дцп легкая форма симптомы с умственной отсталостью
Детский церебральный паралич (ДЦП)
Детский церебральный паралич (ДЦП)
Церебральный паралич вызывает рефлекторные движения, которыми человек не может управлять и уплотнение мышцы, которая может оказывать влияние, как на часть, так и на все тело. Эти нарушения могут варьировать от умеренных до тяжелых. Также может быть интеллектуальная неполноценность, судорожные припадки нарушения зрения и слуха.
Подчас принять диагноз церебрального паралича для родителей является тяжелой задачей.
Причины
Профилактика
Причина церебрального паралича(ДЦП) подчас не известна. Но определенные факторы риска были идентифицированы и доказана их связь с частотой возникновения ДЦП. Часть этих факторов риска можно избежать. Выполнение определенных условий во время беременности помогают уменьшить риск повреждения головного мозга у плода. Эти рекомендации включают:
Рекомендации после рождения ребенка:
Симптомы
Наиболее часто симптомы тяжелой формы ДЦП являются
Некоторые проблемы, связанные с ДЦП, становятся более очевидными в течение длительного времени или развиваются по мере роста ребенка. Они могут включать:
У всех пациентов с церебральным параличом ДЦП есть определенные проблемы с движением тела и осанкой, но много младенцев при рождении не проявляют признаков ДЦП и порой только няньки или сиделки первыми обращают внимание на отклонение в движениях ребенка, противоречащих возрастным критериям. Признаки ДЦП могут стать более очевидными по мере роста ребенка. Некоторые развивающиеся нарушения, возможно, и не проявятся до окончания первого года ребенка. Травма головного мозга, которая вызывает ДЦП, не проявляется в течение долгого времени, но последствия могут появиться, измениться, или стать более тяжелыми по мере взросления ребенка.
Определенные эффекты ДЦП зависят от его типа и тяжести, уровня умственного развития и наличия других осложнений и заболеваний.
У большинства больных ДЦП спастический церебральный паралич. Его наличие может сказываться как во всех частях тела, так и в отдельных частях. Например, у ребенка со спастическим церебральным параличом могут появиться симптомы главным образом в одной ноге или в одной половине тела. Большинство детей обычно старается приспособиться к нарушениям двигательных функций. Некоторые пациенты могут даже жить самостоятельно и работать, нуждаясь лишь эпизодически в посторонней помощи. В случаях, когда имеются нарушениях в обеих ногах, пациентам требуется инвалидная коляска или другие приспособления компенсирующие двигательные функции.
Кроме того, точно так же как люди с нормальным физическим развитием у людей с ДЦП возникают социальные и эмоциональные проблемы в течение их жизни. Поскольку их физические дефекты усугубляют проблемы, то пациенты с ДЦП нуждаются во внимании и понимании других людей.
Большинство пациентов с ДЦП доживает до взрослой жизни, но продолжительность жизни у них несколько короче. Многое зависит от того, насколько тяжелая форма ДЦП и наличия осложнений. Часть пациентов с ДЦП имеют возможность даже работать, тем более с развитием компьютерных технологий такие возможности значительно увеличились.
Детский церебральный паралич подразделяется согласно типу движения тела и проблемы осанки.
Спастический (пирамидальный) церебральный паралич
Неспастический (extrapyramidal) церебральный паралич
Неспастические формы церебрального паралича включают дискинетический церебральный паралич (подразделенный на athetoid и дистонические формы) и атаксический церебральный паралич.
Атаксическое ДЦП проявляется следующими проблемами:
Диагностика
Симптомы ДЦП, возможно, не присутствуют или не обнаруживаются при рождении. Поэтому лечащему врачу, наблюдающему новорожденного необходимо внимательно наблюдать за ребенком, чтобы не пропустить симптомы. Тем не менее, не стоит проводить гипердиагностику ДЦП, так как многие моторные нарушения у детей такого возраста носят преходящий характер. Нередко диагноз удается поставить только через несколько лет после рождения ребенка, когда удается заметить двигательные нарушения. Диагностика ДЦП основана на наблюдении за физическим развитием ребенка наличием различных отклонений физического и интеллектуального развития, данных анализов и инструментальных методов исследования таких, как МРТ. Диагностика ДЦП включает в себя:
Комплекс этих диагностических подходов позволяет поставить диагноз.
Если диагноз неясен, дополнительные анализы могут быть назначены для оценки состояния головного мозга и для исключения возможных других заболеваний. Анализы могут включать:
Оценка и контроль церебрального паралича
После того, как ДЦП диагностировано, ребенка необходимо дообследовать и выявить другие заболевания, которые могут быть одновременно с ДЦП.
Некоторые дети нуждаются в повторном тестировании, которое может включать:
Дополнительные методы обследования назначаются при необходимости и наличии показаний.
Лечение
Детский Церебральный паралич неизлечимое заболевание. Но разнообразные методы лечения помогают пациентам с ДЦП минимизировать двигательные и другие нарушения и, таким образом,улучшить качество жизни. Травма головного мозга или другие факторы, приведшие к ДЦП не прогрессируют, но новые симптомы могут появиться или прогрессировать по мере роста ребенка и развития.
Инициальное (начальное) лечение
Лекарства могут помочь воздействовать на некоторые из симптомов ДЦП и предотвратить осложнения. Например, спазмолитические средства и миорелаксанты помогают расслабить спазмированные (спастичные) мышцы и увеличить диапазон движения. Антихолинергические средства помогают улучшить движения в конечностях или уменьшить слюнотечение. Другие лекарства могут использоваться как симптоматическое лечение (например, применение противосудорожных препаратов, при наличии эпиприступов)
Перманентное лечение
Перманентное лечение детского церебрального паралича (ДЦП) сосредоточено на том, чтобы продолжать и корректировать существующее лечение и добавлять новые методы лечения по мере необходимости.Перманентное лечение для ДЦП может включать:
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Умственная отсталость: стадии (степени), симптомы и другие сведения
Суть проблемы
Умственная отсталость – это серьезные ограничения в навыках, необходимых для повседневной жизни человек, социальной и интеллектуальной деятельности. Такие индивиды испытывают проблемы с речью, развитием моторики, интеллектом, адаптацией, эмоционально-волевой сферой, не могут нормально взаимодействовать с окружающей средой.
