Что такое тревожное расстройство

Что такое тревожное расстройство

По традиционной отечественной систематике тревожные расстройства относятся к группе невротических расстройств (неврозов), т.е. к психогенно обусловленным болезненным состояниям, характеризующимся парциальностью и эгодистонностью многообразных клинических проявлений, осознанием болезни и отсутствием изменений самосознания личности.

Согласно МКБ-10, тревожные расстройства делятся на тревожно-фобические расстройства, т.н. другие тревожные расстройства, куда входят паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, а также смешанное тревожно-депрессивное расстройство, обсессивно-компульсивные расстройства и реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации, куда входит посттравматическое стрессовое расстройство. Большинство из них рассмотрены в соответствующих разделах (см. рубрики «Страхи», «Посттравматическое стрессовое расстройство», «Паническое расстройство», «Обсессивно-компульсивное расстройство»), поэтому в данной статье речь пойдет лишь о двух расстройствах – о генерализованном тревожном и смешанном тревожно-депрессивном расстройстве.

Основной чертой генерализованного тревожного расстройства (F41.1 по МКБ-10) является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах (т.е. является «нефиксированной»). Для постановки диагноза первичные симптомы тревоги должны присутствовать у больного в течение как минимум нескольких недель. Наиболее часто в этом качестве выступают:

1. Опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);

2. Моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

3. Вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.).

Рубрика F41.2 (Смешанное тревожное и депрессивное расстройство) используется в тех случаях, когда у больного присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы определить диагноз.

Как нетрудно заметить, диагностические критерии этих состояний менее четкие, чем, например, панического расстройства и скорее построены по принципу исключения. Симптоматика генерализованного тревожного расстройства несет черты диффузной, генерализованной и размытой тревоги средней или слабой интенсивности, для которой характерно неопределенное беспокойство, постоянное во времени. В этом состоит его основное отличие от панического расстройства, при котором возникают пароксизмы тревожного аффекта чрезмерной интенсивности.

Данный вариант тревожного состояния носит название «свободно плавающей тревоги»; неопределенное беспокойство при этом выражается в состоянии внутреннего напряжения, предчувствия несчастья и угрозы, которые часто провоцируются реальными незначительными конфликтами и фрустрирующими ситуациями. Вместе с тем, в системе личностных координат больного подобные ситуации разрастаются до огромных проблем и представляются неразрешимыми. Часто тревогу при этом сопровождает повышенная агрессивность. Постоянное внутренне напряжение приводит к сбоям в деятельности вегетативно-эндокринной системы, которая находится в постоянной возбуждении и готовности к борьбе и бегству, что, в свою очередь (по принципу порочного круга), увеличивает состояние внутреннего напряжения. Это же относится и к опорно-двигательной системе – постепенно увеличивается мышечное напряжение и повышаются сухожильные рефлексы, что лежит в основе чувства усталости и миалгий.

По мнению большинства исследователей, генерализованное тревожное расстройство не представляет единой диагностической категории, а отражает скорее особый тревожный феномен, возникающий при разных диагнозах. Так, по некоторым своим феноменологическим проявлениям она близка к тревоге ожидания, характерной для панического расстройства. В то же время, в отличие от последних, генерализованные тревожные реакции характеризуются меньшим участием вегетативных проявлений, более ранним и более постепенным началом заболевания и более благоприятным прогнозом. При этом тревожная симптоматика носит тонический, а не клонический, как при панике, характер. Следует также иметь в виду, что у части больных с паническим расстройством в дальнейшем может развиться генерализованное тревожное расстройство и наоборот.

В целом коморбидность генерализованной тревоги с другими тревожными расстройствами велика: с паническими атаками (56%), обсесивно-компульсивным расстройством (35%) и социальной фобией (32-42%). Коморбидность с депрессией, по данным разных авторов, достигает 23-87%.

С точки зрения отечественной психиатрии диагноз генерализованного тревожного расстройства вообще не имеет смысла, поскольку подобные состояния в силу неспецифичности проявлений могут встречаться в рамках неврозов, психогенных реакций, декомпенсации акцентуаций характера и психопатий тревожно-мнительного типа и т.д.

Лечение

Для лечения генерализованного тревожного расстройства (ГТР) могут использоваться как транквилизаторы (в основном бензодиазепинового ряда), так и антидепрессанты. Особое значение в лечении ГТР принадлежит алпрозоламу (ксанакс, кассадан), который объединяет в себе свойства транквилизатора и антидепрессанта. Эффективная доза препарата составляет 1,5-2 мг/сут. Неплохой результат дают седативные антидепрессанты в небольших или средних дозах – доксепин, амитриптилин, а также миансерин и тразодон. Успешно применяются и серотонинергические антидепрессанты (кроме флуоксетина); в отличие от бензодиазепиновых транквилизаторов, их можно использовать для длительной поддерживающей терапии.

Стратегии проведения психотерапии почти не отличаются от тех, которые применяются при лечении других тревожных расстройств. Наиболее часто используются поведенческая психотерапия, состоящая в последовательном соприкосновении пациента с избегаемыми им стимулами и сознательном замедлении возникающей при этом патологической реакции, рациональная, построенная на логическом убеждении пациента.

Источник

Тревожное расстройство. Симптомы, виды, лечение|Центр Сухаревой

Для начала разберем понятия: тревожное расстройство, тревога, тревожность.

Тревога – это эмоциональное состояние выраженного внутреннего беспокойство, которое связано с ощущением и прогнозированием опасности. Страх в сознании человека возникает как четкая угроза жизни, здоровью. Тревога же не несет в себе конкретного предмета для беспокойства. То есть под тревогой понимают дискомфортное чувство ожидания какого-либо неприятного события, которое может произойти, а может и нет.

Человек ощущает беспокойство, незащищенность, беспомощность, с трудом принимает даже простые решения. В теле появляются неопределенные, смутные ощущения, которые не всегда можно описать словами. Чаще всего они возникают в груди, нередко сопровождаются различными физическими нарушениями: учащенное сердцебиение, повышенная потливость, кожный зуд, нарушение сна.

Тревожность является психологической особенностью, которая проявляется склонностью человека к тревоге.

Тревожное расстройство – группа расстройств, характеризующаяся часто возникающей продолжительной тревогой, ощущениями напряжения, выраженного беспокойства, негативными предчувствиями.

Согласно статистике, проблемы с тревогой есть у каждого восьмого ребенка. Показатели колеблются от 4 до 15% в различных возрастных группах. Наиболее подвержены тревожным симптомам дошкольники и младшие школьники. У девочек преобладают варианты расстройств с выраженным эмоциональным компонентом, у мальчиков – с соматическим (нарушения пищеварения и сна, боли в животе и головные боли).

Количество тревожных детей увеличивается с каждым годом, так же как и тревожных подростков.

Тревожное расстройствоу детей. Симптомы, причины возникновения

Тревога является естественной реакцией, усиливающей внимание и активизирующей защитные механизмы в ситуации угрозы. Если же тревога нарастает, сохраняется достаточно длительное время, процесс адаптации организма нарушается. В этом случае можно говорить о тревожном расстройстве. Причинами тревожного расстройства у детей могут стать:

В группе риска, в плане развития тревожных состояний, находятся ребята, имеющие поражения нервной системы вследствие гипоксии плода, недоношенности, другой патологии, перенесенной матерью во время беременности.

В норме проявления тревоги носят кратковременный характер и могут поддаваться контролю. Однако если проявления тревоги становятся значительными, продолжительными, нарушают физическое и психическое состояние ребенка, то можно говорить о тревожном расстройстве, которое требует помощи специалистов.

Основные симптомы тревожных расстройств у детей и подростков включают:

Причины возникновения тревоги могут быть разными. Они напрямую связаны с особенностями нервной системы и возрастом ребенка.

Дети школьного возраста могут сформулировать жалобы самостоятельно: «страшно», «неспокойно», «не по себе». Формулировка бывает разной, но обычно затрагивают привычную среду ребенка (школа, семья). Иногда затрагивает будущее, в котором дети предчувствуют неудачи, катастрофы, проблемы и т.д.

Виды тревожных расстройств у детей и подростков

Диагностика и лечение

Если вы заметили признаки и симптомы тревожных расстройств у ребенка, следует обратиться за квалифицированной помощью к детскому врачу-психиатру. Врач проведет полное обследование, при необходимости направит к психологу для проведения специальных диагностических тестов.

Лечение тревожных расстройств у детей основывается на комплексном подходе, которое включает в себя назначение медикаментозных препаратов и различных видов психотерапии.

Новиков Александр, детский врач-психиатр Центра им. Г.Е.Сухаревой ДЗМ

Источник

Тревожное расстройство личности

Тревожность сама по себе свойственна большинству из нас. Чувство тревоги и беспокойства в психологии является нормальным состоянием и рассматривается, как адаптационный механизм, помогающий нам преодолевать различные стрессовые ситуации. Но как только тревога приобретает иррациональные формы паталогического характера, то начинает уже классифицироваться, как невротическое заболевание. Тем не менее, тревога на сегодняшний день – самая распространенная проблема, в той или иной степени ее испытывают около 40% населения.

Итак, тревожное расстройство, как диагноз – это невротический синдром, сопровождающийся перманентным чувством тревоги пациента в отношении всего, что его окружает, и существенно снижающий качество и насыщенность его жизни. Зачастую проявляется в сочетании с другими заболеваниями психопатического характера.

Ранее тревожные расстройства назывались неврозами, и считалось, что они обусловлены исключительно детскими психотравмами. Современная психиатрия не разделяет этого убеждения и считает психотравму лишь сопутствующим триггерным механизмом.

Как же отличить беспричинную тревогу от обоснованного чувства тревоги, которое помогает человеку здраво смотреть на ситуации, избегать реальных опасностей и преодолевать сложности?

Конкретные признаки тревожного расстройства

Как понять, что это невроз?

В отличии от нормы паталогическое тревожное е характеризуется следующими признаками:

Причины тревожного расстройства

Этиология заболевания до конца не изучена, но на данный момент научное сообщество рассматривает следующие причины:

Чтобы взглянуть на механизм запуска и развития тревоги чуть глубже, давайте рассмотрим основные предрасполоенности, провоцирующие дебют заболевания.

Патогенез тревожного расстройства

Органическая составляющая тревожности

Чаще всего имеет органический патагонез, выражающийся в гормональных нарушениях, вызванных сбоем в работе щитовидной железы; проблемы с сердечно – сосудистой системой, опухоли головного мозга. Таким образом, по аналогии с паническим атаками, диагностика проводится путем полного обследования и исключения соматического компонента. Соматика и органика рассматриваются, как первопричины данного вида невроза.

Генетическая детерминанта

Ребенком может быть унаследована реакция на стимул, что обуславливает переход тревожная биологии от родителей.

Внутриутробная паталогия

Вследствие нарушенной биологической базы во время пренатального периода ребенок мог родиться с повышенной тревожностью. Сама по себе такая травма однозначным триггером является редко, но социальная обстановка в семье и стиль воспитания могут спровоцировать развитие тревожного расстройства при наличии изначальных предпосылок.

Социальный компонент

Образ жизни также очень влияет на развитие невроза данного вида и переход акцентуации в самый настоящий невроз. Малоподвижный образ жизни, чрезмерное увлечение новостями, прием препаратов определенного кластера, токсичное окружение – все эти факторы также имеют большое провокационное значение.

Что касается этиологии психологического развития, то на сегодняшний день выделяют три основные теории:

Появление деструкции происходит по причине фрустрации, или иными словами из-за вытеснения нереализованных желаний и потребностей. Зачастую на цензуру на множественные социальные запреты психика реагирует именно невротическим образом.

Здесь возникновение паталогии является результатом разрыва между внешней ситуацией и реакцией психики на нее, таким образом тревога возникает беспричинно.

Рассматривает тревожное расстройство, как искаженное восприятие действительности сознанием личности.

Симптомы тревожных расстройств

Известно, что любое психопатическое нарушение сопровождается комплексом симптомов, как психоэмоционального, так и соматического (вегетативного) характера.

Общей для всех видов тревожного расстройства является следующая симптоматика:

На физиологическом уровне могут наблюдаться:

Тремор конечностей, потливость, тахикардия, головные боли, тошнота, боли в различных частях тела, остеохондроз.

Типы тревожных расстройств

Существует огромное количество разновидностей данного типа заболевания. К кластеру тревожных состояний относятся и обсессивно – компульсивное, и панические атаки, фобические неврозы (Агарофобия, социальная фобия), посттравматическое стрессовое расстройство, ипохондрическое, расстройство личности и многие другие.

