Превращение протромбина в тромбин. Превращение фибриногена в фибрин — формирование сгустка

а) Превращение протромбина в тромбин. При разрыве кровеносного сосуда или активации определенных веществ в крови сначала формируется активатор протромбина. В присутствии достаточного количества ионов кальция он вызывает превращение протромбина в тромбин (для облегчения понимания просим вас изучить рисунок ниже). В течение следующих 10-15 сек тромбин вызывает полимеризацию молекул фибриногена в нити фибрина. Таким образом, скорость развития свертывания крови обычно ограничивает образование активатора протромбина, а не последующие реакции, формирующие сам сгусток, поскольку в норме они осуществляются быстро.

Схема превращения протромбина в тромбин и полимеризации фибрина с формированием волокон фибрина

Важную роль в превращении протромбина в тромбин играют также тромбоциты в связи с прикреплением многих молекул протромбина к соответствующим рецепторам на тромбоцитах, уже связанных с поврежденной тканью.

Протромбин и тромбин. Протромбин представляет собой белок плазмы альфа2-глобулин с молекулярной массой 68700. Он присутствует в нормальной плазме в концентрации примерно 15 мг/дл. Это нестабильный белок, который легко расщепляется на более мелкие соединения, одно из которых — тромбин с молекулярной массой 33700, что составляет практически половину молекулярной массы протромбина.

Протромбин постоянно формируется печенью и постоянно используется в организме для свертывания крови. Если печень не способна синтезировать протромбин, примерно через сутки его концентрация в плазме снижается до значений, слишком низких для обеспечения нормального свертывания крови.

Для синтеза протромбина и некоторых других факторов свертывания печень нуждается в витамине К. Следовательно, недостаток этого витамина или болезнь печени, при которой нарушается нормальный синтез протромбина, могут привести к резкому снижению уровня протромбина, что проявляется склонностью к кровотечениям.

Превращение фибриногена в фибрин — формирование сгустка

а) Фибриноген. Фибриноген представляет собой высокомолекулярный белок (молекулярная масса 340000), концентрация которого в плазме составляет 100-700 мг/дл. Фибриноген образуется в печени, и при заболеваниях печени его концентрация в циркулирующей крови может снижаться, как и концентрация протромбина, о чем говорилось ранее.

В связи с большим размером молекулы фибриногена в норме практически не выходят из кровеносных сосудов в интерстициальную жидкость, и поскольку фибриноген является необходимым фактором свертывания, интер-стициальные жидкости обычно не свертываются. Однако при патологически повышенной проницаемости капилляров фибриноген вытекает в тканевые жидкости в достаточных количествах, чтобы вызвать свертывание в этих тканях практически тем же путем, как свертываются плазма и цельная кровь.

б) Формирование фибрина при действии тромбина на фибриноген. Тромбин является ферментом со слабой протеолитической способностью. Он действует на фибриноген, удаляя 4 низкомолекулярных пептида от каждой молекулы фибриногена, в результате формируются одиночные молекулы фибрин-мономеров, способные автоматически объединяться между собой с формированием нитей фибрина. Таким образом, молекулы фибрин-мономеров полимеризуются в длинные нити фибрина, составляющие основу сети кровяного сгустка.

На ранних этапах полимеризации молекулы мономеров фибрина удерживаются вместе с помощью слабых нековалентных водородных связей, и вновь формирующиеся волокна не скрепляются друг с другом поперечными связями; в результате сгусток получается слабым и легко «рассыпается» на отдельные нити. Однако в течение нескольких следующих минут осуществляется другой процесс, значительно укрепляющий сеть фибрина. Этот процесс требует участия особого вещества, называемого фибрин-стабилизирующим фактором. Небольшое количество этого фактора присутствует в крови в норме среди плазменных глобулинов, но он также высвобождается из тромбоцитов, захваченных в тромб.

На волокна фибрина фибрин-стабилизирующий фактор> влияет лишь после его активации, которая осуществляется под влиянием того же тромбина, вызывающего образование фибрина. Затем активированный фибрин-стабилизирующий фактор действует как фермент, который вызывает ковалентное связывание все большего числа молекул фибрин-мономера, а также многочисленное поперечное связывание прилежащих волокон фибрина, чрезвычайно усиливая трехмерную структуру их сети.

в) Кровяной сгусток. Сгусток состоит из сети сложно переплетенных волокон фибрина и захваченных в эту сеть клеток крови, тромбоцитов и плазмы. Волокна фибрина также прикрепляются к пораженным поверхностям кровеносных сосудов; следовательно, кровяной сгусток крепится к любому отверстию сосуда, предупреждая дальнейшую потерю крови.

г) Ретракция сгустка. Сыворотка. Через несколько минут после формирования сгусток начинает сокращаться, и обычно в течение 20-60 мин из него выжимается основная часть жидкости. Эту жидкость называют сывороткой, поскольку в ней отсутствуют фибриноген и большинство других факторов свертывания. В связи с потерей этих факторов сыворотка в отличие от плазмы не может свертываться.

Для ретракции сгустка необходимы кровяные пластинки. Следовательно, отсутствие ретракции сгустка может быть показателем низкого количества тромбоцитов в циркулирующей крови. Электронные микрофотографии кровяных сгустков показывают, что тромбоциты в них прикрепляются к волокнам фибрина, фактически связывая разные волокна вместе.

Более того, тромбоциты, захваченные в сгусток, продолжают выделять прокоагулянтные вещества, среди которых одним из наиболее важных является фибрин-стабилизирующий фактор, вызывающий образование все большего количества поперечных связей между прилежащими волокнами фибрина.

Кроме того, тромбоциты сами непосредственно участвуют в сокращении сгустка путем активации молекул тромбостени-на, актина и миозина, т.е. сократительных белков кровяных пластинок. В результате происходит мощное сокращение тромбоцитарных выростов, прикрепленных к волокнам, помогая сжимать сеть фибрина до еще меньшего объема. Сокращение активируется и ускоряется тромбином, а также ионами кальция, которые выделяются из кальциевых депо в митохондриях, эндоплазматическом ретикулуме и аппарате Гольджи тромбоцитов.

В результате ретракции сгустка концы разорванного кровеносного сосуда стягиваются вместе, что служит важным фактором, способствующим завершению гемостаза.

д) Порочный круг при формировании сгустка. Сразу после начала формирования сгустка он распространяется в течение нескольких минут на окружающую кровь. Это значит, что сам сгусток инициирует порочный круг (положительную обратную связь), способствуя дальнейшему развитию свертывания, поскольку протеолитическое действие тромбина позволяет ему действовать на многие другие свертывающие факторы, кроме фибриногена.

Например, тромбин оказывает прямое протеолитическое действие на протромбин, способствуя превращению его в еще большее количество тромбина. Кроме того, тромбин действует на некоторые из факторов свертывания крови, ответственные за образование активатора протромбина. (Эти эффекты, изложенные в следующих статьях на сайте, включают ускорение действия факторов VIII, IX, X, XI и XII, а также агрегацию тромбоцитов.) Сразу после образования критического количества тромбина развивается порочный круг, который ведет к еще большему свертыванию крови, в результате формируется все больше тромбина; таким образом, кровяной сгусток продолжает расти до тех пор, пока не прекратится кровотечение.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Как работает свертывание крови?

Формирование тромба в кровотоке. Кровеносный сосуд заполнен клетками крови значительно плотнее, чем показано на этом рисунке, так что ситуация там напоминает давку при входе на эскалатор в метро. Маленькие и относительно немногочисленные белые клетки — тромбоциты: справа можно видеть, как они активируются, меняют форму и прикрепляются к стенке сосуда, формируя агрегат — тромб.

