Они готовы на все, лишь бы их любили: как живут люди с пограничным расстройством
Ирина Помеляйко
О пограничном расстройстве личности в России либо не знают вообще, либо слышали что-то плохое. Людей с яркими пограничными чертами не принимают в обществе, считая их алкоголиками, наркоманами или сексоголиками. Часто они же становятся жертвами буллинга и абьюза, причиняют вред себе и крайне сложно контролируют свои эмоции. «СПИД.ЦЕНТР» разобрался, почему ПРЛ сложно диагностировать и как живется людям с этим диагнозом.
Катя работает программистом и уже долгое время живет с диагнозом «пограничное расстройство личности» (ПРЛ). Его суть заключается в «шаткости» настроения: у людей с ПРЛ могут быть вспышки злости, неконтролируемые эмоции, перепады от ярости до неимоверной любви за короткое время. У них же отмечаются и проблемы с самовосприятием и целями. Ведущее чувство, которое сопровождает их все время, — постоянное ощущение пустоты. Люди с ПРЛ склонны к саморазрушающему поведению и суицидальным попыткам.
Катя рассказывает, что часто ее эмоции «скачут туда-сюда» и продолжает: «На меня все знакомые смотрят как на сумасшедшую, потому что я могу сначала рыдать и убиваться, а потом сказать: “О, печеньки, пойдем есть”. И так снова. Меня очень легко выбить из колеи, сейчас я лечусь и давно хожу на терапию, поэтому полегче, а раньше у меня были вспышки гнева, когда я могла “взорваться” и орать на людей почти без причины. У меня есть проблемы с определением себя, то есть я часто не могу понять, кто я такая. У меня меняются планы, идеи, восприятие себя, самооценка. Все неустойчивое. У меня включается паранойя во время стресса, часто случается диссоциация: могу выпасть среди разговора, вернуться и понимаю, что я не помню, что мне человек говорил три минуты, потому что я была непонятно где. В общем, это нестабильность во всем, в чем она может быть. В отношениях нестабильность, естественно, из-за эмоциональных перепадов: ты то любишь людей, то ненавидишь их. Постоянно какие-то крайности, из них очень сложно выходить».
В России существуют проблемы с постановкой и пониманием этого диагноза. Дело в том, что основной документ, с помощью которого врачи разных специальностей, в том числе и психиатры, ставят диагнозы, — это МКБ-10 (международный классификатор болезней 10-го пересмотра). Он уже порядком устарел, так как действует с 1989 года. На МКБ-11 (более современную версию) мы перейдем только к 2025 году. При этом в США такой документ называется DSM-5, он описывает исключительно ментальные расстройства и их симптоматику и отличается большей корректностью и инклюзией, то есть принятием, в сторону пациентов.
Врач-психотерапевт Владимир Брылев объясняет: «МКБ-10 не содержит диагноза ПРЛ, рассматривает диагноз эмоционально-неустойчивое расстройство личности, подразделяя его на импульсивный и пограничный типы. Отчасти это обосновано, так как позволяет более детально подойти к лечению этих пациентов. В МКБ-11, скорее всего, вообще будет отсутствовать разделение личностной патологии на конкретные диагнозы, привычные нашему слуху по названиям радикалов/черт (истерические, нарциссические, шизоидные и т. д.). Однако одним из критериев, выраженность которого в баллах будут оценивать у каждого пациента с расстройством личности, будет паттерн пограничности. Диагностические критерии ПРЛ на данный момент лучше всего описаны в DSM-5».
Обычно диагноз «пограничное расстройство личности» ставят в 18 лет. Дело в том, что именно к этому возрасту закрепляются пограничные черты личности и ее структура. Владимир Брылев объясняет, что такие особенности проявляются и раньше: «Сами пациенты с ПРЛ ощущают свою гиперчувствительность в сфере эмоций, чувство нестойкости своей идентичности, уже с возраста пяти-шести лет, а иногда и с рождения. Пограничные черты личности, такие как чувство внутренней пустоты, сложность в контроле своих эмоций, болезненное отношение к критике и непринятию, подозрительность, суицидальность, импульсивность и зависимость, как правило, становятся очевидными для окружающих где-то с возраста 13–15 лет, когда на фоне полового созревания наблюдается ярчайший подростковый кризис. В этом возрасте социальное, прежде всего, школьное окружение начинает реагировать, что часто проявляется буллингом».
Так было и у Кати. Она рассказывает, что с 14 лет начала замечать за собой первые проявления, но потом все становилось только хуже. В 24 года она пошла к врачу, что, по ее мнению, было поздно: «Я обратилась к специалисту, когда мне было совсем плохо — я лежала дома и ничего не могла делать. Мне кажется, это началось лет с 14, но постепенно все стало хуже и хуже с какими-то проблесками. У меня были очень абьюзивные родители, и когда я в 18 лет от них уехала, эйфории хватило на пару лет, и было полегче, потом снова хуже. В 24 года я уже осознала, что так не могу. Эмоциональная нестабильность идет все время фоном. Несколько раз я очень жестко ругалась с людьми, потом мне было дико стыдно, но на тот момент я еще не понимала, что со мной что-то не так. Когда я перестала жить с родителями и мне стало эмоционально свободнее, тогда у меня началась вот эта жесть. Меня люди боялись, мои сверстники, знакомые [переживали], что я взорвусь, что-то скажу и тому подобное. В 24 мне поставили депрессию и безуспешно пытались лечить от нее. Когда мне было 27, я пошла в новый медицинский центр, где мне поставили пограничное расстройство. Сначала подозрение на пограничное расстройство, а потом два врача сказали, что это не просто депрессия, а именно оно. Потом отправили меня на диалектико-бихивиоральную терапию, после которой я почувствовала какой-то эффект».
Диалектико-бихивиоральная терапия (ДБТ) — один из видов психотерапии, который доказал свою эффективность в лечении ПРЛ в контролируемых клинических испытаниях — наиболее строгом типе клинических исследований. Суть терапии заключается в том, чтобы обучить людей поведенческим навыкам, направленным на общие симптомы ПРЛ, о которых мы говорили выше. Эти навыки включают в себя внимательность, межличностную эффективность, регулирование эмоций и терпимость к деструктивному стрессу. Этот метод разработала психотерапевт Марша Линехан, которая сама страдала от пограничного расстройства.
Как отмечает Владимир Брылев, в случае с пограничным расстройством медикаментозное лечение служит основой для успешной психотерапии: «Как и любое расстройство личности, ПРЛ не лечится лекарствами, но при этом примерно до 70% этих пациентов нуждаются в симптоматическом лекарственном сопровождении. Как правило, это если превалируют депрессивные переживания, то это терапия антидепрессантами, если превалирует клиника нестабильного настроения, то есть выраженные перепады настроения, то это могут быть нормотимики, которые работают при вспышках яркой злости. Если клиент сообщает о выраженной тревоге или поведенческих нарушениях, то здесь хорошо идут нейролептики второго поколения. Но это только бэкграунд, который подравнивает биологическую основу симптоматики. Метод выбора в психотерапии ПРЛ — ДБТ (DBT) по Марше Линехан — это сложнейший метод, который связан с тем, что он требует как этапа личной терапии, так и этапа групповой психотерапии с определенного момента, но начинаем мы всегда с личной терапии. В любом случае комбинированное лекарственное и психотерапевтическое лечение продолжается довольно длительный период времени. При этом нужно учесть, что пациентам с ПРЛ зачастую трудно удерживаться в терапии, соблюдать рамки. При этом срывы и неудачи, неизбежные в работе с этой сложной личностной патологией, переживают очень тяжело. Когда мне успешно удавалось работать с пограничными пациентами, добиваясь стойкой личностной динамики, терапия занимала период значительно больше нескольких лет».
Катя рассказывает, что для нее ДБТ был эффективным способом понимания себя и преодоления симптомов расстройства: «В ДБТ есть набор каких-то упражнений: как переживать кризисные ситуации, как справляться с дистрессом, как устраивать межличностные отношения. Мы по блокам проходили небольшую теорию, изучали упражнения, нам давали на дом делать эти упражнения и говорили: “Пытайтесь встроить их в свою жизнь, чтобы в соответствующих ситуациях вспомнить про эти штуки”. Не могу сказать, что у меня все запомнилось, но после этого я начала замечать, что свои вспышки гнева успеваю остановить еще до того, как я их вылью на людей. Часто эмоциональные переживания удается, условно говоря, наблюдать со стороны и поэтому меньше в это погружаться и проще переносить. Большая часть эмоциональных перепадов стала помягче. То есть мне еще далеко, наверное, до нормального состояния, но сейчас стало жить нормально. Мне стало легче [справляться] со своими эмоциями и взаимодействовать с людьми получается лучше».
Одна из важных и ярких частей жизни, которую затрагивает пограничное расстройство, — личные отношения. Владимир Брылев рассказывает, что в этой сфере перепады настроения и эмоций прослеживаются особенно остро: «Заход в роман у этих людей может быть достаточно импульсивный, яркий, как падение в бездну. Стремление обаять партнера, сильные чувства, тотальная зависимость возникают даже не в силу манипулятивности, а в силу того, что они действительно базово крайне сильно боятся одиночества. То есть понимание собственной идентичности у них нарушено с самого начала, поэтому сверхзначимость отношений для себя они понимают достаточно хорошо. Опасность их именно в том, что, попадая в любые отношения, они готовы сильно вложиться. Для них степень значимости отношений настолько велика, что они платят за вход в них практически любую цену. Они действительно крайне легко обожествляют партнера, делают все необходимое, чтобы этому человеку понравиться (в этом они схожи с нарциссическими личностями). Но в дальнейшем их ожидает катастрофизируемое разочарование, партнера ожидают очень нестабильные амплитудные отношения, полные взаимных обид и манипуляций. Там весь спектр удовольствий, начиная от тотального контроля, истерик по поводу мнимой брошенности, коктейля из ревности и обид, требований, обесценивания, огромного перечня несоответствий, которые срочно нужно устранить, из достаточно искусственного вменения чувства вины/стыда. Коктейль из внезапного разрыва отношений, бегства из вашей жизни и возвращения туда, перемен настроения, которые могут случаться несколько раз в течение часа. Различные демонстративные самоповреждения и, что хуже, — реальные суицидальные попытки, эпизоды различных зависимостей от психотропных веществ, измены, то есть полный набор переживаний в зависимых/созависимых отношениях, и по типу абьюза».
Но важно отметить, что человек с ПРЛ и его партнер страдают в одинаковой степени. Владимир Брылев продолжает: «Чтобы сейчас не рисовалась картинка абьюзеров, нужно понимать, что в близких отношениях люди с пограничным расстройством личности страдают абсолютно наравне с партнером. Все происходящее в этих отношениях, включая свои эмоции, для них абсолютно не контролируется. Чувство возможной брошенности переживается ими как реальная угроза, различные диссоциативные симптомы ощущаются на самом деле: сверхценные идеи ревности, параноидный страх, что партнер изменит, абсолютно для них реалистичен. Попытки самоубийства встречаются в 50 раз чаще, чем в среднем в популяции, потому что в такие моменты им крайне плохо. Эпизоды грусти, смешанные со злостью, для них так же мучительны, как для вас, что вы проживаете их вместе с ними, находясь в отношениях с ними. Все это сопровождается крайне неустойчивой самооценкой, импульсивным, часто диссоциально-маргинальным поведением, приступами самоповреждающего поведения, попытками снизить тревогу алкоголем и психоактивными веществами, а также расстройствами пищевого поведения (чаще булимия и приступообразное переедание). Фраза Ганнушкина, который говорит, что пациенты с личностными расстройствами — люди, которые не только мучают окружающих, но прежде всего, самих себя, именно для ПРЛ абсолютно действительна. Они правда сильно страдают».
Катя, рассказывая про личные отношения, отмечает, что у нее сейчас эмоциональные качели стали слабее. При этом честно признается, что человека, с которым у нее были отношения, она либо боготворит, либо он откровенно ее бесит. Терапия помогает Кате контролировать себя и эмоции: «Я первое время в отношениях тоже веду себя довольно аккуратно и холодно. Я стараюсь всеми силами не привязываться к человеку. Только если я понимаю, что, по моему мнению, человек хороший, то тогда я могу расслабиться, отпустить себя и, не знаю, пойти на поводу у чувств. Иногда да, забываю, что у меня с чувствами не все в порядке. Но, мне кажется, я этому научилась недавно, точнее — стала так делать. Просто из-за того, что раньше у меня это гораздо быстрее было: познакомился, влюбился и все уже: на всю жизнь. После нескольких таких “на всю жизнь”, ты понимаешь, что надо как-то поаккуратнее быть».
Часто в глазах окружающих люди с ПРЛ выглядят неуравновешенными, нестабильными, чересчур эмоциональными. С ними сложно, поэтому близким иногда легче всего осудить их и отвернуться, потому что человек как бы не способен контролировать себя. Но такое осуждающее поведение — часть стигмы, которую ежедневно мы накладываем на людей с особенностями. Важно понимать: то, что мы видим внешне — перепады, вспышки агрессии, безграничная требовательная любовь/зависимость, — лишь часть расстройства. Внутри самого человека происходит гораздо больше, и все это сопровождается постоянными страданиями, гнетущим чувством одиночества и пустоты. Владимир Брылев отмечает, что стигма в отношении этих людей действует разрушительно: «Чем опасен ПРЛ для человека с этим заболеванием, их начинают считать банальными маргиналами, сексоголиками, алкоголиками, наркоманами. Их стигматизируют как социально неадекватных личностей. Второй вариант: им присваивают ложный диагноз, например биполярное, истерическое, шизотипическое расстройство, который не позволяет в полной мере их терапевтировать медикаментозно, психотерапевтическими методиками, поэтому здесь стигма может быть двояка: первая чисто социальная, не связанная с диагнозом, а второй вариант — это присвоение биологического стигматизирующего диагноза, не позволяющего человеку взять ответственность за то, что происходит, и реально начать лечиться, что в случае ПРЛ прежде всего означает психотерапевтическую работу над собой».
Под пограничным расстройством личности подразумевается такое состояние психики, когда настроение, поведение и система отношений являются нестабильными. Симптоматика описывается в медицинской литературе на протяжении свыше 3 000 лет, однако лишь на современном этапе данное расстройство оказалось объектом подлинно научных исследований.
Термин «пограничное» изначально подразумевал, что расстройство занимает промежуточное место между неврозами и психозами, – проявляясь как невротическими, так и психотическими симптомами.
Согласно оценкам Национального института психического здоровья США (NIMH), пограничным расстройством личности (ПРЛ) страдает около 1.6 процентов взрослого населения.
«Быстрые факты» о пограничном расстройстве личности :
* Лица с ПРЛ имеют серьезные проблемы с регуляцией мыслительной деятельности, эмоций и собственного образа. Они могут быть импульсивными и безрассудными, зачастую не могут поддерживать стабильные отношения с другими людьми.
* Большинство случаев ПРЛ манифестирует на ранних этапах взросления; симптоматика особенно выражена в молодости и может смягчаться с возрастом.
* Причины развития ПРЛ специалистам неизвестны. Изучается роль наследственности, средовых факторов и мозговых аномалий.
* Как правило, при ПРЛ показана психотерапия, иногда в медикаментозном сопровождении.
* Этиопатогенетического лечения ПРЛ не существует, однако со временем клинические проявления могут редуцироваться.
Основные симптомы пограничного расстройства личности :
— избыточное эмоциональное реагирование;
— вредоносное импульсивное поведение;
Лица с ПРЛ зачастую характеризуются неадекватным самовосприятием и могут остро ощущать, в частности, собственное несовершенство и бесполезность.
Наиболее вероятными причинами и факторами риска ПРЛ эксперты считают наследственную предрасположенность, воспитание в семье с нестабильными отношениями, жестокое обращение и отсутствие заботы в детстве. Кроме того, во многих случаях среди ближайших родственников больного ПРЛ обнаруживаются лица с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, биполярным аффективным расстройством, депрессией, шизофренией. Наконец, современные исследования выявляют связь между ПРЛ и изменениями в мозговых структурах, участвующих в регуляции эмоций.
Признаки и симптомы
ПРЛ обычно не диагностируют у детей или подростков, поскольку личность на этих возрастных этапах еще только формируется. Целостный специфический симптомокомплекс, указывающий на пограничное расстройство личности, может в полной мере проявиться лишь по мере взросления:
— слабо развитый или неустойчивый образ собственного «я», зачастую утрированно-самокритичный;
— диссоциативные состояния под воздействием стресса;
— дефицит эмпатии, т.е. неспособность к распознанию чувств и потребностей других людей;
— бурные и нестабильные близкие отношения, которые характеризуются недоверием, частыми конфликтами, болезненной привязанностью и тревожными опасениями, что партнер «бросит». Вкратце, такая система отношений колеблется между чрезмерной вовлеченностью и уходом;
— относительное постоянство дезадаптивных свойств на разных этапах и в разных ситуациях;
— несоответствие нарушений уровню развития индивидуума или его положению в обществе;
— присоединение других нарушений, обусловленное употреблением наркотиков или иных психоактивных веществ, или прогрессированием коморбидных заболеваний;
— «черно-белое» восприятие жизни и других людей, неспособность к различению эмоциональных оттенков и нюансов;
— утрированное, чрезмерное и искаженное реагирование на объективно малозначимые стимулы или ситуации (например, нейтральное выражение лица может восприниматься как гневное, а дружелюбные слова – как провокация);
Согласно данным NIMH, до 80% лиц с ПРЛ склонны к суицидальному поведению (4-9% совершают суицид) и самоповреждениям «для снятия внутреннего напряжения и боли», «чтобы наказать себя» и т.п.
Люди с пограничным расстройством личности составляют группу повышенного риска в плане развития расстройств пищевого поведения и разного рода зависимостей; повышен также риск оказаться жертвой насильственных преступлений, в частности, изнасилования.
Обследование у психиатра с привлечением медицинского психолога, невролога и других профильных специалистов в целях уточняющей и дифференциальной диагностики.
Психотерапия, психокоррекция в тех или иных формах.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрессанты, седатики, нормотимики, в некоторых случаях нейролептики.
По показаниям (суицидальная попытка, деструктивное или аутодеструктивное поведение) – госпитализация, лечение в режиме дневного стационара, диспансерное наблюдение и др.
Пограничное расстройство личности (или пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности) — одно из неоднозначно трактуемых состояний. В современной классификации рассматривается как подвид эмоционально неустойчивого расстройства личности. Нужно отметить, что непосредственных аналогов данному термину в отечественной классификации нет. Хотя его условно можно отнести к устойчивому типу психопатий.
Симптомы пограничного расстройства личности:
Человек с пограничным расстройством личности повышенно впечатлителен, имеет живое воображение и функционирует на пределе возможностей. Его реакции, даже на незначительные внешние раздражители, отличаются несоразмерностью стимулу и демонстративным характером. Так, на мелкое бытовое происшествие (разбитую тарелку) человек может отреагировать очень бурно, так, как в норме люди реагируют только в ситуации сильного стресса.
Обнаруживать себя данное состояние может уже в подростковом возрасте. Как правило, высокая внушаемость, быстрая смена увлечений, нестабильные отношения с окружающими, игнорирование запретов и неготовность следовать порядку обращают на себя внимание. Кроме того, самооценка бывает неустойчивой: постоянно меняется как отношение к себе, так и ко всему окружающему. К сожалению, в силу внушаемости, такие люди очень быстро рискуют попасть под влияние (не всегда положительное) других людей. Привязанность к кому-либо сочетает в себе сложную смесь противоположных чувств (любви и ненависти), что влечет за собой конфликты. Страх разрыва отношений, возможного одиночества может доходить даже до шантажа самоубийством.
При проведении диагностики пограничных расстройств личности очень важно отделить органические расстройства (там, кроме эмоциональной неустойчивости могут наблюдаться, например, расстройства памяти), расстройства влечений и когнитивных нарушений.
Пограничное расстройство личности лечить необходимо, так как оно способно повысить адаптивные возможности человека (они часто бывают нарушены) и сделать его поведение более приемлемым.
Комплексный подход к лечению пограничных расстройств в клинике д.м.н. Минутко:
Таки образом, качественное лечение пограничного расстройства личности — это целый комплекс, сочетание тех методов, которые работают на одну единую цель — психическую стабильность личности, а, следовательно, и здоровье человека.
ПРЛ психиатрия относит к расстройствам личности – группе заболеваний, в которую входят разные патологии характера – от диссоциативных до нарциссических расстройств. Пограничное расстройство личности характеризуется импульсивностью, эмоциональной неустойчивостью, низким самоконтролем, высокой тревожностью и сильным уровнем утраты индивидом социального опыта, что отражается на его жизнедеятельности и возможности самореализации в социальной среде. Пограничное расстройство личности в МКБ10 считается подвидом эмоционально неустойчивого расстройства личности. Психотерапевты Юсуповской больницы индивидуально подбирают методику работы с каждым пациентом.
Причины пограничного расстройства личности
Пограничное расстройство личности развивается под воздействием множества внешних (экзогенных) и внутренних (эндогенных) факторов. Заболевание могут вызвать следующие внешние причины:
Развитию пограничного расстройства способствуют внутренние факторы: генетическая предрасположенность, нарушение гормонального равновесия, недоразвитие центральной нервной системы.
Диагностика и признаки пограничного расстройства личности
Для диагностики расстройства врач беседует с пациентом и выясняет, когда появились характерные симптомы и признаки, с чего всё началось и как изменялось самочувствие пациента. Обследование проводит врач психотерапевт. Диагноз устанавливается с учётом следующих критериев:
Отмечается тревожность, повышенная мнительность пациента. Он хронически ощущает опустошённость, одиночество. Если человек чувствует себя покинутым, возникают экстремальные реакции – он впадает в панику, истерику, депрессию или бурный гнев, совершает отчаянные поступки.
У больных пограничным расстройством личности возникают напряжённые, непредсказуемые и полные контрастов отношения с возлюбленными, членами семьи и друзьями. Сегодня человек считает, что его близкие представляют собой само совершенство и находит с нами полнейшее взаимопонимание, а завтра внезапно почувствует злость, неприязнь или разочарование на этих «ненадёжных людей, которые и не смогли оправдать его ожидания». Страдающие пограничным расстройством склонны идеализировать потенциальных друзей чуть ли не с первой встречи. Они быстро втягиваются в отношения и легко воспринимают всерьёз самые невинные проявления симпатии.
Человек, страдающий пограничным расстройством личности, может быть склонен к злоупотреблению наркотиками, алкоголем, нарушению правил дорожного движения, транжирству. Он часто вовлекается в сложные взаимоотношения с противоположным полом, которые протекают по принципу «взлетов и падений». На фоне межличностных конфликтов может совершать самоповреждающие действия, вплоть до суицида.
Пограничное расстройство личности часто сочетается с тревожным, истерическим расстройством, депрессией и неврозами.
Часто в интернете предлагается для диагностики пограничного расстройства личности тест на ПРЛ. Он не достаточный для установки диагноза без медицинского заключения и не должен применяться у лиц моложе 18 лет. Психотерапевты используют для диагностики пограничного расстройства личности шкалу БШ-Я – использует 22 признака, сгруппированные в 4 кластера: когнитивная сфера, аффективная сфера, сфера импульсивных паттернов и сфера межличностных отношений. Отечественные исследователи предложили собственную шкалу, которая предполагает участие в диагностическом процессе пациента и психотерапевта. Также применяется шкала клинической оценки пограничного расстройства личности, которая включает балльную оценку следующих признаков:
Также оценивается наличие в анамнезе хотя бы одного депрессивного эпизода, жалобы на перепады настроения в течение одних суток, и наличие следующих проявлений: кутежей, азартного вождения, беспорядочных половых связей, шопинга, чрезмерного употребления пищи. Психотерапевт проводит оценку проявлений эмоциональной неадекватности во время интервью, к которым относится выраженная идеализация, привлечение третьей стороны, манипулирование врачом.
Лечение пограничного расстройства личности
Психотерапевты рассматривают возможность лечения пациента с пограничным расстройством личности в дневном стационаре, если у него присутствуют следующие признаки:
При угрозе для безопасности других людей, потере контроля над суицидальными импульсами или попытках суицида, развитии транзиторного психоза с потерей контроля, помутнением сознания решается вопрос о кратковременной госпитализации в стационар.
Продолжительная госпитализация показана пациентам в следующих случаях:
Для лечения пациентов с пограничным расстройством личности используют метод индивидуальной психотерапии. Хороший эффект наблюдается при применении психоаналитической и диалектической поведенческой терапии. В комбинации с индивидуальной терапией используется групповая психотерапия. Психотерапевты собирают относительно однородную группу. В неё не допускают пациентов с психозами, антисоциальным расстройством личности, не вылеченной зависимостью от психоактивных веществ.
Если пациент связан с семьёй, применяют семейную психотерапию. Работать или нет с семьёй, зависит от её сильных и слабых сторон. Семейную психотерапию не используют в качестве единственного метода лечения. Эффективным методом лечения является когнитивно поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Применение этой методики позволяет получить долгосрочный результат.
Выбор лекарственных препаратов определяют симптомы пограничного расстройства личности. В первую очередь психотерапевты имеют в виду афферентное расстройство и импульсивность, агрессивность. Они являются факторами риска нанесения вреда себе и окружающим, совершения суицида. Начинают лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. При недостаточном эффекте препарат меняют или назначают другой антидепрессант. При наличии у пациента тревожности добавляют бензодиазепины.
Если у больного отмечается значительная потеря контроля над поведением, применяют малые дозы антипсихотиков (нейролептиков). В группу нейролептических препаратов входят ряд производных фенотиазина (хлорпромазин и), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол) производные дифенилбутилпиперидина (флуспирилен) Пациентам иногда назначают стабилизаторы настроения (литий, карбамазепин, вальпроевую кислоту). При наличии у пациента импульсивного поведения препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Если существует серьёзная угроза безопасности пациенту, добавляют в малых дозах антипсихотики. Эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина усиливают литием. При малой эффективности терапии эти препараты отменяют и назначают ингибиторы моноаминоксидазы, рассматривают возможность применения карбамазепина, вальпроевой кислоты и нетипичных антипсихотиков.
При психозоподобных симптомах назначают малые дозы антипсихотиков. Эти препараты помогают при гневливости, импульсивности и депрессивном состоянии. Пациентам с тяжёлыми психозоподобными проявлениями помогает антипсихотическое средство клозапин.
Часто люди с пограничным расстройством личности получают некорректно назначенную лекарственную терапию, которая приводит к ухудшению состояния. Но в большинстве случаев они не подозревают о своём диагнозе и знают, что их состояние поддаётся коррекции. Пациенты с пограничным расстройством личности часто вовсе не признают себя больными. Об их лечении нужно заботиться родным и близким людям. Получите консультацию психотерапевта, позвонив по телефону. Индивидуальный подход к выбору методов лечения каждого пациента позволяет врачам Юсуповской больницы добиться хорошего результата лечения пациентов, страдающих прогрессивным расстройством личности, уберечь их от нанесения повреждений себе и окружающим людям.
Синонимы: эмоционально-неустойчивое расстройство личности
Определение пограничного расстройства личности. Тяжелое расстройство, проявляющееся эмоциональной нестабильностью, импульсивностью, нарушенными межличностными отношениями и саморазрушающим поведением
Этиопатогенез пограничного расстройства личности: • Генетическая предрасположенность • Нейробиологические причины: нарушение аффективной регуляции (повышенная активность миндалин, гиперактивность лимбических структур) в форме более сильного возбуждения и замедленного торможения эмоциональных раздражителей, сниженного восприятия боли под воздействием стресса • Данные анамнеза: опыт сексуального/физического насилия, длительное пренебрежение • Дисфункциональная модель поведения (снятие напряжения за счет саморазрушающего поведения)
Классификация пограничного расстройства личности
Согласно МКБ-10: • Импульсивный тип (F60.30) • Пограничный тип (F60.31)
Основные симптомы пограничного расстройства личности: • Состояния напряжения с неустойчивым аффективным возбуждением («хаос чувств») • Тенденция к причинению вреда самому себе (резать себя, жечь, наносить удары по голове), склонность к суициду • Нарушение идентичности с симптомами, подобными психозу «Хаос отношений»
Диагностические критерии пограничного расстройства личности: • Расстройство контроля аффекта, аффективная нестабильность • Импульсивность/нарушение контроля импульсов (попытки суицида, абузус, «поиск сенсации») • Расстройство идентичности (индуцированные стрессом бредовые представления) • Нестабильные отношения
Структурированное клиническое интервью (SKID-II), перечень пограничных симптомов (BSH)
Дифференциальная диагностика: • Различные виды зависимости • Другие расстройства личности • Симуляция • Шизофрения
Лечение пограничного расстройства личности
Важно: Основной целью является повышение аффективного контроля и толерантности к стрессорам.
• Диалектическая бихевиоральная терапия
• Представляет собой тренинг навыков, основанный на бихевиоральном подходе и состоящий из 6 модулей: — толерантность к стрессу — модуляция эмоций — межличностные навыки — внимательность — повышение самооценки — восприятие тела
• Терапия, сфокусированная на переносе, ориентирована на глубокий психоанализ • Терапия психической вовлеченностью • Схема-терапия Джеффри Янга
• Психофармакотерапия — возможна поддерживающая или симптоматическая: лечение с использованием антидепрессантов (ИОЗС), стабилизаторов настроения (соли лития, вальпроаты) или атипичных нейролептиков (оланзапин) — контролируемые исследования доказали высокую эффективность комбинации психотерапия + фармакотерапия/плацебо — медикаментозное лечение направлено, в основном, на коррекцию импульсивности, склонности к нанесению вреда самому себе и агрессивности
Течение и прогноз пограничного расстройства личности: • Течение и прогноз очень вариабельны, без лечения крайне неблагоприятны (в 10% случаев заканчивается суицидом) • Высокая коморбидность с разными видами зависимости, депрессией • Вышеперечисленные методы терапии имеют хорошее действие, уровень отклика составляет 50% (уровень достоверности В)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Пограничное расстройство личности — серьезное психическое расстройство, для которого характерна нестабильность аффективной сферы, нарушение контроля эмоциональных состояний, проблемы в установлении межличностных отношений и неоформленность, флюидность представлений о собственной личности. Данным расстройством страдает около 1–2 % населения, что составляет порядка 10 % всех амбулаторных пациентов с психическими расстройствами и 20 % от стационарных. Расстройство связано с высоким риском суицидов — среди больных с ПРЛ самоубийства встречаются в 50 раз чаще, чем в среднем по популяции. Среди пациентов с ПРЛ 75 % составляют женщины.
Группа психических расстройств, определяемых как расстройства личности, характеризуется стойкими нарушениями в формировании идентичности, я-концепции, образа себя, которые сопровождаются серьезными сложностями в построении отношений с другими людьми (невозможность устанавливать тесные доверительные связи, низкий уровень эмпатии и способности к децентрации, неспособность к разрешению конфликтов) и демонстрируют стабильность на протяжении долгого времени (более двух лет).
Выделяется четыре основные группы критериев, по которым определяется наличие у индивида ПРЛ и которые являются основой для его дифференциальной диагностики:
1) Эмоциональные нарушения. Пациенты с ПРЛ страдают выраженной дисфорией, которая проявляется в переживаниях тоски, стыда, паники, хроническом чувстве опустошенности и одиночества, в приступах гнева и агрессии. Также больные с данным расстройством демонстрируют крайнюю степень лабильности настроения и характера отношений к окружающим. Их чувства к одному и тому же объекту могут меняться от искренней любви до ненависти несколько раз в день.
2) Наличие когнитивных нарушений, которые могут быть представлены тремя уровнями. К первому уровню принадлежат нарушения непсихотического характера, такие как наличие сверхценных идей о собственной виновности, непродолжительный опыт дереализации и деперсонализации, наличие паранойяльной подозрительности без бредовой продукции. Второй уровень представлен квазипсихотическими или околопсихотическими состояниями, для которых характерно наличие псевдогаллюцинаций и иллюзий, имеющих продолжительный и повторяющийся характер. И, наконец, третий уровень предполагает возникновение психотических состояний, представленных настоящими галлюцинациями, которые чаще всего возникают в контексте психотической депрессии. Также к нарушениям когнитивной сферы можно отнести неустойчивость образа себя, что проявляется в ряде убеждений относительно собственной личности, характер которых может изменяться на противоположный несколько раз в день. Пациенты с ПРЛ не имеют четкой, устойчивой идентичности. Зачастую их Я-концепция содержит взаимоисключающие характеристики, обладает выраженной флюидностью. Данная размытость, неопределенность границ наблюдается не только на уровне представлений о собственной личности, но и на уровне образа тела. У пациентов с ПРЛ отмечается низкая чувствительность к сигналам собственного организма либо приписывание ему неадекватных характеристик. Способность к дифференциации своего соматического состояния также находится на невысоком уровне.
3) Импульсивность пациентов с ПРЛ. Принято выделять два основных типа больных по характеру импульсивных действий, которые они склонны совершать. Первая группа представлена больными с ПРЛ, которые склонны к намеренному саморазрушительному поведению, такому как парасуицидальное поведение, попытки суицида, нанесение себе увечий. Имеются данные о том, что от 70 до 75 % людей с ПРЛ хотя бы раз совершали акт членовредительства. Парасуицидальное поведение, которое предполагает демонстрацию намерения покончить с собой без цели осуществить настоящее самоубийство, часто носит манипулятивный характер и может служить способом удержания важного для больного с ПРЛ человека. Ко второй группе относятся пациенты с другими формами импульсивного поведения, не влекущими за собой высокий риск смертности, характерный для первой группы. К ним относится злоупотребление различными наркотическими веществами, алкоголем, расстройства пищевого поведения, неконтролируемая трата денег, опасное вождение, сексуальные девиации.
4) Крайняя нестабильность в отношениях, которая представлена двумя различными, но взаимодействующими между собой группами проблем. К первой относится страх быть покинутым/покинутой, который проявляется в боязни оставаться в одиночестве, постоянной потребности связываться с людьми через различные мессенджеры или физически взаимодействовать с ними. Вторая группа характеризуется нестабильностью близких отношений, повторяющимися разрывами и попытками вновь восстановить связь, использованием неадаптивных стратегий во взаимодействии с другими людьми, которые представлены манипуляциями, эмоциональными взрывами, непредсказуемыми реакциями.
Для пациентов с ПРЛ характерно сосуществование двух разнонаправленных тенденций в отношениях с другими людьми. Стремление к близким, симбиотическим отношениям перекрещивается с боязнью зависимости, тревогой по поводу растворения в другом, что приводит к резким эмоциональным реакциям, агрессии, обесценивании партнеров или друзей.
Лечение и диагностика ПРЛ осложняется тем, что данному расстройству часто сопутствует целый ряд психических патологий, таких как алкогольная и наркотическая зависимость, расстройства пищевого поведения, нарциссические и антисоциальные личностные расстройства и т. д. ПРЛ плохо поддается психоанализу и даже имеет тенденцию к усугублению в рамках данного направления, также невысокие результаты дает стандартная когнитивно-поведенческая терапия. Лучше всего в работе с людьми, страдающими ПРЛ, зарекомендовали себя диалектичекая поведенческая терапия и схема-терапия, которые сочетают в себе приемы стандартной КПТ, гуманистического направления в психотерапии, психоанализа и психодрамы.
Пограничное расстройство личности – это психическое заболевание, которое приводит к резким перепадам настроения, импульсивному поведению и серьезным проблемам с взаимоотношениями и самоуважением. Люди с этим расстройством часто имеют и другие проблемы, такие как депрессия, пищевые расстройства, или злоупотребление алкоголем или наркотиками.
В основном, признаки расстройства первый раз проявляются в детском возрасте. Но часто проблемы не начинаются до возраста ранней молодости. Лечение может быть очень сложным и для того, чтобы наступило улучшение, могут понадобиться годы. Это случается потому, что очень сложно бороться с проблемами, связанными с эмоциями и поведением. Но лечение может приносить и лучшие результаты, чем те, на которые привыкли ориентироваться эксперты. Большинство людей с тяжелыми симптомами со временем чувствуют улучшение.
Что является причиной пограничного расстройства личности?
Около 2 из каждых 100 человек имеют пограничное расстройство личности, но эксперты до сих не могут точно сказать, что является его причиной.
Оно может быть результатом дисбаланса химических веществ в мозге, которые называются нейромедиаторами, и которые помогают регулировать настроение. На настроение также оказывает влияние генетика и окружающая среда.
Пограничное расстройство личности в 5 раз чаще встречается у людей, чьи родители или братья/сестры страдают этим расстройством. Оно чаще встречается в семьях, где есть другие состояния, связанные с психическим здоровьем. Такие как антисоциальное расстройство личности, проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем или наркотиками, и расстройство настроения, такое как депрессия.
