заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев тс
Приложение 2. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства
Информация об изменениях:
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
«О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств»
(с изменениями от 6 апреля 2017 г.,
8 октября 2019 г., 16 июля 2020 г.,
15 июля 2021 г.)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество* | Дата рождения | Водительское удостоверение (серия, номер) | Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет |
| Наименование станции технического обслуживания | Адрес места нахождения |
территории преимущественного использования транспортного средства
количества произведенных страховщиками страховых возмещений в предшествующие периоды
возраста и водительского стажа лица, допущенного к управлению транспортным средством
сезонного и иного временного использования транспортного средства
срока действия договора обязательного страхования
технических характеристик (мощности двигателя) транспортного средства
отсутствия в договоре обязательного страхования условия, предусматривающего управление транспортным средством только указанными страхователем водителями
Приложение 2. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства (форма)
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
«О правилах обязательного страхования
владельцев транспортных средств»
Список изменяющих документов
(в ред. Указаний Банка России от 06.04.2017 N 4347-У,
от 08.10.2019 N 5283-У, от 16.07.2020 N 5505-У, от 15.07.2021 N 5859-У)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортного средства
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество физического лица)
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ __________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес __________ ________________________________________________ _________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _____________________ _______ _________ ______________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» на
срок действия с «__» _________ 20__ г. по «__» ________ 20__ г.
2. Транспортное средство
(полное наименование юридического лица)
(фамилия, имя, отчество физического лица)
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ __________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес __________ ______________________________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
____________________ _________________________ _______ _________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Мощность двигателя транспортного средства _________________ _______________
Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N ________________________ Кузов (прицеп) N __________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
_________ __________________ _________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: да, нет
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
Приложение N 1. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
к Приказу Министерства финансов
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минфина России от 02.08.2011 N 91н,
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ ________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес _____________ ________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________________ ______________ ______ ________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом «Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств» на срок действия с «__»
_________ 20__ г. по «__» ________ 20__ г.
2. Транспортное средство
(полное наименование юридического лица)
(фамилия, имя, отчество гражданина)
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
__________________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес __________ ____________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________________ _______________ ______ ________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________
Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический
паспорт, технический талон или аналогичный документ)
_____________ ___________ ________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства
обязательным требованиям безопасности транспортных средств
(диагностическая карта, талон технического осмотра, талон
о прохождении государственного технического осмотра транспортного
средства) __________ ____________ ___________________ месяц ________ год
(серия) (номер) (срок очередного технического осмотра)
Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
4) дорожные и специальные транспортные средства
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику
транспортного средства ____________________________________________________
Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного
страхования владельцев данного транспортного средства _____________________
(указывается в случае, если договором обязательного страхования не
предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством
допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
любые водители (без ограничений) │ │
только следующие водители │ │
│ N │Фамилия,│ Дата │Пол│Водительское │Стаж│ Количество │ Класс, │
│п/п│ имя, │рождения│ │удостоверение│ │страховых случаев│зависящий │
│ │отчество│ │ │ (серия, │ │ в течение срока │от наличия│
Форма заявления о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
При полном или частичном копировании информационного материала ссылка на сайт Управления Роспотребнадзора по Волгоградской области обязательна: http://34.rospotrebnadzor.ru/ Файлы для загрузки:
Скачать
© Управление федеральной службы по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
по Волгоградской области, 2021
Если Вы не нашли необходимую информацию, попробуйте
зайти на наш старый сайт
Разработка и продвижение сайта – FMF
Почтовый адрес:
400005, г. Волгоград, проспект им. В.И. Ленина, 50Б
Приложение 3. Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (форма)
Информация об изменениях:
ГАРАНТ:
Бланки страховых полисов обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, изготовленные в соответствии с формой, установленной приложением 3, до 29 августа 2021 г., могут использоваться страховщиками при заключении договоров обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, внесении в них изменений, а также выдаче их дубликатов до 1 июля 2022 г.
Приложение 3
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
«О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств»
(с изменениями от 14 ноября 2016 г.,
25 декабря 2017 г., 8 октября 2019 г., 16 июля 2020 г.,
15 июля 2021 г.)
Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество(3))
Водительское удостоверение (серия, номер)
Реквизиты правил страхования и нормативного акта Банка России
Объект страхования/ застрахованное лицо
Подпись страхователя о заключении договора добровольного страхования на предложенных условиях
1 Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг».
2 Отчество указывается при наличии.
3 При ограниченном использовании транспортного средства в незаполненных полях таблицы ставятся прочерки.
4 В незаполненных полях таблицы ставятся прочерки.
1. В пункте 3 настоящего страхового полиса значение коэффициента КБМ указывается в соответствии с нормативным актом Банка России, принятым на основании пункта 1 статьи 8 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2020, N 22, ст. 3382).
2. В пункте 7 настоящего страхового полиса расчет страховой премии по договору обязательного страхования указывается путем отражения числовых значений переменных в соответствии с нормативным актом Банка России, принятым на основании пункта 1 статьи 8 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств».
3. При заключении договора (договоров) добровольного страхования в таблице на оборотной стороне настоящего страхового полиса указывается: