единичный солидный узел правого легкого

12.11.202212.11.2022 admin 0 Комментариев

Стандартным методом для оценки подозрительных одиночных легочных узлов (т.е. узлов без неоспоримых признаков доброкачественности) является КТ.

КТ является несомненным определяющим методом который позволяет объективно оценить узел, выявить наличия жира, кальцификатов, дополнительных признаков, играющих определяющую роль в оценке добро- или злокачественного потенциала исследуемого образования. КТ исследование рутинно можно выполнять без в/в контрастирования. Но, болюсное введение контраста может понадобится при динамическом КТ исследовании узлов с высоким риском злокачественности.

Критерии оценки одиночного легочного узла

Локализация:

доброкачественные узелки могут распологаться в любых отделах лёгких, без специфических предпочтений. Злокачественные узлы имеют тенденцию к локализации в верхних долях, справа > чем в левом лёгком. Аденоkарцинома тяготеeт к периферическому расположению, тогда как плоскоклеточный рак больше находят в центральных/медиальных отделах.

Размер:

размер узла не является определяющим критерием оценки добро- или злокачественности образования. В общем, чем крупнее образование, тем более оно подозрительно на злокачественность. Но, доброкачественные образования также могут доростать до приличных размеров. И наоборот, если мы видим узелок размером 2-3 мм, это не означает, что это не рак.

Структура:

Kрая узлов являются очень важным признаком. Образование с чёткими, ровными и хорошо очерченными краями типичны для доброкачественных узелков. Наличие неровных, бугристых краёв с спикулами, весьма подозрительны на злокачеcтвенный характер.

Отдельно надо выделить узлы не солидной структутры, а по типу GGO (ground glass opacities) матового стекла. «Чистые» GGO узлы могут быть как воспалительного генеза, так и злокачественными. Узлы смешанного характера, особенно если центр представлен солидным мягкотканным компонентом, а периферия в виде ауры по типу матового стекла, характерны для неоплазии (аденокарциномы бронхоальвеолярного типа).

Кальцинаты: очень важный и «любимый» критерий оценки. Если кальцинаты в узле есть, это ещё не означает что образование доброкачественное! Необходимо оценить расположение кальцинатов в узле. Диффузные, ламинированные, центрально расположенные (мишень), по типу периферического кольца, концентрические и кальцинаты в виде поп-корна являются критерием доброкачественности. Последний тип (поп-корн) характерен для гамартромы. Экцентрически расположенные кальцинаты подозрительны на наличие злокачественного образования. При раке также могут встречаться аморфные, точечные микрокальцинаты. Не надо забывать о метастазах муцинпродуцирующих карцином, при которых могут быть диффузные, «пунктирные» кальцинаты. Костеобразующие метастазы таких опухолей как остеосаркома и хондросаркома также могут имитировать кальцинаты.

Хочется сказать: хорошо, что метaстазы весьма редко бывают единичными

Наличие центральной гиподенсной зоны: неспецифический признак, может встречаться при раке и при воспалительных процессах за счёт некроза. Это суждение также относится к признаку воздушной бронхограммы и кавитациям (воздушным полостям). Бронхограммы встречаются в 50% случаев бронхоальвеолярных карцином.

Динамическое контрастное усиление:

хорошая методика для оценки узелков без специфических признаков, с которыми сложно определиться: добро- или зло-. Принято считать: если усиление в узле 15 H.U. связывают с 50% злокачественных образований. Существуют методики последовательного динамического сканирования через определённые интервали через зону интереса (узла) с последующим вычислением кривой контрастного усиления и вымывания контраста из исследуемого узла/образования.

ПЭТ КТ (PET; PET CT):

очень неплохой метод для оценки одиночного легочного узла; специфичность до 83-97%, а чувствительность по разным данным колеблется от 70 до 100%. Но необходимо помнить; этот метод работает при размере узла от 8-10 мм и выше. Ложно-положительные результаты часто связаны с активным воспалительным процессом или инфекцией. Ложно-отрицательный результат фиксировался в случае низкой метаболической активности узла, что иногда наблюдается при бронхоальвеолярных раках, карциноидах и реже, аденокарциномах.

Тактика:

Покончив с описательной частью, перед радиологом встаёт закономерный вопрос. Что делать дальше? Какую рекоммендацию необходимо написать в протоколе? В журнале European Radiology, номер за февраль 2007 года, была обширная статья на данную тему, где чётко было расписано, как необходимо поступать в том или ином случае. Полностью статью вы можете посмотреть в вложениях; в конце вы найдeте таблицу с протоколом действий.

Наряду с радиологическими данными необходимо учитывать анамнез и клинические данные, включая стаж курения, наличие специфических жалоб и т.д. Существуют специальные автоматизированные программы для расчёта риска.

Подробней о тактике ведения одиночных легочных узлов обнаруженных виде случайной находки вне скрининга рака легкого читайте в отдельной публикации.

Дифференциальный диагноз

Существует множество причин одиночного легочного очага, в том числе:

Источник

Одиночный легочный узел: доброкачественный или злокачественный. Дифференциальный диагноз при помощи КТ и ПЭТ/КТ

Введение

Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.

КТ: доброкачественный узел vs злокачественный узел

Кальцификация

Типы кальцификации, присущие доброкачественному процессу:

Выше перечисленные кальцификаты характерны для таких доброкачественных процессов, как гамартома и гранулематозная болезнь.

Остальные типы кальцификации не следует рассматривать, как доброкачественную кальцификацию. Исключения из правил составляют случаи, когда у пациента в анамнезе есть первичная опухоль. К примеру, диффузный тип кальцификации возможно встретить у пациентов с остеосаркомой и хондросаркомой, а кальцификации центрального типп или по типу попкорна визуализируются у пациентов с гастроинтестинальной опухолью или у пациентов, которые прошли курс химиотерапии.

Размер

Swensen и соавт. изучали взаимосвязь между размером одиночного легочного узла и риском малигнизации у пациентом с высоким риском развития рака легкого (1).

Результат исследования приведен в таблице слева:

Соответственно, вывод из результатов данного исследования следующий, чем меньше узел в размерах, тем больше вероятность, что процесс доброкачественный. Более, чем 2000 узлов размером в диаметре менее, чем 4 мм, оказались доброкачественными и ни одного среди них злокачественного.

Увеличение в размерах или рост

Оценка роста одиночного легочного узла в динамике является важным для дифференциального диагноза. Если в течении 2 лет размеры узлы не изменились то, это более характерно для доброкачественного узла.

Системный подход по наблюдению за узлами в легком наиболее полно разобран в статье Рекомендации общества Fleischner 2017

Форма

Японские исследования, которые проводились во время скрининга, доказали, что многоугольная форма узла и пространственный коэффициент более 1.78 (three-dimensional ratio) является признаком доброкачественного узла (2,3).

Узел с периферийной субплевральной локализацией авторы данного исследования также относят к доброкачественным.

Источник

Солитарный легочный узел

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Солитарный легочный узел – это образование диаметром 3 см, которое полностью окружено паренхимой легкого (т. е. не прилежит к корню легкого, средостению или плевре), не связано с ателектазом или плевральным выпотом. (Оценка опухоли средостения Медиастинальные новообразования Медиастинальные новообразования возникают из-за разнообразных кист и опухолей; возможные причины образований зависят от возраста пациента и локализации образования (переднее, среднее или заднее. Прочитайте дополнительные сведения рассматривается подробнее в других разделах).

Солитарные легочные узлы чаще всего обнаруживают случайно при выполнении КТ или рентгенографии органов грудной клетки по другим причинам, или во время скрининга на рак легких. За солитарный узел часто принимают внелегочные уплотнения мягкой ткани: тени от сосков, бородавки, кожные узелки, костные аномалии.

Этиология

Несмотря на то, что рак, как правило, является превалирующей причиной, причин образования одиночных легочных узелков может быть множество (см. таблицу Причины солитарного легочного узла Причины солитарного легочного узла Солитарный легочный узел – это образование диаметром Прочитайте дополнительные сведения ). Они варьируют в зависимости от возраста и фактора риска и включают:

Обследование

Основная цель обследования – диагностировать рак и активную инфекцию.

Анамнез

Сбор анамнеза позволяет получить информацию о возможных причинах солитарного легочного узла:

рак или аутоиммунное заболевание,

профессиональные факторы риска (воздействие асбеста, винилхлорида, радона),

путешествия, или проживание в области с распространенным эндемическим микозом или высокой распространенностью туберкулеза,

факторы риска оппортунистических инфекций (ВИЧ-инфекция, иммунодефицит)

Пожилой возраст, курение, рак в анамнезе повышают вероятность наличия рака легкого и, в сочетании с диамером узла, используются для ее расчета ( ).

Объективное обследование

Полное объективное обследование позволяет предположить этиологию (образование молочной железы или поражение кожи, похожее на рак).

Обследование

Целью обследования является диагностика злокачественного новообразования. Сначала выполняется рентгенография органов грудной клетки, затем – КТ.

Рентгенологические признаки, которые указывают на злокачественность образования легочных узелков, включают:

Скорость роста определяется путем сравнения с предыдущими снимками. Если за 2 года и более образование не увеличилось, скорее всего, оно доброкачественное. Если опухоль в течение 21–400 дней увеличилась в два раза, скорее всего, она злокачественная. Небольшие узлы ( 1 см) требуют наблюдения через 3 и 6 месяцев, затем – ежегодно в течение 2 лет.

Кальциноз указывает на доброкачественность образования, особенно, если он расположен центрально (туберкулема, гистоплазмома), концентрически (консолидированный гистоплазмоз) или имеет форму зерен попкорна (гамартома).

Края заостренные или неровные более характерны для рака.

Диаметр 1,5 см четко указывают на доброкачественность образования; диаметр > 5,3 см – на рак. Однако существуют исключения доброкачественного характера: абсцессы легких, гранелуматоз с полиангиитом, эхинококковые кисты.

В некоторых случаях рентгенография органов грудной клетки позволяет получить необходимую информацию, но чаще всего требуется КТ. С помощью КТ можно дифференцировать образования легких и плевры. При диагностике рака легкого чувствительность КТ составляет 70%, специфичность – 60%.

Варианты инвазивного обследования включают:

Трансторакальную игольную аспирацию под контролем КТ или ультразвука

Хотя рак можно диагностировать с помощью биопсии, окончательным лечением является резекция, и поэтому пациентов с высокой вероятностью рака операбельной формы следует направить на резекцию. Однако все чаще используется бронхоскопическая биопсия медиастинальных лимфатических узлов под контролем ультразвука, и некоторые эксперты рекомендуют ее как менее инвазивный метод диагностики и стадирования рака легкого до проведения резекции.

Трансторакальную игольную биопсию используют при наличии периферических узлов, а также при подозрении на инфекцию, поскольку трансторакальный доступ уменьшает риск загрязнения образца микроорганизмами верхних дыхательных путей. Основным недостатком такой биопсии является риск пневмоторакса, который составляет около 10%.

Гибкая бронхоскопия позволяет получить промывные воды и выполнить щеточную, игольную и трансбронхиальную биопсию. Чем больше размер узла и чем центральнее он расположен, тем выше информативность, однако опытные специалисты могут взять образец узла диаметром 1 см. В тех случаях, когда менее инвазивные методы не позволяют получить материал для исследования, используется открытая биопсия.

Лечение

Иногда хирургическое вмешательство

Если вероятность наличия рака очень низкая, образования небольшого размера ( 1 см) или пациент отказывается от хирургического лечения или имеются противопоказания, проводить наблюдение с использованием серийного КТ-сканирования целесообразно. Время и продолжительность серии последовательных КТ-снимков в основном зависят от размера, количества и морфологии узелков (см. Рекомендации Общества Фляйшнера относительно случайных узелковых находок в легких, обнаруживаемых при КТ, от 2017 г. [ 2017 Fleischer Society Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images]). Другие факторы, которые влияют на частоту мониторинга, включают расположение узелков, наличие эмфиземы или фиброза на КТ, возраст, пол, расу, семейный анамнез и употребление табака в анамнезе (1 Справочные материалы по лечению Солитарный легочный узел – это образование диаметром Прочитайте дополнительные сведения ).

Если наиболее вероятной причиной является рак или доброкачественные причины маловероятны, пациентам выполняют резекцию, за исключением тех случаев, когда хирургическое лечение противопоказано из-за значительного нарушения функции легких, сопутствующих заболеваний или отказа пациента.

Источник

Единичный солидный узел правого легкого

1. Сокращения:
• Солитарный легочный узелок (СЛУ)
• Узелок с изменениями по типу «матового стекла» (УМС)

2. Определения:
• Узелок: единичное затемнение сферической или овоидной формы
9 мм о Различные характеристики контура: спикулообразный, дольчатый
о Сопутствующие изменения при раке легких
— Лимфаденопатия, плевральный выпот

(а) У женщины 48 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в базальных отделах правого легкого определяется неоднородный узелок с нечетким контуром.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого визуализируется узелок с дольчатым, умеренно спикулообразным контуром, содержащий гиподенсные участки, которые могут соответствовать полостям или поперечным срезам просветов бронхов. При операции была выявлена инвазивная преимущественно ацинарная аденокарцинома.