Такое определение дано AAIDD – Американской ассоциацией по вопросам затруднений развития и интеллектуальных, которая поменяла подход к этой проблеме. Теперь считается, что оказание продолжительной персонализированной поддержки способно улучшить качество жизни умственно отсталого человека. Да сам термин заменили на более толерантное и необидное – «интеллектуальная инвалидность».
Кроме этого, такое заболевание сейчас не считается психическим. И не нужно путать ее с инвалидностью по развитию. Последняя охватывает более широкую сферу, но связанную весьма тесно с первой: аутистические расстройства, паралич мозга и т.д.
Олигофрения – хроническое заболевание не прогрессирующего характера, возникающее вследствие патологии головного мозга во внутриутробном периоде или после рождения (до трех лет).
Несмотря на достижения современной медицины и серьезные профилактические мероприятия, она не может дать стопроцентную гарантию того, что это заболевание не появится. Сейчас от 1 до 3% людей во всем мире страдает УО, но большая часть – легкой формой (75%).
Существует и приобретенная умственная отсталость – деменция. Это отдельная «возрастная» патология у пожилых людей, следствие естественного повреждения головного мозга и, как результат, распада психических функций.
Причины
Интеллектуальная инвалидность – результат генетических заболеваний и множества других факторов, вернее, их совокупности: поведенческих, биомедицинских, социальных, образовательных.
Причины
Факторы
биомедицинские
социальные
поведенческие
образовательные
Внутриутробное развитие плода (пренатальные)
-возраст родителей;
-заболевания у матери;
-хромосомные нарушения;
-врожденные синдромы
нищенское существование матери, она подвергалась насилию, плохо питалась, не имела доступ к медуслугам
родители употребляли алкоголь, табак, наркотики
родители не подготовлены к появлению ребенка, когнитивно недееспособны
Рождение ребенка (перинатальные)
плохой уход за малышом
отсутствие медицинского наблюдения
Дальнейшая жизнь (постнатальные)
-плохое воспитание;
-травмы мозга;
-дегенеративные заболевания;
-эпилепсия;
-менингоэнцефалит
-бедность;
-плохие взаимоотношения в семье
-некачественное медобслуживание и поздняя диагностика заболеваний;
-недостаток воспитания;
-отсутствие поддержки со
стороны других членов семьи
Конкретных «виновников», даже несмотря на довольно скрупулезные исследования и раннюю диагностику, никто точно назвать не может. Но, если проанализировать таблицу, с наибольшей вероятностью поводом появления олигофрении могут быть:
Степени умственной отсталости
Интеллектуальную инвалидность разделяют на 4 стадии. Такая классификация отталкивается от специальных тестов и базируется на коэффициенте уровня интеллекта IQ:
Следует отметить, что при длительном и настойчивом обучении людей с любой степенью малоумия можно достичь выполнения ими базовых навыков.
Диагностические критерии
Согласно DSM-5 (пятой редакции Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам) интеллектуальная инвалидность относится к расстройствам нейроразвития, характеризуется и определяется такими симптомами:
Другие признаки
Вместе с упомянутыми критериями определить наличие какой-либо стадии УО можно по следующим признакам.
В первичный период развития здоровый ребенок овладевает простыми навыками, которые по мере взросления хорошо осваиваются и переходят к более сложным. Адаптивные и интеллектуальные проблемы становятся заметны в процессе развития ребенка. Когда они проявятся, зависят от вида, причины и степени умственной отсталости.
Этапы развития (моторика, речь, социализация) детей с интеллектуальной инвалидностью такие же, как и у здоровых, но проходят заметно медленнее, то есть, определенного уровня они достигают намного позже. При легкой форме умственной отсталости отставание от сверстников становится заметным только при начале обучения в школе (трудности с обучаемостью), а при тяжелой – в первые годы жизни.
Как правило, если интеллектуальная инвалидность передана по наследству (генами), то это сказывается на внешнем виде человека.
У олигофренов чаще встречаются физические, неврологические и другие проблемы со здоровьем. Для таких индивидов также обычны нарушения сна, тревожные расстройства, шизофрения. Распространены диабет, ожирение, заболевания передающиеся половым путем, эпилепсия.
Люди с легкой и умеренной степенью интеллектуальной инвалидностью говорят намного хуже своих сверстников, как младшие по возрасту. Чем выше уровень расстройства, чем хуже речь.
Нарушения поведения, свойственные олигофренам, связано с дискомфортом, испытываемым ими при общении, невозможности довести до других свои мысли, с недопониманием их желаний и потребностей. Кроме этого, они страдают от социальной изоляции. Отсюда и вытекают проявления волнения, тревожности, нервозности и т.д.
Синдромы, скомбинированные с разными степенями УО
Синдром Дауна – самая частая генетическая причина интеллектуального расстройства. Вызывается хромосомной аномалией – если в норме их 46, то в этом случае существует непарная 47 хромосома. Людей с таким синдромом можно определить по аномально укороченному черепу, плоскому лицу, коротким рукам и ногам, низкому росту, маленькому рту. Они плохо перерабатывают полученную информацию и запоминают ее, у них отсутствует понятие времени и пространства, речь скудная. При этом такие индивиды хорошо адаптируются в социуме.
Синдром Мартина-Белл (ломкой Х-хромосомы). Вторая по распространенности генетическая причина умственной отсталости. Распознается по таким внешним особенностям: повышенной подвижности суставов, лицо удлиненное, подбородок увеличен, лоб высокий, уши большие, оттопыренные. Говорить начинают поздно, но плохо, или вообще не разговаривают. Очень стеснительны, гиперакативны, невнимательны, постоянно двигают руками и кусают их. У мужчин такой категории когнитивных нарушений больше, чем у женщин.
Синдром Уильямса («лица эльфа»). Возникает вследствие наследственной хромосомной перестройки, потерей генов в одной из них. У больных весьма интересная внешность: лицо узкое и длинное, глаза голубые, нос плоский, губы крупные. Обычно страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Словарный запас богатый, хорошая память, отличные музыкальные способности, имеют навыки социального взаимодействия. Но существуют проблемы с психомоторикой.
Синдром Ангельмана (счастливой куклы или Петрушки). Вызван изменением в 15 хромосоме. Очень светлые глаза с характерными пятнами на радужке и волосы, голова небольшая, подбородок выдвинут вперед, рот крупный, зубы редкие и длинные. Сильное отставание в психомоторном развитии, значительное нарушение речи, движения (плохо держит равновесие, ходит на негнущихся ногах). Часто улыбается и даже смеется без повода.
