зразок акту про нещасний випадок на виробництві

Акт о несчастном случае на производстве

По закону в случае несчастного случая на производстве, работодатель обязан провести расследование инцидента и составить о нем специальный акт. К акту должны быть приложены дополнительные документы, такие как выписки из журналов инструктажей, экспертные заключения специалистов, медицинские заключения, протоколы опроса свидетелей, протокол осмотра места происшествия и т.д. Полный перечень данных документов содержится в ТК РФ (ст.229.2).

К вашему вниманию! Этот документ можно скачать в КонсультантПлюс.

Порядок проведения расследования несчастного случая

Расследование должно быть произведено в срок от 3 до 15 дней. В зависимости от травм, полученных работником.

Для того, чтобы расследовать происшествие максимально объективно, на предприятия специальным приказом руководителя должна быть создана комиссия (общим составом не менее трех человек), в которую могут входить сотрудники разных подразделений и обязательно — специалист по охране труда.

Комиссию должен возглавлять либо сам руководитель организации, либо его представитель. Если несчастный случай имел особо тяжкие последствия, то в состав комиссии могут быть включены сотрудники государственных контролирующих органов и представители страховщика.

Основные правила заполнения акта

Данный акт имеет стандартную единую форму и составляется минимум в трех экземплярах – один остается у организации, другой передается пострадавшему или его представителю, третий направляется страховщику.

Если в расследовании были задействованы представители четвертой и пятой стороны, то им также должны быть предоставлены отдельные экземпляры акта. Все копии должны быть в обязательном порядке подписаны всеми членами комиссии по расследованию.

Инструкция по заполнению акта о несчастном случае на производстве

«Шапка» документа включает в себя табличку для утверждения акта руководителем предприятия. Здесь нужно обязательно вписать название организации (в соответствии с учредительными документами), должность ее руководителя (Директор или Генеральный директор), его фамилию, имя и отчество, а также дату утверждения. Подпись руководителя ставится только после полного заполнения документа.

В следующую часть акта входят пункты, касающиеся непосредственно случившегося инцидента.

Пункт 1. Сюда вписывается время и точная дата происшествия.

Пункт 2. Здесь должны быть вписаны подробные сведения о предприятии, на котором случился несчастный случай, включая его полное название, адрес (фактический, почтовый и юридический), данные из учредительных документов (ОКВЭД, ОКОНХ и т.д.), фамилия, имя, отчество руководителя и наименование отдела или структурного подразделения, в котором трудится пострадавший. При заполнении данного раздела следует в точности придерживаться регистрационных документов, поскольку акт является важнейшим документом для выплаты страховки.

Пункт 3. Как правило, сюда вписывается информация из второго пункта. Но если на работу пострадавшего отправила другая компания (например, по договору подряда), ее данные нужно внести также скрупулезно, как данные о непосредственном работодателе.

Пункт 4. Тут указывается состав комиссии по расследованию. Каждого сотрудника надо внести с указанием должности, фамилии, имени, отчества.

Пункты 5-6. Эта часть акта касается непосредственно пострадавшего. Сюда надо вписать его фамилию, имя, отчество, профессию, специальность, стаж работы (общий и на последнем месте работы), даты пройденных инструктажей. Эти сведения позволят в случае судебных разбирательств удостоверить тот факт, что работа по охране труда на предприятии проводилась либо в соответствии с требованиями закона, либо с нарушениями.

Пункт 7. Здесь указывается характеристика места происшествия (внутри офиса, в каком-то конкретном отделе, на улице и т.д.), а также окружающая обстановка. Если причиной несчастного случая послужило какое-либо оборудование, это нужно обязательно отметить, с подробным указанием его марки, серии, номера и т.д.

Пункт 8. Тут нужно максимально подробно и детально описать происшествие со слов пострадавшего или очевидцев. Свидетелей несчастного случая нужно также вписать в данный пункт.

Пункт 8.1. В этой строке указывается вид происшествия.

Пункт 8.2. Сюда вносятся сведения из медицинского заключения о характере полученных повреждений и травм. При внесении данной информации нужно обязательно указать, какое именно медицинское учреждение оказывало помощь пострадавшему, а также степень нанесенных увечий.

Пункт 8.3. Здесь фиксируется алкогольное или наркотическое опьянение. Если их нет, то это обязательно отмечается.

Пункт 8.4. Сюда вписываются свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, адрес места проживания, телефон).

Пункт 9. Включает причину несчастного случая (коротко).

Пункт 10. Если в случившейся ситуации установлены виновные лица, допустившие нарушение норм по охране труда, их нужно внести в этот пункт (фамилию, имя отчество, должность), если таковых не выявлено, это также следует отметить. Чуть ниже нужно снова вписать адрес предприятия-работодателя.

Пункт 11. Этот пункт включает в себя фиксацию выводов, сделанных руководством предприятия, в частности, сведения о дополнительных инструктажах и их сроках, усилению мер безопасности и т.д.

Завершающий этап акта – подписание документа всеми членами комиссии по расследованию. После этого акт о несчастном случае на производстве передается на подпись руководителю организации.

Вы ещё помните? Этот документ можно скачать в КонсультантПлюс.

Источник

Приклад заповнення форми н-1

Директор Товариства з обмеженою відповідальністю «Веселка»

(посада роботодавця або керівника, який призначив комісію)

(підпис) (ініціали та прізвище)

Акт № 5 про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

Смирнов Сергій Петрович

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

61001, м. Харків, вул. Плеханівська, 452, кв. 206

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

Товариства з обмеженою відповідальністю «Веселка»

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника

найменування основного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД

виробництво устаткування для автомобілів

встановлений клас професійного ризику виробництва

Найменування і місцезнаходження підприємства,

де стався нещасний випадок

Товариство з обмеженою відповідальністю

«Веселка», м. Харків, вул. Кірова, 143

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

124 км автомобільної дороги Київ-Харків

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча

число, місяць, рік народження

водій автотранспортних засобів

стаж роботи загальний

стаж роботи за професією

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ___________

5. Проходження медичного огляду:

6. Обставини, за яких стався

Водій автотранспортних засобів Петров С.А., згідно з наказом ТОВ «Сервіс» від 10.02.2010 р. № 12 отримав завдання на перевезення товару (спеціального одягу), який виробляє ТОВ «Сервіс», розташованого за адресою м. Харків, вул. Тарасівська, 120, до ЗАТ «Прогрес», яке розташоване в м. Києві, вул. Робоча, 135.

Петров С.А. згідно з подорожнім листом від 11.02.2010 № 325 виїхав 11 лютого о 8 год. 15 хв. на автомобілі ГАЗ-3302 (Газель) державний № 125-10 АХ з м. Харкова для перевезення товару до м. Києва.

Приблизно о 15.00 год. під час руху на 124 км ділянки автодороги Київ-Харків виникли проблеми з паливною системою двигуна. Петров С.А. зупинив керований ним автомобіль на правому узбіччі дороги (поза населеним пунктом). Ліва частина автомобіля приблизно на 0,8 м залишилася на проїзній частині автодороги.

Водій Петров С.А. вийшов із кабіни ГАЗ-3302 для оцінки ситуації. Після огляду двигуна та паливної системи Петров С.А. вирішив самостійно усунути неполадки. Габаритні ліхтарі та аварійну світлову сигналізацію на автомобілі Петров С.А. не включив. Петров С.А. вважав, що швидко усуне неполадку. Але скоро завести двигун Петрову С.А. не вдалося і він продовжував ремонт.

