заявление в ростехнадзор на получение лицензии образец
Образцы документов
Форма заполнения платежного поручения (Воронежская обл.): (Скачать)
Форма заполнения платежного поручения (Белгородская обл.): (Скачать)
Форма заполнения платежного поручения (Курская обл.): (Скачать)
Форма заполнения платежного поручения (Липецкая обл.): (Скачать)
Форма заполнения платежного поручения (Тамбовская обл.): (Скачать)
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности
Бланк описи с перечнем документов:
для предоставления лицензии (Скачать)
для переоформления лицензии по причине изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (Скачать)
для переоформления лицензии по другим причинам (Скачать)
Образец заявления с перечнем работ и услуг:
для предоставления лицензии юридическому лицу (Скачать)
для предоставления лицензии индивидуальному предпринимателю (Скачать)
для переоформления лицензии по причине изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг юридическому лицу (Скачать)
для переоформления лицензии по причине изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечня выполняемых работ, оказываемых услуг индивидуальному предпринимателю (Скачать)
для переоформления лицензии по другим причинам юридическому лицу (Скачать)
для переоформления лицензии по другим причинам индивидуальному предпринимателю (Скачать)
Производство маркшейдерских работ
Бланк описи с перечнем документов для переоформления лицензии по причине изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (Скачать)
Бланк описи с перечнем документов для переоформления лицензии по другим причинам (Скачать)
Бланк описи с перечнем документов на прекращение действия лицензии (Скачать)
Образец заявления с перечнем работ и услуг:
для предоставления лицензии юридическому лицу (Скачать)
для предоставления лицензии индивидуальному предпринимателю (Скачать)
для переоформления лицензии по причине изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг юридическому лицу (Скачать)
для переоформления лицензии по причине изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг индивидуальному предпринимателю (Скачать)
для переоформления лицензии по другим причинам юридическому лицу (Скачать)
для переоформления лицензии по другим причинам индивидуальному предпринимателю (Скачать)
Заявление на прекращение действия лицензии юридическому лицу (Скачать)
Заявление на прекращение действия лицензии индивидуальному предпринимателю (Скачать)
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии юридическому лицу (Скачать)
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии физическому лицу, в том числе индивидуальному предпринимателю (Скачать)
Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии (Форма)
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию эксплуатации
взрывопожароопасных и химически
опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 454
См. данную форму в MS-Word.
Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору
Заявление о переоформлении лицензии
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________
Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________
Прошу переоформить лицензию от «__» __________ ____ г. N _________________,
(орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных
производственных объектов I, II и III классов опасности
│ │ изменение наименования юридического лица
│ │ изменение адреса в пределах места нахождения юридического лица
│ │ реорганизация юридического лица в форме преобразования
│ │ реорганизация юридического лица в форме слияния
│ │ изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
│ │ изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность
│ │ изменение адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания)
│ │ дополнение адресов мест осуществления лицензируемого вида
│ │ исключение адресов мест осуществления лицензируемого вида
│ │ дополнение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
└─┘лицензируемый вид деятельности
│ │ исключение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
└─┘лицензируемый вид деятельности
│ │ изменения в соответствии с нормативным правовым актом Российской
└─┘Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, если
необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным
│ │ изменения в соответствии с нормативным правовым актом Российской
└─┘Федерации перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в
составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления
лицензии определена этим нормативным правовым актом
│ │ замещение активов должника путем создания на базе имущества
└─┘должника одного открытого акционерного общества или нескольких
открытых акционерных обществ (согласно статье 115 Федерального закона
от 26.10.2002 N 127-ФЗ «О несостоятельности (банкротстве)» (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2002, N 43, ст. 4190;
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида
│ │ Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих,
└─┘ взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ,
представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и
химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности
│ │ Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,
└─┘ токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих
опасность для окружающей среды, на объектах;
│ │ Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,
└─┘ токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих
опасность для окружающей среды, на объектах;
│ │ Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,
└─┘ токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих
опасность для окружающей среды, на объектах;
│ │ Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих,
└─┘ взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ,
представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;
│ │ Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,
└─┘ токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих
опасность для окружающей среды, на объектах;
│ │ Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего
└─┘ под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:
пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии);
воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия;
иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при
избыточном давлении 0,07 мегапаскаля;
│ │ Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе
└─┘ этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на
максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более;
│ │ Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых,
└─┘ а также работ в подземных условиях, за исключением ведения
открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся,
окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к
Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных
│ │ Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых
└─┘ образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные
самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его
удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и
комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям,
составляющим лицензионный вид деятельности ________________________________
Почтовый адрес (при наличии)_______________________________________________
Телефон ________________________ факс (при наличии)________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной
│ │ Уведомление ││ │ Выписка из реестра лицензий:
