единственная правая почка код по мкб 10 у взрослых
Экстрагенитальная патология в акушерстве: Ведение беременных с единственной почкой
Под редакцией Соколовой М.Ю.
Единственная почка является врожденной аномалией развития или следствием удаления другой почки, пораженной патологическим процессом.
Эпидемиология
Врожденное отсутствие одной почки встречается с частотой 1 случай на 1800-2000 урологических больных (Кан Д.В., 1986). При отсутствии патологических процессов в такой почке эта аномалия часто остается нераспознанной и впервые может выявиться во время беременности. Лица с аплазией почки вследствие достаточной приспособляемости ее к повышенной нагрузке с самого рождения реже страдают заболеваниями почки, чем пациенты с единственной почкой, оставшейся в организме после нефрэктомии (Шехтман М.М., 1996).
Часто аплазия почки сочетается с пороками половой системы, что объясняется общностью эмбриогенеза. Неправильное развитие вольфовых протоков обусловливает ненормальное формирование мочеточника и всей ренальной системы. Поскольку Вольфов проток развивается несколько раньше, чем Мюллеров проток, дефект или отсутствие Вольфова протока задерживает рост вниз Мюллерова протока. В результате этого маточные трубы, матка и влагалище развиваются неправильно. Это объясняет тот факт, что при недоразвитии почки на той же стороне часто наблюдаются аномалии матки и влагалища.
Аплазии влагалища при функционирующей недоразвитой матке у 50% больных сопутствует аплазия почки, а добавочное замкнутое влагалище всегда сочетается с аплазией почки на одноименной стороне поражения.
Чаще встречаются лица с единственной оставшейся после нефрэктомии почкой. В большинстве случаев почки удаляют по поводу доброкачественных заболеваний: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз. Нефрэктомия по поводу злокачественных заболеваний составляет только 10-12% от общего количества операций.
Частота родов у женщин с единственной почкой, по данным разных авторов, составляет 150-270 случаев на 30000 родов. По нашим данным, частота родов обследованных женщин с одной почкой составила 200 случаев на 32500 родов, прошедших в НЦ АГиП за 10 лет (Петрова С.Б., 1999).
Функциональное состояние единственной почки у женщин имеет большое значение, т.к. беременность часто сопровождается гестозом, нередко тяжело протекающим и плохо поддающимся терапии, увеличивающим число преждевременных родов, рождение недоношенных и гипотрофичных детей, перинатальную смертность (Becker G., Packham D., 1992).
В свою очередь, беременность, вследствие гормонального и механического факторов, неблагоприятно влияет на функцию почки, способствуя обострению хронического пиелонефрита, развитию почечной недостаточности.
Чем бы ни была вызвана причина отсутствия почки, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния единственной оставшейся почки. Поэтому необходимо тщательное исследование ее функционального состояния, выявление инфекции мочевыводящих путей.
Этиология и патогенез
В понятие «единственная почка» входит не только врожденное отсутствие почки, но также потеря одной из почек или ее функции в результате какого-либо заболевания.
В клинической практике чаще встречаются женщины с единственной оставшейся после нефрэктомии почкой.
Резервные возможности почки велики. В норме одновременно функционирует лишь 1/4 почечной паренхимы. Оставшаяся после нефрэктомии единственная почка, компенсаторно увеличиваясь на 75% за счет гипертрофии и на 25% за счет гиперплазии ее ткани, берет на себя двойную нагрузку, в целом на 3/4 восстанавливая функцию утраченного органа. Этот процесс протекает в 2 стадии. Первая характеризуется напряжением всех резервных нефронов (но функция почки при этом еще не увеличивается), острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофией. Во второй стадии происходит увеличение функции почки в 2 раза, восстановление функционального резерва (часть нефронов не функционирует).
Поскольку гиперфункция единственной сохранившейся почки не полностью компенсирует функцию двух здоровых почек, в дальнейшем возможно постепенное развитие латентной стадии хронической почечной недостаточности с изменением почечной гемодинамики, нарушением канальцевой секреции и реабсорбции, несмотря на викарное увеличение органа.
Клинические проявления
Самым частым заболеванием единственной почки является пиелонефрит (Lindsay Е. Nicolle., 2001, Millar L.K., 2003). По данным Научного центра акушерства и гинекологии это заболевание выявляется у 78% беременных с единственной почкой, что значительно чаще, чем у беременных в популяции, у которых, по различным данным, пиелонефрит встречается в 2-20% случаев (Connolly А., 1999, Delzell J.E. Jr; Lefevre M.L., 2000, Довлатян А.А., 2004).