Синдром Прадера–Вилли. Характеризуется отсутствием отцовской копии хромосомы 15 и рядом других нарушений. Низкий рост, руки и ноги маленькие, страдает компульсивным перееданием, и, как следствие, ожирением. Проблемы с кратковременной памятью, речью, обработкой информации.
Синдром Лежёна (кошачьего крика или 5p синдром). Очень редкое и тяжелое заболевание, причиной которого является отсутствие короткого плеча 5 хромосомы. Голова маленькая, лицо круглое, нижняя челюсть недоразвита переносица широкая, потому глаза расположены далеко друг от друга. Ступни вывернуты, руки маленькие. Гортань недоразвита, имеются проблемы со зрением, в частности, косоглазие. Часто плачет, при этом издает звук, похожий на мяуканье котенка. Моторное развитие происходит с задержкой, способность к вниманию ограничено.
Кроме упомянутых синдромов, интеллектуальная инвалидность может сосуществовать с ДЦП, глухотой и слепотой, аутистическими расстройствами, эпилепсией и другими соматическими и психическими заболеваниями.
Дети с интеллектуальной инвалидностью
Общество должно быть толерантно людям с умственной отсталостью, необходимы специальный подход и педагоги, знающие специфику работы, способные дать интеллектуальным инвалидам образование и помочь реализоваться.
Дети с УО нуждаются в поддержке окружающих, особенно родителей, которые должны обеспечить таким чадам психологический комфорт, развитие, улучшить качество жизни.
У младенцев довольно тяжело выявить умственную отсталость, особенно ее легкую форму, так как они почти не отличаются от других. Но активность у них нарушена: они поздно начинают держать головку, лепетать, сидеть, ползать.
Но по мере взросления, когда ребенок начинает ходить в садик, становится заметно, что он испытывает трудности с соблюдением режима дня, общением со сверстниками, овладением новыми навыками. К примеру, трехлетний малыш не может сам собрать пирамидку, хотя много раз повторял это с воспитательницей. Одногруппникам это удалось после 1–2 занятий.
Дети-олигофрены не любознательны, они не могут долго усидеть на одном месте, но устают очень быстро. Речь их скудна, они путают буквы (особенно согласные). Так как фонематический слух и анализ у них развивается слабо, они неправильно произносят слова, а потом – неправильно и пишут. Отстает в развитии слуховое различение и артикуляционный речевой аппарат – отсюда невнятная речь.
Страдает общая и тонкая моторика, так как центральная нервная система развивается аномально. Движения малыша неуверенные и вялые, с предметами он манипулирует хаотично. Он долго не может определить «главную» руку, обеими двигает несогласованно.
Сложности со «щипковым» и «пинцетным» захватом не позволяют ребенку правильно держать карандаш и ручку, научиться писать. Недоразвитие мелкой моторики также мешает обслуживать себя.
Ребенок не может сконцентрироваться и что-то запомнить. Это отрицательно влияет на познавательную активность и мыслительную деятельность. Малыш не видит и не слышит, что ему говорят из-за нарушения внимания.
Учеба таким детям дается тяжело: они медленно усваивают материал, потому что не запоминают его и не могут воспроизвести полученную информацию. Усвоенный после многократных повторений навык или знания они не могут применить и быстро забывают.
Вербально (словесно) чувства ребенок выразить не в состоянии, потому что плохо владеет речью, но зато выражают эмоции мимикой, касаниями, жестами. Сопереживать он не способен. Воля у него слабая, потому он доверчив к любому человеку, легко внушаем, а это весьма опасно.
Без промедления обращайтесь к специалисту (неврологу), если ваш ребенок ведет себя необычно или вы не понимаете, что с ним происходит. Польза от этого двойная – в лучшем случае развеются все сомнения в адекватности вашего чада, а в худшем (что, впрочем, тоже неплохо) – ранняя диагностика позволит незамедлительно принять меры к решению проблемы. Это позволит лучше социализировать такого ребенка и адаптировать к жизни.
Врач осмотрит маленького пациента, расспросит родителей о симптомах, когда они появились, о практических и социальных навыках ребенка, адаптивном поведении и т.д. Обязательно проводится тест на интеллект, позволяющий выяснить, насколько малыш обучаем, может решать задачи и абстрактно мыслить. IQ ниже 70 может свидетельствовать о наличии интеллектуальной инвалидности и его уровне.
Советы родителям
Мамам и папам особенных детей можно дать такие рекомендации:
Не ждите чего-то особенного от всех ваших усилий, какого-то сверхрезультата, радуйтесь самому малому прогрессу. Но и останавливаться на достигнутом не следует. Даже если вы понимаете свое чадо по отдельным словам, для коммуникации с другими и социальной адаптации этого мало. Двигайтесь дальше, не опускайте руки и не потакайте лени ребенка.
Для уменьшения вероятности рождения умственно отсталого ребенка беременной женщине следует:
После рождения ребенка:
Сопровождение специалистами
Ребенку с интеллектуальной инвалидностью необходимо комплексное сопровождение на протяжении всего детства следующих специалистов:
Если существуют и другие нарушения (слепота, глухота, ДЦП, расстройства аутистического спектра), то к вышеупомянутым профессионалам добавляются реабилитолог, окулист, массажист, преподаватель ЛФК.
Излечима ли олигофрения
Лечение и коррекция этого заболевания – дело непростое, для этого понадобится много сил, времени, терпения. К тому же, при разных уровнях умственной отсталости и возрасте пациента требуется своя методика. Однако если тактика выбрана правильно, положительный результат становится заметным уже через пару месяцев.
К сожалению, полное избавление от интеллектуальной инвалидности невозможно. Все дело в том, что повреждены определенные отделы головного мозга. Нервная система, к которой он принадлежит, формируется в период внутриутробного развития плода. После появления ребенка на свет ее клетки почти не делятся и не способны регенерироваться. То есть, поврежденные нейроны не восстановятся и умственная отсталость остается у человека до конца жизни, хотя и не прогрессируя.
Но, как уже упоминалось, дети с легкой степенью заболевания отлично поддаются коррекции, получают навыки самообслуживания, образование и могут вполне нормально работать, выполняя несложные задачи.
Поддержка людей с УО
Это заболевание развивается по-разному, но очень важно как можно раньше ее диагностировать. В этом случае специалисты начнут работать с таким пациентом вплотную в раннем возрасте, что значительно улучшает его состояние и качество его жизни.