Люди, у которых развивается это расстройство, часто пережили сильную травму в детстве, такую как сексуальное, физическое, или эмоциональное насилие; игнорирование; или раннюю потерю или разделение с родителем. В тех случаях, когда такая травма сочетается с определенными свойствами личности, такими как тяжелая реакция на стрессы или проблемы с тревожностью, риск развития пограничного расстройства личности повышается.
Несмотря на то, что эксперты знают, что люди с пограничным расстройством личности имеют ухудшенное функционирование частей мозга, до сих пор еще не ясно, являются ли эти проблемы последствием расстройства или же его причиной.
Пограничное расстройство личности – Симптомы
Пациенты с пограничным расстройством личности часто имеют нестабильные отношения, низкую самооценку, и проблемы с импульсивным поведением, все из которых начинаются в ранней молодости.
Общей характеристикой этого расстройства является страх быть оставленным в одиночестве (брошенным), даже если угроза быть брошенным не является реальной. Этот страх может приводить к яростным попыткам держаться за тех, кто находится вокруг вас, и может стать причиной того, что вы станете слишком зависимым от других. Иногда вы можете реагировать на страх быть брошенным отвергая других первыми, прежде, чем они смогут отвергнуть вас. Это чудаковатое поведение может вести к проблемным взаимоотношениям в каждой сфере вашей жизни.
Люди, которым поставлен диагноз пограничного расстройства личности, имеют как минимум пять из указанных ниже расстройств. Они могут:
Не каждому человеку, у которого есть пять или больше указанных выше симптомов, ставят диагноз пограничного расстройства личности. Для того, чтобы человеку был поставлен диагноз любого расстройства личности, симптомы должны быть тяжелыми и должны продолжаться достаточно долго для того, чтобы стать причиной серьезного эмоционального дистресса или проблем функционирования во взаимоотношениях или на работе.
При пограничном расстройстве личности у вас могут быть временные эпизоды психоза (паранойи или потери чувства реальности), особенно когда вы проходите через личностный кризис. Этот психоз обычно не длится очень долго. Но если он продолжается долго, ваш врач может рассматривать другое состояние, такое как шизофрения.
Симптомы пограничного расстройства личности не причиняются другим медицинским состоянием или лекарствами, и они не являются результатом долговременного злоупотребления алкоголем или наркотиками. Пограничное расстройство личности могут путать с другими состояниями со сходными симптомами, такими как другие расстройства личности, включая антисоциальное расстройство личности и драматическое расстройство личности.
Суицидальное поведение часто встречается среди людей с пограничным расстройством личности, при этом до 10% людей с таким расстройством совершают самоубийство. Ваш риск суицидальных мыслей или попыток возрастает, если наряду с пограничным расстройством личности у вас еще есть депрессия. Но, вы можете уменьшить свой риск суицида, если будете лечить симптомы обоих состояний.
Другие состояния, которые часто возникают вместе с пограничным расстройством личности
Другие состояния психического здоровья часто возникают наряду с пограничным расстройством личности и тоже требуют лечения. Эти дополнительные состояния могут усложнить определение пограничного расстройства личности и усложнить лечение. Состояния, которые часто возникают вместе с пограничным расстройством личности, включают в себя:
В дополнение к пограничному расстройству личности могут возникнуть и другие расстройства. Некоторые из этих состояний, это:
Пограничное расстройство личности – Что происходит
Первые признаки пограничного расстройства личности обычно проявляются в позднем детстве. Наиболее частой ранней характеристикой является импульсивное и безрассудное поведение. Зачастую расстройство полностью развивается в возрасте от 18 до 25 лет. Риск суицида, связанный с пограничным расстройством личности, наиболее высок в ранней молодости и постепенно уменьшается с годами.
Во взрослом возрасте расстройство приводит к сильным эмоциям, импульсивному поведению, и нестабильным отношениям. Неконтролируемые эмоции и боязнь быть брошенным часто ведут к потере работы, неудавшимся бракам и незаконченному образованию.
Часто вместе с пограничным расстройством возникают и другие расстройства, которые нуждаются в лечении.
Лечение может быть трудным, и часто люди с пограничным расстройством личности имеют сложные отношения со специалистами-медиками. Люди с этим расстройством часто видят других как либо «хороших», либо «плохих». Переход от одного восприятия к другому, который называется расщепление, может возникнуть внезапно в любых взаимоотношениях, по незначительным причинам.
Эти изменения чувств очень часто являются источником напряжения между человеком с пограничным расстройством личности и врачами. Расщепление также обычный источник напряжения в отношениях с друзьями и членами семьи.
Психологические особенности людей с пограничным расстройством личности
Комментарии 0
Мне нравится 3
Истории жизни людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ) напоминают аттракцион «американские горки». Только отнюдь это вовсе не весёлое развлечение. Некоторые люди называют пограничное расстройство «апокалипсисом». Судьбы людей с ПРЛ напоминают череду кризисов, резких перемен в событиях, смену скачков и падений, разочарований и восторгов, бурно меняющихся эмоций и отсутствие контроля. Для людей с ПРЛ характерна чувствительность, эмоциональная боль, идеализация и обесценивание других людей или ситуаций, дизрегуляция в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в ситуациях стресса, инертность аффекта (устойчивость, залипание эмоций). Всё это и многое другое приводит к снижению качества жизни и нередко самоубийствам у людей с пограничной психической патологией.
Возможны 151 различных комбинаций симптомов в клинической картине пациентов с диагнозом ПРЛ (некоторые авторы приводят цифру 256 как возможное число комбинаций симптомов при ПРЛ) (Bateman, Fonagy, 2003) [1,13-14].
Разнообразие симптомов и их проявлений нередко приводит к тому, что люди с ПРЛ попадают на приём к врачу и специалисты ставят различные диагнозы, в том числе, нередко встречается у людей с ПРЛ и диагноз «шизофрения». Многочисленные госпитализации и неграмотно сформулированный диагноз ещё больше дезадаптируют и стигматизирует людей с ПРЛ. В связи с этим, актуальным становится подробное изучение структуры психики при ПРЛ.
Анализируя историю термина «пограничный» стоит отметить, что «этот термин долгое время был популярен среди представителей психоанализа. Впервые его использовал Адольф Штерн в 1938 году, чтобы описать проходящих амбулаторное лечение больных, которым не приносил пользы классический психоанализ и которые явно не вписывались в категории стандартных на то время психиатрических категорий «невротических» или «психотических» пациентов [2,8-9].
Рассматривая трансформацию термина и его содержательную основу, приведём первые определения и связи между ними.
Итак, А. Штерн (Stern, 1938) отмечал, что содержание ПРЛ включает:
1. Нарциссизм – одновременно идеализация и презрительное уничижение аналитика, а также других значимых лиц в прошлом.
2. Психическое кровотечение – бессилие в кризисных ситуациях; летаргия; тенденция уступать и сдаваться.
3. Выраженная гиперсензитивность – обостренное реагирование на умеренную критику или отвержение, настолько сильное, что напоминает паранойю, но недостаточное для явного бредового расстройства.
4. Психическая и телесная ригидность – напряжение и оцепенелость, явно заметные для постороннего наблюдателя.
5. Негативные терапевтические реакции – некоторые интерпретации аналитика, которые должны способствовать терапевтическому процессу, воспринимаются отрицательно или как проявления безразличия и неуважения. Возможны депрессия, вспышки ярости; иногда имеют место суицидальные жесты.
6. Конституциональное чувство неполноценности – наблюдается меланхолия или инфантильный тип личности.
7. Мазохизм, часто сопровождающийся глубокой депрессией.
8. Органическая незащищенность – явно конституциональная неспособность переносить сильный стресс, особенно в межличностной сфере.
9. Проективные механизмы – выраженная тенденция к экстериоризации, которая подчас ставит индивида на грань бредовых идей.
10. Затруднения при проверке реальности – повреждены эмпатические механизмы восприятия других индивидов. Нарушена способность создавать адекватный и реалистический целостный образ другого индивида на основе частичных репрезентаций [2].
Другой исследователь Х. Дойч (Deutsch, 1942) выделяет следующие особенности у людей с ПРЛ:
1. Деперсонализация, которая не враждебна для «Я» пациента и не беспокоит его.
2. Нарциссическая идентификация с другими индивидами, которая не ассимилируется «Я», но периодически проявляется через «отыгрывание вовне».
3. Полностью сохранное восприятие реальности.
4. Бедность объектных отношений и тенденция к заимствованию качеств другого человека как средство сохранения любви.
5. Маскировка всех агрессивных тенденций пассивностью, напускным дружелюбием, которое легко сменяется злонамеренностью.
6. Внутренняя пустота, которую пациент хочет заполнить, присоединяясь к различным социальным или религиозным группам, – независимо от того, близки принципы и доктрины этих групп или нет [2].
М. Шмидеберг (Schmideberg, 1947) отмечает следующие признаки и особенности взаимодействия в терапии:
1. Не выносят однообразия и постоянства.
2. Склонны нарушать многие традиционные социальные правила.
3. Часто опаздывают на психотерапевтические сеансы, неаккуратно их оплачивают.
4. Неспособны переключаться на другие темы во время психотерапевтических сеансов.
5. Характеризуются низкой мотивацией к терапии.
6. Неспособны к осмыслению своих проблем.
7. Ведут неупорядоченную жизнь, в которой постоянно случаются ужасные происшествия.
8. Совершают мелкие преступления (если не обладают значительным состоянием).
9. Испытывают трудности в установлении эмоциональных контактов [2].
1. Нетерпеливость и непереносимость фрустрации.
2. Вспышки ярости.
7. Приступы депрессии.
8. Аффективный голод [2].
Б. Эссер и С. Лессер (Esser & Lesser, 1965) обозначает ПРЛ как «истероидное расстройство», где имеют место быть:
2. Беспорядочная история профессиональной занятости.
3. Хаотические и неудовлетворительные отношения, которые никогда не становятся глубокими или длительными.
4. История эмоциональных проблем в раннем детстве и нарушение вошедших в привычку поведенческих паттернов (например, энурез в зрелом возрасте).
5. Хаотическая сексуальность, часто с комбинацией фригидности и промискуитета [2].
Р. Гринкер, Б. Вербль и Р. Драй (Grinker, Werble, & Drye, 1968) [2] выделил
общие характеристики при ПРЛ:
1. Гнев как преобладающий или единственный тип аффекта.
Таким образом, у людей с ПРЛ наблюдается многообразие психологических особенностей, которые были отмечены исследователями в различные периоды.
Кроме того, для ПРЛ характерны когнитивные ошибки, искаженные трактовки реальных ситуаций, нарушения саморегуляции и др.
Выделяют различные типы пограничного расстройства личности. Подтипы сформулированы с учётом показателей адаптации. Подтип 1 свидетельствует о наличии низкой адаптивной способности и незначительных ресурсах личности. Подтип 4 свидетельствует о более высокой адаптации.
Представим более подробное описание:
Подтип I: на грани психоза:
· Неадекватное, неадаптивное поведение.
· Неполноценное ощущение реальности и самоидентичности.
· Низкий уровень аффекта, недостаточная спонтанность.
· Защитные механизмы отчуждения и интеллектуализации.
Подтип IV: на грани невроза:
· Близость к невротическому, нарциссическому характеру (Stone, 1980) [2,10-11].
Классификация позволяет понять, на каком уровне адаптации находится индивид. Таким образом, видно, что ПРЛ включает разные градации проявления расстройства: от тяжелых расстройств с суицидальным поведением до легкой дезадаптации в межличностной сфере (трудности в отношениях, непонимание в семье, тенденция к смене мест работы).
Для людей с ПРЛ свойственны некоторые поведенческие проявления.
M. Linehan выделяет следующие поведенческие паттерны при ПРЛ:
1. Эмоциональная уязвимость. Паттерн значительных трудностей при регулировании отрицательных эмоций, включая высокую чувствительность к негативным эмоциональным раздражителям и медленное возвращение к обычному эмоциональному состоянию, а также осознание и ощущение собственной эмоциональной уязвимости. Может включать тенденцию к обвинению социального окружения за нереалистические ожидания и требования.
2. Самоинвалидация. Тенденция игнорировать или не признавать собственные эмоциональные реакции, мысли, представления и поведение. Предъявляются к себе нереалистично высокие стандарты и ожидания. Может включать сильный стыд, ненависть к себе и направленный на себя гнев.