Почти у каждой второй женщины отмечалось обострение пиелонефрита в течение беременности. Хуже пиелонефрит протекал у женщин с нефрэктомией в анамнезе, что объясняется большей предрасположенностью к инфекции оставшейся после удаления почки, особенно, если после нефрэктомии прошло более 4-5 лет.
Острый пиелонефрит беременных развивается у 20-40% женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией, что позволяет ее рассматривать также в качестве фактора риска развития гестационного пиелонефрита (Connolly A. et al., 1999; Christensen В., 2000; Lindsay Е., 2001, Krcmery S., Hromec J., Demesova D., 2001, Smaill F., 2004).
Наличие почечной недостаточности резко ухудшает течение и исходы беременности: в 2 раза чаще возникает угроза прерывания беременности, в 3 раза чаще присоединяется гестоз, в 70% случаев имеют место внутриутробная гипотрофия и инфицирование плода (Naber K.G., 1998).
Течение гестационного процесса у женщин с одной почкой сопровождается различными осложнениями, частота встречаемости которых также выше, чем в общей популяции.
Частота акушерских осложнений у беременных с единственной почкой
| Популяция в целом | Беременные с единственной почкой | |
| Гестоз | 15.1-17.8% | 28.3% |
| Отслойка нормально расположенной плаценты | 1.02-1.07% | 2.0% |
| Преждевременные роды | 10.3% | 25.3% |
| ВЗРП | 8-11% | 23.4% |
| Совокупные потери плода и новорожденного | 2.3-2.5% | 6.1% |
| Кесарево сечение | 9.6-12.2% | 39.4% |
Диагностика
Всем беременным с единственной почкой помимо физикального обследования, для уточнения функционального состояния почки показано проведение следующего обследования:
Лечение
Немедикаментозное лечение
При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы); противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, клюква); антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка) (Jepson R.G., 2004).
При подозрении на гестационный пиелонефрит необходимо определить степень нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. Для восстановления нарушенного пассажа мочи применяется катетеризация мочеточника пораженной почки, использование катетера типа “Stent”.
При выборе антибактериального препарата для лечения пиелонефрита у беременных необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод (Vazquez J.C., Villar J., 2004).
При выборе доз препаратов исходят из данных о суммарной функциональной способности почки. При гипостенурии и снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 50-60 мл/мин дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и побочных эффектов.
Аминопенициллины не рекомендуются к назначению как препараты выбора при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности (Gupta Т. et al., 2001).
При обострении пиелонефрита в I триместре:
Амоксициллин/клавунат 375 мг 3 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам 1.5 г 2-4 раза в сутки
Ампициллин/клавунат 0.5 г 4 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат 3.1 г 4 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам 2.25 г 3-4 раза в сутки
цефуроксим 0.75-1.5 гЗ раза в сутки
цефуроксим аксетил 0.25-0.5 г. 2 раза в сутки
цефоперазон 2.0 г. 3-4 раза в сутки
цефтриаксон 0.375-0.625 г. 3 раза в сутки
цефаклор 0.25 г 3 раза в сутки
спирамицин 1.5-3 млн. МЕ 3 раза в сутки
В послеродовом периоде применяются карбопенемы, фторхинолоны, ко-тримоксазол, нитрофураны.
меронем 0.5 г. 3-4 раза в сутки
офлоксацин 0.1-0.2 г. 2 раза в сутки
пефлоксацин 0.4 г. 2 раза в сутки
норфлоксацин 0.4 г. 2 раза в сутки
ко-тримоксазол 0.96 г. 2 раза в сутки (Страчунский Л.С., 2002, Гуртовой Б. Л, Кулаков В. И., Воропаева С. Д., 2004).
Профилактика пиелонефрита
Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возникновения пиелонефрита (Rouse D. et al., 1995; Smaill F. 2004).
Назначаются растительные уросептики (канефрон, фитолизин, отвары и настои травы толокнянки, пол-полы, брусничного листа, клыквы и др.) в течение всего гестационного процесса.