Такая помощь обязательно персонализирована, то есть, она планируется с учетом индивидуальных особенностей больного, его потребностей и желаний. Люди с данным диагнозом не одинаковы, поэтому и помощь для каждого из таких индивидов в жизненной сфере и определенной деятельности должна иметь свой вид и интенсивность.
Во многих странах мира, в том числе и у нас, разработаны специальные программы, цель которых – улучшение качества жизни людей с умственной отсталостью. Их интегрируют, «растворяют» в обществе. Дети со слабыми степенями заболевания ходят во вспомогательные школы и детские сады, инклюзивные классы в обычных образовательных учреждениях. Существуют даже группы в профтехучилищах, где можно получить образование и потом работать по специальности.
Наушения психического развития у детей с церебральным параличом
С.А. Немкова, д.м.н., профессор, гл. врач НДЦ клинической психиатрии
В настоящее время в РФ проживает более 166 тысяч детей-инвалидов с нарушениями психических функций (включая умственную отсталость, речевые расстройства, другие психологические расстройства), что составляет 32,8% от общего количества детей-инвалидов, определяя высокую социальную значимость данной проблемы [1, 2]. В 60% случаев детская неврологическая инвалидность связана с патологией перинатального периода, при этом 24% составляют пациенты с детским церебральным параличом (ДЦП) [1, 3]. ДЦП является сложным заболеванием нервной системы, которое развивается в результате поражения, возникшего во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах, или вследствие аномалии головного мозга, при этом действие повреждающих факторов на развивающийся мозг определяет разнообразие сочетаний двигательных, сенсорных и когнитивных расстройств [4,5,6]. Более 80 % детей с церебральным параличом имеют те или иные нарушения психического развития, что должно учитываться при планировании восстановительного лечения и социальной реабилитации больных [7,8,9,10].
Формирование психических расстройств при ДЦП зависит от этиологических факторов, периода онтогенеза в момент их действия, локализации, степени и выраженности поражения мозга, а также социально-педагогических условий, в которых живет больной ребенок [9,11]. У детей с церебральным параличом резидуально- органическая церебральная недостаточность мозга может являться основой для развития как когнитивной патологии, так и психогенных реакций, патологических формирований личности, ввиду воздействия неблагоприятных психосоциальных влияний, обусловленных инвалидностью [11,12, 13,14].
Исследования отечественных психологов свидетельствуют, что у детей с церебральным параличом имеет замедленный и неравномерный темп психического развития с диспропорциональностью в формировании отдельных психических функций, и это дает основание говорить о своеобразной дизонтогении психического развития церебрально-органического генеза, которая включает следующие основные варианты: 1) локальный дизонтогеноз отдельных высших психических функций (речи, пространственных представлений, различных видов гнозиса, праксиса, внимания, памяти и др.); 2) нарушения умственной работоспособности;3)нарушения произвольной регуляции психической деятельности; 4) специфическую задержку психического развития, при которой имеет место сочетание представленных выше нарушений со стойко ограниченным запасом знаний и представлений об окружающем и специфическими особенностями мыслительной деятельности, обусловливающими замедленное усвоение нового материала, ввиду чего, основными синдромами у детей с церебральным параличом являются церебрастенический с выраженными нарушениями умственной работоспособности и синдромы локальных нарушении отдельных высших психических функций, нарушения в развитии эмоционально-волевой сферы [14,15,16].
Наиболее часто, по данным большинства исследователей, у детей с церебральным параличом отмечаются нарушения пространственного восприятия (до 80%), схемы тела (до 75%), конструктивной деятельности (до 60%) и кинестетического праксиса (до 60%) [11,12,17, 18]. Основными видами патологии интеллектуального развития при ДЦП являются умственная отсталость различной степени тяжести и пограничные формы интеллектуальной недостаточности, характеризующиеся более легкими и в значительной степени обратимыми нарушениями познавательной деятельности [18,19,20,21].
В тесном единстве с интеллектуально-мнестическими расстройствами у детей с церебральным параличом выступают пограничные резидуально–органические нервно- психические расстройства (у 2/3 больных) и различные варианты психогенного патологического формирования личности по дефицитарному типу (у 1/3 пациентов), которые зачастую являются ведущими симптомами заболевания и требуют дифференцированного лечебно-коррекционного воздействия, поскольку могут проходить стадии компенсации-декомпенсации в процессе проведения реабилитационных мероприятий, определяя во многом их эффективность [14,21,22].
К резидуально-органическим пограничным расстройствам относятся состояния, возникшие в результате поражения мозга на различных этапах онтогенеза, в том числе и в перинатальном периоде, и у детей с ДЦП они представлены в виде церебрастенического, неврозоподобного и психопатоподобного синдромов. Данные нарушения чаще всего превалируют в дошкольном и раннем школьном возрасте, но могут отмечаться и на протяжении всей жизни [22,23].
Церебрастенический синдром занимает ведущее место в клинической картине у больных ДЦП, существенно осложняя проведение как диагностических, так и коррекционных мероприятий. Характерными его чертами являются снижение работоспособности по органическому типу с истощаемостью внимания, слабостью запоминания и аффективными расстойствами. У больных ДЦП он тесно связан с особенностями двигательного дефекта, нередко сопровождается выраженными гипертензионными, вегето-сосудистыми и вестибулярными нарушениями, и, кроме того, в зависимости от формы заболевания, имеет ту или иную специфику течения. Так, при спастической диплегии отмечается преимущественно астено-адинамический вариант церебрастенического синдрома, а при гемипаретической и гиперкинетической формах – астено-гипердинамический вариант. Декомпенсация церебрастенических проявлений при проведении реабилитационных мероприятий связана чаще всего с перенесенными в стационаре соматическими заболеваниями, ортопедо-хирургическими вмешательствами, либо при недостаточно эффективно спланированной индивидуальной программе реабилитации с чрезмерными нагрузками. Необходимо учитывать, что у больных ДЦП отмечается взаимосвязь церебрастенических проявлений и эмоциональных реакций с двигательной патологией, что отражается на состоянии мышечного тонуса. При утомлении, чаще во второй половине дня, у пациентов с спастической диплегией может отмечаться нарастание мышечного тонуса, при гиперкинетической форме заболевания – ухудшение координаций движений, нарастание гиперкинезов, вплоть до степени “двигательной бури”, с выраженной вазовегетативной симптоматикой [11,13].