Автор

Редакторы

Свертывание крови — крайне сложный и во многом еще загадочный биохимический процесс, который запускается при повреждении кровеносной системы и ведет к превращению плазмы крови в студенистый сгусток, затыкающий рану и останавливающий кровотечение. Нарушения этой системы крайне опасны и могут привести к кровотечению, тромбозу или другим патологиям, которые совместно отвечают за львиную долю смертности и инвалидности в современном мире. Здесь мы рассмотрим устройство этой системы и расскажем о самых современных достижениях в ее изучении.

Каждый, кто хоть раз в жизни получал царапину или рану, приобретал тем самым замечательную возможность наблюдать превращение крови из жидкости в вязкую нетекучую массу, приводящее к остановке кровотечения. Этот процесс называется свертыванием крови и управляется сложной системой биохимических реакций.

Иметь какую-нибудь систему остановки кровотечения — абсолютно необходимо для любого многоклеточного организма, имеющего жидкую внутреннюю среду. Свертывание крови является жизненно необходимым и для нас: мутации в генах основных белков свертывания, как правило, летальны. Увы, среди множества систем нашего организма, нарушения в работе которых представляют опасность для здоровья, свертывание крови также занимает абсолютное первое место как главная непосредственная причина смерти: люди болеют разными болезнями, но умирают почти всегда от нарушений свертывания крови. Рак, сепсис, травма, атеросклероз, инфаркт, инсульт — для широчайшего круга заболеваний непосредственной причиной смерти является неспособность системы свертывания поддерживать баланс между жидким и твердым состояниями крови в организме.

Если причина известна, почему же с ней нельзя бороться? Разумеется, бороться можно и нужно: ученые постоянно создают новые методы диагностики и терапии нарушений свертывания. Но проблема в том, что система свертывания очень сложна. А наука о регуляции сложных систем учит, что управлять такими системами нужно особым образом. Их реакция на внешнее воздействие нелинейна и непредсказуема, и для того, чтобы добиться нужного результата, нужно знать, куда приложить усилие. Простейшая аналогия: чтобы запустить в воздух бумажный самолетик, его достаточно бросить в нужную сторону; в то же время для взлета авиалайнера потребуется нажать в кабине пилота на правильные кнопки в нужное время и в нужной последовательности. А если попытаться авиалайнер запустить броском, как бумажный самолетик, то это закончится плохо. Так и с системой свертывания: чтобы успешно лечить, нужно знать «управляющие точки».

Вплоть до самого последнего времени свертывание крови успешно сопротивлялось попыткам исследователей понять его работу, и лишь в последние годы тут произошел качественный скачок. В данной статье мы расскажем об этой замечательной системе: как она устроена, почему ее так сложно изучать, и — самое главное — поведаем о последних открытиях в понимании того, как она работает.

Как устроено свертывание крови

Остановка кровотечения основана на той же идее, что используют домохозяйки для приготовления холодца — превращении жидкости в гель (коллоидную систему, где формируется сеть молекул, способная удержать в своих ячейках тысячекратно превосходящую ее по весу жидкость за счет водородных связей с молекулами воды). Кстати, та же идея используется в одноразовых детских подгузниках, в которые помещается разбухающий при смачивании материал. С физической точки зрения, там нужно решать ту же самую задачу, что и в свертывании — борьбу с протечками при минимальном приложении усилий.

Свертывание крови является центральным звеном гемостаза (остановки кровотечения). Вторым звеном гемостаза являются особые клетки — тромбоциты, — способные прикрепляться друг к другу и к месту повреждения, чтобы создать останавливающую кровь пробку.

Общее представление о биохимии свертывания можно получить из рисунка 1, внизу которого показана реакция превращения растворимого белка фибриногена в фибрин, который затем полимеризуется в сетку. Эта реакция представляет собой единственную часть каскада, имеющую непосредственный физический смысл и решающую четкую физическую задачу. Роль остальных реакций — исключительно регуляторная: обеспечить превращение фибриногена в фибрин только в нужном месте и в нужное время.

Рисунок 1. Основные реакции свертывания крови. Система свертывания представляет собой каскад — последовательность реакций, где продукт каждой реакции выступает катализатором следующей. Главный «вход» в этот каскад находится в его средней части, на уровне факторов IX и X: белок тканевый фактор (обозначен на схеме как TF) связывает фактор VIIa, и получившийся ферментативный комплекс активирует факторы IX и X. Результатом работы каскада является белок фибрин, способный полимеризоваться и образовывать сгусток (гель). Подавляющее большинство реакций активации — это реакции протеолиза, т.е. частичного расщепления белка, увеличивающего его активность. Почти каждый фактор свертывания обязательно тем или иным образом ингибируется: обратная связь необходима для стабильной работы системы.

Обозначения: Реакции превращения факторов свертывания в активные формы показаны односторонними тонкими черными стрелками. При этом фигурные красные стрелки показывают, под действием каких именно ферментов происходит активация. Реакции потери активности в результате ингибирования показаны тонкими зелеными стрелками (для простоты стрелки изображены как просто «уход», т.е. не показано, с какими именно ингибиторами происходит связывание). Обратимые реакции формирования комплексов показаны двусторонними тонкими черными стрелками. Белки свертывания обозначены либо названиями, либо римскими цифрами, либо аббревиатурами (TF — тканевый фактор, PC — протеин С, APC — активированный протеин С). Чтобы избежать перегруженности, на схеме не показаны: связывание тромбина с тромбомодулином, активация и секреция тромбоцитов, контактная активация свертывания.

Фибриноген напоминает стержень длиной 50 нм и толщиной 5 нм (рис. 2а). Активация позволяет его молекулам склеиваться в фибриновую нить (рис 2б), а затем в волокно, способное ветвиться и образовывать трехмерную сеть (рис. 2в).

Рисунок 2. Фибриновый гель. а — Схематическое устройство молекулы фибриногена. Основа ее составлена из трех пар зеркально расположенных полипептидных цепей α, β, γ. В центре молекулы можно видеть области связывания, которые становятся доступными при отрезании тромбином фибринопептидов А и Б (FPA и FPB на рисунке). б — Механизм сборки фибринового волокна: молекулы крепятся друг к другу «внахлест» по принципу головка-к-серединке, образуя двухцепочечное волокно. в — Электронная микрофотография геля: фибриновые волокна могут склеиваться и расщепляться, образуя сложную трехмерную структуру.

Рисунок 3. Трехмерная структура молекулы тромбина. На схеме показаны активный сайт и части молекулы, ответственные за связывание тромбина с субстратами и кофакторами. (Активный сайт — часть молекулы, непосредственно распознающее место расщепления и осуществляющее ферментативный катализ.) Выступающие части молекулы (экзосайты) позволяют осуществлять «переключение» молекулы тромбина, делая его мультифункциональным белком, способным работать в разных режимах. Например, связывание тромбомодулина с экзосайтом I физически перекрывает доступ к тромбину прокоагулянтным субстратам (фибриноген, фактор V) и аллостерически стимулирует активность по отношению к протеину C.

Активатор фибриногена тромбин (рис. 3) принадлежит к семейству сериновых протеиназ — ферментов, способных осуществлять расщепление пептидных связей в белках. Он является родственником пищеварительных ферментов трипсина и химотрипсина. Протеиназы синтезируются в неактивной форме, называемой зимогеном. Чтобы их активировать, необходимо расщепить пептидную связь, удерживающую часть белка, которая закрывает активный сайт. Так, тромбин синтезируется в виде протромбина, который может быть активирован. Как видно из рис. 1 (где протромбин обозначен как фактор II), это катализируется фактором Xa.