Прогноз
В большинстве случаев наличие единственной почки у женщины не является противопоказанием для наступления беременности, поскольку при условии динамического контроля за состоянием мочевыделительной системы и правильно подобранной терапии осложнений благоприятные исходы имеют место в 95 % наблюдений. Наличие почечной недостаточности резко ухудшает течение и исход беременности: в 2 раза чаще наблюдается угроза прерывания беременности, в 3 раза чаще присоединяется гестоз, в 70% случаев возникают внутриутробная гипотрофия и инфицирование плода.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)
Общая информация
Краткое описание
Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.
Код протокола: H-Т-039 «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (Хронический пиелонефрит)»
Для стационаров терапевтического профиля
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
— диуретическая, нефропротективная терапия.
Немедикаментозное лечение:
— диета №5, с исключением из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе;
— режим охранительный.
Дезинтоксикационная терапия:
— обильное питье;
— парентеральная инфузионная терапия в виде растворов глюкозы 5-10% и NaCl 0.45% показана лишь при диспепсии (тошнота, рвота, диарея).
В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь).
Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.
В остальных случаях острого тубулоинтерстициального нефрита лечение – симптоматическое.
Лекарственный нефрит требует отмены лекарств-причин болезни, обильное питье, щадящая диета.
— контроль анализов мочи;
— контроль артериального давления;
— УЗИ почек;
— нефросцинтиграфия почек.
В дальнейшем возможно сочетание тубулоинтерстициальных изменений с гломерулярными (появление отеков, гипертонии).
10. Эналаприл 5 мг, 10 мг, таб.
7. Итраконазол 100 мг, капс.
Госпитализация
Показания для госпитализации:
— клинико-лабораторная активность пиелонефрита.
Агенезия и другие редукционные дефекты почки
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Агенезия и другие редукционные дефекты почки»
Код по МКБ-10:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [11 Всесоюзный съезд урологов, Киев, 1978]:
Аномалии количества:
1. Аплазия (односторонняя, двусторонняя).
2. Удвоение почек (полное, неполное).
3. Добавочная почка.
Аномалии величины: гипоплазия.
Аномалии и расположения:
1. Дистопия грудная.
2. Дистопия поясничная.
3. Дистопия подвздошная.
4. Дистопия тазовая.
5. Дистопия перекрестная.
Аномалии взаимоотношения (сращения):
Аномалии структуры
Дисплазия почки:
1. Рудиментарная почка.
2. Карликовая почка.
Кистозные заболевания почек:
1. Мультикистоз.
3. Простые кисты почек (солитарные, мультилокулярные, дермоидные).
Аномалии чашечно-лоханочной системы:
1. Аномалии количества, аплазия лоханки.
2. Удвоение, утроение и т.д. лоханки.
Аномалии структуры:
— полимегакаликс;
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: повышение температуры, боли в области живота, отеки, изменения в анализах мочи.
Физикальное обследование: пальпируется дистопированная в тазу почка, боли в области живота или в проекции почки, пастозность век, лица, признаки хронической интоксикации.
Лабораторные исследования: лейкоцитоз, анемия различной степени, ускоренное СОЭ, бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, снижение функции концентрирования.
Инструментальные исследования
Минимум обследования при направлении в стационар:
3. Проба Зимницкого.
4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.
2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.
3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца.
4. Определение общего белка, сахара.
5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.
7. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции.
8. Общий анализ мочи.
9. Посев мочи с отбором колоний.
10. Анализ мочи по Нечипоренко.
11. Анализ мочи по Зимницкому.
12. УЗИ органов брюшной полости.
13. Допплерография сосудов почек.
14. Внутривенная урография.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Восходящая пиелография.
2. Компьютерная томография почек с контрастом.
3. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).
Дифференциальный диагноз
Признак
Врожденная гипоплазия почки
Врожденный поликистоз почки
Часто диагностика случайная либо на стадии нарушения почечных функций
На поздних стадиях заболевания
На поздних стадиях заболевания
Дети младшего возраста
Дети старшего возраста
Повышается не всегда
Проявляется при нарастании ХПН
Отставание в физическом развитии
Боли в пояснице, в области проекции почек
Боли в пояснице, в области проекции почек, почечная колика
При инфекции мочевых путей
При инфекции мочевых путей
При присоединении пиелонефрита
Синдром пальпируемой опухоли
Чаще, с постепенным нарастанием
Снижение концентрационной функции почек
Гипо-, изостенурия при проявлениях ХПН и при двустороннем процессе
С возрастом ребенка нарастает
Уменьшение размеров, истончение паренхимы
Увеличение размеров, истончение паренхимы, наличие кист
Допплерография сосудов почек
Нарушение почечного кровотока
С возрастом возрастает нарушение почечного кровотока
Снижение функции почек, уменьшение размеров
Увеличение размеров почек, истончение паренхимы, симптом раздвигания чашечек
Выявляется иногда ПМР в гипоплазированную почку
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения:
1. Лечение пиелонефрита и улучшение микроциркуляции почек.
Медикаментозное лечение: антибактерильная терапия с учетом этиологии (цефалоспорины, аминогликозиды, уросептики) симптоматическая и общеукрепляющая терапия.
Профилактические мероприятия:
— санация очагов инфекций;
— вакцинация против гепатита В;
— прием ингибиторов АПФ при признаках артериальной гипертензии.
Дальнейшее ведение: контроль фильтрационной, концентрационной функций почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, контрольное рентгенологическое исследование, вакцинация против вирусного гепатита В.
Основные медикаменты:
2. Гентамицин, бруламицин, 80 мг
3. Фурагин, таб., нитроксалин, таб.
4. Спирт, марля, раствор йод-повидона
5. Декстран, натрия хлорид
7. Тиамин, пиридоксин
9. Бриллиантовый зеленый
10. Устройство для вливания
11. Новокаин, лидокаин
Дополнительные медикаменты:
2. Гепарин, 25000 МЕ, фл.
Основные операционные медикаменты:
2. Раствор йод-повидона, перекиси водорода, раствор 3%
4. Кетгут, шелк, викрил, шт.
5. Перчатки, пластырь
6. Катетеры мочевые, уретральные
Основные медикаменты для анестезии:
2. Шприц 2,0 мл, 10,0 мл, 20,0 мл
4. Раствор натрия хлорида
5. Декстран, декстроза
8. Плазма замороженная
10. Катетер периферический, устройство для вливаний
Индикаторы эффективности лечения:
— улучшение функции почек;
— нормализация артериального давления;
— купирование или уменьшение отеков;
— стабилизация нарушенных функций почек;
— улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина, электролитных нарушений, артериальной гипертензии, анемии;
— отсутствие или купирование осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации: плановое, для уточнения диагноза, определения дальнейшей тактики лечения, купирования воспалительного процесса, определения степени нарушения функций почек.
Мочекаменная болезнь (МКБ)
МКБ-10
Общие сведения
Мочекаменная болезнь (МКБ) – распространенное урологическое заболевание, проявляющееся формированием камней в различных отделах мочевыводящей системы, чаще всего – в почках и мочевом пузыре. Нередко отмечается склонность к тяжелому рецидивирующему течению. Мочекаменная болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще поражает людей 25-50 лет.
У детей и пожилых пациентов при МКБ чаще образуются камни мочевого пузыря, в то время, как лица среднего и молодого возраста, в основном, страдают от камней в почках и мочеточниках. Отмечается увеличение частоты мочекаменной болезни, как полагают, связанное с возрастанием влияния неблагоприятных факторов внешней среды.
Причины
В настоящее время причины и механизм развития мочекаменной болезни еще не изучены до конца. Современная урология имеет множество теорий, объясняющих отдельные этапы формирования камней, но пока не удается объединить эти теории и восполнить недостающие промежутки в единой картине развития мочекаменной болезни. Выделяют три группы предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития мочекаменной болезни.
Мужчины чаще болеют мочекаменной болезнью, но у женщин чаще развивают тяжелые формы МКБ с образованием коралловидных камней, которые могут занимать всю полость почки.
Патогенез
Пока исследователи только изучают различные группы факторов, их взаимодействие и роль в возникновении мочекаменной болезни. Предполагают, что существует ряд постоянных предрасполагающих факторов. В определенный момент к постоянным факторам присоединяется дополнительный, становящийся толчком к образованию камней и развитию мочекаменной болезни. Оказав воздействие на организм больного, этот фактор впоследствии может исчезнуть.
Мочевая инфекция усугубляет течение мочекаменной болезни и является одним из важнейших дополнительных факторов, стимулирующих развитие и рецидивирование МКБ, поскольку ряд инфекционных агентов в процессе жизнедеятельности влияет на состав мочи, способствует ее ощелачиванию, образованию кристаллов и формированию камней.