Неврозоподобный синдром при ДЦП также имеет свою специфику в зависимости от формы заболевания: при спастической диплегии чаще всего определяется фобический вариант в виде различных страхов, а у пациентов с гиперкинетической формой – истероформный. Фобии обычно связаны с двигательной недостаточностью (страхи падения, передвижения, улицы, высоты), не поддаются разубеждению, и дети, даже овладев навыком ходьбы, зачастую могут передвигаться, только если их кто-то страхует, что затрудняет развитие автоматизации локомоторной функции [11]. Дети с гиперкинезами, несмотря на частые падения и ушибы, двигательно расторможены, импульсивны, эйфоричны, при гемипаретической форме чаще всего отмечаются неврозы в виде заикания, энуреза. Неврозоподобный синдром при ДЦП также связан с двигательной патологией: у больных с гиперкинетической формой при перемене обстановки, разлуке с матерью в стационаре у детей могут отмечаться психомоторные реакции, напоминающие «двигательную бурю», с усилением мышечного тонуса, нередуцированных тонических рефлексов, гиперкинезов, вегетососудистых проявлений, вплоть до шоковых (особенно в раннем возрасте), что приводит к дезадаптации ребенка, искажает клиническую картину и существенно затрудняет проведение реабилитации. У больных со спастической диплегией, при дезадаптации, напротив, отмечается двигательная заторможенность, безучастность, отказ от пищи, привычные рвоты. Часто лишь появление матери купирует проявление данных патологических явлений, что определяет необходимость ее присутствия рядом с ребенком хотя бы в первые дни пребывания в стационаре. Декомпенсация неврозоподобных нарушений у детей с ДЦП также может происходить при утомлении, в конце реабилитационного курса, учебного года, соматическом неблагополучии, перегреве, изменении атмосферного давления [11,13].
Истероформные невротические расстройства у детей с ДЦП могут возникать без всякого повода, без стремления привлечь к себе внимание (как это имеет место при истерических реакциях у здоровых детей), как правило, при переутомлении, в конце дня или недели, что определяет необходимость подбора адекватной нагрузки при проведении реабилитации. Клинически реакции проявляются в виде аффективно- моторных или аффективно-вегетативных припадков, с криками, выгибанием туловища, усилением гиперкинезов, тонических рефлексов, сужением сознания (трудностью привлечения внимания), часто с переходом в насильственный плач [11].
Психопатоподобный синдром протекает у пациентов с ДЦП в виде психической неустойчивости и повышенной эмоциональной возбудимости (импульсивно- эпилептоидный, истеро-возбудимый) с расстройством влечений. В клинике отмечаются недоразвитие волевой сферы, преобладание мотивов получения удовольствия, игровых интересов, развлечений, что приводит к несобранности, низкой работоспособности. Часто таких детей относят к дезорганизаторам, нарушителям дисциплины. Декомпенсация чаще связана с биологическими факторами (переутомлением, соматогениями) и реже обусловлена психогенными причинами, и сопровождается усугублением не только психопатологических, но и двигательных нарушений (усилением тонуса, гиперкинезов). Больным свойственен анозогнозический тип реагирования на болезнь (особенно, при левосторонней гемипаретической форме ДЦП) – «неприятие», «игнорирование» дефекта, что существенно затрудняет проведение реабилитации [11,13,24].
Помимо пограничных психических расстройств, при ДЦП часто имеет место и формирование патологических свойств личности по дефицитарному типу, когда на грубую органическую патологию неизбежно наслаивается воздействие социальных факторов, обусловленных инвалидизацией детей, и оказывающих психотравмирующее действие [23,24,25]. К таким неблагоприятным факторам относятся: 1) переживание недоброжелательного отношения сверстников, чрезмерного внимания окружающих; 2) явления госпитализма, т.к. больные часто находятся в больницах и санаториях длительный период, изоляция от общества и сверстников; 3) разлука с матерью или неполная семья (в 25-30% случаев); 4) психический травматизм в связи с лечебными процедурами (операциями) из-за несоответствия надежды ребенка на быстрое излечение и необходимостью длительной реабилитации; 5) затруднения в процессе обучения из-за параличей, гиперкинезов, пространственных нарушений; 6) сенсорная депривация при часто сопутствующих нарушениях зрения, слуха; 7) неправильное воспитание по типу гиперопеки (приводит к формированию эгоцентричности, избалованности, застенчивости, эмоциональной незрелости) [23,24].
У ребенка-инвалида с ДЦП, в связи с переживанием чувства неполноценности, возникают психогенные реакции, которые в случае гиперкомпенсации формируются в двух направлениях: пассивно-оборонительном и агрессивно-защитном [11,26]. Психогенные изменения личности более отчетливо выявляются у подростков и юношей, и часто преобладают над психоорганическими, которые подвергаются обратному развитию в процессе возрастной динамики и лечения.
Среди аномалий развития личности у больных ДЦП преобладают различные варианты психического инфантилизма, основным признаком которого является недоразвитие произвольной регуляции поведения и высших форм волевой деятельности, при этом у пациентов с ДЦП отмечаются все три варианта осложненного психического инфантилизма [11]: 1) невропатический (представляет собой сочетание психического инфантилизма с проявлениями невропатии); 2) церебрастенический (признаки эмоционально-волевой незрелости сочетаются с повышенной эмоциональной возбудимостью, нарушениями памяти, внимания и умственной работоспособности); 3) органический (сочетание незрелости эмоционально-волевой сферы с нарушениями интеллектуальной деятельности в виде инертности, тугоподвижности мыслительных процессов, низкого уровня операций обобщения). Проявления психического инфантилизма, характерные почти для всех детей, страдающих детским церебральным параличом, выражаются в наличии несвойственных данному возрасту черт детскости, непосредственности, преобладании деятельности по мотивам удовольствия, склонности к фантазированию и мечтательности. Свойственные детям с церебральным параличом пугливость, повышенная тормозимость в незнакомых условиях надолго фиксируются у них, что существенно отражается и на процессе обучения [11,22,26].
Помимо различных проявлений психического инфантилизма, ряд исследователей отмечают у детей с ДЦП наличие вариантов психастенического, астенического и аутистического развития личности [11,26].