По длительности аффективного эпизода состояния тревоги также подразделяются на длительные и краткосрочные. В данном аспекте учитывается период времени, в течении которого человек не способен адекватно реагировать на происходящее. Давайте рассмотрим наиболее распространенные формы:

Генерализованное тревожное расстройство

Является классической вариацией невроза и представляет тип хаотичной тревоги, то есть не имеющей какой-либо логической направленности. Формируется спонтанно и на все подряд, точнее сказать на события, привлекающие внимание пациента. Больной разум в данном случае сам по себе сконцентрирован на поиске и решении несуществыующих по факту проблем (работа, здоровье, будущее, отношения). Такой человек живет в принципе с вопросом «А вдруг?», и преодолевая одну надуманную проблему, он придумывает себе следующую. Тревога локализуется преимущественно в мыслях («мыслительная жвачка»), что также свойственно и обсессивно – компульсивному расстройству. В основном симптоматика проявляется в ночное время и не дает глубоко и надолго заснуть.

Тревожно-ипохондрическое расстройство

Основной фокус и переживания пациента лежат в плоскости его здоровья. У человека присутствует постоянное беспокойство в отношении сигналов своего тела, которые он интерпретирует, как смертельно опасные. Также ипохондрия сопровождается склонностью к поглощению специфической и ненужной по сути информации. Чаще всего это вид сочетается с конверсионными, и депрессивными паталогиями.

Смешанное и тревожно-депрессивное расстройство

Данный тип получил свое название за счет сочетания симптомов, определяемых, как «триада депрессивного синдрома», которая включает в себя: пониженное настроение, малую двигательную активность и заторможенность психических процессов в совокупности с высоким уровнем тревоги. Причем, в смешанном виде повышенная тревожность у пациента может преобладать над депрессией, а может соответствовать. Для оценки превалирующего синдрома используется госпитальная шкала тревоги и депрессии. Основной психоэмоциональный симптом, помимо тревожности,- отсутствие интересе к жизни и близким, сопровождающееся вегетативной патологией.

Пароксизмальное тревожное (тревожно – вегетативное) расстройство

Пароксизмальное, по сути, еще одно название тревожно – панического расстройства, или простыми словам панических атак, о которых мы подробно говорили ранее. Паническая атака – острый приступ страха, сопровождающегося психическими и физиологическими симптомами.

Обычно проявляется следующей симптоматикой:

На физиологическом уровне: повышение давления, отдышка, повыенная температура, судорги, сердцебиение, гипергидроз, тремор конечностей, тошнота и головокружение, бессоннница. На психическом уровне человек испытывает ужасающее чувство деконцентрации и деперсонализации (как будто все происходящее нереально).

Интенсивность панической атаки колеблется в диапазоне от легкого (тревожность и напряжение в теле) до тяжелой стадии (страх скорой смерти). В целом, длится от 15 до 30 минут, может возникать от 3 раз в день, до 1 раза в месяц.

Тревожно-астеническое расстройство

Другое его название «ананкастное» состояние тревожности. Образно говоря, психопатия проявляется у пациента при отсутствии порядка. Как только привычный порядок хода вещей нарушается, или в жизни больного появляется что-то новое – он впадает в чувство неуправляемой тревоги. У страдающих ананкастным неврозом наблюдается устойчивое желание проявлять перфекционизм. Помимо общей характерной симптоматики, стоит отметить, повышенную утомляемость в аспекте астенической тревожности.

Органическое тревожное расстройство

Чаще всего появляется на фоне соматических заболеваний, в связи с этим у больных, кроме тревоги параллельно наблюдаются дисфункции организма различного патогенеза (мигрени, амнезия, деконцентрация, нарушения в работе сердца, щитовидной или поджелудочной железы, печени).

Фобические расстройства

Этот кластер довольно многообразен и включает в себя различные виды фобий.

Фобия это гиперболизированный, зачастую, беспричинный страх какого – либо явления, ситуации, объекта, которые зачастую не так уж и опасны. Самые распространенные – это социофобия (боязнь любых контактов с людьми) и агорафобия (боязнь мест скопления людей и открытых пространств). Также к фобиям относится боязнь змей, пауков, полетов на самолёте, высоты, самостоятельных поездок, поездок на дальние расстояния.

В чем причины беспричинной тревожности, и как их устранить?

Ключевая суть всех невротических явлений – это «избегание» пациентом, того, что вызывает у него дискомфорт. Человек вообще не делает того, чего боится. Не ходит – не знакомится – не ездит никуда. Причем, телесные ощущения (соматика) по сути едины при всех разновидностях данного невроза, а вот причины могут быть у каждого свои.

Давайте рассмотрим, какие методы лечения, самопомощи и психотерапии существуют для устранения травмирующего фактора:

Как лечиться от тревоги

Лечение данного заболевания, впрочем также, как и иных невротических состояний базируется на трех подходах:

Социальный

Подразумевает правильный образ жизни и следование установленному регламенту. Соблюдение режима дня, сбалансированно питание, спортивные нагрузки, активность, профилактика стрессов.

Медикаментозный

В определенных случаях больному может быть назначена медикаментозная терапия, включающая препараты разного спектра: о седативных до транквизилизаторов и антидепрессантов. Важно учитывать, что медикаменты назначаются только в случае, если психотерапевтическая практика не приносит должного результата.

Психотерапевтический

Включает множество методик: (когнитивная, поведенческая, рациональная, психоаналитическая) терапии.

Как и в случае с паническим или любым другим видом расстройств, на первый план выходят психотерапевтические методики, направленные на поиск причины страха и изменение исходных рефлексов, а также системы ценностей пациента.

Как можно изменить эти рефлексы?

Техника Скарлетт

Или «Я подумаю об этом завтра». Техника заключается в отведении для волнения определенного времени. Например, человек выделяет себе «тревожный час» с 15 до 16 и лишь в это время разрешает себе от души поволноваться.

Техника проговаривания

Как только волнующий момент возникает, важно детально рассказать об этом кому – то из близких. Причем, важно заметить, что от другого требуется только «активное слушание» без советов или успокоений. В крайнем случае, проговаривание проблемы можно даже записывать на диктофон, главное, максимально высказаться в отношении всех нюансов, которые тревожат.

Телесно – ориентированные практики и аэробная нагрузка

Пилатес, йога, спа процедуры, как известно, оказывают релаксирующий и стабилизирующий эффект. Также стоит обратить внимание на кардио и аэробные тренировки, которые проводить следует только в первой половине дня. Спортивные нагрузки перед сном могут привести тревожного человека, наоборот, к перевозбуждению.

Источник

Тревожные расстройства в неврологической практике

Рассмотрены диагностические критерии и подходы к терапии тревожных синдромов. Базовым методом лечения тревоги является психофармакологическое лечение, выбираемое в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата

Diagnostic criteria and approaches to the therapy of anxiety syndromes were considered. The basic method of anxiety treatment is psycho-pharmacologic treatment selected depending on the type of prevailing disorder and degree of its severity. The drug selection depends on the degree of anxiety severity and duration of the disease.

Клинически значимая тревога встречается у 5–7% в общей популяции и у 25% или более пациентов, наблюдающихся врачами общей практики. Заболеваемость в течение жизни тревожными расстройствами может составлять свыше 30%. Тревога в подростковом и молодом взрослом возрасте часто в дальнейшем перерастает в депрессию. Грань между «нормальным» ответом на угрозу и патологическим тревожным расстройством часто весьма размыта, и, возможно, существует континуум от личностного дистресса до психического расстройства. Именно с этим связаны трудности диагностики патологической тревоги, которая диагностируется в два раза реже, чем депрессия.

Психологический или биологический стресс вызывает нормальный (физиологический) ответ организма в виде психофизиологической реакции, проявляющейся тревожными симптомами и вегетативной дисфункцией. Обычно симптомы транзиторны и хорошо поддаются контролю индивидуума. Вероятно, такая тревога выполняет сигнальную функцию («alarm» механизм) по подготовке организма к «встрече» опасности («бой» или «бегство»). Тревожные симптомы приобретают клиническую значимость, когда:

Условно выделяют психологические симптомы тревоги и разнообразные физические (соматические) симптомы, большинство из которых связаны с активацией вегетативной нервной системы (табл.).

Определенную помощь в диагностике патологической тревоги могут оказать надежные диагностические критерии тревожных расстройств, изложенные в МКБ-10. Согласно современным классификациям психических расстройств тревожные расстройства распределены в восемь дискретных категорий: паническое расстройство (ПР), генерализованное тревожное расстройство (ГТР), агорафобия с паническим расстройством, обсессивно-компульсивное расстройство, социальная фобия, специфические фобии, посттравматическое стрессорное расстройство, острое стрессорное расстройство. Среди хронических форм тревоги паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство наиболее часто диагностируются врачами общей практики. Любое из перечисленных тревожных расстройств может протекать в субклинической форме.

Врач невролог в своей повседневной практике встречается с тревожными расстройствами, находящимися в различных причинно-следственных отношениях с основным (неврологическим) заболеванием. Можно выделить как минимум три такие категории:

Первичная патологическая тревога

Пациенты, страдающие первичной патологической тревогой, наблюдаются врачами неврологами длительное время, т. е. имеют хронический характер течения заболевания. Чаще всего им ставятся следующие диагнозы: вегетативная дистония, нейроциркуляторная дистония, вегетативные кризы, симпато­адреналовые кризы. Для категории пациентов, обращающихся к неврологу, характерны жалобы на «соматические» симптомы тревоги, которые являются в большинстве своем следствием активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Психические симптомы могут не осознаваться больным или расцениваться как нормальная реакция на «непонятное» болезненное состояние. Только активный расспрос пациентов позволяет выявить наряду с вегетативной дисфункцией психические тревожные симптомы. Наиболее часто в поле зрения невролога попадают пациенты, страдающие ГТР и паническими атаками (ПА).

ГТР возникает, как правило, до 40 лет (наиболее типичное начало между подростковым возрастом и третьим десятилетием жизни), течет хронически годами с выраженной флуктуацией симптомов. Женщины заболевают ГТР в два и более раз чаще, чем мужчины. Основным проявлением заболевания является чрезмерная тревога или беспокойство по поводу обыденных событий, которые пациент не может контролировать. Кроме того, неограниченно могут быть представлены неспецифические симптомы тревоги: вегетативные (головокружение, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, сухость во рту, потливость и др.); мрачные предчувствия (беспокойство о будущем, предчувствие «конца», трудности концентрации); моторное напряжение (двигательное беспокойство, суетливость, невозможность расслабиться, головные боли напряжения, озноб). Именно неспецифические соматические (вегетативные) симптомы часто становятся ведущими жалобами больных с ГТР, что объясняет принятые ранее термины «вегетативная дистония», «нейроциркуляторная дистония». Ранее ГТР большинством экспертов рассматривалось как мягкое расстройство, которое достигает клинической значимости только в случае коморбидности с депрессией. Но увеличение фактов, свидетельствующих о нарушении социальной и профессиональной адаптации больных с ГТР, заставляет более серьезно относиться к этому заболеванию.

ПР — крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность ПР по данным эпидемиологических исследований составляет 1,9–3,6% [1]. ПР в 2–3 раза чаще наблюдается у женщин. Основным проявлением ПР являются повторяющиеся пароксизмы тревоги (панические атаки). ПА представляет собой необъяснимый мучительный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами. В отечественной литературе долгое время использовался термин «вегетативный криз», отражающий представления о первичности дисфункции вегетативной нервной системы.

Диагностика панической атаки основывается на определенных клинических критериях. Паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с четырьмя или более из списка паникоассоциированных симптомов.

Список паникоассоциированных симптомов:

Интенсивность основного критерия ПА — пароксизмальной тревоги — может варьировать в широких пределах от выраженного аффекта паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная составляющая, говорят о «нестраховой» ПА или о «панике без паники». Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Паникоассоциированные симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью.

ПР имеет особый стереотип становления и развития симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (в транспорте, при пребывании в толпе и т. д.) способствует формированию ограничительного поведения, т. е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Трактовка пациентом ПА как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, консультациям у специалистов различного профиля, не­оправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Тревожное расстройство, коморбидное с текущим неврологическим заболеванием

Тревожное расстройство у пациентов с коморбидным неврологическим или соматическим заболеванием может проявляться различными симптомами, которые описаны при первичной патологической тревоге. Тревога особенно часто ассоциирована со следующими хроническими неврологическими заболеваниями: эпилепсия, инсульт, рассеянный склероз, хронические болевые синдромы, мигрень, болезнь Паркинсона и другие дегенеративные заболевания. Необходимость дифференцировать многие соматические симптомы тревоги от симптомов соматического или неврологического заболевания в некоторых случаях становится значительной проблемой. Тревожные симптомы могут быть ошибочно расценены как признаки неврологического заболевания, что часто влечет за собой необоснованную терапию.

Клиническая манифестация тревожных симптомов часто не удовлетворяет критериям очерченного тревожного расстройства и представляет собой рекуррентную группу симптомов с меньшей длительностью и выраженностью, чем это требуется для синдромальной классификации. Эти субсиндромально выраженные тревожные нарушения наиболее трудны для диагностики, часто остаются нелечеными, при этом оказывая крайне негативное влияние на качество жизни пациента и окружающих его лиц. Часто субсиндромальное тревожное расстройство является фактором риска развития тяжелой депрессии. Коморбидное тревожное расстройство независимо от степени выраженности оказывает существенное негативное влияние на течение основного (неврологического) заболевания. Например, тревога может привести к учащению эпилептических припадков или срыву лекарственной ремиссии, удлинить период реабилитации у пациентов, перенесших инсульт. Мягкие тревожные расстройства соответствуют синдромальным по продолжительности, но включают меньшее количество (от 2 до 4) тревожных симптомов или более четырех симптомов, незначительная выраженность (тяжесть) которых не удовлетворяет полностью диагностическим критериям. Изучение качества жизни у пациентов, страдающих субсиндромальной или мягкой тревогой, показало, что по параметрам профессиональной и социальной активности снижение качества жизни у них сопоставимо с пациентами, имеющими развернутое тревожное расстройство, и значительно хуже, чем у лиц, имеющих хроническое заболевание, неосложненное психопатологическими синдромами [2].

Лекарственно-индуцированная тревога

Многие лекарственные препараты и другие химические субстанции могут стать причиной тревожных симптомов. Чрезмерное употребление кофеина или резкое прекращение его употребления вызывает значимые тревожные симптомы [3]. Различные рецепторные медикаменты способствуют манифестации тревоги, что трактуется как побочный эффект препарата. Способностью вызывать тревогу обладают: адренергические агонисты, бронходилататоры, кортикостероиды, препараты, влияющие на функцию щитовидной железы, антигипертензивные препараты, кардиоваскулярные препараты, особенно дериваты дегиталиса. Психотропные препараты, такие как нейролептики, и реже селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут быть причиной акатизии, которая ассоциирована с тревогой. Все антидепрессанты при длительном использовании демонстрируют противотревожный эффект. Однако в инициальном периоде лечения все антидепрессанты без исключения могут индуцировать тревогу, что во многих случаях является причиной отказа пациента от терапии. Комбинация антидепрессанта с противотревожным препаратом на инициальный период лечения делает терапию в целом более успешной.

Хорошо известно, что отмена алкоголя вызывает тревогу и ажитацию. Многие патологические тревожные симптомы дебютируют в период абстиненции. Симптомы отмены седативных и снотворных препаратов близки по патогенезу и клиническим проявлениям к симптомам отмены алкоголя, но часто недооцениваются клиницистами как потенциальная причина тревоги. Оба эти состояния характеризуются следующими тревожными симптомами: нервозность, тахикардия, дрожь, потливость и тошнота. В то же время седативные препараты (бензодиазепины) используют для лечения тревожных симптомов. Поэтому возникают трудности при дифференцировке симптомов основного тревожного расстройства от симптомов отмены, ассоциированных с использованием этих медикаментов.

Принципы терапии тревожных расстройств

Тревожные расстройства диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами [4]. Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30% — адекватную терапию. Мягкие и субпороговые тревожные расстройства часто вообще не рассматриваются как мишень для лечения. В результате тревога хронизируется, трансформируется в более тяжелые психопатологические синдромы и чрезвычайно ухудшает качество жизни. Кроме того, в случае коморбидности с соматической патологией тревога значимо затрудняет и утяжеляет течение основного заболевания. Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения тревоги является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания.

Спектр противотревожных препаратов чрезвычайно широк: транквилизаторы (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые), седативные растительные сборы и, наконец, антидепрессанты, малые нейролептики. Но фармакологическое лечение тревожных расстройств далеко от оптимального.

Транквилизаторы в основном используются для купирования острых симптомов тревоги. Достаточно быстрое достижение противотревожного, в первую очередь седативного эффекта, отсутствие очевидных неблагоприятных влияний на функциональные системы организма оправдывают известные ожидания врачей и пациентов по меньшей мере в начале лечения. Классические бензодиазепиновые транквилизаторы показаны для купирования острых реакций на чрезвычайные стрессоры. В то же время для коррекций реакций на обыденные стрессовые события, сопровождающиеся снижением адаптивных возможностей, наиболее часто применяют небензодиазепиновые анксиолитики.

Несмотря на большое количество анксиолитических средств, сохраняется потребность во внедрении более эффективных анксиолитиков с более благоприятным профилем переносимости и безопасности. Принципиально новым подходом в фармакотерапии тревожных расстройств является использование релиз-активных препаратов. Одним из представителей этой группы является препарат Тенотен. В состав Тенотена входят антитела в релиз-активной форме к нейроспецифическому белку S-100 (РА-АТ S-100).

Известно о существовании четкой взаимосвязи между развитием тревожных расстройств и представителями мультисемейства белков S-100, среди которых ключевая роль отведена мозгоспецифическому белку S-100В. Белок S-100 участвует в реализации основополагающих функций нейронных систем головного мозга, таких как генерация и проведение нервного импульса, усиление синаптической передачи, более качественное взаимодействие ведущих нейротрансмиттеров с рецепторами (ГАМК, серотониновыми, сигма1-, NMDA), сопряжение синаптических и метаболических процессов, пролиферация и дифференцировка нейронов и клеток глии. Препараты, регулирующие активность белка S-100, имеют отчетливые клинические противотревожные эффекты и дополнительно способствуют восстановлению процессов нейрональной пластичности. Отсутствие угнетающего и миорелаксирующего действия, «поведенческой токсичности», парадоксальных реакций, зависимости и синдрома «отмены», сочетаемость с препаратами других групп обусловливают перспективность применения Тенотена у социально активных групп населения.

Многочисленные исследования показали эффективность и безопасность Тенотена у пациентов с выраженными соматоневрологическими расстройствами. Так, назначение в течение 4 недель препарата Тенотен молодым пациентам с вегетативной дистонией и эмоциональными нарушениями приводило к достоверному уменьшению выраженности симптомов вегетативной дисфункции, тревожных и депрессивных нарушений и, соответственно, повышению качества жизни пациентов [5].

При наблюдении за группой из 60 пациентов с транзиторными ишемическими атаками в различных сосудистых системах и сопутствующими эмоциональными расстройствами было установлено, что применение Тенотена также сопровождалось уменьшением выраженности тревожности [6]. По мнению авторов исследования, эффективность применения Тенотена существенным образом не отличалась от таковой при приеме феназепама при том, что переносимость Тенотена оказалась значительно лучшей.

Также было продемонстрировано, что комбинированное применение Тенотена с противовоспалительной терапией на протяжении 8 недель у больных хроническим болевым синдромом на фоне остеохондроза позвоночника и психовегетативными расстройствами, приводило не только к снижению тревожности, но и значительному уменьшению интенсивности болевого синдрома. Это позволило авторам рассматривать Тенотен в качестве препарата, уменьшающего негативное влияние боли на качество жизни [7].

Комбинированная терапия Тенотеном с гипотензивными препаратами позволила пациентам с артериальной гипертензией и тревожными расстройствами быстрее достичь целевых значений АД [8].

Проведенный в последующем анализ результатов ряда исследований применения Тенотена для коррекции аффективных нарушений у больных с неврологической и соматической патологией подтвердил эффективность препарата и его хорошую переносимость [9].

Не существует четких рекомендаций по длительности терапии тревожных синдромов. Тем не менее большинством исследований доказана польза длительных курсов терапии. Считается, что после редукции всех симптомов должно пройти не менее четырех недель лекарственной ремиссии, после чего делается попытка отмены препарата. Слишком ранняя отмена лекарства может привести к обострению заболевания. Остаточные симптомы (чаще всего симптомы вегетативной дисфункции) свидетельствуют о неполной ремиссии и должны рассматриваться как маркер продления терапии и переход на альтернативную схему лечения. В среднем курсовая терапия составляет не менее двух месяцев.

Литература

О. В. Воробьева, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Русая, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Источник

Парадоксы клинических проявлений и диагностических критериев тревожных расстройств

Опубликовано в журнале:
«Эффективная фармакотерапия», 2014, №31, с. 14-20 О.В. Воробьева
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Полиморфные неспецифические соматические (вегетативные) симптомы тревоги являются основной причиной обращения пациентов к специалистам разных терапевтических специальностей. Классификационные системы тревожных расстройств базируются на специфических симптомах тревоги, касающихся типа формирования и течения тревоги, что создает определенные трудности для диагностики и специфической терапии значительной категории пациентов. В статье рассматриваются диагностические подходы к основным категориям тревожных расстройств в общесоматической практике, а также принципы их терапии. Подробно обсуждаются целевые симптомы назначения малых нейролептиков.

Ключевые слова: тревожные расстройства, соматические (вегетативные) симптомы тревоги, анксиолитическое лечение, малые нейролептики, алимемазин

Paradoxes of clinical symptoms and diagnostic criteria of anxiety disorders

Polymorphous non-specific somatic (vegetative) manifestations of anxiety are regarded as the most common cause for visits to specialists in internal medicine. Current anxiety disorder classifications are specific and anxiety symptom-based; they account for emergence and dynamics of anxiety symptoms and may be impracticable in many patients. The article discusses approaches to the diagnosis of main types of anxiety disorders in the practice of internist as well as therapy principles with particular attention to ‘minor’ neuroleptics and their indications for use.

Key words: anxiety disorders, somatic (vegetative) manifestations of anxiety, anxiolytics, ‘minor’ neuroleptics, alimemazine

Введение

Большинство пациентов, страдающих тревожным расстройством, испытывают неприятные полиморфные соматические симптомы, которые становятся главной причиной обращения к специалистам разных терапевтических специальностей. Психические симптомы могут не осознаваться больными или расцениваться как нормальная реакция на непонятное болезненное состояние. После исключения органной причины подобных симптомов клиницист в большинстве случаев диагностирует вегетативную дистонию. В результате тревожное расстройство остается неопределенным и многие пациенты не получают специфического лечения. Высокая распространенность тревожных расстройств (от 12 до 15% в общей популяции) обусловливает необходимость улучшения практических навыков ведения пациентов с тревожными расстройствами в первичном звене.

В большинстве классификационных систем психических заболеваний выделяют следующие категории тревожных расстройств:

Клинические проявления вегетативной дисфункции

Вегетативные симптомы неспецифичны и облигатно наблюдаются при любом типе тревоги. Важной клинической особенностью соматических симптомов считаются их полисистемные проявления. Однако пациент может акцентировать внимание врача на наиболее значимых для него жалобах, например со стороны сердечнососудистой системы, и игнориро вать при этом другие симптомы. Именно поэтому, чтобы выявить вегетативную дисфункцию в различных системах, практический врач должен знать типичную для нее клиническую картину. Наиболее узнаваемы симптомы, связанные с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция чаще всего наблюдается в сердечно-сосудистой системе: тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная гипер- и гипотония, дистальный акроцианоз, волны жара и холода. Расстройства в респираторной системе могут быть представлены отдельными симптомами (затрудненное дыхание, ком в горле) или ярким гипервентиляционным синдромом, который включает:

Вегетативные симптомы сопряжены с нарушениями сна (трудностями засыпания, чутким поверхностным сном, ночными пробуждениями), астеническим симптомокомплексом, раздражительностью по отношению к привычным жизненным событиям, нейроэндокринными нарушениями. Выявление характерного синдромального окружения вегетативных жалоб помогает в диагностике психовегетативного синдрома. Наиболее часто к врачам общей практики обращаются пациенты, страдающие генерализованным тревожным расстройством, паническим расстройством, расстройством адаптации и патологической тревогой, связанной с соматическими заболеваниями.

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство обычно возникает в молодом возрасте (наиболее типичное начало между подростковым возрастом и третьим десятилетием жизни), имеет хроническое течение с выраженной флуктуацией симптомов. Женщины страдают генерализованным тревожным расстройством как минимум в два раза чаще, чем мужчины. В основном заболевание проявляется чрезмерной тревогой или беспокойством по поводу обыденных событий. Кроме того, неограниченно могут быть представлены неспецифические симптомы тревоги: вегетативные (головокружение, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, сухость во рту, потливость), мрачные предчувствия (беспокойство о будущем, предчувствие конца, трудности концентрации), моторное напряжение (двигательное беспокойство, суетливость, невозможность расслабиться, головные боли напряжения, озноб). Тревожные опасения обычно связаны с собственным здоровьем и здоровьем близких. При этом больные стремятся установить для себя и семьи особые правила поведения, чтобы свести риски нарушения здоровья к минимуму. Любые отклонения от привычного жизненного стереотипа усиливают тревожные опасения. Повышенное внимание к своему здоровью постепенно формирует ипохондрический стиль жизни. Тема здоровья становится излюбленной для пациента и его окружения.