Вообще, белки свертывания называют факторами и нумеруют римскими цифрами в порядке официального открытия. Индекс «а» означает активную форму, а его отсутствие — неактивный предшественник. Для давно открытых белков, таких как фибрин и тромбин, используют и собственные имена. Некоторые номера (III, IV, VI) по историческим причинам не используются.

Активатором свертывания служит белок, называемый тканевым фактором, присутствующий в мембранах клеток всех тканей, за исключением эндотелия и крови. Таким образом, кровь остается жидкой только благодаря тому, что в норме она защищена тонкой защитной оболочкой эндотелия. При любом нарушении целостности сосуда тканевой фактор связывает из плазмы фактор VIIa, а их комплекс — называемый внешней теназой (tenase, или Xase, от слова ten — десять, т.е. номер активируемого фактора) — активирует фактор X.

Тромбин также активирует факторы V, VIII, XI, что ведет к ускорению его собственного производства: фактор XIa активирует фактор IX, а факторы VIIIa и Va связывают факторы IXa и Xa, соответственно, увеличивая их активность на порядки (комплекс факторов IXa и VIIIa называется внутренней теназой). Дефицит этих белков ведет к тяжелым нарушениям: так, отсутствие факторов VIII, IX или XI вызывает тяжелейшую болезнь гемофилию (знаменитую «царскую болезнь», которой болел царевич Алексей Романов); а дефицит факторов X, VII, V или протромбина несовместим с жизнью.

Такое устройство системы называется положительной обратной связью: тромбин активирует белки, которые ускоряют его собственное производство. И здесь возникает интересный вопрос, а зачем они нужны? Почему нельзя сразу сделать реакцию быстрой, почему природа делает ее исходно медленной, а потом придумывает способ ее дополнительного ускорения? Зачем в системе свертывания дублирование? Например, фактор X может активироваться как комплексом VIIa—TF (внешняя теназа), так и комплексом IXa—VIIIa (внутренняя теназа); это выглядит совершенно бессмысленным.

В крови также присутствуют ингибиторы протеиназ свертывания. Основными являются антитромбин III и ингибитор пути тканевого фактора. Кроме этого, тромбин способен активировать сериновую протеиназу протеин С, которая расщепляет факторы свертывания Va и VIIIa, заставляя их полностью терять свою активность.

Протеин С — предшественник сериновой протеиназы, очень похожей на факторы IX, X, VII и протромбин. Он активируется тромбином, как и фактор XI. Однако при активации получившаяся сериновая протеиназа использует свою ферментативную активность не для того, чтобы активировать другие белки, а для того, чтобы их инактивировать. Активированный протеин С производит несколько протеолитических расщеплений в факторах свертывания Va и VIIIa, заставляя их полностью терять свою кофакторную активность. Таким образом, тромбин — продукт каскада свертывания — ингибирует свое собственное производство: это называется отрицательной обратной связью. И опять у нас регуляторный вопрос: зачем тромбин одновременно ускоряет и замедляет собственную активацию?

Эволюционные истоки свертывания

Формирование защитных систем крови началось у многоклеточных свыше миллиарда лет назад — собственно, как раз в связи с появлением крови. Сама система свертывания является результатом преодоления другой исторической вехи — возникновения позвоночных около пятисот миллионов лет назад. Скорее всего, эта система возникла из иммунитета. Появление очередной системы иммунных реакций, которая боролась с бактериями путем обволакивания их фибриновым гелем, привело к случайному побочному результату: кровотечение стало прекращаться быстрее. Это позволило увеличивать давление и силу потоков в кровеносной системе, а улучшение сосудистой системы, то есть улучшение транспорта всех веществ, открыло новые горизонты развития. Кто знает, не было ли появление свертывания тем преимуществом, которое позволило позвоночным занять свое нынешнее место в биосфере Земли?

У ряда членистогих (таких, как рак-мечехвост) свертывание также существует, но оно возникло независимо и осталось на иммунологических ролях. Насекомые, как и прочие беспозвоночные, обычно обходятся более слабой разновидностью системы остановки кровотечения, основанной на агрегации тромбоцитов (точнее, амебоцитов — дальних родственников тромбоцитов). Этот механизм вполне функционален, но накладывает принципиальные ограничения на эффективность сосудистой системы, — так же, как трахейная форма дыхания ограничивает максимально возможный размер насекомого.

К сожалению, существа с промежуточными формами системы свертывания почти все вымерли. Единственным исключением являются бесчелюстные рыбы: геномный анализ системы свертывания у миноги показал, что она содержит гораздо меньше компонентов (то есть, устроена заметно проще) [6]. Начиная же с челюстных рыб и до млекопитающих системы свертывания очень похожи. Системы клеточного гемостаза также работают по схожим принципам, несмотря на то, что мелкие, безъядерные тромбоциты характерны только для млекопитающих. У остальных позвоночных тромбоциты — крупные клетки, имеющие ядро.

Подводя итог, система свертывания изучена очень хорошо. В ней уже пятнадцать лет не открывали новых белков или реакций, что для современной биохимии составляет вечность. Конечно, нельзя совсем исключить вероятность такого открытия, но пока что не существует ни одного явления, которое мы не могли бы объяснить при помощи имеющихся сведений. Скорее наоборот, система выглядит гораздо сложнее, чем нужно: мы напомним, что из всего этого (довольно громоздкого!) каскада собственно желированием занимается только одна реакция, а все остальные нужны для какой-то непонятной регуляции.

Именно поэтому сейчас исследователи-коагулологи, работающие в самых разных областях — от клинической гемостазиологии до математической биофизики, — активно переходят от вопроса «Как устроено свертывание?» к вопросам «Почему свертывание устроено именно так?», «Как оно работает?» и, наконец, «Как нам нужно воздействовать на свертывание, чтобы добиться желаемого эффекта?». Первое, что необходимо сделать для ответа — научиться исследовать свертывание целиком, а не только отдельные реакции.

Как исследовать свертывание?

Для изучения свертывания создаются различные модели — экспериментальные и математические. Что именно они позволяют получить?

С одной стороны, кажется, что самым лучшим приближением для изучения объекта является сам объект. В данном случае — человек или животное. Это позволяет учитывать все факторы, включая ток крови по сосудам, взаимодействия со стенками сосудов и многое другое. Однако в этом случае сложность задачи превосходит разумные границы. Модели свертывания позволяют упростить объект исследования, не упуская его существенных особенностей.

Попытаемся составить представление о том, каким требованиям должны отвечать эти модели, чтобы корректно отражать процесс свертывания in vivo.

В экспериментальной модели должны присутствовать те же биохимические реакции, что и в организме. Должны присутствовать не только белки системы свертывания, но и прочие участники процесса свертывания — клетки крови, эндотелия и субэндотелия. Система должна учитывать пространственную неоднородность свертывания in vivo: активацию от поврежденного участка эндотелия, распространение активных факторов, присутствие тока крови.

Рассмотрение моделей свертывания естественно начать с методов исследования свертывания in vivo. Основа практически всех используемых подходов такого рода заключается в нанесении подопытному животному контролируемого повреждения с тем, чтобы вызвать гемостатическую или тромботическую реакцию. Данная реакция исследуется различными методами:

Рисунок 4. Формирование тромба in vivo в модели тромбоза, индуцированного лазером. Эта картинка воспроизведена из исторической работы, где ученые впервые смогли пронаблюдать развитие тромба «вживую». Для этого в кровь мыши впрыснули концентрат флуоресцентно меченных антител к белкам свертывания и тромбоцитам, и, поместив животное под объектив конфокального микроскопа (позволяющего осуществлять трехмерное сканирование), выбрали доступную для оптического наблюдения артериолу под кожей и повредили эндотелий лазером. Антитела начали присоединяться к растущему тромбу, сделав возможным его наблюдение.

