настоящего Порядка признан не противоречащим действующему законодательству
10. В течение трех рабочих дней после информирования гражданина о принятии его на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
ГАРАНТ:
Решением Верховного Суда РФ от 9 июня 2015 г. N АКПИ15-517, оставленным без изменения Определением Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 15 сентября 2015 г. N АПЛ15-354, пункт 11 настоящего Порядка признан не противоречащим действующему законодательству
11. После получения уведомления, указанного в пункте 10 настоящего Порядка, медицинская организация, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления, в течение трех рабочих дней снимает гражданина с медицинского обслуживания и направляет копию медицинской документации гражданина в медицинскую организацию, принявшую заявление.
12. Выбор медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи осуществляется гражданином с учетом соблюдения установленных сроков оказания скорой медицинской помощи.
2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
14. При выдаче направления лечащий врач обязан проинформировать гражданина о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание медицинской помощи с учетом сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.
15. На основании информации, указанной в пункте 14 настоящего Порядка, гражданин осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.
16. В случае если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок ожидания медицинской помощи, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.
* Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 «О беженцах» (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29).
** Приказ Федеральной миграционной службы от 5 декабря 2007 г. N 452 «Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 февраля 2008 г. N 11209).
*** Федеральный закон от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2010, N 52, ст. 7000).