В то же время пациент не воспринимает свою тревожность как нездоровье. Поводом обращения больных с генерализованным тревожным расстройством к врачу становятся именно неспецифические соматические (вегетативные) симптомы тревоги, что объясняет используемые клиницистами диагнозы «вегетативная дистония», «нейроциркуляторная дистония». Между тем врач должен рассматривать эти симптомы как маркер наличия у пациента тревожного расстройства. Следует отметить: при генерализованном тревожном расстройстве тревога формируется и развивается вне зависимости от конкретного жизненного события (нерациональная тревога). Генерализованное тревожное расстройство относится к хроническим тревожным расстройствам с высокой вероятностью возвращения симптомов в будущем. Согласно эпидемиологическим исследованиям у 40% пациентов симптомы тревоги персистируют свыше пяти лет [1]. Заболевание начинается постепенно, симптомы значительно флуктуируют по выраженности, могут исчезать, затем появляются вновь. Но с течением времени тяжесть симптомов возрастает. У многих пациентов нарушается социальная активность, страдает профессиональная деятельность. Без лечения полное восстановление наблюдается крайне редко. Ранее генерализованное тревожное расстройство большинством экспертов рассматривалось как мягкое расстройство, которое достигает клинической значимости только в случае коморбидности с депрессией. Однако накапливается все больше фактов, свидетельствующих о нарушении социальной и профессиональной адаптации больных с генерализованным тревожным расстройством, что заставляет серьезнее относиться к этому заболеванию. Следует отметить: доля изолированного генерализованного тревожного расстройства составляет менее трети случаев. Генерализованное тревожное расстройство, как правило, коморбидно с депрессией, дистимией, соматоформным болевым расстройством, злоупотреблением субстанций, индуцирующих тревогу. Оно может сопровождать и соматические заболевания (болезни сердца, гастроинтестинальные заболевания и хронические болевые синдромы). Присоединение генерализованного тревожного расстройства к соматическому заболеванию значительно ухудшает прогноз основного заболевания, увеличивает расходы на ведение больного.

Паническое расстройство

Паническое расстройство имеет особый стереотип становления и развития симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги ожидания приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Трактовка пациентом панической атаки как свидетельства наличия какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, консультациям у специалистов различного профиля, неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Чем дольше пациент страдает паническим расстройством, тем больше вероятность присоединения других психопатологических синдромов. Лидирующее положение по коморбидности с паническим расстройством занимают агорафобия, депрессия, генерализованная тревога. Многими исследователями доказано, что при сочетании панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства оба заболевания протекают в более тяжелой форме, взаимно отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии [2].

Тревожное расстройство, ассоциированное с текущим соматическим заболеванием

Тревожное расстройство у пациентов с коморбидным соматическим заболеванием может проявляться различными симптомами, которые описаны при первичной патологической тревоге. Тревога особенно часто ассоциирована с такими хроническими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронические бронхолегочные заболевания, язвенная болезнь, эпилепсия, инсульт, хронические болевые синдромы, мигрень. Отличить многие соматические симптомы тревоги от симптомов соматического заболевания в некоторых случаях затруднительно. Тревожные симптомы могут быть ошибочно расценены как признаки основного заболевания, что повлечет за собой необоснованную терапию. Клиническая манифестация тревожных симптомов часто не удовлетворяет критериям очерченного тревожного расстройства и представляет собой рекуррентную группу симптомов с меньшей длительностью и выраженностью, чем это требуется для синдромальной классификации. Эти субсиндромально выраженные тревожные нарушения наиболее трудны для диагностики, часто остаются нелечеными, при этом значимо ухудшая качество жизни пациента и окружающих его лиц. Нередко субсиндромальное тревожное расстройство является фактором риска развития тяжелой депрессии.

Коморбидное тревожное расстройство независимо от степени выраженности существенно ухудшает течение основного заболевания. Например, тревога может привести к учащению эпилептических припадков или срыву лекарственной ремиссии, удлинить период реабилитации у пациентов, перенесших инсульт. Мягкие тревожные расстройства соответствуют синдромальным по продолжительности, но включают меньшее количество (от двух до четырех) тревожных симптомов или более четырех симптомов, незначительная выраженность (тяжесть) которых не удовлетворяет полностью диагностическим критериям.

У пациентов, страдающих субсиндромальной или мягкой тревогой, снижение качества жизни по параметрам профессиональной и социальной активности сопоставимо с пациентами, имеющими развернутое тревожное расстройство, и значительно выраженней, чем у лиц, имеющих хроническое, не осложненное психопатологическими синдромами заболевание [3].

Индуцированная тревога

Многие лекарственные препараты и другие химические субстанции могут стать причиной тревожных симптомов. Чрезмерное потребление кофеина или резкое прекращение его потребления вызывает значимые тревожные симптомы [4]. Манифестация тревоги в результате приема различных рецепторных медикаментов трактуется как побочный эффект препарата. Тревога может развиться на фоне использования адренергических агонистов, бронходилататоров, кортикостероидов, препаратов, влияющих на функцию щитовидной железы, антигипертензивных препаратов, кардиоваскулярных препаратов, особенно дериватов дигиталиса. Психотропные препараты, такие как нейролептики и реже селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут быть причиной акатизии, ассоциированной с тревогой. Все антидепрессанты при длительном использовании демонстрируют противотревожный эффект, но в инициальном периоде лечения могут индуцировать тревогу, что во многих случаях обусловливает отказ пациента от терапии. Повысить эффективность начального этапа терапии возможно путем назначения комбинации антидепрессанта с противотревожным препаратом.

Известно, что отмена алкоголя вызывает тревогу и ажитацию. Многие патологические тревожные симптомы дебютируют в период абстиненции. Симптомы отмены седативных и снотворных препаратов близки по патогенезу и клиническим проявлениям к симптомам отмены алкоголя, но часто недооцениваются клиницистами как потенциальная причина тревоги. Оба эти состояния характеризуются следующими тревожными симптомами: нервозностью, тахикардией, дрожью, потливостью и тошнотой. В то же время седативные препараты (бензодиазепины) используют для лечения тревожных симптомов, что затрудняет дифференцировку симптомов основного тревожного расстройства от симптомов отмены, ассоциированных с использованием этих медикаментов.

Принципы терапии тревожных расстройств

Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения тревоги является психофармакологическое лечение. Лекарственные препараты, которые применяются в терапии тревожных состояний, воздействуют на различные нейротрансмиттеры, в частности на серотонин, норадреналин, гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК).

Спектр противотревожных препаратов чрезвычайно широк: транквилизаторы (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые), малые нейролептики, седативные растительные сборы и, наконец, антидепрессанты. Антидепрессанты успешно использовались для лечения пароксизмальной тревоги (панических атак) с 1960-х гг. Но уже в 1990-е гг. стало понятно, что антидепрессанты эффективно купируют тревогу независимо от ее типа.

В настоящее время большинством исследователей и врачей-практиков препаратами первой линии для лечения хронических тревожных расстройств признаны СИОЗС. Это положение базируется на несомненной антитревожной эффективности и хорошей переносимости препаратов этой группы. Кроме того, при длительном применении СИОЗС не утрачивают своей эффективности. У большинства людей побочные эффекты СИОЗС выражены незначительно, обычно проявляются в период первой недели лечения, а затем исчезают. Иногда побочные эффекты можно нивелировать коррекцией дозы или изменением времени приема лекарства.

Обычно тревожные симптомы купируются спустя одну или две недели от начала приема лекарства, после чего антитревожный эффект препарата нарастает градуированно. Если в течение трех месяцев терапия оказывается недостаточно эффективной, необходимо предложить альтернативное лечение. Возможен переход на препарат более широкого спектра действия (антидепрессанты двойного действия или трициклические антидепрессанты) или включение дополнительного препарата в схему лечения (например, малых нейролептиков).

Бензодиазепиновые транквилизаторы в основном используются для купирования острых симптомов тревоги и не должны применяться более четырех недель из-за угрозы формирования синдрома зависимости. Данные о потреблении бензодиазепинов свидетельствуют о том, что они остаются наиболее часто назначаемыми психотропными средствами. Достаточно быстрое достижение противотревожного, в первую очередь седативного эффекта, отсутствие очевидных неблагоприятных влияний на функциональные системы организма оправдывают известные ожидания врачей и пациентов по меньшей мере в начале лечения. Психотропные свойства анксиолитиков реализуются через ГАМКергическую нейротрансмиттерную систему. Благодаря морфологической однородности ГАМКергических нейронов в разных отделах центральной нервной системы транквилизаторы могут влиять на значительную часть функциональных образований головного мозга, что в свою очередь обусловливает широкий спектр их эффектов, в том числе неблагоприятных. В этой связи применению бензодиазепинов сопутствует целый ряд проблем, связанных с особенностями их фармакологического действия:

Напротив, небензодиазепиновые анксиолитики, лишенные негативных свойств бензодиазепинов, иногда могут составить альтернативу бензодиазепинам.

Для лечения тревоги могут быть также использованы малые нейролептики. В отличие от классических нейролептиков эта подгруппа препаратов широко используется не только в психиатрической, но и в общесоматической практике. Малые нейролептики обладают наряду с антипсихотическими эффектами тимоаналептической активностью и не оказывают выраженного влияния на неврологическую сферу (экстрапирамидные побочные эффекты). Мягкость психотропного действия и благоприятное соматотропное влияние (хорошая переносимость, лечебное воздействие на некоторые соматические функции, отсутствие печеночного метаболизма) позволяют использовать малые нейролептики в общесоматической сети (гастроэнтерологии, кардиологии, пульмонологии, дерматологии, неврологии) для лечения психосоматических расстройств и психопатологической симптоматики, возникающей вследствие соматической патологии. Этот класс препаратов благодаря своему седативному эффекту применяется как в монотерапии тревоги, так и в мультимодальной терапии. Обычно малые нейролептики используются в комбинации с антидепрессантами для потенцирования или расширения спектра их психотропной активности. Комбинирование СИОЗС с малыми нейролептиками обладает следующими преимуществами:

Наши собственные исследования показали, что пациенты с паническим расстройством, имеющие симптомы желудочно-кишечного дистресса, хуже откликаются на терапию антидепрессантами, чем пациенты, не имеющие таковых симптомов. Антидепрессивная терапия была эффективна только у 37,5% пациентов, предъявляющих жалобы на желудочно-кишечные вегетативные расстройства, против 75% пациентов в группе больных, не предъявляющих жалобы на желудочно-кишечный тракт. По этой причине в некоторых случаях полезными могут оказаться препараты, воздействующие на отдельные тревожные симптомы. Например, бета-блокаторы уменьшают тремор и купируют тахикардию, препараты с антихолинергическим эффектом уменьшают потливость, а малые нейролептики воздействуют на желудочно-кишечный дистресс. Среди малых нейролептиков наиболее часто для лечения тревожных расстройств используется алимемазин (Тералиджен ® ). У клиницистов накоплен значительный опыт применения препарата Тералиджен ® у пациентов с вегетативной дисфункцией [7]. Механизм действия Тералиджена многогранен и включает как центральные, так и периферические компоненты:

Исходя из эффектов и многолетнего опыта использования Тералиджена, целевыми симптомами назначения препарата при коррекции тревожных расстройств являются:

Источник

Тревожные расстройства: симптомы, диагностика, лечение

Что такое Тревожное расстройство

Человека на протяжении всей жизни охватывают различные тревоги. Как правило, они представляют собой реакцию на стрессовые ситуации, происходящие в быту, на работе и так далее. Однако говорить о тревожном расстройстве как о заболевании можно лишь в случаях, когда систематическая тревога существенно влияет на качество жизни человека, заставляет его корректировать свой образ жизни.

Симптомы тревожных расстройств крайне своеобразны и зависят от типа заболевания. На сегодняшний день выделяют генерализованное расстройство и адаптивное расстройство, имеющее тревожное нарастание. Генерализованное тревожное расстройство характеризуется постоянной излишней тревогой, которая окутывает больного практически при любой ситуации, даже самой обыденной. В свою очередь, люди с адаптивным тревожным расстройством сложно приспосабливаются к стрессовым ситуациям. Постоянный страх, беспокойство, напряженность и тревога при данном заболевании могут оказать влияние на работу различных органов и систем: человек может быть подвержен учащенному сердцебиению, одышке, «нервному» желудку и так далее.

Причины Тревожного расстройства

Причины возникновения тревожных расстройств объясняются несколькими теориями с биологической и психологической точки зрения.