Длительное клинико-динамическое наблюдение позволило предложить следующую типологию психогенного патологического формирования личности у детей и подростков с церебральным параличом в виде следующих вариантов [11,22,25]:
2. Псевдоаутистический тип: формируется, как правило, у обездвиженных больных с тяжелым двигательным дефектом, сочетающимся с расстройствами речи, что обусловливает социальную депривацию ребенка, и проявляется в виде склонности к замкнутости, пассивности, одиночеству, самоанализу, фантазиям, которые носят часто гиперкомпенсаторный характер. Больные часто пишут стихи, ведут дневник; некоторые девочки собирают фотографии балерин. При поступлении в стационар дети медленно привыкают к новой обстановке, быстро устают на коррекционных занятиях. У детей и подростков этой группы раньше, еще в дошкольном возрасте, наблюдается осознание дефекта, направленность на его коррекцию. Данный тип больных входит в группу повышенного риска по склонности к суициду.
3. Аффективно-возбудимый тип: характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, агрессивными вспышками, грубостью, драчливостью, реакциями протеста и отказа, имитацией отрицательного поведения окружающих, особенно при хронической психотравмирующей ситуации. Чаще наблюдается при неблагоприятных условиях жизни и воспитания, наследственной предрасположенности. Характерен для детей с нерезко выраженным двигательным дефектом, как правило, гемипаретической формой ДЦП. Компенсация возможна при разрешении психотравмирующей ситуации и ухода от отрицательного влияния семьи, окружения, при формировании адекватных профессиональных интересов.
4. Неустойчивый вариант: формируется, как правило, у подростков, при этом отмечается недоразвитие волевой деятельности, внушаемость, беспечность, неустойчивость намерений и поступков, стремление к постоянной гипероценке себя, смене впечатлений, поверхностность знаний и суждений. Встречается преимущественно при гемипаретической и гиперкинетической формах ДЦП. Неусидчивость, легкая пресыщаемость в процессе обучения, преобладание игровых мотивов часто приводят к низкой успеваемости, поэтому важно создать у ребенка заинтересованность в выполнении работы. При воспитании в неблагоприятных условиях у детей наблюдаются реакции имитации, что может приводить к нарушению режима занятий, уклонению от них, уходу с уроков, асоциальному образу жизни. Регламентированные условия стационара временно компенсируют черты неустойчивой личности, но в последующем легко возникает декомпенсация, поскольку такие дети легко поддаются отрицательному влиянию. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию социальных условий, выработку волевых усилий, реабилитационной настроенности с яркой эмоциональной заинтересованностью.
5. Истероидный вариант: характеризуется эгоцентризмом, капризностью, упрямством, чрезмерными требованиями повышенного внимания к себе. Особое значение в формировании такого типа имеет неправильное воспитание по типу «кумир семьи». Часто отмечается непослушание, нежелание трудиться, нарушения режима. Декомпенсация может наступать как при психотравмирующем воздействии (при этом психогенные реакции часто носят характер острых, с моторным возбуждением, усилением тонуса и гиперкинезов, синкинезий, вегетососудистыми нарушениями, демонстративными суицидальными тенденциями), так и при пресыщении однообразным будничным трудом, при отсутствии эмоционально насыщенных заданий, при нереализованности стремления быть впереди. Относительная компенсация возникает параллельно с улучшением двигательных функций, при этом улучшается адаптация, налаживаются отношения с окружающими. При построении реабилитационной работы необходимо предлагать ребенку эмоционально насыщенные занятия (дети охотно выполняют престижные поручения, играют в школьном театре, любят яркую одежду, музыку), сочетать требовательность и поощрение ребенка, использовать коллективную психотерапию для преодоления эгоцентризма, трудотерапию с частым переключением на разные виды деятельности. Семейная психотерапия должна строиться с разъяснением нерационального воспитания по типу гиперопеки.
6. Диспропорциональный тип: характеризуется сочетанием черт незрелости и парциальной психической акселерации, чему способствует воспитание по типу гиперопеки, в условиях недостатка общения и отсутствия опыта, при этом дети начитанны, чрезмерно серьезны, но часто некритичны, недоучитывают ситуацию.
При изучении основных личностных особенностей больных церебральными параличами с использованием детского варианта личностного опросника Кэттелла [18], было выявлено, что доминирующими личностными чертами больных явились повышенная тревожность, неуверенность в себе, склонность к постоянным сомнениям и опасениям, чувство постоянной напряженности, общей раздражительности, неудовлетворенности собой и окружающими, чувство повышенной ответственности и контроля. При этом они обнаруживали эмоциональную неуравновешенность, повышенную психологическую ранимость, сниженную устойчивость к психологическим нагрузкам. Обращало на себя внимание наличие у части больных относительно ограниченного запаса знаний и сведений, преобладание конкретности в мышлении. Эти данные свидетельствуют, что даже у тех больных ДЦП, у которых клинико-психопатологическим методом не обнаруживались явные личностные изменения, все же имела место латентная тенденция к постепенному их формированию [18].
С целью оценки динамики синдромов психических нарушений у детей с церебральным параличом в процессе комплексной реабилитации нами было обследовано 198 пациентов [9,10].
При оценке степени контакта больных (не изменен, снижен, без дистанции, отсутствует) нами выявлено, что сохранный контакт отмечался у трети детей, без чувства дистанции у 19% (чаще при гиперкинетической форме), у 11,2% детей контакт отсутствовал (преимущественно при двойной гемиплегии). При проведении комплексного лечения улучшение отмечалось у 84,2% детей. Рассеянность внимания наиболее высока при гиперкинетической форме, спастической диплегии (88,6%). Поскольку ни одно из проявлений высших психических функций не должно рассматриваться изолировано, нами изучались особенности эмоциональной сферы детей с ДЦП. В структуре эмоций превалировало их обеднение – у 20,7%, на фоне их недостаточной адекватности – у 19%. Чем сохраннее интеллект, тем больше с возрастом начинала доминировать эмоциональная лабильность, эйфория. На фоне лечения улучшение отмечалось у 90% детей.
Расторможенное поведение наблюдалось у 42% детей, особенно при неглубоких психических дефектах, на фоне гиперсимпатикотонии. У трети детей поведение было адекватно ситуации. С возрастом улучшение поведенческих реакций отмечалось у 74% детей с церебральным параличом.