Классификация камней
Камни одного вида формируются примерно у половины пациентов с мочекаменной болезнью. При этом в 70-80% случаев образуются камни, состоящие из неорганических соединений кальция (карбонаты, фосфаты, оксалаты). 5-10% камней содержат соли магния. Около 15% камней при мочекаменной болезни образовано производными мочевой кислоты. Белковые камни образуются в 0,4-0,6% случаев (при нарушении обмена определенных аминокислот в организме). У остальных пациентов с мочекаменной болезнью формируются полиминеральные камни.
Симптомы мочекаменной болезни
Заболевание протекает по-разному. У одних больных мочекаменная болезнь остается единичным неприятным эпизодом, у других принимает рецидивирующий характер и состоит из ряда обострений, у третьих отмечается склонность к затяжному хроническому течению мочекаменной болезни.
Конкременты при мочекаменной болезни могут локализоваться как в правой, так и в левой почке. У 15-30% пациентов наблюдаются двухсторонние камни. Клиника мочекаменной болезни определяется наличием или отсутствием нарушений уродинамики, изменением почечных функций и присоединившимся инфекционным процессом в области мочевыводящих путей.
При мочекаменной болезни появляется боль, которая может быть острой или тупой, интермиттирующей или постоянной. Локализация боли зависит от местоположения и размеров камня. Развивается гематурия, пиурия (при присоединении инфекции), анурия (при обтурации). Если нет обструкции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь иногда протекает бессимптомно (13% больных). Первым проявлением мочекаменной болезни становится почечная колика.
Почечная колика
При закупорке мочеточника камнем давление в почечной лоханке резко повышается. Растяжение лоханки, в стенке которой находится большое количество болевых рецепторов, вызывает сильную боль. Камни размером менее 0,6 см, как правило, отходят самостоятельно. При сужении мочевых путей и камнях больших размеров обструкция самопроизвольно не устраняется и может вызвать повреждение и гибель почки.
У пациента с мочекаменной болезнью внезапно возникает сильная боль в поясничной области, не зависящая от положения тела. Если камень локализуется в нижних отделах мочеточников, возникают боли внизу живота, иррадиирующие в паховую область. Больные беспокойны, пытаются найти положение тела, при котором боль будет менее интенсивной. Возможно учащенное мочеиспускание, тошнота, рвота, парез кишечника, рефлекторная анурия.
При физикальном осмотре выявляется положительный симптом Пастернацкого, болезненность в поясничной области и по ходу мочеточника. Лабораторно определяется микрогематурия, лейкоцитурия, слабо выраженная протеинурия, повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Если происходит одновременная закупорка двух мочеточников, у пациента с мочекаменной болезнью развивается острая почечная недостаточность.
Гематурия
У 92% больных мочекаменной болезнью после почечной колики отмечается микрогематурия, возникающая вследствие повреждения вен форникальных сплетений и выявляемая при проведении лабораторных исследований.
Коралловидный нефролитиаз
У некоторых больных мочекаменной болезнью образуются большие камни, практически полностью занимающие чашечно-лоханочную систему. Такая форма мочекаменной болезни называется коралловидным нефролитиазом (КН). КН склонен к упорному рецидивирующему течению, вызывает грубые нарушения почечных функций и часто становится причиной развития почечной недостаточности.
Почечные колики для коралловидного нефролитиаза нехарактерны. Вначале болезнь протекает практически бессимптомно. Пациенты могут предъявлять неспецифические жалобы (повышенная утомляемость, слабость). Возможны нерезкие боли в поясничной области. В дальнейшем у всех больных развивается пиелонефрит. Постепенно почечные функции снижаются, прогрессирует почечная недостаточность.
Осложнения
Мочекаменная болезнь осложняется инфекционными заболеваниями мочевыводящей системы у 60-70% пациентов. Нередко в анамнезе отмечается хронический пиелонефрит, возникший еще до начала мочекаменной болезни. В качестве инфекционного агента при развитии осложнений мочекаменной болезни выступает стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, вульгарный протей. Характерна пиурия.
Пиелонефрит, сопутствующий мочекаменной болезни, протекает остро или приобретает хронический характер. Острый пиелонефрит при почечной колике может развиваться молниеносно. Отмечается значительная гипертермия, интоксикация. Если адекватное лечение отсутствует, возможен бактериальный шок.