3. Продолжающийся кризис. Модель частых стрессогенных, негативных средовых событий, срывов и препятствий, часть из которых возникают в результате дисфункционального стиля жизни индивида, неадекватного социального окружения или случайных обстоятельств.
4. Подавленные переживания. Тенденция к подавлению и чрезмерному контролю негативных эмоциональных реакций – особенно тех, которые ассоциируются с горем и потерями, включая печаль, гнев, чувство вины, стыд, тревогу и панику.
5. Активная пассивность. Тенденция к пассивному стилю решения межличностных проблем, включая неспособность к активному преодолению трудностей жизни, зачастую в комбинации с энергичными попытками привлечь к решению собственных проблем членов своего окружения; выученная беспомощность, безнадежность.
Реакции в ситуации стресса являются «индикаторами», позволяющими определить наличие пограничного расстройства. В ситуациях стресса у людей с ПРЛ могут наблюдаться срывы адаптации, дестабилизация в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах.
Одна из центральных тревог у людей с ПРЛ связана со страхом разрыва значимых близких отношений. Индивиды с ПРЛ не в состоянии сохранять и поддерживать стабильные отношения, и вся их жизнь, наподобие карусели, потерявшей управление, в бешеной круговерти вращается вокруг оси, заданной двумя полюсами: встречи и расставания с партнерами. Они ужасно боятся остаться одни, при этом, как правило, у них совершенно отсутствует понимание, что отчаянные и полные драматизма попытки удержать партнеров по отношениям чаще всего только отталкивают близких людей. Часто именно в одиночестве они переживают сильно выраженные диссоциативные состояния деперсонализации/дереализации, переключения между диссоциативными состояниями (Bateman, Fonagy, 2003; Howell, 2005; Zanarini и др., 2000) [1]. Срывы в отношениях приводят к переполнению аффектами, в том числе тревогой, стыдом, самоуничижением, депрессиями и вовлечению в такое саморазрушительное поведение, как злоупотребление наркотиками и другими психоактивными веществами, к импульсивному поведению и к промискуитету [1]. В целом, стоит отметить, что расставания со значимым объектом в межличностных отношениях является огромные стрессом для индивидов с ПРЛ. Кроме того, стрессом являются и внезапные события, отражающие обиды, унижение, предательство, оскорбления в любой форме, даже умеренная критика. Всё это дезорганизует их психику. В состоянии стресса человеку трудно понять, что сделал он, а что сделал другой, кто он, а кем является другой. Резкие перепады аффекта (от любви и нежности до ненависти) изматывают психику и разрушают реальные фактические представления о том, что происходит в той или иной ситуации.
Пограничное расстройство личности представляет собой сложное и тяжелое психиатрическое расстройство (МКБA10, 1994; DSMAV, 2013), отличительными чертами которого являются устойчивый паттерн нарушения регуляции аффекта и контроля над импульсами, а также отсутствие стабильности в отношениях с другими людьми и в собственной идентичности, во внутреннем образе своей персоны. К кругу пограничной патологии также относятся и диссоциативные симптомы: дереализация и деперсонализация, флэш бек эффекты, психогенная амнезия, симптомы соматоформной диссоциации и др. Кроме того, для индивидов с ПРЛ характерно использование примитивных защитных механизмов, таких как расщепление и проективная идентификация, одним из звеньев которых является диссоциация (Bateman, Fonagy, 2003) [1, 11].
Одной из величайших несправедливостей жизни является то, что большое количество людей, получивших травмы в детстве, вновь и вновь ретравмируются на протяжении всей жизни, потому что первоначальная травма сделала их чрезвычайно ранимыми, незащищенными и предрасположенными к реактивным реакциям. Пограничные клиенты неизбежно будут, время от времени, служить триггерами для своих психотерапевтов, провоцировать их, вызывая в них чувство страха, негодования и безысходности. Многие пограничные клиенты страдали в жизни от недостатка признания. Обычно, когда они оказывались в конфликтной ситуации, их подвергали стыду и отвергали за их повышенную чувствительность, эмоциональность или импульсивность. Как результат, часто они живут с чувством, что они приговорены оставаться в одиночестве [3]. Своим поведением они способны отталкивать людей, хотя в реальности они очень нуждаются в других, а так же в принятии, безопасности и отношениях. Крепкие социальные связи придают жизнеспособный характер в отношениях, помогают переживать кризисы людям с ПРЛ.
Рассмотренные в статье некоторые психологические особенности людей с ПРЛ позволяют лучше понять структуру расстройства с целью грамотного психотерапевтического взаимодействия. Указанные особенности необходимо учитывать при терапии этих достаточно сложных расстройств личности, которые в своих крайних проявлениях, могут закончиться смертельным исходом.
1. Агарков В.А. Диссоциация и пограничное расстройство личности // Консультативная психология и психотерапия. 2014. Т.22. № 2. Электронный ресурс: http://psyjournals.ru/mpj/2014/n2/72305.shtml
2. Лайнен, М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности / Марша М. Лайнен. — М.: «Вильямс», 2007. — 1040с.
Блог / Что такое пограничное расстройство личности?
Автор: Евгения Углова, 15 ноября (6 887 просмотров)
Подростки, застрявшие в теле страдающих, но ярких и одаренных взрослых — людей с пограничным расстройством личности часто обесценивают титулом «скверный характер». При этом ПРЛ — тоже своего рода enfant terrible в большой психиатрии. Это расстройство путают с другими, в том числе с биполярно-аффективным, нарциссическим и постравматическим. Ежедневно «пограничник» воюет с бурей эмоций и состояний. К этому присоединяются саморазрушительные и импульсивные симптомы — людям с ПРЛ ничего не стоит лихо прыгнуть за руль пьяным, истратить все семейные сбережения за неделю, угодить в наркотическую зависимость. По тяжести ПРЛ уступает разве что психозам.
В толковом словаре «пограничником» обозначают военнослужащего, который охраняет границы между странами. Воспользуемся этой метафорой, чтобы понять, о какой «границе» идет речь в случае с ПРЛ.
Впервые термин «пограничный» ввел психоаналитик Адольф Штерн в 1938 году. Он описал пациентов, которые не относятся ни к «невротическим», ни к «психотическим» и чье состояние как бы «стабильно нестабильно». Эти люди плохо поддавались терапии, в 1950-х им ставили уже «псевдоневротическую шизофрению». Впервые такой диагноз озвучили ученые Пол Хох и Филипп Полатин — их озадачило, что пограничные пациенты бо́льшую часть времени демонстрируют невротические симптомы, но иногда регрессируют до психотических. Позже невролог и психиатр Рой Гринкер описал «пограничный синдром» и его критерии: проблемы идентичности, зависимые отношения, дефицит саморегуляции. И только в 1975 году психиатр и психоаналитик Отто Кернберг предложил термин «пограничная организация личности», расположив его на рубеже невротического и психотического уровней.
Психоаналитический подход к диагностике личностной организации и лег в основу описания пограничного расстройства современной американской классификации DSM-5.
Пограничный уровень развития личности
У личностей с пограничной организацией искажено восприятие реальности, особенно в ситуации сильного стресса. Они используют незрелые защиты (например, отрицание), им трудно сформировать полноценный образ себя и окружающих, их собственное «Я» нестабильно. Психоаналитик Отто Кернберг добавлял к этому неспособность переносить тревогу и сдерживать импульсы.
Пограничный уровень развития гораздо шире, чем пограничное расстройство, и может охватывать как нормальное, так и патологическое поведение. Это не диагноз и не заболевание.
Пограничное расстройство личности
ПРЛ — это патология, которая приводит к нарушению функциональности во всех сферах жизни: построение отношений, регулирование эмоций, мыслительные процессы, адекватное восприятие себя и окружающих, способность чувствовать себя частью сообщества.
Пограничное расстройство возникает, когда присутствует стойкий паттерн нежелательного поведения. Люди с ПРЛ испытывают вовсе не ту смену настроений, которая «бывает у всех», а перепады на огромных скоростях — от эйфории до отчаяния. И все это с разницей от нескольких часов до пары дней. То же самое касается приступов гнева, тревоги и депрессии.
«Пограничники» всеми силами избегают реального или воображаемого одиночества, что часто приводит их в силки абьюзивных союзов. Другой сценарий — отношения, которые они разрушают сами — из страха быть брошенными. Это приводит к еще бо́льшим мукам.
Как правило, у них напряженные отношения со своим телом — кто-то компульсивно переедает и зарабатывает расстройство пищевого поведения, а кто-то — наносит себе увечья или копит суицидальные мысли. При этом пограничные люди говорят, что самоповреждения приносят им облегчение — физическая боль как бы отвлекает от душевной, выдержать которую подчас невозможно.
Как получаются люди с ПРЛ?
Многие специфические черты расстройства — когнитивные искажения, путаница с идентичностью, неуправляемый гнев и агрессия — могут иметь генетические корни. Марша Линехан, создательница диалектической поведенческой терапии (DBT) специально для людей с ПРЛ, считает, что некоторые изначально рождаются более чувствительными. Марша сама страдала от ПРЛ и описала его как «психологический эквивалент ожога третьей степени». У таких людей будто нет «эмоциональной кожи»: их чувства гораздо ярче, чем у других, они интенсивнее реагируют на мир, им требуется больше времени, чтобы успокоиться.
Но пограничное расстройство можно и приобрести, если в детстве сформировался небезопасный тип привязанности, а именно — дезорганизованный. Ребенок учится регулировать эмоции и выражать желания через взаимодействие с «надежным» взрослым. Если, например, мать проявляет жестокость или реагирует на ребенка непредсказуемо (сегодня прикрикнула — завтра приласкала), то он растет в предчувствии опасности. Ходит на цыпочках, пытается угадать настроение родителя. Во взрослой жизни ему будет трудно понимать себя, эмоции других и мир в целом.
Чем менее стабильная среда и сильнее травмирован ребенок, тем выше риск патологии личности. Однако, справедливости ради скажем, что не всегда родители пограничных детей переменчивые или безразличные. Порой они просто обладают другим темпераментом — и не понимают, зачем ребенок от досады бьет кулаком об стену.
Расстройства личности обычно проявляются в пубертате. Но пограничные черты — чувство отверженности, полярные оценки — легко спутать с признаками переходного возраста. О более точном диагнозе говорят уже после 18 лет, в связи с чем люди с ПРЛ могут оставаться без помощи довольно долго.
Что чувствуют люди с ПРЛ?
Спросите их об этом — и скорее всего услышите сумбурный и противоречивый ответ. Дело в том, что пограничные личности, в отличие от большинства людей, не могут одновременно выдерживать противоположные чувства. Поэтому их отношения с окружающими — череда интенсивных крайностей и трагических метаний от идеализации до обесценивания: «Я ненавижу тебя — только не бросай меня».
Люди с ПРЛ как бы разобщены с собой и миром, часто испытывают хроническое ощущение пустоты. Им сложно описать себя, они подстраиваются под других людей и могут «примерять» разные идентичности. Люди с ПРЛ постоянно переживают эмоциональный шторм. Они испытывают дефицит саморегуляции: с трудом сдерживают чувства, так как все ощущения — ужасно сильные и целиком их поглощают. И речь идет не о вспыльчивом нраве. При ПРЛ вспышки гнева и злости, приступы отчаяния настолько интенсивны и ярко выражены, что человек не в силах их остановить. Некоторые пациенты буквально чувствуют, как «выходят из своего тела», теряют управление. В таких случаях говорят о краткосрочном диссоциативном эпизоде.
Помощь при ПРЛ
Для пограничных личностей разработана ТФП — терапия, сфокусированная на переносе. Такие люди не ощущают своей целостности, мечутся между идеализацией и обесцениванием. Эти же реакции они переносят и на специалиста, воспроизводя с ним свои отношения со значимыми детскими объектами. Терапевт дает этим отношениям проявиться, анализирует свои непосредственные реакции и помогает клиенту осознать искажение и научиться воспринимать и отрицательные, и положительные черты людей одновременно. Также хорошо помогает ДПТ — диалектическая поведенческая терапия.