• Нативная КТ:
о Локализация узелка:
— Центральная, окружен легочной тканью; субплевральная; может выявляться связь с дыхательными путями
— Рак легких чаще поражает правое легкое и преимущественно верхние доли

о Морфология:
— Спикулообразный контур и тяжи к плевре позволяют заподозрить злокачественную опухоль
Могут выявляться и при доброкачественных воспалительных процессах, особенно на фоне эмфиземы
— Дольчатый контур позволяет заподозрить злокачественную опухоль
Дольчатый контур отражает гистологическую гетерогенность опухолевого узла при первичном раке легких

о Структура:
— Кальцификация: встречается почти в 13% случаев рака легких
Эксцентрическая, точечная, хаотичная
— Образование полостей: визуализируются почти в 15% случаев рака легких
Вероятность образования полости выше в патологических участках большего размера
Неравномерное узловое утолщение стенок полости толщиной > 1 б мм позволяет заподозрить злокачественную опухоль

о Плотность:
— Солидный узелок:
в 15% случаев соответствует злокачественной опухоли; при увеличении размера риск наличия рака легких повышается
— Узелок с изменениями по типу «матового стекла» (несолидный):
в 34% случаев соответствует злокачественной опухоли; аденокарцинома с преимущественно стелющимся типом роста; атипичная аденоматозная гиперплазия
— Частично солидный узелок (полусолидный):
в 40-50% случаев соответствует злокачественной опухоли (размер 2 лет узелки считают доброкачественными

• КТ с контрастным усилением:
о Динамический контроль СЛУ посредством КТ; проведение исследования до и после контрастного усиления:
— Усиление 15 ед.Н

(а) У женщины 90 лет без жалоб при КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого определяется узелок со спикулообразным контуром, к которому подходит бронх (симптом бронха). Наличие спикулообразного контура позволяет заподозрить первичный рак легких. При биопсии был выявлен плоскоклеточный рак.
(б) На рисунке показан легочный узелок со спикулообразным контуром и наличием тяжей к плевре. При выявлении данной картины следует заподозрить злокачественную опухоль. Первичный рак легких поражает преимущественно верхнюю долю правого легкого.

4. Признаки при ПЭТ/КТ:

• ПЭТ/КТ:
о Оценка метаболической активности в неопределенных СЛУ; для большинства злокачественных новообразований характерно интенсивное поглощение ФДГ
о Узелок >1 см:чувствительность-97%;специфичность-78%; высокая доля истинно отрицательных результатов в общем числе отрицательных результатов теста о Ложноположительные результаты: при инфекционном воспалительном процессе
о Ложноотрицательные результаты: при медленно растущем и мелкоклеточном раке легких, карциноиде

5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод
о Нативная КТ представляет собой метод выбора для оценки узелков
• Выбор условий исследования
о Нативная КТ:
— Тонкие срезы: 1 мм
— Использование MIP для лучшей визуализации узелков о Рентгенография:
— Субтракция костных структур, использование компьютерных систем диагностики

в) Дифференциальная диагностика:

1. Гранулема:
• Могут визуализироваться сателлитные узелки
• Доброкачественный характер кальцификации: диффузный, слоистый, центральный

2. Внутрилегочный лимфатический узел:
• Удлиненная, треугольная форма
• Локализация в периферических отделах легкого, прилежит к плевре (расположен в междолевой щели), под бифуркацией трахеи

3. Карциноид:
• Опухоль низкой степени злокачественности
• Четкие контуры, связь с бронхами

4. Метастаз:
• Редко солитарный; саркомы, меланома, тестикулярный рак

г) Клинические аспекты солитарного легочного узелка (СЛУ). Факторы риска:
• Курение
• Воздействие канцерогенных веществ, в том числе радона и асбеста

д) Диагностические пункты:
1. Следует подозревать:
• Рак легких у пожилых курильщиков при выявлении нового СЛУ или его роста
• Рак легких при выявлении субсолидных узелков вне зависимости от наличия в анамнезе сведений о курении
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Следует подозревать рак легких при выявлении СЛУ со спикулоо-бразным или дольчатым контуром
• СЛУ со спикулообразным контуром на фоне эмфиземы может быть воспалительной этиологии
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Узелки классифицируют как
о Определенно доброкачественные: отсутствие увеличения размеров, доброкачественный характер кальцификации, включения жира; не требуют динамического контроля
о Вероятно злокачественные: требуется динамический контроль и проведение биопсии/резекции о Неопределенные: использование соответствующих рекомендаций флейшнеровского общества в соответствии с типом узелка (солидный или субсолидный)
о Частично солидный узелок: указывается общий размер узелка и размер его солидного компонента

е) Список литературы:
1. Alpert JB et al: Imaging the Solitary Pulmonary Nodule. Clin Chest Med. 36(2):1 61-178, 2015
2. Winer-Muram HT: The solitary pulmonary nodule. Radiology 239(1):34-49, 2006

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.1.2019

Источник

Как настроить или установить

единичный солидный узел правого легкого

Рекомендации общества Fleischner 2017

Введение

Узел/узелок

Рекомендации Fleischner 2017

Солидные узлы/узелки

Субсолидные узел/узелки

Одиночный легочный узел