В цей час у тому ж напрямку рухався легковий автомобіль «HyundaiTucson» державний № 145-72 АХ, що належав ТОВ «Веселка», яким керував водій Смирнов В.П. Водій Смирнов В.П. згідно з подорожнім листом від 11.02.2010 р. № 192 виїхав 11 лютого о 10 год. 30 хв. на автомобілі «HyundaiTucson» з м. Харкова до м. Києва з метою доставки документів в ПП «Глобус»

О 17 год. 20 хв. на 124 км ділянки автодороги Київ-Харків при швидкості руху, що не перевищує встановлених меж (згідно з поясненнями Смирнова В.П.) Смирнов В.П. помітив одиночне світлове позначення, розташоване у правої межі проїзної частини дороги. Дане світлове позначення не попереджало водія про наявність перешкоди на проїзній частині для руху. У процесі наближення до перешкоди, що знаходилась на його смузі руху, водій раптово у світлі фар свого автомобіля побачив на дорозі автомобіль ГАЗ-3302, який стояв не освітлений. Водій Смирнов В.П загальмувати або здійснити маневрування по об’їзду автомобіля не встиг та здійснив зіткнення з автомобілем ГАЗ-3302. До моменту зіткнення і під час його зустрічних транспортних засобів, які могли би освітити або засліпити водія легкового автомобіля, не було. Водій Смирнов В.П (з постанови від 12.03.2010 р. про припинення кримінальної справи по даному ДТП) не мав технічної можливості запобігти настанню даного наїзду.

Внаслідок зіткнення водій ТОВ «Веселка» Смирнов В.П. отримав забиття грудної клітини та перелом правої ключиці. При зіткненні в легковому автомобілі «HyundaiTucson» спрацювали подушки безпеки, що попередили більш тяжкі тілесні ушкодження Смирнова В.П.

Водій ГАЗ-3302 Петров С.А. під час зіткненні знаходився в лісосмузі приблизно в 20 м від свого автомобіля, тому ушкоджень він не отримав.

Після зіткнення автомобілів Петров С.А. допоміг Смирнову В.П. вийти з автомобіля, викликав «швидку» та Державтоінспекцію.

Згідно з довідкою Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова від 11.02.2010р. № 1-02/107 етиловий спирт в крові водіїв автотранспортних засобів Смирнова В.П. та Петрова С.А. не виявлено.

Источник

Акт про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом. Форма Н-1 (40815)

(посада роботодавця або керівника, який призначив комісію)

(підпис) (ініціали та прізвище)

____ _____________ 20_ р.

про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника

найменування основного виду діяльності

та його код згідно з КВЕД

встановлений клас професійного ризику виробництва

Найменування і місцезнаходження підприємства,

де стався нещасний випадок

місце, де стався нещасний випадок

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча

число, місяць, рік народження

стаж роботи загальний

стаж роботи за професією

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ________________________

Источник

Акт про нещасний випадок на виробництві (форма Н-1)

Один примірник направляється

потерпілому або його довіреній особі

печатку підприємства

про нещасний випадок на виробництві

1. Дата і час нещасного випадку 27 жовтня 2011, в 17.45 за місцевим часом, 8:00
від початку робочого дня

(Число, місяць, рік і час події нещасного випадку,
кількість повних годин від початку роботи)

2. Організація (роботодавець), працівником якої є (був) потерпілий
ВАТ «Готельний комплекс Затишок», м. Новосибірськ, вул. Висоцького, д.56 / 3, ЗКГНГ ​​- 90220;

(Найменування, місце знаходження, юридична адреса, відомча і галузева

Найменування структурного підрозділу Служба управління номерним фондом (відділ
обслуговування гостей)

(Найменування, місце знаходження, юридична адреса, галузева приналежність)

4. Особи, які проводили розслідування нещасного випадку:

(Прізвище, ініціали, посади та місце роботи)

5. Відомості про потерпілого:

прізвище, ім’я, по батькові Багрова Н.В.
пол (чоловічий, жіночий) жіночий
дата народження 22 січня 1975
професійний статус служить
професія (посада) головний адміністратор
стаж роботи, при виконанні якої стався нещасний випадок 9 років 3 місяці,