Классическая постановка эксперимента по свертыванию in vitro заключается в том, что плазма крови (или цельная кровь) смешивается в некоторой емкости с активатором, после чего производится наблюдение за процессом свертывания. По методу наблюдения экспериментальные методики можно разделить на следующие типы:

Второй подход дает несравненно больше информации. Теоретически, зная концентрации всех факторов в произвольный момент времени, можно получить полную информацию о системе. На практике исследование даже двух белков одновременно дорого и связано с большими техническими трудностями.

Наконец, свертывание в организме протекает неоднородно. Формирование сгустка запускается на поврежденной стенке, распространяется с участием активированных тромбоцитов в объеме плазмы, останавливается с помощью эндотелия сосудов. Адекватно изучить эти процессы с помощью классических методов невозможно. Вторым важным фактором является наличие потока крови в сосудах.

Осознание этих проблем привело к появлению, начиная с 1970-х годов, разнообразных проточных экспериментальных систем in vitro. Несколько больше времени потребовалось на осознание пространственных аспектов проблемы. Только в 1990-е годы стали появляться методы, учитывающие пространственную неоднородность и диффузию факторов свертывания, и только в последнее десятилетие они стали активно использоваться в научных лабораториях (рис. 5).

Рисунок 5. Пространственный рост фибринового сгустка в норме и патологии. Свертывание в тонком слое плазмы крови активировалось иммобилизованным на стенке тканевым фактором. На фотографиях активатор расположен слева. Серая расширяющаяся полоса — растущий фибриновый сгусток.

Наряду с экспериментальными подходами для исследований гемостаза и тромбоза также используются математические модели (этот метод исследований часто называется in silico [8]). Математическое моделирование в биологии позволяет устанавливать глубокие и сложные взаимосвязи между биологической теорией и опытом. Проведение эксперимента имеет определенные границы и сопряжено с рядом трудностей. Кроме того, некоторые теоретически возможные эксперименты неосуществимы или запредельно дороги вследствие ограничений экспериментальной техники. Моделирование упрощает проведение экспериментов, так как можно заранее подобрать необходимые условия для экспериментов in vitro и in vivo, при которых интересующий эффект будет наблюдаем.

Регуляция системы свертывания

Рисунок 6. Вклад внешней и внутренней теназы в формирование фибринового сгустка в пространстве. Мы использовали математическую модель, чтобы исследовать, как далеко может простираться влияние активатора свертывания (тканевого фактора) в пространстве. Для этого мы посчитали распределение фактора Xa (который определяет распределение тромбина, который определяет распределение фибрина). На анимации показаны распределения фактора Xa, произведенного внешней теназой (комплексом VIIa–TF) или внутренней теназой (комплексом IXa–VIIIa), а также общее количество фактора Xa (заштрихованная область). (Вставка показывает то же самое на более крупной шкале концентраций.) Можно видеть, что произведенный на активаторе фактор Xa не может проникнуть далеко от активатора из-за высокой скорости ингибирования в плазме. Напротив, комплекс IXa–VIIIa работает вдали от активатора (т.к. фактор IXa медленнее ингибируется и потому имеет большее расстояние эффективной диффузии от активатора), и обеспечивает распространение фактора Xa в пространстве.

Сделаем следующий логический шаг и попробуем ответить на вопрос — а как описанная выше система работает?

Каскадное устройство системы свертывания

Запуск свертывания и роль положительных обратных связей

Как упоминалось в первой части статьи, многие реакции свертывания медленны. Так, факторы IXa и Xa сами по себе являются очень плохими ферментами и для эффективного функционирования нуждаются в кофакторах (факторах VIIIa и Va, соответственно). Эти кофакторы активируются тромбином: такое устройство, когда фермент активирует собственное производство, называется петлей положительной обратной связи.

Как было показано нами экспериментально и теоретически, положительная обратная связь активации фактора V тромбином формирует порог по активации — свойство системы не реагировать на малую активацию, но быстро срабатывать при появлении большой. Подобное умение переключаться представляется весьма ценным для свертывания: это позволяет предотвратить «ложное срабатывание» системы.

Роль внутреннего пути в пространственной динамике свертывания

Одной из интригующих загадок, преследовавших биохимиков на протяжении многих лет после открытия основных белков свертывания, была роль фактора XII в гемостазе. Его дефицит обнаруживался в простейших тестах свертывания, увеличивая время, необходимое для образования сгустка, однако, в отличие от дефицита фактора XI, не сопровождался нарушениями свертывания.

Один из наиболее правдоподобных вариантов разгадки роли внутреннего пути был предложен нами с помощью пространственно неоднородных экспериментальных систем. Было обнаружено, что положительные обратные связи имеют большое значение именно для распространения свертывания. Эффективная активация фактора X внешней теназой на активаторе не поможет сформировать сгусток вдали от активатора, так как фактор Xa быстро ингибируется в плазме и не может далеко отойти от активатора. Зато фактор IXa, который ингибируется на порядок медленнее, вполне на это способен (и ему помогает фактор VIIIa, который активируется тромбином). А там, куда сложно дойти и ему, начинает работать фактор XI, также активируемый тромбином. Таким образом, наличие петель положительных обратных связей помогает создать трехмерную структуру сгустка.

Путь протеина С как возможный механизм локализации тромбообразования

Активация протеина С тромбином сама по себе медленна, но резко ускоряется при связывании тромбина с трансмембранным белком тромбомодулином, синтезируемым клетками эндотелия. Активированный протеин С способен разрушать факторы Va и VIIIa, на порядки замедляя работу системы свертывания. Ключом к пониманию роли данной реакции стали пространственно-неоднородные экспериментальные подходы. Наши эксперименты позволили предположить, что она останавливает пространственный рост тромба, ограничивая его размер.

Подведение итогов

В последние годы сложность системы свертывания постепенно становится менее загадочной. Открытие всех существенных компонентов системы, разработка математических моделей и использование новых экспериментальных подходов позволили приоткрыть завесу тайны. Структура каскада свертывания расшифровывается, и сейчас, как мы видели выше, практически для каждой существенной части системы выявлена или предложена роль, которую она играет в регуляции всего процесса.

На рисунке 7 представлена наиболее современная попытка пересмотреть структуру системы свертывания. Это та же схема, что и на рис. 1, где разноцветным затенением выделены части системы, отвечающие за разные задачи, как обсуждалось выше. Не все в этой схеме является надежно установленным. Например, наше теоретическое предсказание, что активация фактора VII фактором Xa позволяет свертыванию пороговым образом отвечать на скорость потока, остается пока еще непроверенным в эксперименте.

Рисунок 7. Модульная структура системы свертывания: роль отдельных реакций свертывания в функционировании системы.

Вполне возможно, что эта картина еще не вполне полна. Тем не менее, прогресс в этой области в последние годы вселяет надежду, что в обозримом будущем оставшиеся неразгаданные участки на схеме свертывания обретут осмысленную физиологическую функцию. И тогда можно будет говорить о рождении новой концепции свертывания крови, пришедшей на смену старинной каскадной модели, которая верно служила медицине на протяжении многих десятилетий.