Биологические теории. Согласно данным теориям, заболевание объясняется как некая биологическая аномалия, вызванная определенными изменениями в организме. Наиболее популярной версией возникновения тревожных расстройств является увеличение продукции нейромедиаторов.

Не стоит исключать возможность того, что именно голубое пятно отвечает за возникающие симптомы заболевания. Оно располагается в головном мозге, а именно в стволовой его части, и при электрической стимуляции становится причиной возникновения тревоги, страха. К медикаментам, снижающим активность голубого пятна и вследствие этого уменьшающим тревожность, относятся пропранолол, клонидин, бензодиазепины. В свою очередь, усиливают тревоги лекарства типа йохимбина.

Психологические теории. С точки зрения психоаналитики тревога – это проявление, сигнализирующее о наличии запретной потребности либо определенного импульса, который нуждается в сокрытии, предотвращении выражения потребности. Согласно данной теории симптоматика тревожных расстройств объясняется как сдерживание неприемлемой потребности внутри себя.

Фобии и тревоги в целом с точки зрения бихевиоризма рассматриваются как рефлекторная реакция на внезапное или ожидаемое появление устрашающих либо болезненных стимулов. Мозг привыкает к данной реакции и вскоре тревоги начинают возникать вне зависимости от того, есть стимул или нет.

Позднее появившаяся когнитивная психология делает акцент на ошибочных и искаженных мыслительных образах, предшествующих появлению симптомов тревоги. Например, при тревожных расстройствах пациенты могут панически реагировать на, казалось бы, стандартные в обыденной жизни ощущения и недомогания (ощущение сердцебиения, легкая головная боль). В результате этого страх усиливается, а со временем разрастается и приводит к мощному приступу паники. В отечественной медицине тревожные расстройства отнесены к группе функциональных неврозов (более современное название – невротические расстройства). По традиционной классификации заболевание относится к психогенно обусловленным, которые характеризуются осознанием болезни, многообразием симптомов и проявлений, а также полным отсутствием изменений сознания.

Симптомы Тревожного расстройства

Симптоматика заболевания крайне обширная. В зависимости от вида тревожных симптомов по МКБ-10 выделяют следующие симптомы:

При тревожно-фобических нарушениях адаптации выделяют:

Паническое расстройство. Основной признак – приступы паники, которые периодически повторяются, возникают в виде дискомфорта и внезапного страха. Симптомы данного состояния следующие: боязнь смерти, страх стать сумасшедшим, повышенное потоотделение, дрожь, боль в грудной клетке, одышка, удушье, учащенное сердцебиение, головокружения. Приступы паники, как правило, длятся в районе 10-20 минут. Пациенты часто думают, что их одолел сердечный приступ.

Каждый последующий приступ усиливает страхи и тревоги, к которым также добавляется еще один страх – страх следующего приступа. Пациенты больше боятся не самого приступа, а того, что он произойдет в неподходящий момент либо в местах, где им будет трудно оказать помощь. По этой причине больные начинают обходить места с массовым скоплением людей и абсолютно безлюдные места. Они перестают ходить в одиночку и стараются вообще не покидать дом. Данный феномен, существенно понижающий качество жизни, известен науке как Агорафобия.

Одни пациенты испытывают трудности с тревожными расстройствами на протяжении долгих лет жизни из-за постоянных рецидивов. Другим удается справиться с заболеванием самостоятельно – внезапно и спонтанно. Также существует третья группа людей, которые поддаются паническим расстройствам и становятся безвылазными домоседами, причем этот условный статус сохраняется за ними на протяжении нескольких лет.

Генерализованные тревожные расстройства характеризуются уникальной чертой. Данный тип заболевания вызывает тревогу, которая не связана ни с какими обстоятельствами: ситуациями, местом пребывания и так далее. Приступы являются нефиксированными и случаются в любое время и в любом месте.

Диагноз тревожное расстройство ставится лишь в случае, когда симптоматика заболевания преследует пациента на протяжении как минимум 2-3 недель. Самыми популярными из симптомов являются:

О смешанных тревожных и депрессивных расстройствах специалисты начинают говорить в тех случаях, когда депрессии и тревоги присущи пациенту, однако они являются выраженными в средней степени – недостаточно выраженными для того, чтобы определить диагноз.

В данных состояниях диагностика является достаточно проблематичной по причине недостаточно выраженных симптомов. Диагноз Панические расстройства ставится в этом случае, скорее, методом исключения. При генерализованном тревожном расстройстве симптомы имеют слабую и среднюю интенсивность, беспокойство принимает неопределенный характер, однако оно является постоянным. Это и является главным отличием данного заболевания от панических расстройств, при которых происходят приступы чрезмерно высокой интенсивности.

Генерализованное тревожное расстройство также называют «свободно плавающим». Объясняется это внутренним напряжением, чувством угрозы или потенциального несчастья, которые возникают в результате определенных ситуаций и конфликтов незначительной величины. Данные ситуации в глазах больных имеют все более ужасные последствия, пациенты все проблемы начинают считать нерешаемыми. Нередко вдобавок к тревоге появляется чрезмерная агрессивность. Данное заболевание негативно сказывается на опорно-двигательной и вегетативно-эндокринной системе.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что генерализованное тревожное расстройство – это не самостоятельное заболевание, а, скорее, некий феномен тревожности, выражающийся при иных болезнях. Например, по своим проявлением данное расстройство напоминает тревогу ожидания, которая является отличительной чертой панического расстройства. Однако, в отличие от тех же панических расстройств, вегетативные проявления участвуют в меньшей степени, при этом прогнозы генерализованного тревожного расстройства более оптимистичные, а само заболевание берет свое начало более плавно, постепенно. Что касается симптомов, они не клонические, как при панических расстройствах, а тонические. Несмотря на эти различия между двумя видами заболевания, первая болезнь может привести ко второй, а вторая – к первой.

Социальная фобия – одно из проявлений тревожных расстройств. Данная фобия выражается в чрезмерном страхе испытать смущение либо унижение перед другими, даже незнакомыми людьми. Это заставляет пациентов избегать заведений, где скапливаются группы людей, а также публичных выступлений, нахождения в крупных компаниях и так далее. Как правило, социальная фобия подразумевает существенные ограничения в жизнедеятельности больного, а это зачастую приводит пациента на следующую ступень – Агорафобию.

Простая фобия выражается чрезмерным страхом конкретных ситуаций, объектов, существ и так далее. Примеров фобий крайне много: боязнь высоты, домашних животных, змей, самолетов, лифтов и так далее. Пациент при встрече с объектом страха всегда испытывает дрожь, ужас, также учащается сердцебиение и повышается потоотделение.

Обсессивно-компульсивное расстройство проявляется сочетанием компульсивности и навязчивости (обсессии). Последнее характеризуется неотступными импульсами, мыслями либо идеями, как правило, воспринимаемые бессмысленно. Например, мысль продавать футболки, богохульные мысли и так далее. Пациенты осознают бессмысленность этих мыслей, но справиться с этим внутренним рвением не способны. Что касается компульсивности, то это скорее реакция на возникшие навязчивые мысли, направленная на их нейтрализацию и, соответственно, достижение психологического комфорта. Однако это поведение является бессмысленным, а вместе с этим – абсолютно неразумным.

Обсессивно-компульсивные расстройства имеют несколько типов. Самый распространенный известен как боязнь грязи. Мысли на тему загрязнения приводят к тому, что больные стараются находиться в максимально чистых местах, а за мытьем проводят едва ли не 2-3 часа в сутки. Также достаточно популярным типом обсессивно-компульсивного расстройства является навязчивая проверка. Пациенты всегда по несколько раз проверяют, выключен ли утюг, газ, закрыта ли дверь и так далее. Вообще, компульсивное поведение чем-то напоминает излишества в еде, питье, повышенной сексуальности, азартных игр, однако в случае с данным заболеванием возникающие мысли и поведенческие особенности всегда являются неприятными для пациента.

Посттравматический стресс – болезнь, возникающая после автомобильных катастроф, изнасилований, избиений, после войны и других мощных физических или психологических травм. Пациенты, как правило, неоднократно переживают произошедшее, прокручивая неблагоприятную ситуацию у себя в голове. Воспоминания могут появляться как в повседневной деятельности, так и ночью в виде кошмарных снов. Больной подвергается психическому оцепенению, становится пассивным, не испытывает позитивных эмоций, теряет интерес к работе, хобби. Также посттравматический стресс приводит к перевозбуждению, которое выражается чрезмерной пугливостью, кошмарами, бессонницей.

Расстройства на почве посттравматического стресса подразделяются на три группы в зависимости от степени тяжести. Первая стадия – это вполне адекватная реакция на травму, которая выражается в максимальной сосредоточенности на произошедшем. Пациента охватывает тревожность. Вторая степень наступает примерно через месяц после происшествия, если человека по-прежнему одолевают воспоминания о случившемся. На данной стадии усиливаются ночные кошмары, эмоциональность практически не проявляется, а чувство беспомощности продолжает нарастать. Третья и последняя стадия – это упадок духа и полная деморализация, потеря смысла жизни, отчаяние.

При тревожных расстройствах пациенты максимально фокусируются на своих недостатках и не могут адекватно сформировать оценку самому себе. В результате люди становятся замкнутыми и неуверенными, а новые знакомства и отношения заводят лишь когда точно знают, что их не отвергнут. Отвержение, как и потери уже существующего, являются сильным моральным ударом для пациентов, поэтому они предпочитают не рисковать и особо не завязывают отношений с людьми. Однако одиночество – не выход!

Симптоматика тревожных расстройств многогранна и разнообразна. К основным симптомам заболевания относятся:

Диагностика тревожного расстройства

Наличие вышеуказанных симптомов пока не говорит о заболевании. Диагноз должен ставить психиатр, а чтобы специалист признал проблему и подтвердил наличие болезни, симптомы тревожных расстройств должны беспокоить пациента, по меньшей мере, 2-3 недели.

Диагноз «Тревожное расстройство» не являются труднодиагностируемым. А вот вид тревожного расстройства выявить достаточно проблематично. Причиной тому являются схожие симптомы при различных видах заболевания. Выявить его вид и степень позволяет анализ мест и времени возникновения симптомов. А вообще в диагностике тревожного расстройства используют шкалу депрессии и тревоги, тест Спилбергера-Ханина, личностная шкала тревоги и многие другие.

При появлении подозрений на тревожное расстройство нужно собраться, адекватно расценить ситуацию и постараться ответить самому себе на несколько вопросов:

Лечение тревожного расстройства

В лечении тревожных расстройств применяют лекарственную терапию и метод рационального убеждения или их комбинирование. Психотерапия поддерживающей направленности поможет разобраться в факторах, оказывающих влияние на тревожное расстройство, а в конечном итоге – справиться с ними. Медитация и релаксация также могут стать причиной уменьшения тревожности. Для чрезмерно суетливых пациентов и людей с большим мышечным напряжением существуют абсолютно безопасных лекарственных препаратов, позволяющих справиться с данными симптомами и спать спокойно. От курения, употребления кофеина и алкоголя необходимо полностью отказаться: они усиливают тревогу. В случае, когда вы уже принимаете лекарственные средства от тревожных расстройств, обязательно консультируйтесь с врачом, когда появилась необходимость в употреблении других медикаментов или алкогольных напитков. В каждом конкретном случае план лечения является разным, индивидуальным. Поэтому лучше проконсультироваться у специалиста, чем потом пытаться перебороть необратимые последствия.

Тревожные расстройства как заболевание редко проходят, когда их пускают на самотек. Куда чаще они перерастают в нечто большее: в депрессию, тяжелую генерализованную форму заболевания, болезни внутренних органов, гипертонию, язвы и так далее.

Психотерапия – основа лечения тревожного расстройства. Благодаря данному методу лечения доктор, в первую очередь, узнает причины возникновения заболевания, а затем обучает пациента способам контроля над собой и своим необычным состоянием. Благодаря уникальным методикам чувствительность к факторам-провокаторам существенно снижается, у пациента появляется непреодолимое желание справиться с заболеванием. Именно это желание является необходимой составляющей успешного лечения.

Из медикаментов могут назначаться транквилизаторы, антидепрессанты и адреноблокаторы.

Адреноблокаторы позволяют справиться с симптомами по вегетативной части (артериальное давление, сердцебиение). Транквилизаторы снимают мышечное напряжение, нормализуют сон, а также существенно снижают чувство страха и тревоги. Однако медикаментозные препараты данной группы вызывают зависимость, поэтому их назначают, как правило, коротким курсом и только при острой необходимости. Также при приеме транквилизаторов требуется максимальная осторожность: употребление алкоголя вместе с этими медикаментами может привести к полной остановке дыхания. Их употребление не рекомендуется больным с профессией, требующей повышенного внимания.