(Число повних років і місяців)

в тому числі в даній організації 5 років 6 місяців

(Число повних років і місяців)

6. Відомості про проведення інструктажів та навчання з охорони праці

Вступний інструктаж 27 квітня 2006

Інструктаж на робочому місці / первинний, повторний, позаплановий, цільовий /

за професією чи видом роботи, при виконанні якої стався нещасний випадок

6 грудня 2008; 12 травня 2010

(Число, місяць, рік)

Не проводилася

Навчання з охорони праці за професією чи видом роботи, при виконанні якої стався

Не проводилося

Перевірка знань з охорони праці по професії або виду роботи, при виконанні якої стався нещасний випадок 25 січня 2010, протокол № 25-87

(Число, місяць, рік, № протоколу)

7. Коротка характеристика місця (об’єкта), де стався нещасний випадок сходи, що ведуть
на другий поверх готельного комплексу

(Короткий опис місця події із зазначенням небезпечних і (або) шкідливих виробничих
факторів з посиланням на відомості, що містяться в протоколі огляду місця нещасного випадку)
Обладнання, використання якого призвело до нещасного випадку
обладнання не використовувалося

(Найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

8. Обставини нещасного випадку

Багрова Н.В. піднялася на другий поверх для розгляду претензії постояльця номера 234 про

(Короткий виклад обставин, що передували нещасному випадку, опис подій

неналежному обслуговуванні номера. Після того, як конфлікт було залагоджено, Багрова Н.В.

та дій потерпілого та інших осіб, пов’язаних з нещасним випадком, та інші відомості,

спускалася сходами на перший поверх, спіткнулася, впала і вивихнула лівий плечовий суглоб

встановлені в ході розслідування)

8.1. Вид події падіння зі сходів, вивих лівого плечового суглоба

8.2. Характер отриманих ушкоджень та орган, що піддався пошкодження, медичний висновок про тяжкість ушкодження здоров’я плечовий суглоб лівої руки, вивих середньої тяжкості

8.3. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння
немає

8.4. Очевидці нещасного випадку Кузакова Н.Г., Новосибірськ, вул.Фрунзе д.65 кв.155, тел.24246;
Корнілов С.С., Новосибірськ, ул.Б.Богаткова, д.44 кв.55, тел. 28966

(Прізвище, ініціали, постійне місце проживання, домашній телефон)

9. Причини нещасного випадку перевтома, необережний рух

(Вказати основну та супутні причини
нещасного випадку з посиланнями на порушені вимоги законодавчих та інших
нормативних правових актів, локальних нормативних актів)

10. Особи, які допустили порушення вимог охорони праці:

(Прізвище, ініціали, посада (професія) із зазначенням вимог законодавчих,
інших нормативних правових і локальних нормативних актів, що передбачають їх
відповідальність за порушення, які з’явилися причинами нещасного випадку, зазначеними в п. 9
цього акту; при встановленні факту грубої необережності потерпілого вказати
ступінь його вини у відсотках)
Організація (роботодавець), працівниками якої є дані особи

11. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку, терміни

1. Напрями працівника в медичний центр «Ніка Плюс» для огляду травматологом

2. Надання оплачуваної відпустки з нагоди тимчасової втрати працездатності

Источник

Форма Н-1 — Акт про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

АКТ № ___
про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.

Коди зазначаються в клітинках обов’язково.

у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час «22 год. 30 хв.» кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|.

3. У пункті 2 кодується:

найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ;

стать кодується так:

зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так:

професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок;

зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |.

Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль.

5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держгірпромнаглядом. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1.

6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2.

дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її;

відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку;

відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 «Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація»;

шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ.

8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.

Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині.

9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так:

10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10).

У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1.

Дані про ступінь сп’яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого.

11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7.

Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.

12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.

13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.

1. Вид події, що призвела до нещасного випадку

2. Причини настання нещасного випадку

06.1- виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території

3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку

Источник