Статья написана при участии А.Н. Баландиной и Ф.И. Атауллаханова и была в первоначальном варианте опубликована в «Природе» [10].

Источник

Фибрин что это

Клиника фибринолитического синдрома. С клинической точки зрения, геморрагический синдром может принимать различные аспекты: эпистаксис, крупные экхимозы с контуром географической карты, гастроинтестинальные кровотечения, геморрагии на местах инъекций или пункций, геморрагии после хирургических вмешательств. Вначале эти явления имеют умеренный характер; с течением времени они станивятся все более тяжелыми, так как к ним присоединяются различные недостатки гемостаза, вызываемые самим развитием фибринолитического процесса; в конце концов геморрагический синдром становится таким тяжелым, что ставит в опасность жизнь больного.

Патофизиология фибринолитического синдрома. Нормальное действие механизма фибринолиза обеспечивается динамическим равновесием между активаторами и ингибиторами. Всякий раз когда преобладают активаторы, нарушение равновесия проявляется клинически как фибринолитический синдром; чем больше несоответствие, тем суровее клинический аспект.

Фибринолиз может выступать как самостоятельное расстройство (первичное) или как последствие простой или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (вторичное). Первичный фибринолиз может происходить по поводу роста активаторов плазминогена (спонтанный) или введения вциркуляцию активаторов для лизирования известных тромбов (терапевтически).

Во всех случаях результатом является высвобождение плазмина, который, благодаря своему литическому действию на фибрин, фибриноген, Ф. V, Ф. VIII вызывает геморрагический синдром, описанный в разделе симптоматологии.

Первичный фибринолиз бывает крайне редко (5%); вторичный фибринолиз встречается гораздо чаще.

Лабораторное исследование для диагностики фибринолитического синдрома. Результаты лабораторных тестов представляют большое разнообразие в зависимости от момента когда они производятся и от типа фибринолиза больного (первичного или вторичного). Ниже мы остановимся на тестах первичного фибринолиза, так как вторичный фибринолиз будет представлен в связи с синдромом ДВС.

Т.Н., РТТ и T.Q. могут быть слегка удлиненными (F.D.P. интерферирует с функцией тромбоцитов и с активностью тромбина, а плазма лизирует Ф. V и VIII). Сгустки проб маленькие (мало фибриногена). TLCE значительно сокращен; чем он короче, тем тяжелее синдром. Тест Аструпа (с пластинками фибрина) позволяет выделять каузальный агент фибринолиза: лизокиназа, активатор, плазмин. TEG представляет характерную трассу, вида теннисной ракеты. Тест выявления FDP позитивный (со степенями от + до + + + +).

Дозировка фибриногена дает тем более низкие цифры, чем сильнее фибринолиз. Остальные тесты на гемостаз и коагуляцию дают нормальные результаты.

Положительный клинический диагноз фибринолитического синдрома основывается на следующем: позднее появление кровотечения, картообразный контур экхимозов, кровотечения на месте инъекций и пункций, маленький и хрупкий сгусток, который высвобождает большое количество эритроцитов (когда синдром тяжелый — кровь теряет способность коагулироваться!).

Лабораторные исследования показывают почти нормальные тесты на коагуляцию наряду с позитивными тестами на фибринолиз, что позволяет ставить несомненный диагноз. Дифференциальная диагностика производится по отношению к остальным геморрагическим диатезам. Обстоятельства, при которых возникают кровотечения и лабораторные результаты выясняют неоспоримо диагноз.

Течение и осложнения фибринолитического синдрома. Фибринолитический синдром может иметь очень разнообразную эволюцию. В рамках такой эволюции хронический и острый фибринолитические синдромы находятся на двух крайностей.

Хронический синдром имеет доброкачественную эволюцию и без осложнений. Он может обостряться по поводу хирургического вмешательства, произведенного без антифибринолитической защиты.

Лечение фибринолитического синдрома относится к острому синдрому и преследует цель прекращения геморрагического синдрома. В качестве эффективных средств можно использовать:
а) Антифибринолитические, которые пресекают механизм фибринолиза; этого можно добиться двумя способами:
1) Антиплазминовое действие: блокирование плазмина, которое осуществляют антиплазмины или протеазовые ингибиторы, двух типов: ингибитор Kunitz, изготовляемый из поджелудочной железы и выпускаемый в продажу под названием Iniprol и ингибитор Frey, изготовляемый из околоушной слюнной железы и выпускаемый в продажу под названием Trasylol (первый в десять раз более активный чем второй).
2) Антиактивирующее действие: блокирование активации плазминогена в плазмин, которое осуществляют синтетические вещества двух типов: с линейной молекулой (ЕАСА) и циклической молекулой (АМСНА) (последнее в 7 раз более активное чем первое).

б) Субституционные: инъецируемый фибриноген и лиофилизированная антигемофилическая плазма, оба содержащие факторы коагуляции, которые в процессе гиперфибринолиза были лизированы в плазме больного и которые мы замещаем при помощи перфузии.

Схема лечения фибринолитического синдрома: мы начинаем с применения Trasylol 1 000 000 Ед в виде медленной перфузии в течение 24 часов. Через час после начала перфузии Trasylol-ом, инъецируется медленно в.в. ЕАСА в дозе 0,3 г/кг веса тела/день, разделенной на 4 приема (по 1 через 6 часов).

Спустя 2 часа от первой инъекции ЕАСА, инъецируется в.в. фибриноген 2 г и продолжается перфузия одного флакона лиофилизированной антигемофилической плазмы. Обычно за 24 часа эффект лечения оказывается благоприятным, так что его следует прервать; если состояние больного требует этого, мы повторяем на следующий день то же лечение. (Внимание! при вторичном фибринолизе все вышеуказанное лечение должно предшествоваться введением гепарина: 40 000 Ед/день, по 10 000 Ед в.в., через 6 часов в течение 2—3 дней).

Антифибринолитическое лечение при ДВС применяется только если во время гепаринового лечения возникает известная степень фибринолиза, требующего такое лечение.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Что такое фибриноген?

Фибриноген – один из важнейших белков плазмы, продуцируемых печенью. Это ключевой фактор в процессе свертывания крови, который определяет правильное течение этого явления, заключающееся в образовании сгустка и остановке кровотечения.

Тромбоциты начинают накапливаться и агрегироваться. Формируется первичная гемостатическая пробка, которая затем запутывается и связывается сеткой из фибрина, что обеспечивает его стабильность, благодаря чему он может эффективно защищать организм от дальнейшей кровопотери. Превращение растворимого белка фибриногена в нерастворимую и прочную фибриновую сеть, является одним из наиболее важных моментов всего каскада свертывания крови, и мониторинг изменений его активности в плазме представляет собой тест, который имеет большое значение для диагностики системы гемостаза.

Среди прочего можно использовать повышенную концентрацию фибриногена, повышающую риск образования тромбов. Кроме того, фибриноген относится к белкам острой фазы, то есть он проявляет характеристики соединения, синтез которого в печени увеличивается в ходе воспалительных процессов в ответ на стимуляцию цитокинами (например, интерлейкином-6), благодаря чему его можно использовать в диагностике различных типов воспалений и повреждений ткани.

Тест на уровень фибриногена

В рекомендациях по тесту уровня фибриногена указаны все симптомы, которые могут указывать на нарушения в системе свертывания крови, как вызванные дефицитом фибриногена, так и избытком регуляторных белков.