При медикаментозном лечении чаще всего назначаются антидепрессанты. Они не вызывают зависимости, поэтому могут назначаться длительным курсом. Механизм действия препаратов данного профиля направлен на поступательный эффект: в течение нескольких дней либо даже недель эффективность лечения «разгоняется». Спустя некоторое время пациент ощущает значительное ослабление страха и тревоги. Также препарат помогает при вегетативных расстройствах, назначается при хронических болях.

При тревожных расстройствах необходимо обращаться к психологу.

Источник

Тревога в практике невролога

Индивидуальный подбор фармакологических препаратов, применение малых доз, сочетание с когнитивно-поведенческой психотерапией и социальной адаптацией позволяют успешно справляться с тревожными расстройства и их соматическими проявлениями

Что такое тревога?

По определению Georg Engel, тревога — биологическая реакция, которая определяет выживание организма в частности и вида в целом. Тревога (сигнал угрозы) — сигнал для реакции «нападение-бегство» (fight-flight), причем эти реакции могут включаться при реальной угрозе, потенциальной и воображаемой. Тревога – это реакция на опасность неизвестную, внутреннюю, смутную и противоречивую по своей природе, в отличие от страха, при котором опасность внешняя, определенная и известная. В норме тревожность — это настораживающий сигнал, предупреждающий о надвигающейся опасности и заставляющий человека принять меры, чтобы с ней справиться. Тревога является базовым состоянием и животных, и человека, необходимым для мобилизации в случае какой–либо угрозы. Для того, чтобы реализовать паттерн поведения адекватный угрозе, включаются разнообразные изменения в эмоционально-аффективной, мотивационной, вегетативной, мышечной и эндокринной системах.

В клинической практике врач обычно сталкивается с тем, что больной не осознает тревогу и не сообщает о своих эмоциях, а жалуется на соматические симптомы, возникновение которых обусловлено изменениями в вышеперечисленных системах. Так, возникающее и необходимое при мобилизации учащении частоты сердечных сокращений или сердечного выброса, ощущается больным как пугающее его сердцебиение или пульсации (ощущение ударов сердца во всех частях тела); гипервентиляция, необходимая для большей оксигенации крови в случае реализации поведенческой реакции на угрозу, вызывает у больного ощущение нехватки воздуха, предобморочного состояния и головокружения. Увеличение артериального давления, необходимое для большего притока крови к мышцам, воспринимается пациентом как гипертония, приводящая к инсульту и т.д. В этих случаях врач обычно реагирует на соматический симптом, и терапия строится в соответствии с характером симптома или представлениями врача о его органическом происхождении. Так, при тахикардии назначаются бета-адреноблокаторы, при головокружении – вестибулолитики, при артериальной гипертензии – гипотензивная терапия. В зависимости от сопутствующих симптомов и параклинических данных больным назначается неспецифическая сосудистая, метаболическая, антиоксидантная и прочая терапия, чаще действующая по механизмам плацебо-эффекта, особенно если она назначается парентерально. Естественно, что эта терапия не является адекватной реальным процессам, происходящим в организме, поэтому и не эффективна в долговременном аспекте, а длительное существование тревоги приводит к хронизации процесса и развитию вторичных расстройств (агорафобии, депрессии, ипохондрии и пр.).

Почему так важна диагностика тревожных расстройств?

Установлено, что распространенность тревожных расстройств среди пациентов общей медицинской практики значительно выше, чем в популяции. В частности, распространенность в течение года составляет — от 2.8 до 8.5% (Roy-Byrne PP et al, 2004;). В многочисленных исследованиях показано, что тревожные расстройства и их соматические или неврологические проявления значительно больше нарушают качество жизни, чем органические заболевания. Такие больные чаще обращаются к врачам, чаще требуют дорогостоящих обследований и, соответственно, материальные затраты на их обслуживание существенно больше, чем даже на таких тяжелых хронических больных, как больные с хронической почечной недостаточностью или бронхиальной астмой. В США примерно 42 биллиона долларов тратится ежегодно на больных с тревожными расстройствами. Несмотря на значительную инвалидизацию этой категории больных и возможность эффективного лечения, в общей медицинской практике только 15% — 36% получают правильный диагноз.

В общей медицине проблема приобретает особую значимость, поскольку тревожные расстройства часто сопровождают соматические заболевания, так называемые оверлап-синдромы (overlap-syndrom) (Aaron LA et al. 2001). В качестве примеров можно привести развитие гипервентиляционного синдрома у больных с бронхиальной астмой, панических атак с подъемами АД у больных с гипертонической болезнью, синдрома психогенного головокружения у больных, перенесших эпизод органического (периферического) головокружения, психогенные припадки у больных эпилепсией. Поскольку в этих случаях симптомы тревоги внешне похожи на симптомы органического заболевания, то обычно врачи ошибочно расценивают их как обострение органического заболевания и усиливают основную соматотропную терапию. Во всех этих случаях диагностика тревожных расстройств отставлена на несколько лет, а больные в это время не только страдают от «некупируемых» симптомов, но и, как правило, принимают бесполезные, а иногда и опасные для здоровья препараты, такие, как антиконвульсанты или кортикостероиды. Правильная диагностика тревожных расстройств, проявляющихся функциональными соматическими и неврологическими симптомами, позволит своевременно и правильно разработать стратегию ведения этих больных, т. е. реально и эффективно им помочь.

Как проявляется тревога?

Индивидуальные проявления тревоги чрезвычайно многообразны, но при этом, как правило, они проявляются психическими расстройствами, вегетативными симптомами и нарушениями базовых биологических мотиваций.

Симптомы нейро-психических нарушений при тревоге: беспокойство по мелочам, раздражительность и нетерпеливость, ощущение напряженности, скованность, неспособность расслабиться, ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва, страхи, невозможность сконцентрироваться. Нередко больные жалуются на когнитивные расстройства — нарушение памяти, концентрации внимания, продуктивности в профессиональной деятельности.

Соматовегетативные симптомы, возникающие в разных системах организма при тревожных расстройствах представлены в таблице № 1.

Таблица № 1 Соматовегетативные симптомы тревожных расстройств

Клинические проявления вегетативно-соматических эквивалентов тревоги

в кардио-васкулярной системе — стеснение в грудной клетке, прекардиальная боль, пульсации, аритмии, сердцебиение подъемы АД

в респираторной системе — симптомы гипервентиляции — ощущение нехватки воздуха, одышка, чувство удушья, затрудненное дыхание, дыхательные эквиваленты, произвольное участие в акте дыхания и т.д.

в гастро-интестинальной системе — диспептические расстройства (тошнота, рвота, сухость во рту, отрыжка и т. д.), абдоминальные боли, дискинетические феномены (метеоризм, урчание), запоры, поносы

в терморегуляционной и потоотделительной системах — неинфекционный субфебрилитет, периодические «ознобы», диффузный или локальный гипергидроз

в системах сосудистой регуляции — дистальный акроцианоз и гипотермия, феномен Рейно, сосудистые цефалгии, волны жара и холода

в вестибулярной системе — несистемные головокружения, ощущения собственной неустойчивости и неустойчивости окружающего мира, чувство дурноты в голове, предобморочные состояния, нарушения зрения в виде нестабильности окружающего мира или нечеткости, расплывчатости изображения

в уро-генитальной системе – поллакиурия, цисталгии, зуд и боли в ано-генитальной зоне, диспареуния (болезненность при половых сношениях).

в мышечной системе — напряжение и боли в мышцах, скованность, позные изменения, фасцикуляции, миокимии, ознобы, спазмы, крампи, подергивания, тремор, вздрагивания. судороги, тризм

болевые синдромы (локальные и генерализованные) — боли в сердце, животе, спине, головные боли

Основным качеством вегетативных расстройств является их полисистемность, т. е участие многих вегетативных и висцеральных систем с преимущественными проявлениями в одной из них.

Мотивационные нарушения у больных с тревожными расстройствами проявляются разнообразными симптомами. В данном случае речь идет о базовых биологических мотивациях: сне, аппетите, сексе и потребности в деятельности, т.е. активности. Клинически это может проявляться следующими симптомами:

Какая бывает тревога?

В повседневной жизни мы регулярно сталкиваемся с теми или иными реальными или потенциальными ситуациями: угрозой заболевания, угрозой потери социального статуса, нежелательных перемен в жизни и т.д. Эти угрозы закономерно вызывают тревогу и соответствующие физиологические реакции. Мы называем это нормальной тревогой, которая, активизируя и мобилизуя человека, позволяет справиться с возникшими проблемами. Обычно человек, испытывающий такую тревогу, к врачу не обращается. Другое дело – тревога патологическая. Различия между тревогой нормальной и патологической представлены в таблице №2.

Таблица №2. Особенности проявлений нормальной и патологической тревоги

Исследования показывают, что в течение жизни тревожные расстройства испытывают около 30% населения. Чаще они возникают у женщин и особенно нарастают у них к возрасту 45 лет и старше, при том, что у мужчин в этом возрасте тенденция к снижению.

Как классифицируется тревога в современных диагностических руководствах?

Поскольку клинические проявления тревоги насыщены вегетативно-соматическими, а нередко и неврологическими симптомами, то естественно, что такие больные составляют значительную часть контингента врачей общей практики (терапевтов, неврологов эндокринологов и др.). В рамках этих специальностей существуют и своя терминология; Так, имея в виду по сути одни и те же состояния, говорят о «сердечно-сосудистом неврозе», «нейро-циркуляторной дистонии», «гипервентиляционном синдроме», «вегетативно-сосудистой дистонии» и т.д. Именно поэтому статистическая кодировка тревожных расстройств осуществляется по коду G-90.9: Другие расстройства вегетативной [автономной] нервной системы или G-90.8: Расстройство вегетативной [автономной] нервной системы неуточненное, которые по МКБ-10 находятся в рубрике «Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы».

Тревожные расстройства могут наблюдаться в рамках самых различных заболеваний, однако, как отдельная клиническая единица они классифицируются в МКБ-10 в классе F-4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» в следующих рубриках:

В другой рубрике этого класса заболеваний, обозначенной как «Соматоформные расстройства», были помещены соматические функциональные расстройства, однако в их происхождении не учитывалась тревога.

В последней версии Американского диагностического руководства по психическим заболеваниям (DSM-V 2013г.) были внесены существенные изменения в рубрику «Соматоформные расстройства», которая была переименована в рубрику «Расстройства соматических симптомов» («Somatic symptom disorder»). Основными новшествами были переименование класса заболеваний, которые ранее назывались ипохондрические расстройства» в класс «Illness anxiety disorder», т.е. «расстройства, связанные со страхом заболевания» и «Psychological factors affecting other medical conditions» — «психологические факторы, нарушающие другие соматические заболевания». Вероятно, вышеупомянутые оверлап-синдромы относятся именно к этой рубрике.

Очень важными являются комментарии для этого класса заболеваний, приведенные в DSM-5, которые «рекомендуют устанавливать диагноз при наличии стрессирующих соматических симптомов + неадакватных мыслей, чувств и поведения в ответ на этот симптом, скорее, чем органического объяснения соматических симптомов». С учетом того, что следующая 11-ая версия международной классификации болезней (Luciano M. 2015) строится на основании руководства DSM-5, можно полагать, что в ближайшем будущем диагностика тревожных расстройств в общей медицинской практике также будет строиться с учетом этих критериев.

В качестве примера можно привести больную 68 лет, которая проживала одна и находилась в конфликте с дочерью. В течение 20 лет больная страдала гипертонической болезнью, а в последний год у нее появились приступы аритмии, частота которых нарастала, и в последнее время состояние настолько ухудшилось, что практически каждый день ей приходилось вызывать «скорую помощь». Привычный образ жизни (поездки в магазины, контакты с семьей дочери), как правило, заканчивался вызовами «скорой помощи». При беседе с больной выяснилось, что когда-то ей сказал врач, что при аритмии кровь перестает поступать в организм, и она может умереть, поэтому появление приступа аритмии уже вызывало страх, который, в свою очередь, еще более усиливался, когда больная при измерении АД обнаруживала высокие цифры, не купируемые приемом привычных гипотензивных препаратов. Страх усиливался до панического состояния, что требовало немедленной медицинской помощи, и больная каждый раз вызывала «скорую помощь». Все это существенно ограничило социальные контакты и самообслуживание пациентки. Таким образом, в этом примере обострение её соматических заболеваний – учащение приступов аритмии и не купируемая артериальная гипертензия были основными стрессирующими её симптомами. Это обострение развилось на фоне стрессовой ситуации (конфликт с дочерью) и было обусловлено неадекватными представлениями (аритмия – это непоступление крови в организм), страхом немедленной смерти, усиливавшимся «не купируемой» артериальной гипертензией и соответствующим поведением – частыми вызовами «скорой помощи» и ухудшением качества жизни. Разъяснение больной причин и механизмов её страдания, прием небольших доз транквилизатора и антидепрессанта в сочетании с антиаритмической терапией привели к нормализации состояния и значительному улучшению качества жизни.