Анализ навыков показал, что у 65% детей с церебральными параличами игровые навыки снижены по ряду причин: задержка психоречевого развития, выраженные двигательные нарушения, церебрастения. Навыки самообслуживания отсутствовали у 40% детей, только 20% одевались сами, около четверти детей даже с более старшем возрасте не могли самостоятельно пользоваться туалетом. Положительная динамика при обучении наблюдалась у 88% больных.
Рисовать после длительной реабилитации могли только 62% пациентов, овладели письмом – 64%, при этом его качество зависело от состояния двигательной и интеллектуальной сферы, как и орфография.
У 50% больных отмечалось снижение продуктивности интеллектуальной деятельности, причем половина детей не давала улучшения на фоне лечения, что утяжеляло процесс обучения.
Система комплексной реабилитации психических расстройств при ДЦП должна включать медицинскую, психолого-педагогическую и социальную реабилитацию, подразумевать проведение мероприятий, направленных на формирование психических функций и способностей, позволяющих ребенку усваивать и выполнять различные социальные роли, адаптироваться в обществе, то есть направленных на восстановление медицинских и психологических механизмов социальной интеграции [9,10,11,23,24,25].
Целесообразность реабилитации, ее приоритетные направления, оптимальные методические приемы определяются, прежде всего, тем, какие сферы психической деятельности оказались нарушенными и тем, какие психические функции следует восстанавливать и развивать в первую очередь. Реализация индивидуальной программы реабилитации психических расстройств у пациента с ДЦП обеспечивается системой взаимодействия различных специалистов для рациональной организации работы. Медико-психолого-педагогическое воздействие должно проводиться комплексно, усилиями врача, педагога-психолога, логопеда, дефектолога. Необходимо гибкое сочетание различных видов и форм коррекционной работы (индивидуальных, подгрупповых и фронтальных).
Для медикаментозной коррекции психо-эмоциональных и поведенческих расстройств при ДЦП наиболее часто применяются: нейролептики, корректоры поведения (неулептил, сонапакс), транквилизаторы (диазепем, адаптол), ноотропные препараты (пантогам, кортексин, фенибут), антидепрессанты (амитриптилин), противоэпилептические средства с нормотимическим действием (карбамазепин), седативные средства растительного происхождения (персен, деприм).
Для лечения невротических реакций, помимо медикаментозной коррекции, важен охранительный режим, достаточный сон, необходимо избегать переутомления (иногда рекомендуются перерывы в реабилитации на 1-2 дня), психотерапия, предупреждение неправильного воспитания по типу «гиперопеки». Необходимо проводить психотерапевтические мероприятия, направленные на обучение больных мышечному расслаблению как основному компоненту аутогенной тренировки [27].
При планировании программы реабилитации при ДЦП обязательно должны учитываться особенности личности больного, структура психологических нарушений и механизмы их компенсации.
При оказании психолого-педагогической помощи детям с ДЦП актуальными являются следующие проблемы:
1) контактируют с педагогами и психологами только в стационаре более половины детей с церебральным параличом,
2) большинство методик, разработанных для школ и детских садов, не могут без адаптации использоваться в клиниках для детей с церебральным параличом из-за ограничения сроков пребывания больных,
3) необходимо разработать стандартные реабилитационные программы и схемы занятий, на которые мог бы опираться педагог-психолог, во взаимодействии с другими участниками лечебного процесса (врачами, логопедами-дефектологами) для построения эффективной коррекционной работы для каждого пациента, с учетом сложной структуры дефекта и многообразия сочетаний нарушений двигательной, сенсорной, когнитивной и поведенческой сферы,
4) не разработана система подготовки и нормативная база деятельности клинических
психологов и педагогов-дефектологов, работающих в стационарах с детьми, страдающими ДЦП,
5) ввиду специфики медицинских учреждений, дети оторваны от системы специального образования и не могут обучаться по программам школ 6-8 вида,
7) при посещении как общеобразовательных, так и специализированных учреждений (в том числе, школ-интернатов для детей с ДЦП), родители отказываются от стационарного лечения, чтобы ребенок не отстал в школе.
8) не разработана тактика обучения родителей приемам восстановительного лечения ребенка в возрастном аспекте, с учетом его психологических особенностей, уровня поражения и степени повреждения нервной системы, возрастной динамики симптомов заболевания, прогноза развития ребенка при различных формах заболевания, нарушений поведения и интеллектуального дефицита.
Разнообразие психологических расстройств у детей с ДЦП требует использования всего спектра возможностей комплексного психолого-педагогического воздействия: методов коррекционной педагогики, дефектологогической и логопедической коррекции, кондуктивной педагогики, системы Монтессори, психотерапии (в том числе, семейной), адекватного выбора образовательного учреждения и трудотерапии [2,24,28]. В структуру психотерапевтических мероприятий должно включаться предупреждение формирования патологического развития личности с учетом интеллектуального дефекта, поскольку клиника умственной отсталости полиморфна по характеру и степени выраженности психопатологических проявлений [20].
Изучение психологических особенностей подростков с церебральным параличом? а также воспитывающих их семей показало, что удельный вес влияния органических и социально-психологических факторов неодинаков на разных возрастных этапах развития ребенка [25]. У детей раннего возраста преобладает задержка психического развития органического генеза, усугубляющаяся неправильным воспитанием и отношением родителей к недугу детей. В это время приоритеты родителей направлены на интенсивное восстановительное лечение. У детей младшего возраста преобладают вторичные задержки психического развития. В это время преобладает материнская гиперопека и продолжается интенсивное медикаментозное лечение детей. Психогенные изменения личности ребенка с церебральным параличом более отчетливо выступают с их взрослением. В пубертатном возрасте психогенные изменения личности подростков становятся более значимыми, чем психоорганические. В это время у родителей происходит осознание личностных проблем своих детей и возникает беспокойство о предполагаемых трудностях при вхождении в общество после окончания школы. Они понимают, что изменить имеющийся физический дефект маловероятно, и смещают своё внимание на интенсивное обучение и подготовку подростка к взрослой жизни.
При анализе цели обращений родителей детей с церебральным параличом в поликлинику ФГБУ “НЦЗД РАМН”, нами выявлено, что для уточнения диагноза обратились 16,4% (из них диагноз был подтвержден у 75,4%), по поводу назначения адекватного лечения – 81,9%, медико-генетического консультирования – всего 7% (при наиболее тяжелых формах заболевания). При анкетировании родителей нами было выявлено, что правильный диагноз ребенку до года выставлялся в 39% случаев, от 1 года до 2 лет – в 40% случаев, 2-3 года – 13%, 3-4 года – 4%, 4-5 лет – 2%, 5-6 лет – 2% случаев. Около половины родителей были неудовлетворенны тем, как врачи информировали их о болезни ребенка.