Чаще всего тесты проводятся среди пациентов, сообщающих о проблемах с:

Источник

Что такое повышенный фибриноген в биохимическом анализе крови

Белок под названием фибриноген — это обязательный компонент плазмы. При развитии некоторых заболеваний у многих возникает вопрос: фибриноген выше нормы что это значит? Концентрация данного вещества представляет собой один из важных показателей системы свертываемости. Для того, чтобы ответить на выше поставленный вопрос необходимо понимать, что представляет собой данное вещество и каковы его функции.

Что за вещество

Вопрос о том, что такое фибриноген возникает у людей, когда требуется исследование крови на свертываемость. И все-таки фибриноген что же это такое? Это вещество представляет собой белок, являющийся важной составляющей процесса тромбообразования при любом кровотечении. Его возникновение происходит в печени. Процесс обновления фибриногена в плазме крови осуществляется от трех до пяти суток. Активное состояние белка называется фибрином и проявляется в момент необходимости образования тромбов. В другое время этот компонент плазмы находится в неактивном состоянии.

Функции фибриногена включают:

Исследование на содержание белка

Показатели фибриногена выявляют при проведении коагулограммы, при которой кровь исследуют по различным параметрам. Анализ на фибриноген назначают:

Выделяют причины, которые влияют на показатели. В некоторых случаях повышенный фибриноген в крови появляется при стрессе, чрезмерной физической активности, наличии ожирения, высоких показателях холестерина и сахара в крови, использовании оральных противозачаточных средств. Если повышен белок, срочно нужно выявить причины, почему произошло отклонение. Среди факторов, которые понижают концентрацию фибриногена в плазме относятся следующие причины: применение анаболиков, фенобарбитала, урокиназы, андрогенов, вальпроевой кислоты, стрептокиназы; процесс переливания крови. Изменение показателей возможно при простуде, гриппе.

Показатели выше нормальных

Нормы фибриногена в крови у мужчин и женщин колеблется в определенных пределах. В группу риска входят пациенты после 50 лет. Расшифровка анализа проводится лечащим врачом:

Особую категорию составляют дети до месяца и беременные. Норма фибриногена в крови у женщин при беременности повышена. При этом норма фибриногена увеличивается на протяжении всего срока интересного положения. Поэтому думать о том, как снизить фибриноген в это время, нет необходимости.

Если исследование показало фибриноген выше нормы, что это значит, и какие причины повлияли на результат, решает доктор. Это невозможно сделать самостоятельно или дома. Только специалист на основе анализов и анамнеза вправе судить о содержании фибриногена в крови и норме.

Для этого назначаются соответствующие анализы, которые подтверждаются дополнительными исследованиями.

Фибриноген повышен что же это значит? Если у вас повышен фибриноген в крови это говорит о наличии риска повышенного тромбообразования. Это является провоцирующим фактором развития инсульта, инфаркта и ишемической болезни сердца. Поэтому задумавшись о том, как понизить показатели фибриногена, необходимо искать причину, почему повышается содержание фибриногена в крови. Среди них отмечают:

Опасность при беременности

На этапе беременности является нормальным если анализ показывает что фибриноген повышен в крови. Однако чрезмерное повышение фибриногена приводит к:

С целью профилактики осложнений, на протяжении всего периода вынашивания ребенка женщине назначают регулярно несколько коагулограмм. На раннем сроке беременности это позволяет оценить первоначальный фибриноген. Анализ, взятый непосредственно перед родами, помогает своевременно выявить опасность развития тромбоза.

Снижение показателей

Показатели белка бывают, как повышены, так и понижены, что это означает? Сниженный фибриноген в крови обусловлен следующими причинами:

Исследование снижения показателей фибриногена связано с тем, что это не менее опасно их превышения. При этом необходимо фибриноген находящийся ниже нормы не просто поднять, но и разобраться с первопричиной возникшего состояния. При низких показателях высок риск развития внутреннего кровотечения.

Правильная подготовка к анализу

Как сдавать анализ? Биохимический анализ крови, как и общий, требует необходимости правильной подготовки к исследованию. Для этого перед взятием крови из вены: стараются избегать стрессовых факторов; не принимают пищу за 8 часов до сдачи биологического материала, ограничивают физические нагрузки, курение за полчаса до посещения лаборатории.

Подобные действия помогут определить нормальный показатель и избежать его искусственное изменение. Иначе анализ крови на фибриноген придется проводить повторно. Чаще всего фибриноген исследуют методом Клауса, в основе которого лежит определение скорости образования тромба.

Что делать при изменении показателей

Исследование показателей белка возможно только в результате лабораторных анализов. Концентрация фибриногена для диагноста является возможностью выявить возникшие отклонения в функционировании организма и его органов. Для этого проводят дальнейшее обследование человека с целью составления оптимальной схемы лечения.

Повышение уровня фибриногена в крови требует назначения препаратов, входящих в группу антикоагулянтов, которые помогут понизить фибриноген. Последние подразделяются на прямые, которые блокируют образование тромбина и непрямые, замедляющие образование в печени протромбина. Врач может назначить тромболитики, которые вводятся местно, и ингибиторы свертывания. Понижение показателей фибриногена произойдет при назначении препаратов, оказывающих влияние на систему свертывания крови. К ним относятся такие кислоты, как аминокапроновая и транексамовая.

Расшифровка показателей должна проводиться врачом.

Помимо назначения препаратов особое внимание уделяется питанию. Если уровень фибриногена пониженный назначается употребление таких продуктов, как гречка, бананы, шпинат, капуста, яйца, злаковые, творог, кукуруза, молоко поможет повысить содержание белка. Это не значит, что повышение произойдёт мгновенно. Увеличиваться в крови фибриноген будет постепенно. Ягоды клюквы, плоды ананаса, различные сорта зеленого чая, жирная рыба, чеснок, горький шоколад, лимон, малина, огурцы в рационе позволят снизить белок свертываемости.

Белок фибриноген — это важный плазменный компонент крови. Без него невозможно гармоничное функционирование кровеносной системы. Исследование белка фибриногена в анализе крови позволит выявить имеющиеся отклонения здоровья. Увеличенный показатель в таблице анализа, как и пониженный, требует обязательного врачебного контроля. Это позволит вовремя выявить заболевание и начать его лечение.

Источник

«Кардиориск»

Проблема постановки диагноза, бесспорно, является ключевой в деятельности практического врача. Именно терапевты (и особенно участковые врачи) чаще всего осуществляют первичное обследование больных и предварительную диагностику заболевания. В этом обзоре

Проблема постановки диагноза, бесспорно, является ключевой в деятельности практического врача. Именно терапевты (и особенно участковые врачи) чаще всего осуществляют первичное обследование больных и предварительную диагностику заболевания. В этом обзоре мы хотели бы уделить особое внимание проблемам диагностики наиболее распространенного и опасного недуга — ишемической болезни сердца (ИБС). Статистические исследования показывают, что более чем в половине случаев первичная диагностика ИБС оказывается неточной, причем немало допускается ошибок и при первичной диагностике инфаркта миокарда. Мы ни в коем случае не умаляем значения инструментальных методов и тщательного сбора анамнестических данных, но в век современных медицинских технологий именно лабораторные методы исследования могут дать максимум информации, необходимой как для постановки диагноза, так и для своевременной профилактики заболевания и системной терапии его осложнений.

Сложность работы лечащего врача заключается в том, что большинство лабораторий предлагают стандартный список исследований, состоящий из множества параметров, а полученные при этом данные обладают малой информативностью. В этой ситуации трудно переоценить значение профильного нозологического подхода к формированию групп исследований, который начали практиковать в своей деятельности современные лабораторные структуры. Примером такого подхода, поднимающего на новую ступень уровень диагностики разных форм ИБС, является профиль «Кардиориск», разработанный специалистами Независимой лаборатории ИНВИТРО.