В практике врача невролога могут наблюдаться различные виды тревожных расстройств, наиболее частые из них представлены ниже:

Рассмотрим каждую из этих клинических единиц.

Тревожная личность и тревожная сенситивность (чувствительность)

В соответствии с генетическими исследованиями тревожность, как черта характера, наследуется в 40%-75% случаев, при этом тревожные родители обычно и у детей развивают эти черты. Тревожность как черта личности является предрасполагающим фактором для формирования различных тревожных расстройств. В последнее время среди тревожных черт личности выделяют т.н. тревожную сенситивность или тревожную чувствительность, основным качеством которой является тревога, касающаяся ощущений, возникающих в организме, например, когда человек чувствует головную боль, нехватку воздуха, учащенное сердцебиение, тошноту. Он прислушивается к работе различных органов, и его тревога касается возможных серьезных заболеваний этих органов: удушья, инфаркта, инсульта, рака и т.д. Есть основания полагать, что именно этот вариант тревоги является ответственным за развитие таких функциональных расстройств, как головная боль напряжения, синдром раздраженного кишечника, гипервентиляционного синдрома, панических атак и пр.

Расстройства адаптации или актуальная тревога.

В эту категорию болезней включены тревожные расстройства, которые появились вскоре после стрессового события, не выходящего за рамки обычного или повседневного психического стресса. Страдание таких больных более выражено, чем можно было бы ожидать в результате стресса, а его симптомы существенно нарушают профессиональные, семейные и социальные функции, и, соответственно, качество жизни.

В МКБ-10 расстройства адаптации обозначены как «Расстройство приспособительных реакций» (F43.2), т.е. состояние, возникающее в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию, и расположены в рубрике «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (F43). Предложены следующие диагностические критерии для «Расстройств адаптации»:

А. Реакция на явный психосоциальный стресс (или множественные стрессы), которая появляется в течение 3х месяцев после начала воздействия стресса(ов);

Б. На дезадаптивный характер реакции указывает один из следующих пунктов:

В. Расстройство не является реакцией на чрезвычайный стресс или обострением ранее существовавшего психического заболевания;

Г. Реакция дезадаптации длится не более 6ти месяцев.

Подчеркивается, что «стрессовое событие может нарушить целостность социальных связей индивида (тяжелая утрата, разлука) или широкую систему социальной поддержки и ценностей (эмиграция, статус беженца) либо представлять широкий диапазон изменений и переломов в жизни (поступление в школу, приобретение статуса родителя, неудача в достижении заветной личной цели, уход в отставку). Индивидуальная предрасположенность и уязвимость играют важную роль, однако для постановки диагноза не допускается возможность возникновения таких расстройств без травмирующего фактора».

Эпидемиологические исследования показывают, что подобные больные редко госпитализируются в психиатрические учреждения, в тоже время эти расстройства часто встречаются в общей медицинской практике. Расстройства адаптации возникают как у подростков, так и у взрослых, причем последние значительно меньшее время проводят в стационаре и в последующем существенно реже повторно госпитализируются.

В клинической практике обычно встречаются расстройства адаптации с тревожным или депрессивным настроением или смешанным тревожно-депрессивным настроением. В таблице №3 представлены типичные стрессовые ситуации, потенциально угрожающие развитием расстройств адаптации.

Таблица №3. Стрессорные ситуации, патогенные для возникновения расстройств адаптации

В качестве примера можно привести расстройство адаптации, возникшее у активного оперирующего хирурга 48 лет, который с инфарктом миокарда был вовремя госпитализирован и успешно стентирован без каких-либо последствий. Однако после коронарографии, выявившей еще несколько стенозов коронарных артерий, пациенту сообщили что поскольку существует опасность повторной ишемии, то в течение года ему нельзя оперировать и не следует заниматься спортом. У больного вновь появились ноющие боли в сердце, нарушился сон, пропал аппетит, снизилось настроение, и появились мысли о возможной профессиональной непригодности и связанных с ней негативных последствиях для самого больного и его семьи. Как выяснилось при повторном обследовании, боли носили некоронарный характер. Его состояние было расценено как «Расстройство адаптации с тревожно-депрессивными реакциями». Разъяснение пациенту характера его псевдокардиальных болей и терапия психофармакологическими препаратами позволили купировать болевой синдром. Более 10 лет катамнеза показали, что пациент не испытывал болей в сердце, продолжал активно оперировать и заниматься спортом.

К факторам, предрасполагающим или предотвращающим развитие стрессовых дезадаптивных реакций, относят личностные характеристики человека, защитные механизмы и стратегии совладания со стрессом, а также наличие или отсутствие системы социальной поддержки. Были выделены личностные структуры, устойчивые к стрессу и стрессодоступные. Стрессоустойчивые – это личности с чувством собственной значимости, энергичной позицией в отношении окружающих, способные принимать на себя большие обязательства и уверенные в возможности контролировать события и влиять на них. Для стрессодоступных характерны нигилизм, чувство бессилия, непредприимчивость и социальная отчужденность. В отношении стрессоустойчивости значимыми являются личностные акцентуации. Так, люди, склонные к тревожности, беспокойству, депрессии, истерическим реакциям скорее декомпенсируются при высоком уровне стресса, чем люди с минимально выраженными акцентуациями личности.

Важную роль в стрессоустойчивости и стрессодоступности играет окружение человека или Система Социальной Поддержки. Ее определяют как «длительные межличностные связи с группой людей, которая может обеспечить в необходимые моменты эмоциональную поддержку, помощь, резервы, разделить оценки и мнения». Так, например, утрата родителя у человека одинокого и семейного имеет разные последствия. В первом случае вероятность развития дезадаптивных реакций намного выше, чем во втором.

Генерализованная тревога (Генерализованное Тревожное Расстройство — ГТР)

Согласно современным критериям 2013 года (DSM-V) ГТР — это

А. Чрезмерная тревога и беспокойство (напряженное ожидание), наблюдающиеся большую часть времени, на протяжении не менее 6ти месяцев и касающиеся различных событий, видов или сфер деятельности (семья, здоровье, финансы, работа, учеба, безопасность и пр.).

B. Тревога и беспокойство не поддаются контролю.

C. Тревога и беспокойство сопровождаются 3мя или более из следующих 6ти симптомов:

D. Чувство тревоги, беспокойства и соматические симптомы являются причиной значимого дистресса и нарушений в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности.

E. Нарушения не связаны с последствиями приема стимуляторов, наркотических веществ или лекарств, а также с другими соматическими, эндокринными (например, гипертиреоз) или психическими заболеваниями.

Список наблюдаемых ГТР симптомов значительно шире и включает:

Таким образом, все вышеуказанные проявления ГТР сводятся к избыточной активности в основных сферах психической жизни человека: эмоциональной (тревога, беспокойство, взвинченность, раздражительность), когнитивной (внимание, память), мотивационной (утомляемость, нарушения сна), вегетативной (потливость, тахикардия, одышка, эпигастральный дискомфорт, головокружение) и поведении (неусидчивость, суетливость, избегание определенных ситуаций и т.д.).

Паническое расстройство и агорафобия

Паника, панические расстройства связаны с именем древнегреческого бога Пана. Согласно мифам, неожиданно появлявшись, Пан вызывал такой ужас, что человек опрометью бросался бежать, не отдавая себе отчета в том, что само бегство может грозить гибелью.

Ядром панических расстройств являются панические атаки (ПА). Критерии панической атаки: приступ, в котором интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с 4мя или более из 14ти нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10ти минут:

Возникновение ПА не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикоз). ПА возникают не в результате других тревожных расстройств, таких как «Простые или Социальные Фобии», «Обсессивно-фобические расстройства», «Посттравматические стрессовые расстройства».

В структуре ПА 2/3 симптомов занимают вегетативные расстройства, которые носят полисистемный характер (каждая система представлена одним или двумя пунктами). Таким образом, если больной называет требуемые в критериях четыре симптома, то фиксируются, как минимум, две вегетативно-соматические системы. Непременным условием диагностики приступа в качестве панической атаки является наличие эмоционального компонента. Таковой является паника, которая наиболее выражена в первых приступах, а затем может постепенно уменьшаться и исчезать по мере благополучного разрешения приступов. Паника первых приступов постепенно трансформируется в конкретные страхи инсульта, инфаркта, утраты сознания, падения и т.д. Помимо тревожно-фобических симптомов в ПА могут быть и другие эмоциональные феномены: депрессия, раздражение или агрессия, чувство стыда и вины и пр. Нередко больные субъективно не ощущают каких-либо эмоций в приступе, но отмечают, что в этот период «почему-то текут слезы», что также является показателем эмоционального напряжения. Больные, наблюдаемые в общей врачебной практике, нередко отмечают, что в приступе появляются боли «в сердце» или головные боли.

Единичные панические атаки наблюдаются у любого человека, не вызывая какой-либо дезадаптации в жизни. Таких людей называют «неклинические паникеры». Иная ситуация складывается в случае регулярного повторения ПА и развития дезадаптирующих симптомов помимо панических приступов. В этих случаях говорят о «Паническом расстройстве» (ПР). Для установления диагноза ПР необходимо:

Повторение панических атак, как правило, приводит к развитию вторичных психо-вегетативных синдромов, которые проявляются постоянными или эпизодическими вегетативными нарушениями, например, чувством нехватки воздуха, учащенным сердцебиением, тошнотой, постоянным ощущением головокружения, неустойчивости и пр. Закономерно нарушаются и биологические мотивации: аппетит, сон, сексуальная сфера, и появляется постоянное чувство усталости и слабости.

У больных с ПА вскоре после появления пароксизмов развивается т.н. агорафобический синдром. Дословный перевод слова «агорафобия» означает страх открытых пространств (agora — рыночная площадь), однако в случае панических больных, страх касается любой ситуации, потенциально «угрожаемой» для развития приступа. Такими ситуациями могут быть: пребывание в толпе, в магазине, в метро или любом другом виде транспорта, отдаление от дома на какое-то расстояние или пребывание одному дома и т. д. Агорафобия обуславливает соответствующее поведение, которое позволяет избежать неприятных ощущений: больные перестают пользоваться транспортом, не остаются одни дома, не удаляются далеко от дома и в конечном итоге, практически становятся полностью социально дезадаптированы, т.е. не могут существовать без присутствия кого-то из близких. Выделяют три степени выраженности ограничительного поведения:

Агорафобия и ограничительное поведение значительно ухудшают качество жизни больных: выполнение своих профессиональных обязанностей становится затруднительным, нарушаются социальные и семейные связи. Развивается т.н. социальная деморализация, которая приводит в конечном итоге к вторичной депрессии, проявляющейся снижением социальной активности, интереса к окружающему миру, повышенной утомляемостью, постоянной слабостью, снижением аппетита, нарушениями сна и сексуальных функций.

Этапы развития вторичной депрессии

Паническая атака — Ожидание повторной панической атаки – Агорафобия (страх попасть в ситуацию беспомощности) – Ограничительное поведение – Социальная деморализация – Вторичная депрессия.

Страхи больных с ПА могут касаться определенных заболеваний, с которыми, по мнению больного, связаны тревожащие его симптомы: например, страх инфаркта, инсульта и т.д. Навязчивые страхи заставляют больного постоянно измерять свой пульс, проверять артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы и даже изучать соответствующую медицинскую литературу. Речь в таких случаях идет о развитии навязчивых страхов или ипохондрического синдрома.

Состояния, внешне похожие на панические атаки, могут встретиться в практике врача любой специальности, они обозначаются как «паникоподобные состояния». Их перечень при различных заболеваниях представлен в таблице № 4.

Таблица № 4 Паникоподобные состояния во врачебной практике

Стратегия и тактика ведения больных с тревожными расстройствами

Больным с соматическими симптомами тревоги в общей медицинской практике, как правило, ставят диагноз «Синдром вегетативной дистонии» (СВД). Ведение таких больных подразумевает несколько этапов. Прежде всего, врач должен убедиться сам и продемонстрировать больному, что его симптомы не связаны с каким-либо соматическим или неврологическим заболеванием. Для этого необходимо тщательное его обследование; иногда отрицательные результаты исследований сами по себе, без применения лекарств могут на некоторое время купировать симптомы тревоги.