Оценивали интеллект ребенка, как нормальный, 47,2% родителей, близкий к нормальному 13, 9%, т.е. имело место завышение оценки, что вполне объяснимо: практически все дети с церебральными параличами дают на фоне развития положительную динамику в виде приобретения двигательных функций, речевого развития, навыков самообслуживания, на этом фоне дефекты психики нивелируются.
В возможность полного выздоровления ребенка в результате реабилитации верили 44% родителей, частичного выздоровления – 42%, только в улучшение навыков – 14%.
Эффективность каждого этапа реабилитации напрямую зависит от способности родителей закрепить полученные результаты, как в стационаре, так и в домашних условиях, а иногда и осуществить некоторые этапы коррекционной программы самостоятельно, по согласованию с педагогом-психологом и врачами. По нашим данным, рекомендации в стационаре по использованию реабилитационных методик на дому получали 86% родителей, выполняли их полностью 81%, частично 5%.
Родители должны являться активным участником процесса реабилитации, поэтому задачами педагога-психолога является: объяснить родителям суть интеллектуальных, речевых и эмоциональных проблем ребенка, помочь найти оптимальный подход к ребенку и занятиям с ним, разъяснить задачи текущего этапа работы, продемонстрировать формы работы во время консультационных занятий, помочь в выборе необходимого учебного и методического материала, четко фиксировать и обсуждать положительную динамику в развитии ребенка, как спонтанную, так в результате занятий, активно вовлекать семью в занятия, предлагать «домашние задания», как во время пребывания в больнице, так и во время перерывов в стационарном лечении.
Работа в семье должна включать следующие основные направления развития личности ребенка [20,27]:
— максимально возможное развитие двигательных функций, навыков самообслуживания, гигиены, передвижения, труда,
— развитие речи, крупной и мелкой моторики, сенсорики, умственное развитие с учетом индивидуальных физических и умственных возможностей каждого ребенка, представлений об окружающем мире,
— формирование активной жизненной позиции,
— подготовка к школе,
— ранняя профессиональная ориентация, выбор дальнейшей сферы деятельности,
— психологическая подготовка и осознание своего будущего места в обществе, значение своей личности, гарантия осознания своей необходимости в обществе.
Для создания благоприятных условий воспитания в семье, родителям прежде всего необходимо знать особенности заболевания ребенка, его возможности и перспективы развития, грамотно организовать его социально-бытовые условия, в т.ч. режим дня, систематические целенаправленные коррекционные занятия, сформировать адекватную самооценку, правильное отношение к дефекту, развивать необходимые в жизни волевые качества. Для этого необходимо обязательное включение в жизнь ребенка игровой и посильной трудовой деятельности, а также его активное включение в повседневную жизнь семьи [20,27].
Очень важно своевременно выявить и скорректировать неправильное отношение к ребенку, для чего необходимо провести полное обследование детско-родительских отношений, включающее определение стиля семейного воспитания, исследование мотивационной сферы родителей, определение их ожиданий. При выявлении высокой тревожности родителей, недостаточно эффективного стиля воспитания, неумения учитывать возможности ребенка, и, вследствие этого, предъявления к нему завышенных требований, проводится коррекционная работа, в том числе, и с использованием групповых тренингов, по преодолению тревожности и повышению родительской компетентности.
Таким образом, своевременная и всесторонняя диагностика психо-эмоцональных, когнитивных и поведенческих нарушений при детских церебральных параличах, адекватное и своевременное проведение психолого-медико-педагогических коррекционных мероприятий, разработка дифференцированных мер воздействия позволяет предотвратить патологическое формирование личности у детей-инвалидов, повысить эффективность комплексной реабилитации, что способствует их более успешной социальной адаптации и эффективной общественной интеграции.
Инвалидность детского населения России. /Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. – М.: Центр развития межсекторальных программ, 2008. – 240 с.
3. Hong, SX. Clinico-epidemiological analysis of cerebral palsy complicated diseases in children/ Hong SX., Li S., Wang TM. and all.// Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2003 Jun;41(6):468- 9.
Савина М. В. Проблемы психического развития детей и подростков с детским церебральным параличом. // Международный Медицинский журнал. – 2010; 3: 12-16.
Clayton, K. Behavioral responses to tactile stimuli in children with cerebral palsy // Phys Occup Ther Pediatr. 2003;23(l):43-62.
Bax, M. Diagnostic assessment of children with cerebral palsy// Lancet Neurol. 2004 Jul;3(7):395.
Немкова С.А., Маслова О.И., Заваденко Н.Н., Каркашадзе Г.А. Особенности диагностики и реабилитации когнитивных расстройств у детей с церебральным параличом. // Детская и подростковая реабилитация. – 2012; 1:14-16.
Немкова С.А., Маслова О.И., Каркашалзе Г.А. и др. Когнитивные нарушения у детей с церебральным параличом (структура, диагностика, лечение) // Педиатрическая фармакология. – 2012; 3.
Калижнюк Э.С. Психические нарушения при детских церебральных параличах.- Киев: Вища школа.- 1987.- 269 с.
Вассерман Е.Л., Катышева М.В. Многомерное клинико-нейропсихологическое исследование высших психических функций у детей с церебральными параличами // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1998; 2: 45-52.
Калижнюк Э.С., Шевченко Ю.Г. Роль личностных реакций в патологии формирования характера при ДЦП: клинико-психологическое исследование. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1985;.85(3): 416-421.
Pirila, S. A retrospective neurocognitive study in children with spastic diplegia // Dev. Neuropsychol. 2004;26(3):679-90.
Мамайчук И. И. Психология дизонтогенеза и основы психокоррекции. СПб.: Изд-во СпбГУ, 2001, 158 с.
22.Кириченко Е.И. Роль биологических и социальных факторов в механизмах патологического формирования личности при детских церебральных параличах // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1983; 9:1390-1394.
schools/ Tahmassebi JF., Curzon ME.// Dev Med Child Neurol. 2003 Sep;45(9):613-7.
Информация об авторах:
Немкова Светлана Александровна – д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф РНИМУ им. Н.И.Пирогова, старший научный сотрудник отделения когнитивной педиатрии НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.