Клинические критерии пограничного расстройства личности
Шкалы оценки
Рецидивы и ремиссии
Хотя краткосрочные и среднесрочные исходы BPD неблагоприятны, как и при шизофрении, есть некоторые свидетельства того, что долгосрочное наблюдение показывает более благоприятное течение с частотой ремиссии около 88% в течение десяти лет. Действительно, в то время как острые симптомы, такие как членовредительство, попытки самоубийства с обращением за помощью и импульсивность, в большинстве случаев со временем уменьшаются, аффективные симптомы, отражающие области хронической дисфории, такие как хроническое чувство опустошенности, сильный гнев или глубокое чувство одиночества, в основном остаются. Факторами риска более неблагоприятного долгосрочного исхода являются сопутствующие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, посттравматическое стрессовое расстройство и кластерные тревожные расстройства, а также семейный анамнез психических расстройств (особенно расстройства настроения и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ), демографические проблемы, такие как как пожилой возраст, более длительная история лечения, патологические детские переживания, проблемы с темпераментом и психосоциальное функционирование взрослых.
Риск самоубийства при пограничном расстройстве личности
Лечение пограничного расстройства личности
Кроме того, более 80% пациентов с пограничным расстройством личности проходят индивидуальную психотерапию не менее половины шестилетнего периода, и такое же количество пациентов постоянно принимают лекарства. Условия лечения и условия для пациентов с BPD могут различаться в разных странах. Тем не менее, фармакологические вмешательства все чаще используются для лечения различных аспектов спектра патологии BPD, таких как аффективная нестабильность, импульсивность, диссоциативные состояния или когнитивно-перцептивные симптомы.Сопутствующая патология, такая как депрессия, также может быть целью психофармакологических вмешательств. Поэтому при лечении пациентов с BPD используются различные классы препаратов, такие как стабилизаторы настроения, нейролептики или антидепрессанты. Имеющиеся данные исследований, включенных сюда, предполагают, что нежелательные эффекты включают увеличение веса, седативный эффект и изменение параметров гемограммы при лечении оланзапином, а также снижение веса при лечении топираматом.
Итак, пограничное расстройство личности (ПРЛ)- это совокупность поведенческих реакций, чувств и мыслей человека, которые дезадаптируют личность и значительно снижают качество жизни.
Это достаточно распространенное расстройство. Им страдают преимущественно индивиды, жизнь которых в период от 1 года до 3 лет характеризуется заброшенностью, отсутствием удовлетворения базовых потребностей, отсутствием отклика родителей (преимущественно матери или объекта её заменяющего) на просьбы ребенка (на улыбку ребенка, его крик, просьбы, потребность во внимание и заботе). Этот период жизни важен для последующего формирования роста и развития личности. К сожалению, упущение в этот период нередко приводит к трагедии во взрослой жизни таких людей.
Какими же особенностями обладает личность с пограничным расстройством?
Гиперчувствительность.
Люди с ПРЛ обладают особой чувствительностью. М.Linehan в своей работе пишет о том, что такая чувствительность подобна тому, как если бы у человека не было «кожи».
Чувствительность к критике и расставанию может даже спровоцировать суицидальные попытки. Это тяжелые переживания. Человек, который чувствует всё глубоко, способен и на глубокие устойчивые сильные чувства. Когда речь идёт о стрессе, то чувства могут быть такой силы, что порой они могут уничтожать и как бы разрывать на части человека. Это и особая эмоциональная боль. Люди с ПРЛ часто жалуются на боль в сердце. Из-за их чувствительности часто страдает здоровье (головные боли, боли в сердце, нарушения сна). Эти люди чувствуют всё буквально «костями», то есть очень глубоко. То, что для других людей обыденность, для людей с ПРЛ может оказаться катастрофой. Например, разбитая чашка или потеря личной вещи, поломка телефона превращаются в прямом смысле слова в трагедию. Иными словами, человек с ПРЛ живет так, как будто психика оголена.
Особая чувствительность к расставаниям.
Для индивидов с ПРЛ очень важна преданность. Они бывают настолько привязаны даже к вещам, например, к сотовому телефону, что могут очень грустить, когда лишаются этой вещи и приобретают новую. Любое расставание сопровождается грустью, злостью, плаксивостью и сильными страданиями.
Одиночество и скука сопровождают жизнь людей с ПРЛ.
Людям кажется, что жизнь идет по кругу, нет ничего особо интересного, всё померкло и стало обыденным. Такие люди часто бывают одни. Им трудно доверять, а потому они и страдают от одиночества. Они боятся близости, бояться быть использованными и поглощенными другим. Есть особый страх и напряжение. Люди боятся, что другой сможет причинить им вред или что-то взять у них. Доверять могут только себе.
Но, в то же время, у них есть особая чувствительность к игнорированию, они не могут переносить безразличия. Таким образом, есть желание общаться, потому что люди чувствуют одиночество, но в тоже время есть и страх этого общения в силу недоверия и страха быть использованным в отношениях. То есть, возникает как бы «порочный круг» с желанием общения, одиночеством, скукой и одновременно страхами, который может возникнуть в процессе близкого контакта.
Амбивалентность.
В период стресса люди с пограничным расстройством, могут одновременно любить и через несколько часов или минут уже ненавидеть. Чувства характеризуются силой и антагонизмом. Один человек может стать для «пограничного» и другом, и в то же время врагом. В ситуации стресса возникает резкая смена нежности и гнева, как на качелях. То есть, наблюдается полярность, контакт на границе.
Идеализация и обесценивание.
Склонность идеализировать людей, видеть в них верх совершенства и через какое-то время обесценивать всё то, что когда-то казалось хорошим. Это тоже амбивалентные чувства. Адекватное представление о людях и себе отсутствуют или снижены.
Стыд.
Стыд присущ людям с ПРЛ. Они часто стыдятся своего неадекватного поведения, а нередко и поведения суицидальной направленности, поведения, которое они не могут контролировать. Они часто говорят: «мне стыдно за себя».
Отсутствие контроля поведения.
У людей с ПРЛ присутствует слабый контроль эмоций и низкий уровень саморегуляции, импульсивность. Часто они не могут контролировать гнев, ярость, любовь, привязанность, потребности. Такая дезрегуляция превращается в настоящую проблему для взрослого человека и может способствовать госпитализации в силу неадекватного поведения.
Отсутствие способности находиться в длительных постоянных отношениях с другим человеком.
Люди с ПРЛ не могут находиться в постоянных длительных отношениях. Они чувствуют тревогу или панику и стараются уйти, а порой даже и убежать из отношений. Они склонны менять объект или находиться в отношениях с хаотическим характером (смена партнёров общения).
Любовь и доверие к животным.
Людям с ПРЛ часто сложно доверять окружающим. Надежными в «отношениях» они считают животных. Хорошо взаимодействуют с питомцами, любят их, но в то же время могут дразнить или мало заботиться о них.
Уважение авторитетов.
Уважение авторитетов связано с идеализацией. Если кто-то понравился индивиду с ПРЛ благодаря своей компетентности, знаниям, они запоминают такого человека. К нему испытывают большее доверие. Такой авторитет может сохраняться всю жизнь.
И напротив, если авторитетный человек когда-то подавил своей властью, то это тоже, как правило, запоминается. Злость на обидчика и недоверие может сохраняться значительную часть времени.
Отсутствие ясных представлений о себе.
Люди с ПРЛ часто на вопрос «кто Вы?» не могут точно охарактеризовать себя. Их представления о себе дробны. Они собираются по кусочкам от других людей. Например, часть в личности от начальника, субличность от любимого человека, субличность от авторитетного человека. Манеры поведения других людей копируются индивидами с ПРЛ. То есть, образно, личность как «пирог с разными кусочками от других пирогов».
Способность брать много дел и не доделывать до конца. Активность.
Индивиды с ПРЛ обладают распылительной активностью. Они склонны брать много дел, устраивать хаос, но редко доводить начатое дело до конца. Не хватает терпения и всё быстро надоедает, становится скучным, поэтому им хочется взяться за множество дел. Воспитание последовательности и способности доводить дела до конца могут помочь личности с ПРЛ. В этом часто помогает спорт.
Низкая самооценка и самоуважение.
Люди с ПРЛ, как правило, считают себя недостойными, грязными, униженными. В детстве их часто унижали и игнорировали и, становясь взрослыми, они считают, что не заслужили уважения и хорошего отношения. Их самооценка неадекватно низкая, они не видят в себе что-то хорошее, часто испытывают мерзость и отвращение к себе и своим поступкам. Они многое могут, но в результате отсутствия веры в себя и свои успехи, неправильной интерпретации происходящего, низкого уровня ресурсов такие люди могут нуждаться в поддержке.
В целом, для индивидов с ПРЛ характерны импульсивность, дефицит социальных навыков, одиночество, недоверие, ощущение себя неудачником, скука, пустота, опасное для жизни поведение, зависимости (алкоголизм, наркомания), нанесение вреда себе и окружающим, сильные переживания в стрессе.
Для индивидов с пограничным расстройством рекомендуется грамотная психотерапия с опытным специалистом. Длительность терапии должна составлять от 5-10 лет под руководством грамотного психотерапевта, в противном случае, могут быть допущены ошибки, которые могу привести к серьезной травматизации. Важно помнить, что сама терапия для «пограничных» клиентов это стресс.
Что является стрессом для людей с ПРЛ?
Самый острый стресс это ситуация межличностного расставания или когда кто решается уйти от человека, имеющего ПРЛ.
Так же стрессами могут быть конфликты в семье и на работе, ситуация угрозы потери работы, ситуация безработицы, ситуация, где нужно сделать выбор или принять решение, а так же ситуация смерти близкого и другие стрессы.
Как индивиды с ПРЛ переносят стресс?
К сожалению, период стресса это самый сложный период для людей с ПРЛ. Происходит утрата нормального и продуктивного функционирования. Все те навыки и знания, которые когда то были сформированы, в этот период невозможно использовать в силу крайне нестабильного состояния. Происходит рассогласование всех функций. Человек в сознание, он всё понимает, понимает, что происходит вокруг, от части понимает, что происходит с ним, но регулировать он свои эмоции и состояние не может. Получается такой парадокс: как будто голова находится отдельно (мышление, сознание), а эмоции находятся отдельно. То есть, происходит нарушение саморегуляции.
События в жизни воспринимаются катастрофично и таким образом, происходит как бы кризис за кризисом. Даже незначительно событие (поход на прием ко врачу) воспринимает так, как будто осмотр связан с серьёзной смертельной болезнью. Все обыкновенные события воспринимаются, как крах.
В этот период люди с ПРЛ часто болеют простудными заболеваниями, их резервы находятся на износе. Именно в этот период хронического стресса могут обостриться и ПТСР. Когда события прошлого воспринимаются так, как если бы они произошли вчера. Они настолько яркие, что человек может даже очень напугаться до слез. Любой хлопок двери автобуса может восприниматься, как выстрел или угроза жизни.
Неустойчивость Эго может быть одним из фактов влияния стресса. Неустойчивость проявляется в антагонистических представлениях о себе ( я сволочь, я святая), в прямо противоположных представлениях об окружающих ( я люблю тебя, я тебя ненавижу), а так же в неустойчивости взглядов позиций на происходящие события, конформности.
Стресс дезорганизует психику, расщепляет её. В этот период ухудшается сон, настроение, жизнь становится невыносимой.
В период стресса и после него могут возникать когнитивные ошибки или неадекватная, неправильная интерпретация происходящего. Часто свои собственные чувства проецируются на другого человека, что нередко ухудшает состояние и приводит к разрыву значимых взаимоотношений.
Нередко, источником стресса для людей с ПРЛ бывает и сама психотерапия.
Таким образом, состояние человека с ПРЛ напрямую зависит от его отношений с окружающей средой.
Состояние может вернуться к невротическому уровню при отсутствие травмирующих факторов и при использовании малых доз нейролептиков и хорошей РЭП-психотерапии, психообразования. Многое зависит и от уровня ресурсов и интеллекта человека. Чем больше социальных ресурсов и чем выше интеллект, тем лучше переносится стресс и быстрее индивид возвращается к адаптированной жизни.
Иногда психотерапевту важно признаться в своей некомпетентности и подумать над тем, кто бы действительно реально смог помочь клиенту.
Рекомендуемые направления психотерапии для лечения клиентов с ПРЛ:
ПРЛ — пограничное расстройство личности — заболевание, при котором человек склонен к повышенной чувствительности в межличностных связях, колебаниям самооценки, настроения и импульсивным действиям. Пациенты с этим диагнозом панически боятся одиночества, из-за чего предпринимают необдуманные действия, создают опасные для собственной жизни ситуации ради привлечения внимания. Для лечения заболевания используется комплексный подход, состоящий из психотерапии и приема медикаментов.