В состав профиля входят следующие исследования: холестерин (ХС), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды, индекс атерогенности (ИА), К/Na/Cl, протромбин, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), НВDН (hydroxybutirate dehydrogenase), креатинкиназа, креатинкиназа-МВ.

Рассмотрим каждый показатель, входящий в состав профиля, более детально, разбив предварительно их на две основные группы.

Первая группа показателей относится к прогностическим критериям, позволяющим оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Липидный профиль: общий ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды, ИА. Это группа тестов наиболее часто используется в диагностике атеросклероза и при оценке риска его осложнений (ИБС, инфаркт миокарда, сосудистые заболевания мозга). Согласно заключению ВОЗ, ведущим фактором патогенеза атеросклероза являются нарушения (генетически обусловленные и приобретенные) метаболизма липопротеинов. Уровень липидов — один из многих факторов риска атеросклероза, поэтому результаты исследования липидного профиля должны оцениваться в комплексе с другими факторами.

ХС. Хорошо известна связь его повышенного уровня в сыворотке крови с выраженностью атеросклеротических изменений. Но ХС плазмы неоднороден — он входит в состав липидно-белковых комплексов, обладающих разными физико-химическими свойствами и играющих разную роль в его обмене.

ЛПНП (атерогенные). Считается, что показатель ЛПНП больше коррелирует с риском атеросклероза, чем уровень общего ХС, поскольку именно эта фракция обеспечивает приток ХС к сосудам и органам. В условиях патологии эндотелия сосудов, которой способствуют различные факторы (повышенное давление, компоненты табачного дыма, увеличенный уровень гомоцистеина), происходят захват ЛПНП клетками сосудистых стенок, их модификация под действием местных факторов воспаления и включение в состав образующихся атеросклеротических бляшек, которые сужают просвет сосудов и способствуют тромбообразованию.

ЛПВП (антиатерогенные). Активизируют ферментные системы печени, способствующие выведению ХС из организма, они участвуют в обратном транспорте ХС из клеток периферических тканей, в том числе клеток стенок сосудов. Снижение концентрации ЛПВП связывают с повышенным риском атеросклероза.

Триглицериды. Не являются самостоятельным фактором риска развития атеросклероза, хотя повышенная концентрация триглицеридов часто сочетается с повышением ЛПНП и наличием ИБС.

Оценить общую направленность сдвигов липидного обмена помогает расчет холестеринового ИА:

ИА = (ХС — ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП.

По данным литературы, в норме ИА составляет 2–3 единицы.

Натрий участвует в механизмах возбуждения нервных и мышечных клеток, формировании щелочного резерва крови.

Протромбин, международное нормализованное отношение (МНО), лат. International Normalized Ratio (INR), (протромбиновое время, PT). Это один из важнейших показателей коагулограммы, характеризующий состояние свертывающей системы крови, скрининговый тест для оценки внешнего пути гемостаза.

Образование основных факторов протромбинового комплекса происходит в печени и зависит от присутствия в организме витамина К, антагонистами которого являются непрямые антикоагулянты, или антикоагулянты непрямого действия. Поэтому протромбиновый тест в кардиологии используют для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами (например, варфарином).

МНО — дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный комитетом экспертов ВОЗ для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами.

Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения непрямыми антикоагулянтами, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом.

Фибриноген (Fibrinogen). Белок — предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свертывании крови. Содержание фибриногена увеличивается при воспалительных процессах, это чувствительный маркер воспаления и некроза тканей. Рост концентрации фибриногена в плазме даже в пределах референсных значений коррелирует с увеличением риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

СРБ (CRP). Белок острой фазы, чувствительный индикатор повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме. Уровень СРБ быстро и многократно увеличивается при воспалениях различной природы и локализации, паразитарных инфекциях, травмах и опухолях, сопровождающихся воспалением и некрозом тканей.

Относительно новая область применения этого показателя — оценка риска развития атеросклероза и связанных с ним осложнений. Разработанные в последнее время высокочувствительные методы определения СРБ (чувствительность

Е. В. Чащихина
Независимая лаборатория ИНВИТРО, Москва

Источник

Лазерная коррекция фибриноидного синдрома в послеоперационном периоде после экстракции катаракты

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Laser correction of fibrionoid syndrome in postoperative period after the cataract extraction

Novoderezhkin V.V.
Our cumulated experience of dealing with early postoperative complications and prolonged observations let us get positive result in patients, in which complications manifested in later period. Laser operations started to be carried out more frequently if slowly proceeded inflammation is detected. It allowed to make sure that the reason for such complication is fibrin. And it is often not detected by routine methods. But the test with concussion with YAG–laser let to specify the diagnosis. Following fibrin fragmentation and active anti–inflammatory and fibrinolytic treatment allow to reach the stable clinical effect.