││ │ на бумажном носителе: │ │ в форме
│ │ в лицензирующем ││ │ в лицензирующем органе
│ │ почтовым ││ │ почтовым отправлением
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего
_______________ _________________ «__» __________ 20__ г.
Формы заявлений
Руководителю Сибирского Управления
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Для юридического лица:
Полное наименование _____________________________________________________
Адрес места нахождения___________________________________________________
(с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серия, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:
(с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе юридического лица)
Для индивидуального предпринимателя:
ФИО, дата рождения______________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность________________________________
(серия, №, дата выдачи паспорта, с указанием наименования органа, выдавшего документ)
Адрес места жительства____________________________________________________
(с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серия, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:
(с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе)
Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности:
(нужный вид деятельности отметить «V»)
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности
Производство маркшейдерских работ
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности * :___________________________________________________________
(указываются виды работ (услуг), перечень которых установлен Положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________
(указываются наименование объекта, почтовые адреса мест осуществления деятельности, либо нахождения объектов, согласно п. 8 ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Телефон _____________________ Факс ______________________
Адрес электронной почты__________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины________________________________________
(№, дата платежного поручения, назначение платежа)
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям __________________
Соблюдение лицензионных требований гарантирую.
(подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Примечание: заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации.
*Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемых видов деятельности
1. Перечень выполняемых работ на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II и III классов опасности
2. Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.
3. Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.
4. Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.
5. Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.
6. Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.
7. Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:
пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии);
воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия;
иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля.
8. Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более.
9. Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов».
10. Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах
2. Перечень выполняемых работ и услуг в составе лицензируемой деятельности по производству маркшейдерских работ:
а) пространственно-геометрические измерения горных разработок и подземных сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации;
б) наблюдение за состоянием горных отводов и обоснование их границ;
в) ведение горной графической документации;
г) учет и обоснование объемов горных разработок;
д) определение опасных зон горных разработок, а также мер по охране горных разработок, зданий, сооружений и природных объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами, проектирование маркшейдерских работ.
3. Перечень выполняемых работ и услуг в составе лицензируемой деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения:
производство взрывчатых материалов промышленного назначения;
хранение взрывчатых материалов промышленного назначения;
применение взрывчатых материалов промышленного назначения;
распространение взрывчатых материалов промышленного назначения.
Ред. 13.10.2015 года, 11:28
Руководителю Сибирского Управления
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Для юридического лица:
Полное наименование ____________________________________________________
Адрес места нахождения__________________________________________________
(с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серия, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:____________________________________________________________
(с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе юридического лица)
Для индивидуального предпринимателя:
ФИО, дата рождения______________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность_______________________________
(серия, №, дата выдачи паспорта, с указанием наименования органа, выдавшего документ)
Адрес места жительства___________________________________________________
(с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серии, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:____________________________________________________________
(с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе)
Прошу переоформить лицензию от ______________ N ________________________
(указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)
(указывается лицензирующий орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
(нужный вид деятельности отметить «V»)
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности
Производство маркшейдерских работ
Деятельность, связанная с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения
Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида деятельности * :___________________________________________________________
(указываются виды работ (услуг), перечень которых установлен Положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)
Основания (причины) переоформления лицензии:______________________________
(указывается информация, подлежащая изменению в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:________________
(указываются наименование объекта, почтовые адреса мест осуществления деятельности, либо нахождения объектов, согласно п. 8 ст. 3 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Телефон _____________________ Факс ______________________
Адрес электронной почты_________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины______________________________________________
(№, дата платежного поручения, назначение платежа)
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, составляющим лицензионный вид деятельности (сведения указываются в случаях предусмотренные п. 7, 9 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)_____________________________
(указываются сведения, установленные соответствующим Положением о лицензировании, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)
Соблюдение лицензионных требований гарантирую.
(подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Примечание: заявление о предоставлении лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и положением о лицензировании конкретного вида деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации.
*Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемых видов деятельности
1. Перечень выполняемых работ на взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектах I, II и III классов опасности
2. Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.
3. Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.
4. Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.
5. Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.
6. Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для окружающей среды, на объектах.
7. Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:
пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии);
воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия;
иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при избыточном давлении 0,07 мегапаскаля.
8. Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более.
9. Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых, а также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону «О промышленной безопасности опасных производственных объектов».
10. Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на объектах
2. Перечень выполняемых работ и услуг в составе лицензируемой деятельности по производству маркшейдерских работ:
а) пространственно-геометрические измерения горных разработок и подземных сооружений, определение их параметров, местоположения и соответствия проектной документации;
б) наблюдение за состоянием горных отводов и обоснование их границ;
в) ведение горной графической документации;
г) учет и обоснование объемов горных разработок;
д) определение опасных зон горных разработок, а также мер по охране горных разработок, зданий, сооружений и природных объектов от воздействия работ, связанных с пользованием недрами, проектирование маркшейдерских работ.
3. Перечень выполняемых работ и услуг в составе лицензируемой деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения:
производство взрывчатых материалов промышленного назначения;
хранение взрывчатых материалов промышленного назначения;
применение взрывчатых материалов промышленного назначения;
распространение взрывчатых материалов промышленного назначения.
Ред. 13.10.2015 года, 10:06
Руководителю Сибирского Управления
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии
Для юридического лица:
Полное наименование _____________________________________________________
Адрес места нахождения___________________________________________________
(с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серии, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:_____________________________________________________________
(с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе юридического лица)
Для индивидуального предпринимателя:
ФИО, дата рождения______________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность________________________________
(серия, №, дата выдачи паспорта, с указанием наименования органа, выдавшего документ)
Адрес места жительства:____________________________________________________
(с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серии, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:
(с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе)
Прошу предоставить дубликат/копию лицензии
(указываются реквизиты выданной лицензии)
(указывается лицензирующий орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности _________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
Основания для предоставления_____________________________________________
(указываются основания, согласно ст.17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Телефон _____________________ Факс ______________________
Адрес электронной почты__________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины_______________________________________________
(№, дата платежного поручения, назначение платежа)
Приложение: испорченный бланк лицензии (в случае порчи).
(подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Примечание: заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии входит в состав описи прилагаемых к заявлению документов, предусмотренных ст.17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».
Ред. 13.10.2015 года, 13:10
Руководителю Сибирского Управления
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
Для юридического лица:
Полное наименование _________________________________________________
Адрес места нахождения_______________________________________________
(с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серия, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:_________________________________________________________
(с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе юридического лица)
Для индивидуального предпринимателя:
ФИО, дата рождения__________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность____________________________
(серия, №, дата выдачи паспорта, с указанием наименования органа, выдавшего документ)
Адрес места жительства________________________________________________
(с указанием наименования органа, осуществившего государственную регистрацию, серия, №, даты выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию:_________________________________________________________
(с указанием наименования налогового органа, серии, №, даты документа о постановке на учет в налоговом органе)
Прошу прекратить действие лицензии от _______________ № ______________,
(указываются реквизиты лицензии)
(указывается лицензирующий орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности ___________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
Основания прекращения действия лицензии______________________________
Телефон _____________________ Факс ______________________
Адрес электронной почты_________________________________________________________
Приложение: лицензия, приложение к лицензии
(подпись) (должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)