Диагностика
Диагноз МКБ основывают на анамнестических данных (почечная колика), расстройствах мочеиспускания, характерных болях, изменениях мочи (пиурия, гематурия), отхождении с мочой камней, данных ультразвуковых, рентгенологических и инструментальных исследований:
Дифференциальная диагностика
Современные методики позволяют выявлять любые виды камней, поэтому проводить дифференцировать мочекаменную болезнь от других заболеваний обычно не требуется. Необходимость провести дифференциальную диагностику может возникнуть при остром состоянии – почечной колике.
Обычно постановка диагноза почечной колики не вызывает затруднений. При атипическом течении и правосторонней локализации камня, вызывающего обструкцию мочевыводящих путей, иногда приходится проводить дифференциальную диагностику почечной колики при мочекаменной болезни с острым холециститом или острым аппендицитом. Диагноз основывается на характерной локализации болей, наличии дизурических явлений и изменений мочи, отсутствии симптомов раздражения брюшины.
Лечение мочекаменной болезни
Общие принципы терапии
Используются как оперативные методы лечения, так и консервативная терапия. Тактика лечения определяется урологом в зависимости от возраста и общего состояния пациента, локализации и размера камня, клинического течения мочекаменной болезни, наличия анатомических или физиологических изменений и стадии почечной недостаточности.
Как правило, для удаления камней при мочекаменной болезни приходится проводить хирургическое лечение. Исключением являются камни, образованные производными мочевой кислоты. Такие камни часто удается растворить, проводя консервативное лечение мочекаменной болезни цитратными смесями в течение 2-3 месяцев. Камни другого состава растворению не поддаются.
Отхождение камней из мочевых путей или хирургическое удаление камней из мочевого пузыря или почки не исключает возможности рецидива мочекаменной болезни, поэтому необходимо осуществлять профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидивов. Пациентам с мочекаменной болезнью показана комплексная регуляция обменных нарушений, включающая в себя заботу о поддержании водного баланса, диетотерапию, траволечение, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, бальнеологические и физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.
Диетотерапия
Выбор диеты зависит от состава обнаруженных и удаленных камней. Общие принципы диетотерапии при мочекаменной болезни:
При мочекаменной болезни с кальций-оксалатными камнями необходимо сократить употребление крепкого чая, кофе, молока, шоколада, творога, сыра, цитрусовых, бобовых, орехов, клубники, черной смородины, салата, шпината и щавеля. При МКБ с уратными камнями следует ограничить прием белковой пищи, алкоголя, кофе, шоколада, острых и жирных блюд, исключить мясную пищу и субпродукты (ливерные колбасы, паштеты) в вечернее время.
При фосфорно-кальциевых камнях исключают молоко, острые блюда, пряности, щелочные минеральные воды, ограничивают употребление брынзы, сыра, творога, зеленых овощей, ягод, тыквы, бобов и картофеля. Рекомендуется сметана, кефир, красная смородина брусника, квашеная капуста, растительные жиры, мучные изделия, сало, груши, зеленые яблоки, виноград, мясные продукты.
Камнеобразование при мочекаменной болезни в немалой степени зависит от pH мочи (в норме – 5,8-6,2). Прием тех или иных видов пищи изменяет концентрацию ионов водорода в моче, что позволяет самостоятельно регулировать pH мочи. Растительная и молочная пища подщелачивает мочу, а продукты животного происхождения подкисляют. Проконтролировать уровень кислотности мочи можно с помощью специальных бумажных индикаторных полосок, свободно продающихся в аптеках.
Если на УЗИ отсутствуют камни (допускается наличие мелких кристаллов – микролитов) для промывания полости почек можно использовать «водные удары». Пациент принимает натощак 0,5-1 литр жидкости (слабоминерализованной минеральной воды, чая с молоком, отвара из сухофруктов, свежего пива). При отсутствии противопоказаний процедуру повторяют раз в 7-10 дней. В случае, когда имеются противопоказания, «водные удары» можно заменить приемом калийсберегающего мочегонного препарата или отвара мочегонных трав.
Фитотерапия
В ходе терапии мочекаменной болезни применяется ряд лекарственных средств растительного происхождения. Лекарственные травы применяют для ускорения отхождения песка и фрагментов камней после дистанционной литотрипсии, а также в качестве профилактического средства для улучшения состояния мочевыводящей системы и нормализации обменных процессов. Некоторые препараты на основе трав способствуют повышению концентрации в моче защитных коллоидов, которые препятствуют процессу кристаллизации солей и помогают предотвратить рецидив мочекаменной болезни.