Диагноз ПРЛ в клинической практике применяется ко взрослым людям и подросткам, в отношении детей вопрос постановки этого диагноза остается дискуссионным. Однако по мнению многих специалистов расстройства могут быть диагностированы и у этой возрастной группы.
В соответствии с рекомендациями DSM-IV, диагноз ПРЛ не следует ставить пациентам младше 18 лет, однако на практике если симптомы стабильны и ярко выражены, у пациента может быть подтверждено пограничное расстройство личности.
Нередко у пациентов с ПРЛ присутствует ряд сопутствующих заболеваний, которые носят комплексный характер:
Глебовский Роман Владимирович
Главный врач GMS Садовническая и Ямская. Руководитель клиники психогенных расстройств, ведущий специалист
Барская Екатерина Сергеевна
Клинический психолог, перинатальный психолог
Болошин Денис Алексеевич
Георгиевская Екатерина Александровна
Ефремов Артем Андреевич
Костин Антон Сергеевич
Краснощеков Степан Александрович
Пасечник Инна Викторовна
Пунина Юлия Сергеевна
Свининникова Мария Андреевна
Сохина Анастасия Александровна
Детский психолог, психолог, клинический психолог
Фивейская Елена Юрьевна
Ведущий специалист. Психолог, коуч
Симптомы
Из-за страха одиночества, который постоянно сопровождает людей с пограничным расстройством личности, пациенты могут впадать в состояние паники или агрессии когда чувствуют себя покинутыми. Поводом для панического эпизода может стать малейшее опоздание значимого для них человека или отмена встречи. «Я плохой, поэтому со мной не хотят иметь дело», — так пациент с расстройством интерпретирует отказы близких людей.
Для пациентов также характерна резкая смена точки зрения, а также идеализация партнера в начале отношений и его обесценивание в дальнейшем. Как только человек с ПРЛ сочтет, что ему уделяют недостаточно внимания, его мнение меняется на резко негативное, он начинает унижать и оскорблять близких. То есть, заболевание дает категоричность суждений: мир в глазах пациента «черно-белый»: окружающие либо «плохие», либо «хорошие».
Проявление заботы, эмпатии эти люди готовы выказывать только в том случае, если объект их внимания будет доступен постоянно, по первому требованию.
Перечень основных симптомов пограничного расстройства личности:
Важно: в результате самоубийства погибает 8-10% больных с пограничным расстройством личности, поэтому так важна своевременная диагностика и лечение заболевания.
Пациенты с ПРЛ могут испытывать сложности с концентрацией, также склонность к диссоциации может быть истолкована как отключение внимания, из-за чего возникают сложности с усвоением новой информации.
Причины
Причины заболевания на данный момент неизвестны, однако в медицинских публикациях можно найти гипотезы, которые объясняют развитие ПРЛ у ряда пациентов.
Распространенный фактор, который способствует появлению расстройства — сильный стресс, перенесенный в раннем детстве. В группу риска попадают дети, которые столкнулись с проявлением физического, сексуального и эмоционального насилия, разлукой/потерей родителей, значимых взрослых людей.
У некоторых пациентов наблюдается генетическая склонность к патологической реакции на стрессовые ситуации, и в этом случае ПРЛ проявляется как наследственное заболевание.
Вероятность возникновения пограничного расстройства личности в 5 раз выше у людей, которые имеют родственников первой линии родства с таким же диагнозом.
Патологии нейрорегуляторных систем и функций мозга могут способствовать развитию расстройства, но не являются основными причинами его появления.
Диагностика
Поводом для постановки диагноза станет тенденция к нестабильности отношений, поведения и эмоций с выраженной импульсивностью.
Предположить, что у пациента присутствует расстройство личности можно, если наблюдается:
Симптоматика расстройства может проявляться у пациентов всех возрастов.
Поскольку по ряду симптомов пограничное расстройство личности совпадает с другими патологиями, для подтверждения заболевания необходима дифференциальная диагностика.
Лечение
Основным лечением ПРЛ является психотерапия. Медикаменты используются для купирования специфических симптомов. Назначается систематическое применение препаратов в щадящем режиме.
Методы когнитивно-поведенческой и других видов терапии, используемые для лечения пограничного расстройства личности:
Для пациента с ПРЛ также важна поддерживающая психотерапия для развития здоровых защитных механизмов.
Преимущества GMS Clinic
Врачи GMS Clinic помогут пациентам с пограничным расстройством обрести психическое равновесие и душевный покой. В клинике работают грамотные и опытные специалисты в области психологии, нейропсихологии, психиатрии, и других смежных направлений. Если врач стал частью команды GMS Clinic, значит он:
Каждому пациенту с пограничным расстройством личности гарантированы: анонимность и конфиденциальность, внимательное отношение, комплексный подход к диагностике и лечению.
Комментарий: Статья впервые была опубликована в журнале British Journal of Psychiatry, 170, 1997, pp.82-87 Перевод: М. Немировская
В данной статье предпринято расширение теории когнитивно-аналитической терапии с тем, чтобы предложить понимание пограничных личностных расстройств. В ней предлагается структурная модель (модель множественных состояний самости) и классификация различных уровней нарушения развития. Данная модель предлагает объяснение феноменологии пограничного расстройства личности. Модель множественных состояний самости обеспечивает понимание, которое будет полезно клиницистам, занимающимся психотерапией и работающим с пациентами с пограничным расстройством личности.
Большинство страдающих пограничными расстройствами личности (ПРЛ) часто лечатся у психиатров общего профиля и у бригад психического здоровья из-за связанных с этим расстройством состояний депрессии, настойчивых самоповреждений, различных злоупотреблений и пищевых нарушений. Работа с этими пациентами трудна из-за крайностей в их настроении и поведении, а также из-за их общей тенденции становиться сверхзависимыми или впадать в ярость по отношению к другим, тенденции, которая распространяется и на отношения с медицинским персоналом. Без понимания такого поведения обращение с ними может легко стать реактивным или неоправданно дисциплинарным.
Теоретические вопросы
Диагноз пограничного расстройства личности
Теоретическая основа модели множественных состояний самости
а) Поведение и опыт организуются процедурами, включающими повторяющуюся последовательность: 1) психических процессов (восприятие, оценка, планирование действия, ожидание); 2) поведение; и 3) результаты и последствия, в свете которых 4) процедура может быть пересмотрена.
б) Процедуры, организующие взаимоотношения, включают предсказание или попытку извлечения ответных реакций другого и называются процедурами обоюдных ролей. Установившиеся всеобъемлющие паттерны отношений и саморегуляции усваиваются на ранних этапах жизни и относительно плохо поддаются пересмотру. (Tulving, 1983: Crittenden, 1990).
в) Процедуры, приобретенные в детстве через взаимодействие с родителями и другими людьми, содержат социальные смыслы и ценности, передаваемые с помощью языка и других знаков (Leiman, 1995).
г) Освоение процедур включает интернализацию того, что первоначально было задействовано, пережито и понято во взаимодействии с другими. Таким образом, человеческое мышление и личность включают внутренний «диалог» между взаимодействующими элементами и могут также включать, хотя и не обязательно, внутренний конфликт.
д) Человека можно охарактеризовать с помощью описания его репертуара обоюдных ролей. Источники психологического дистресса и дисфункции полезно понимать, исходя из репертуара ролевых процедур, которые вызывают и поддерживают проблемное функционирование индивида.
Модель множественных состояний самости
Пограничные пациенты склонны к внезапным и доставляющим неудобства переключениям между диаметрально противоположными состояниями, причины которых не всегда очевидны для самого пациента или наблюдателей. Такие переключения часто сопровождаются сменой позы, выражения лица и интонации и, временами, переживаниями деперсонализации-дереализации, как это описано Путманом (1994). Эти переживания и многие из разнообразных симптомов, которые описываются как типичные для пограничного пациента, в предлагаемой модели понимаются как результат переключения между частично диссоциированными состояниями самости. У пограничных пациентов имеется небольшое количество таких состояний самости, для каждого из которых существует характерный паттерн процедур обоюдных ролей и сопровождающее его настроение, поведение и симптомы.
Этот паттерн частичной диссоциации находится на континууме между нормальной нестабильностью настроения и зависящими от состояния воспоминаниями с одной стороны, и глубокими диссоциациями между субличностями или «противоположностями», которые обнаруживаются при расстройствах с диссоциацией идентичности, с другой стороны. (Svostak et al, 1994). Уровнями диссоциации, которые имеют клиническое значение и типичны для ПРЛ, считаются те, при которых изменения внезапны, во многих случаях ничем явным не спровоцированы, доставляют неудобства индивидууму и окружающим его людям и могут привести к поведению, не соответствующему ситуации. Некоторые состояния сопровождаются более экстремальным настроением и поведением, чем то которое обычно встречается у нормальных и невротических личностей.
Истоки развития пограничных черт личности
Организация системы процедур иерархична. Для целей этого обсуждения я опишу три уровня. 1-ый уровень связан с обоюдными ролями, организующими взаимоотношения и саморегуляцию. 2-ой уровень состоит из процедур высокого порядка, которые подходящим образом мобилизуют процедуры 1-го уровня, связывают их и организуют плавные переходы между ними. К примеру, ребенок за завтраком может непринужденно соединять средствами функций 2-го уровня три процедуры 1-го уровня: а) молчаливое послушание раздраженному отцу; б) воспитанную привязанность к депрессивной матери; и с) приятные отношения с сестрой. 3-ий уровень связан с сознательным самовосприятием. В целом, процедуры 1-го уровня проявляются в действиях и ролях, выполняемых индивидом, процедуры 2-го уровня обеспечивают структуру или организующие процессы самости, а процедуры 3-го уровня служат основой сознания и ощущения самости. Теперь мы рассмотрим истоки развития ПРЛ, обращая внимание на вредные воздействия на эти три уровня.
Первый уровень. Ограничение и искажение репертуара процедур
Генетические и биологические факторы могут внести свой вклад в пограничную патологию (van Reekum et al, 1993), но главным источником вреда является опыт злоупотребляющих и игнорирующих отношений на ранних этапах жизни. (Perry & Herman, 1993). У людей с таким прошлым есть трудности в принятии или оказании заботы, и часто они одновременно и подчиняются злоупотреблению, и осуществляют его по отношению к себе и другим. Кроме прямого усвоения этих вредных паттернов, интернализация ребенком грубого отношения родителей ведет к интрапсихическому конфликту (фокусу психоаналитического внимания, при котором с виной и тревогой справляются путем вытеснения и формирования симптома). Депрессию, тревогу, соматизацию, пищевые расстройства и другую патологию оси 1, которая обычно сочетается с пограничными чертами, можно рассматривать как проистекающие из этих проблем 1-го уровня.
Второй уровень. Прерывание процедур интеграции
Процедуры 2-го уровня обеспечивают подходящую мобилизацию, последовательность и интеграцию процедур 1-го уровня. Их развитию может повредить противоречивое, бессвязное или прерванное родительское воспитание. Будучи уже развитыми, они могут быть подорваны диссоциацией, индуцированной травмой. Эти два фактора обычно сосуществуют в детстве пограничных пациентов. Наличие симптомов диссоциации в настоящее время в DSM-IV признается характерной чертой ПРЛ, и идея, что постравматическое стрессовое расстройство в детстве может быть предвестником ПРЛ, также пользуется поддержкой (Gunderson & Sabo, 1993). Однако очерчивание здесь отдельных состояний самости, которые являются результатом диссоциации, и его вклад в феноменологию ПРЛ не соответствует нашему текущему пониманию.
Третий уровень. Дефицитарная и прерванная саморефлексия
Практическое применение теории
Определение и характеристика состояний
Чтобы увидеть наличие отдельных состояний, необходимо держать в голове представление о них. В случае наличия пограничных симптомов и обычно сопровождающей их истории злоупотреблений и тяжелой депривации в детстве, должно возникнуть подозрение о диссоциации состояний самости и нужно искать детальные свидетельства из следующих различных источников.
Самоотчет пациента
Некоторые пациенты осознают переключения своих состояний, могут сами сообщить об этом и детально описать некоторые свои состояния. Другие могут узнать описания своих состояний и переключений между состояниями через список вопросов в»Психотерапевтическом опроснике», который получают пациенты, проходящие КАТ. Ответы на них, хотя и не позволяют провести обоснованное различие между пограничными и непограничными личностями, служат для представления идеи о состояниях. Исходя из этого, можно попросить пациентов более подробно описать свои различные состояния по памяти и путем самонаблюдения по мере того, как они возникают. Большинство пограничных пациентов могут это сделать, но для некоторых может оказаться трудным вспомнить некоторые состояния. В более диссоциированных случаях пациенту необходимо записывать подробности, пока он находится в определенном состоянии. В некоторых состояниях готовность к сотрудничеству и выполнению задания может отсутствовать.