В послеоперационном периоде после экстракции катаракты нередко наблюдается выраженная фибринозная экссудация. Известно, что фибрин в полости глаза стимулирует миграцию клеток пигментного эпителия и вызывает их трансформацию в фибробластоподобные клетки. Считают также, что сгусток фибрина является матриксом для пролиферации клеток пигментного эпителия и глиальных клеток. Это может приводить к формированию эпиретинальных, трансвитреальных и циклитических контрактильных мембран с последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела и развитием субатрофии.
В зависимости от особенностей патологического процесса можно выделить 3 нозологические подгруппы больных с фибриноидным синдромом после экстракции катаракты – больные с выраженными преципитатами, фибрином, сгустками крови, пигментом в просвете зрачка и на ИОЛ; пациенты со зрачковым блоком; больные с формирующимися синехиями.
Фибрин может иметь различные анатомические формы: в виде облака, полога или паруса и нитей. Облаковидный фибрин в области зрачка может быть грибовидным, в области разреза в виде сферы или удлиненной «сардельки». Полог обычно тянется от зрачкового края или радужки к разрезу. Нити могут занимать любое положение, но сохраняется тенденция натяжения от зрачка или радужки к разрезу или соединению края зрачка. Может встречаться сочетание этих форм. В процессе накопления и рассасывания происходит переход одной формы в другую. При накоплении фибрина идет приближение к облаковидной, при инвалюции – к пленчатой или нитевидной. Фибрин может рассасываться полностью (благоприятное течение) или «высыхать» с образованием пленки или тяжа, обладающих огромным тракционным эффектом. Цвет варьирует от полной прозрачности до различных по насыщенности оттенков серого и коричневого (с напылением пигмента на поверхности).
По выраженности фибрин можно разделить на три группы. I – обнаружить фибрин не удается, определить его присутствие можно только с помощью ИАГ–лазера или заподозрить по клиническим проявлениям. II – фибрин с трудом визуализируется или определяется только при гониоскопии. III – когда фибрин определяется при осмотре щелевой лампой без затруднения.
Работа со свежими случаями фибриноидного синдрома позволяет получить хорошие клинические результаты. Назначение адекватной консервативной терапии способствует рассасыванию пленки. В тех случаях, когда наблюдается большое количество фибрина или уже имеется тенденция к организации конгломерата, применение ИАГ–лазера для фрагментации позволяет избежать образования сращений и восстановить функциональную полноценность. Быстрее стихает воспаление, восстанавливается зрение, ликвидируются анатомические дефекты.
Но часто воспаление носит слабо выраженный характер. В этом случае послеоперационный период протекает внешне гладко. Больной выписывается из стационара с достаточно высоким зрением, умеренными признаками воспаления, которые, по мнению врача, адекватно должны долечиваться амбулаторно. У пациентов после экстракции катаракты глаз выглядит удовлетворительно. Имеется небольшая инъекция конъюнктивы, роговица почти спокойна, влага передней камеры прозрачна, радужка умеренно отечна, зрачек округлый.
При контрольном же осмотре через 1–2 месяца у части пациентов наблюдается совсем другая картина. Наиболее наглядно это проявляется на глазах с экстракцией катаракты. Зрачок подтянут вверх и деформирован, радужка припаяна к зоне разреза, формируется вторичная катаракта, зрение снижено, может быть повышено ВГД. Подобные явления регулярно наблюдаются и в позднем послеоперационном периоде через 6–12 и более месяцев. При тщательном сборе анамнеза выявляется, что изменению в глазу предшествовали: переохлаждение, обострение хронического заболевания (артриты, гаймориты и т.д.), перенесенные вирусные инфекции.
Накопленный нами большой опыт работы с ранними послеоперационными осложнениями и длительные наблюдения позволили получить положительный результат и у пациентов, у которых осложнения появились в более позднем периоде. Лазерные вмешательства стали проводить более широко в случаях подозрения на наличие вялотекущего воспалительного процесса. Это позволило убедиться в том, что причиной таких осложнений является фибрин. При этом чаще всего он не визуализируется обычными методами. Но проба с сотрясением ИАГ–лазером позволила уточнять диагноз. Дальнейшая фрагментация фибрина и активная противовоспалительная и фибринолитическая терапия позволяют получить устойчивый клинический эффект.
Лечение фибрина имеет несколько направлений – консервативное, лазерное и хирургическое, второе и третье обязательно подкрепляются первым. Лазерное лечение сводится к дисцизии фиброзных масс или их фрагментации. Иногда применяется коагуляция аргоновым или другим излучателем, особенно если фибрин имеет включения крови или покрыт сгустками крови.
Техника проведения операции дисцизии фибринозных масс. Под эпибульбарной анестезией на глаз ставится линза Абрахама с контактной средой. Дисцизия проводится с помощью ИАГ–лазера. Пилотный луч наводится на поверхность фибрина или перед ней. Энергия подбирается конкретно для каждого случая (от минимальной до достаточной). В процессе операции энергия обычно повышается, т.к. прозрачность сред падает из–за фрагментов, плавающих во влаге передней камеры. Такая методика применима при локализации фибрина в области зрачка или на радужке.
Самым простым способом является работа без применения оптических приборов. Лазерное воздействие осуществляется непосредственно через роговицу. Данная методика имеет и другое преимущество: не всегда нужно проводить эпибульбарную анестезию (что достаточно актуально при растущей аллергизации населения). Кроме того, при эпибульбарной анестезии часто наблюдается эпителиопатия и подсыхание, мешающие нормально работать. Но методика не позволяет работать в углу передней камеры.
Лазерная коррекция осложнений после имплантации интраокулярных линз применяется нами при:
n вторичной пленчатой катаракте;
n отложении пигментных преципитатов на поверхности ИОЛ;
n формировании экссудативной капсулы на поверхности ИОЛ;
n эктопии ИОЛ.
Вторичная катаракта развивается после экстракции катаракты из субкапсулярного эпителия, оставшихся хрусталиковых масс, пигментных клеток, мигрировавших в капсуле при рассасывании масс. Вторичная (пленчатая) катаракта приводит к снижению зрения, а иногда сводит на нет результаты после экстракции.
При исследовании глаза боковым освещением вторичная катаракта имеет вид неоднородной серовато–белой, иногда пигментированной пленки. При проходящем свете удается видеть тусклый рефлекс глазного дна. При биомикроскопии отчетливо видны передняя и задняя капсулы с бесформенными массами хрусталика, заключенными между листками капсулы.
Как бы не иссекалась передняя капсула хрусталика во время экстракапсулярной экстракции катаракты экваториальная герминативная зона субкапсулярного эпителия остается в глазу. Обладая достаточно высокой регенеративной способностью, субкапсулярный эпителий продуцирует хрусталиковые волокна. Они редко достигают зрелости, подвергаются гидротическому перерождению, превращаясь в клетки–шары, которые заполняют межкапсулярное пространство сначала по периферии, а затем и в центре. Перерожденные клетки достигают больших размеров. При биомикроскопическом исследовании они отчетливо видны и напоминают лягушачью икру. Несмотря на кажущуюся прозрачность, клетки–шары снижают зрение из–за неправильного преломления лучей.
Вторичная катаракта требует хирургического лечения. Современный инструментарий и операционный микроскоп позволяют через двухмиллиметровый транслимбальный разрез произвести чистку задней капсулы хрусталика до полной ее прозрачности. При фиброзном перерождении задней капсулы требуется ее рассечение – капсулотомия. С большим успехом для рассечения капсулы используются лазеры.
Лазерная факодеструкция производится с помощью ИАГ–лазера с модуляцией добротности при наличии остатков хрусталиковых масс после экстракапсулярной экстракции катаракты. Глыбки размером до 1 мм в диаметре измельчаются, для чего луч лазера фокусируется на поверхности хрусталиковых частиц, постепенно разрушая их на более мелкие пылевидные фрагменты. После этого наблюдается их полная резорбция более чем у 90% пациентов. Энергия импульса подбирается индивидуально в пределах 1–4 мДж. Лазерное вмешательство производится под прикрытием интенсивной противовоспалительной терапии.
Задняя капсулотомия на глазах с артифакией имеет принципиальное отличие в случае контакта задней капсулы с задней поверхностью оптической части линзы. В этих случаях заднюю капсулотомию необходимо производить через линзу Абрахама в области периферии оптической части. Фокусируя ИАГ–лазер на границе ИОЛ и задней капсулы, добиваются образования газового пузырька в этой зоне, который, по мере увеличения, отслаивает капсулу от ИОЛ. Затем смещают фокус лазера на заднюю капсулу и рассекают ее. После этого, отслаивая капсулу расфокусированным излучением с помощью гидродинамического воздействия, поэтапно разрушают ее. Повреждение оптики линзы происходит только на ее периферии и не сказывается на оптических результатах операции. Энергия импульса 2–4 мДж.
Для устранения пигментных наложений и преципитатов с оптической поверхности ИОЛ наиболее безопасна технология их удаления с помощью расфокусированного излучения ИАГ–лазера. Для этого луч лазера фокусируют в точку, лежащую на расстоянии 0,5–0,7 мм от поверхности линзы под углом конвергенции не менее 12°. При использовании энергии в 1,0–2,0 мДж, благодаря действию ударной волны наложения смываются с поверхности линзы.
При тяжелом послеоперационном иридоциклите ИОЛ может оказаться замурованной в экссудативную капсулу. В этом случае применяют методику поэтапной передней и задней капсулотомии. Сначала в течение 1–3 сеансов проводят переднюю капсулотомию по окружности зрачка, постепенно обнажая оптическую часть линзы. Затем на фоне противовоспалительной терапии через 1–14 дней производится задняя капсулотомия за 1–2 сеанса.
При эктопии ИОЛ, вызванной передними синехиями или витреороговичными тяжами, производим переднюю синехиотомию или передний витреолиз под прикрытием противовоспалительной терапии.
Таким образом, лазерная коррекция фибриноидного синдрома и связанных с ним осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, улучшает визуальные результаты операции.

Источник

Оценка динамики фибрин-мономера и фактора фон Виллебранда в послеоперационном периоде у детей с врожденными пороками сердца