Лечение инфекционных осложнений
При сопутствующем пиелонефрите назначают антибактериальные препараты. Следует помнить, что полная ликвидация мочевой инфекции при мочекаменной болезни возможна лишь после устранения первопричины этой инфекции – камня в почке или мочевых путях. Отмечается хороший эффект при назначении норфлоксацина. Назначая препараты пациенту с мочекаменной болезнью, необходимо учитывать функциональное состояние почек и выраженность почечной недостаточности.
Нормализация обменных процессов
Обменные нарушения являются важнейшим фактором, обуславливающим рецидивы мочекаменной болезни. Для снижения уровня мочевой кислоты применяют бензбромарон и аллопуринол. Если кислотность мочи не удается нормализовать диетой, перечисленные препараты применяют в комбинации с цитратными смесями. При профилактике оксалатных камней для нормализации щавелевокислого обмена используют витамины В1 и В6, а для предотвращения кристаллизации оксалата кальция – оксид магния.
Широко используются антиоксиданты, стабилизирующие функцию клеточных мембран – витамины А и Е. При увеличении уровня кальция в моче назначают гипотиазид в комбинации с препаратами, содержащими калий (оротат калия). При нарушениях обмена фосфора и кальция показан длительный прием дифосфонатов. Доза и длительность приема всех препаратов определяется индивидуально.
Терапия МКБ при наличии камней в почках
Если отмечается тенденция к самостоятельному отхождению камней, больным с мочекаменной болезнью назначают медикаменты из группы терпенов (экстракт плодов амми зубной и т. п.), обладающие бактериостатическим, седативным и спазмолитическим действием.
Купирование почечной колики осуществляют спазмолитиками (дротаверин, метамизол натрия) в сочетании с тепловыми процедурами (грелка, ванна). При неэффективности назначают спазмолитики в сочетании с болеутоляющими препаратами.
Хирургическое лечение
Если конкремент при мочекаменной болезни не отходит самопроизвольно или в результате консервативной терапии, требуется оперативное вмешательство. Показанием к операции при мочекаменной болезни является выраженный болевой синдром, гематурия, атаки пиелонефрита, гидронефротическая трансформация. Выбирая метод хирургического лечения мочекаменной болезни, следует отдать предпочтение наименее травматичной методике.
Эндоскопические операции
Противопоказаниями к трансуретральным оперативным вмешательствам могут стать аденома простаты (из-за невозможности ввести эндоскоп), инфекции мочевых путей и ряд заболеваний опорно-двигательной системы при которых пациента с мочекаменной болезнью нельзя правильно уложить на операционный стол.
В некоторых случаях (локализация конкрементов в чашечно-лоханочной системе и наличие противопоказаний к другим методам лечения) для лечения мочекаменной болезни применяется чрезкожная нефролитолапаксия. Данная методика позволяет через небольшой прокол в почке раздробить (лазером, ультразвуком) раздробить любой конкремент (в т. ч. коралловидный).
Лапароскопические оперативные вмешательства
В прошлом открытая операция была единственным способом, позволяющим удалить камень из мочевых путей. Нередко во время такого оперативного вмешательства возникала необходимость удаления почки. В наши дни список показаний к открытой операции при мочекаменной болезни значительно сократился, а усовершенствованная хирургическая техника и лапароскопические оперативные методики практически всегда позволяют сохранить почку.
Дистанционная литотрипсия
Дробление производится с помощью рефлектора, испускающего электрогидравлические волны. Дистанционная литотрипсия позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и уменьшить травматизацию пациента, страдающего мочекаменной болезнью. После дробления песок и фрагменты камней отходят с мочой. В отдельных случаях процесс сопровождается легко купирующейся почечной коликой.
Данное вмешательство противопоказано при беременности, нарушениях свертываемости крови, нарушениях сердечной деятельности (сердечно-легочная недостаточность, искусственный водитель ритма, мерцательная аритмия), активно текущем пиелонефрите, излишнем весе больного (свыше 120кг), невозможности вывести конкремент в фокус ударной волны.
Ни один вид оперативного лечения не исключает рецидивирования мочекаменной болезни. Для предотвращения рецидивов необходимо проводить длительную, комплексную терапию. После удаления конкрементов пациенты с мочекаменной болезнью должны в течение нескольких лет наблюдаться у уролога.