Прямое наблюдение и опрос
В ходе сбора анамнеза особое внимание следует уделять описанию резко противоположных состояний и взаимоотношений. Кроме этого можно отметить и обсудить переключения, происходящие в ходе интервью, часто спровоцированные переживанием тревоги или гнева, которые либо выражаются прямо, либо становятся очевидными из изменений в выражении лица, позе или интонации. Субъективно интервьюер может осознавать их по своему тяжелому чувству бессвязности и замешательства. На более глубоком уровне, знакомом психотерапевтам, пациенты могут вызывать сильные контрпереносные реакции у интервьюера. Независимо от того, представляют ли эти реакции идентификацию с каким-либо аспектом пациента или ответна скрытое или явное поведение, они могут помочь в понимании и описании состояний пациента.
Реконструкция раннего опыта
Несмотря на то, что детство в большой степени может подвергаться амнезии, у большинства пограничных пациентов существуют воспоминания об опыте злоупотреблений и лишений в их детстве. Эти воспоминания обычно лишены подробностей или связи с аффектом. В случае, если в истории присутствует злоупотребление, такой тип взаимоотношений обычно по-прежнему доминирует в одном из состояний с главным паттерном обоюдной роли «злоупотребляющий в отношении к жертве». Другие подробности детского семейного опыта и роли пациента могут объяснять форму и происхождение других паттернов.
Совместное прояснение и описание
Описание состояний самости
Когда список составлен, чтобы охарактеризовать состояния самости полезно определить ответные роли, связанные с каждым состоянием. Во многих случаях (например, в состоянии самости «насильник-жертва», упомянутом выше) роли обоих полюсов будут определяются в описаниях состояния. Однако пациенты могут субъективно не идентифицировать себя с каждой ролью; Поллок (1996) показал, что те женщины, которые подвергались насилию и в ответ нападали на своих насильников, не считали себя жертвами. Другие бывают не в состоянии описать себя как заботливых. Даже если в качестве состояния пациентом выявлен только один полюс процедуры обоюдной роли, необходимо определить природу другого полюса (который приписывается другим).
Работа по определению состояний самости имеет несколько функций. Пациента она знакомит с новым способом мышления о себе и отношениях с другими, который соединяет ранний опыт и текущие понимание, поведение и проблемы. Клиницисту эта работа предлагает способ понимания возможных смыслов терапевтических отношений и служит для того, чтобы ограничить или исправить те случаи, в которых они могут укрепить вредные процедуры. Благодаря совместной работе в этом направлении пациент приобретает опыт отношений (сотрудничества и уважения), которые не является частью его репертуара. В конечном итоге, когда состояния самости достоверно поняты, можно контролировать факторы, порождающие переключения в негативные состояния. Локализуя действия и опыт на карте (диаграмма последовательности) состояний самости, пациент приобретает способность к саморефлексии и интеграции.
Определение и описание состояний самости: клинический пример
Жанет, женщина 37 лет, проходившая в то время профессиональное обучение, обратилась в терапию по поводу длительного переживания безрадостности и интенсивной тревоги, связанной с ощущением себя в учебной группе как «выброшенной за борт и неоцененной». При заполнении Психотерапевтического опросника она отметила колонку ++ для всех определений нестабильных состояний (см. Приложение) и описывала себя как изнуренную сменой остро переживаемых настроений.
Источники, исходя из которых, были сделаны эти определения, указаны соответствующей буквой в нижеследующем описании.
Старшая из шести детей, воспитывавшихся на ферме, она был любимицей сильно пьющего отца, и подвергалась сексуальному насилию с его стороны на протяжении детства (б).
Она описывала свою мать как депрессивную и изнуренную. Сама она, став уже взрослой, была сильной женщиной, у которой не было времени на мужчин. Она была вовлечена в дружеские отношения с женщинами, которые либо становились напряженными, собственническими и сексуальными, либо ни к чему не приводили (а). Когда ей было 29 лет, она, будучи вовлечена в такие, относительно длительные, отношения, была физически жестока по отношению к партнерше (б). В это время она стала алкоголичкой (б) и обратилась за помощью к консультанту. В профессиональной сфере она описывала себя как способную быть «очень сильной» (а) но в то же время была крайне чувствительна к критике и боялась обнаружить свои желания (с). Этот страх был очевиден в ее по большей части иррациональных чувствах относительно обучения (с), вызывавших одновременно жалобы и возмущенное пассивное сопротивление, которое действительно провоцировало определенную критику. Это проявлялось в отменах и изменениях расписания терапии (с). В предыдущей терапии она сформировала сильный, идеализирующий, эротический перенос, и некоторые его элементы ощущались ее терапевтом-женщиной и на первых сессиях текущей терапии (а).
На основе дальнейших размышлений, а также первых повторений многих паттернов в терапевтических отношениях, была сделана последовательная диаграмма состояний самости, иллюстрирующая самоподдерживающуюся природу этих трех состояний. После этого диаграмма использовалась пациенткой и терапевтом для анализа событий, происходивших как на сессиях, так и в повседневной жизни.
Осознавая эти роли и давление, с помощью которого пациентка старалась вызвать на них ответную реакцию, терапевт смогла поддерживать эффективный рабочий альянс. В конце когнитивно-аналитической терапии пациент и терапевт обычно обмениваются «прощальными письмами» в качестве рефлексии процесса. В письме Жанет, которое она написала в конце терапии, состоявшей из 16 сессий, были следующие слова:
Мне действительно помогло то, что я увидела свои слепые пятна на диаграмме. Я больше не могла игнорировать реальность, в которой я существую. Мне стыдно на нее смотреть, но в то же время это, странным образом, освобождает. Может быть, в конце концов, я смогу выйти из темницы. «
Обсуждение
Феноменология пограничных расстройств и модель множественных состояний самости
Ниже приводится описание того, как в нашей модели понимаются те девять черт, на которых основывается диагноз ПРЛ по DSM-IV. Те, которые были представлены пациенткой Жанет, отмечены звездочкой.
(а) Неистовые попытки не быть покинутым отражают напряженные, собственнические формы привязанности, возникшие из-за неудовлетворенных потребностей и идеализирующих, сверхзависимых привязанностей.
(б) Неустойчивые напряженные межличностные отношения, которые колеблются между идеализацией и обесцениванием, отражают переключения состояний самости между идеализацией и состоянием насильник-жертва.
(в) Расстройства идентичности вызваны переключениями между состояниями самости и сопутствующей недостаточностью непрерывности самосознания.
(г) Импульсивность, которая, возможно, отражает биологическую предрасположенность, кроме этого проистекает из: 1) суженного репертуара ролей некоторых ненадежных состояний самости и напряженно ощущаемой потребности вызвать ответную реакцию, и 2) характера состояний самости, возникших из депривации и насилия и характеризующихся крайностями нужды и ярости.
(д) Суицидальное и самоповреждающее поведение может выражать разыгрывание самостью ранних ролевых процедур «насильник-жертва» (иногда сексуализированнх), или может представлять попытки обрести контроль в ситуациях бессилия или выйти из состояний утраты эмоций.
(е) Неустойчивость аффекта отражает переключения состояний и слабый контроль над эмоциями в некоторых состояниях.
(ж) Хроническое чувство пустоты отражает неразрешенную ранее проблему депривации и ее постоянную актуализацию из-за пагубных и неэффективных межличностных процедур.
(и) Преходящие, связанные со стрессом параноидные идеи проистекают из ранних переживаний бессилия перед лицом злоупотреблений и обвинений и могут возрождаться вследствие реальных или кажущихся их повторений.
Диссоциативные симптомы могут сопровождать переключения состояний.
Соотношение модели множественных состояний самости с другими теориями
Понимание ПЛР, предлагаемое здесь, разделяет с психоанализом попытку представить развитое и структурированное описание, но отличается тем, что придает гораздо большее значение влиянию раннего окружения и в этой структуре описывается скорее в терминах диссоциации, а не интрапсихического конфликта или защиты. Диссоциация изначально возникает в ответ на неуправляемую внешнюю угрозу и впоследствии активизируется в ответ на воспоминания или повторения угрозы. Диссоциация возобновляется, потому что в тот момент, когда можно было бы пересмотреть процедуру, вмешивается переключение состояния, и пугающие воспоминания остаются не ассимилированными, а неадекватные процедуры остаются неизменными. Вытеснение, с другой стороны, представляет собой результат внутреннего конфликта, и психоаналитические понятия расщепления и проекции также по большей части отсылают к интрапсихическим силам. Эти заключения, как и дальнейшее игнорирование травмы и реального опыта, которое явилось следствием отвержения Фрейдом «гипотезы соблазнения», оказали пагубное влияние на модели ПРЛ, основанные на психоанализе.
Практическое значение этих различий немаловажно. Интерпретация диссоциативного опыта на языке конфликта и защиты может восприниматься пациентом как обвиняющая, назойливая и всемогущественная и может быть приравнена к отношению со стороны насильников в детстве или отнесена на счет одной из существующих негативных процедур пациента. Это может привести к очень длительной и неэффективной терапии, как доказывает тщательное изучение кляйнианских случаев (Ryle, 1992: 1993). Хигитт и Фонаги (1992), пересматривая психоаналитическое лечение ПРЛ, утверждают: «Исследование прошлого пациента и применение интерпретаций, использующие детский опыт как объяснение текущего поведения, не делают ничего, кроме как отвлекают внимание от патологической природы текущего поведения пациента». Здесь идет речь о таком отношении, которое повторяет безразличие к личным переживаниям, демонстрируемое родителями многих пограничных личностей. В КАТ полное признание реального опыта пациента рассматривается одновременно как человечески необходимое и, в рамках воссоздания истории жизни, как неотъемлемая часть процесса интеграции.
Подход КАТ более близок к современным когнитивно-поведенческим моделям. «Диалектическая поведенческая терапия» Лайнхэна является на практике интегративным подходом, включающим понимание переноса и контрпереноса и сочетающим гуманистическое уважение к опыту пациента с детальной программой индивидуальной и групповой поведенческой терапии. Ее скрупулезный «анализ цепочки» факторов, предшествующих проблемному поведению, сопровождающих его и последующих за ним напоминает анализ процедурной последовательности в КАТ. Но в этой модели отсутствует какое-либо описание меж- и внутри- личностных процессов, сопоставимое с моделью обоюдных ролей, а вмешательства терапевта остаются сфокусированными на низком, «молекулярном» уровне поведения. Перрис (1994) критикует этот аспект работы Лайнхэна и описывает подход, который возник из теории привязанности и направлен на переструктурирование высокоуровневых схем и на стимулирование интеграции. Эта модель наиболее близка той, которая представлена в этой статье но, как и модели Лайнхэма, ей недостает описания диссоциированных состояний, и она не использует переформулирование в качестве инструмента психотерапии.
Клиническое значение модели КАТ
Применение в психотерапии
Результаты данного исследования будут опубликованы в ближайшем будущем; а пока мы можем сообщить, что из первых 33 пациентов с ПРЛ трое оказались неподходящими и были исключены из него, один отказался, и еще трое прервали терапию до окончания. Двадцать четыре из 26 завершивших терапию прошли пост-терапевтическую оценку, из них только семь были признаны нуждающимися в дальнейшем лечении. Повторное интервью через 1-4 года показало, что улучшение сохраняется.
Другие возможности применения данной модели
Поскольку, как отмечалось в начале этой статьи, многие пограничные пациенты не обращаются за психотерапией, важный вопрос состоит в том, насколько эта модель и связанные с ней методы могут быть использованы в других условиях.
Приложение: выдержка из Психотерапевтического опросника
Некоторым людям трудно контролировать свое поведение и опыт переживаний, поскольку многие вещи кажутся слишком сложными и ощущаются по-разному в разное время. Укажите, какие высказывания характеризуют Вас, если такие есть.
(а) Мое восприятие себя и других неустойчиво: я могу переключаться из одного психического состояния в совершенно другое.
(б) Некоторые мои состояния могут сопровождаться сильными, крайними и неконтролируемыми эмоциями;
(г) Некоторые состояния сопровождаются чувством сильной вины или злости на себя и желанием нанести себе повреждения;
0
3