Убедившись, что стрессирующие больного симптомы не связаны с органическим страданием, врач приступает к информационно-образовательному этапу. На этом этапе необходимо снабдить больного соответствующей литературой (листовки и брошюры), рекомендовать познакомиться с определенными сайтами. Так, некоммерческий сайт о функциональных неврологических симптомах для пациентов www.neurosimptomy.moonfruit.com в доступной форме отвечает на тревожащие больного вопросы: Правильно ли поставлен диагноз? Как возникают подобные симптомы? Насколько они опасны? Какую роль играет «нервная почва»? Как можно избавиться от этого страдания? Из этого сайта пациент может понять, с чем связаны его головокружения или одышка, почему он так быстро устает, что такое его «вегетативные приступы» и т.д. Чрезвычайно важно объяснить больному, что данное расстройство, несмотря на пугающие и «тяжелые» симптомы не приводит к катастрофическим последствиям, т.е. к инсультам и инфарктам и т.д. Разъяснительной беседы врача о сути заболевания, возможно, в сочетании плацебо-терапией иногда бывает достаточно, чтобы больному стало лучше и, не потребовалась психофармакотерапия.

Основные задачи терапии тревожных расстройств:

С этой целью применяются: симптоматическая, патогенетическая и профилактическая терапия ( Freire R.C. et al. 2011)

Симптоматическая терапия

Купирование выраженной или острой тревоги как перманентной (при генерализованном тревожном расстройстве), так и пароксизмальной (при панических расстройствах). Эта задача осуществляется с помощью фармакотерапии.

В первом случае целесообразен прием транквилизаторов, либо антиконвульсантов, во втором – транквилизаторов. Антиконвульсанты (прегабалин) показаны при генерализованном тревожном расстройстве (Feltner et al.2008). Транквилизаторы и прегабалин осуществляют свое действие посредством гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая выполняет в организме функцию ингибирующего медиатора ЦНС. Установлено, что ГАМК является основным нейромедиатором, участвующим в процессах центрального торможения.

Предпочтение в том и другом случае отдается т.н. атипичным бензодиазепинам: клоназепаму, лоразепаму и альпразоламу. Большинство исследователей рекомендует назначать бензодиазепиновые транквилизаторы короткими курсами (до 3х — 4х недель), чтобы минимизировать возможность формирования зависимости и толерантности — характерных негативных эффектов данной группы препаратов. Больной должен быть обязательно информирован, что назначение транквилизаторов — это временный этап и через 3-4 недели они будут постепенно отменены.

В большинстве случаев назначение в начале терапии транквилизаторов обусловлено тяжестью симптоматики. В данном случае речь идет не только о тяжести эмоциональных расстройств. Как правило, больной их не ощущает, а если ощущает, то объясняет опасениями за здоровье в силу «тяжелых» соматических нарушений: подъемов артериального давления, предобморочных состояний, головокружений и т.д. Назначение транквилизаторов в постоянном режиме в этих случаях, во первых, уменьшает тревожные опасения, во вторых, купирует вегетативные симптомы, кроме того, транквилизаторы обладают и дополнительными действиями, в частности, миорелаксирующим, антипароксизмальным, противосудорожным, снотворным и т.д. Необходимо отметить, что назначение транквилизатора стабилизирует состояние больного на период отсроченного действия антидепрессанта, а также нивелирует возможные нежелательные явления начального этапа терапии антидепрессантами и, наконец, повышает доверие к врачу и назначенной им терапии. Уже на первом приеме при назначении терапии необходимо обсудить существующее у пациентов предубеждение против приема транквилизаторов. Больной должен знать, что транквилизаторы действуют не только на эмоции, но и на вегетативные симптомы, транквилизаторы назначаются на короткий срок (не более 1 месяца), а потом постепенно снимаются, поэтому нет опасности привыкания к ним. Транквилизаторы могут быть растительные (валериана, пустырник, персен, пассит и новопассит) и производные различных химических групп: бензодиазепиновые и небензодиазепиновые (фенибут, атаракс, стрезам, буспирон). Как уже говорилось, эмоционально-аффективный компонент, а именно тревога и страх играют ключевую роль как в формировании, так и персистировании соматических симптомов тревоги. Именно поэтому применение транквилизаторов является целесообразным и обоснованным. Транквилизаторы обладают несомненными достоинствами в том плане, что они быстро оказывают свое противотревожное и вегетостабилизирующее действие и тем самым препятствуют фиксации и хронизации заболевания.

Применение транквилизаторов эффективно не только в ситуации исключительно тревожных расстройств, но и при сочетании её с текущими органическими заболеваниями (ОВЕРЛАП-синдромы).

Однако применение транквилизаторов из группы бензодиазепинов (седуксен, феназепам, клоназепам, альпразолам и др.) чревато развитием зависимости при дальнейшем приеме (в том числе и после выписки), развитием когнитивных нарушений (особенно в пожилом возрасте), а в случае быстрой отмены — обострением симптоматики.

В связи с вышеперечисленными обстоятельствами актуальным представляется поиск препарата, эффективно купирующего эмоциональные и соматические проявления тревоги, но при этом не обладающего недостатками, присущими типичным бензодиазепинам. Таким препаратом может служить оригинальный бензодиазепиновый транквилизатор Тофизопам (Грандаксин) (Артеменко А.Р.с соавт.2001).

Как и все транквилизаторы бензодиазепинового ряда он использует в качестве основного действующего вещества неспецифический тормозной медиатор – ГАМК, именно это обуславливает широкий спектр тормозящих влияний – как на эмоциональную сферу (уменьшение тревоги, страха, напряжения), так и на вегетативные функции организма (вегетостабилизирующий эффект). Не являясь типичным транквилизатором, тофизопам (Грандаксин) обладает следующими уникальными свойствами:

В 2007-2008 годах было проведено мультицентровое контролируемое исследование Грандаксина, задачей которого было определение эффективности лечения синдрома вегетативной дистонии (СВД) при добавлении транквилизатора Грандаксина в стандартную неспецифическую терапию (Дюкова Г.М. с соавт. 2009). Всего было исследовано 220 пациентов с СВД. У 35% больных наряду с СВД были и другие заболевания (дисциркуляторная энцефалопатия, вертебробазилярная недостаточность, мигрень без ауры, цервикалгии и люмбалгии), и у 65% в клинической картине была диагностирована только СВД.

У 140 пациентов в течение 28 дней, наряду с обычной стандартной терапией (сосудистой и метаболической) применяли Грандаксин, а в контрольной группе 80 человек с такими же расстройствами применялась только стандартная (неспецифическая) терапия без применения Грандаксина.

Результаты исследования приведены ниже:

Патогенетическая терапия

Одновременно с назначением транквилизатора больному назначается терапия антидепрессантом. Очень важно объяснить больному для чего назначается антидепрессант, какова длительность его приема, отсроченность начала его действия и условия отмены. Наш опыт свидетельствует о том, что большинство пациентов с тревожными расстройствами на разных этапах болезни принимали тот или иной антидепрессант, однако, как правило, лечение было неадекватным. Ошибки применения антидепрессанта могли касаться его дозировки (например, ¼ таблетки амитриптилина на ночь) или длительности приема («два месяца», «пока не кончилась упаковка», «когда прекратились приступы» и т. д.), или «побочных явлений», которыми часто были либо симптомы, почерпнутые из сопроводительной инструкции, либо из Интернета. Иногда тревога по поводу приема «опасного» и «тяжелого» препарата вызывала обострение до существующей симптоматики и также приводила к его отмене.

Сегодня спектр антидепрессантов, эффективных в отношении тревожных расстройств, довольно широк и помимо классических трициклических антидепрессантов (Имипрамин, Амитриптилин, Кломипрамин) включает селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и серотонина и норадреналина (СИОЗСН). К первым относятся Флуоксетин (Прозак ), Флувоксамин (Авоксин), Сертралин (Золофт), Пароксетин (Паксил), Циталопрам (Ципрамил), эсциталопрам (Ципралекс), ко вторым — Дулоксетин (Симбалта), Венлафаксин (Велаксин), Милнаципран (Иксел).

Наиболее вероятной считается теория, которая связывает антидепрессивную, противотревожную и, в частности, антипаническую эффективность антидепрессантов с преимущественным влиянием на серотонинэргические системы мозга. Преимущества антидепрессантов связаны с их широким спектром действия (эмоции, агрессия, хроническая боль, вегетативные симптомы, пищевое поведение, нарушения сна и т. д.), они не вызывают привыкания и зависимости, не влияют на когнитивные функции, обладают хорошей переносимостью, безопасны и поэтому могут применяться у пожилых и соматически отягощенных пациентов, совместимы с соматотропными препаратами. Современные антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСН эффективны в малых дозах (обычно достаточно 1-1,5 таблеток). Положительного эффекта удается достичь, применяя небольшие суточные дозы препартов: 75 mg амитриптилина, 25-50 mg кломипрамина, 30-60 mg миансерина, 20 mg флуоксетина, циталопрама или пароксетина, 50mg сертралина. Кроме всего прочего удобный способ приема — один раз в день.

Трудности терапии антидепрессантами связаны с отсроченным эффектом действия и необходимостью длительной курсовой терапии.

Однако при использовании АД, особенно трициклических АД, в первую декаду лечения может наблюдаться обострение симптоматики — тревога, беспокойство, возбуждение, иногда учащение ПА. Побочные реакции на трициклические АД в значительной степени связаны с холинолитическими эффектами и могут проявляться выраженной тахикардией, экстрасистолией, сухостью во рту, головокружением, тремором, запорами, задержкой мочи, повышением внутриглазного давления, нечеткостью зрения, прибавкой веса. Вышеописанные симптомы на первых этапах могут приводить к вынужденному отказу от лечения, тем более, что клинический антипанический эффект, как правило, отсрочен на 2-3 недели от начала терапии. Значительно меньше побочных реакций наблюдается при использовании препаратов группы СИОЗС. Их лучшая переносимость, возможность однократного суточного приема и безболезненность быстрой отмены при окончании лечения сделали эти препараты лидерами в лечении разных вариантов хронической тревоги.

Каждый препарат группы СИОЗС имеет свои особенности и недостатки. При выборе терапии врач их учитывает. Так, например, флуоксетин показан больным с избыточным весом, однако его активирующий эффект может нарушить сон, пароксетин может вызвать седацию и холинолитические эффекты. В этом отношении сертралин (Золофт) и эсциталопрам (Ципралекс) являются наиболее сбалансированными препаратами.

Длительность приема антидепрессантов, рекомендованная при хронических тревожных расстройствах, не менее полугода, а отмена терапии желательна на фоне продолжающейся психотерапии.

В последние годы на российском рынке появился препарат, который обладает свойствами как транквилизатора, так и антидепрессанта. Это препарат фармакологической фирмы ЭГИС Буспирон (Спитомин). Буспирон (спитомин) является небензодиазепиновым анксиолитиком и одновременно антидепрессантом, механизм действия которого осуществляется через воздействие на серотонинэргические и дофаминэргические рецепторы.

Противотревожное действие буспирона (спитомина) не связано с влиянием на ГАМК-бензодиазепиновые рецепторы. Однако по анксиолитической активности буспирон сопоставим как с типичными (диазепам), так и с атипичными бензодиазепинами (лоразепам или алпразолам). В отличие от них он не вызывает лекарственной зависимости, когнитивных и психомоторных нарушений, выраженного седативного и миорелаксирующего эффектов.

Основными показаниями к применению зарегистрированного в РФ буспирона (Спитомина) являются генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое расстройство, синдром вегетативной дистонии, алкогольный абстинентный синдром (в качестве вспомогательной терапии), депрессивные расстройства (в качестве вспомогательной терапии, но не назначается для монотерапии депрессии). В рекомендациях по лечению генерализованного тревожного расстройства буспирон (спитомин) рассматривается как лекарство второго ряда.

При частичном эффекте для усиления его действия можно добавлять антидепрессант, седативное или снотворное средство (при инсомнии). Особенно часто буспирон используют в комбинации с препаратами из группы СИОЗС. Лечебный (анксиолитический) эффект развивается постепенно, проявляется через 7—14 дней и достигает максимума через 4 недели. К преимуществам препарата следует отнести безопасность, отсутствие зависимости и синдрома отмены, прибавки массы тела и нарушений сексуальной функции. Более того, буспирон (спитомин) способен уменьшать сексуальные расстройства, вызванные как генерализованной тревогой, так и серотонинергическими антидепрессантами.

Профилактическая терапия

Помимо фармакотерапии лечение больных с СВД включает применение психотерапии как когнитивно-поведенческой, так и психодинамической. Первая осуществляет коррекцию искажений или ошибок мышления и формирует более адаптивные стереотипы поведения. Вторая работает над бессознательными межличностными конфликтами, как в прошлом, так и в настоящем.

Таким образом, индивидуальный подбор фармакологических препаратов, применение малых доз, сочетание с когнитивно-поведенческой психотерапией и социальной адаптацией позволяют сегодня успешно справляться с такими распространенными и социально дезадаптирующими страданиями, как тревожные расстройства и их соматические проявления.

Библиография

Источник