Гастростома что это
Гастростома что это
Гастростома (гастростомия)
Показания для гастростомы
Верхний отдел пищеварительного канала составляют ротовая полость, глотка и пищевод, гастростома накладывается при долговременном нарушении проводящей функции каждого из этих анатомических отделов в результате травмы или болезни. Полноценное питание имеет важнейшее значение для больного человека, без восполнения увеличенных болезни потерь белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов нельзя надеяться на быстрое восстановление. Нутритивная поддержка с использованием лечебного питания сегодня считается полноправным элементом терапевтического воздействия при любом заболевании и травме.
Для успешного излечения некоторых патологических состояний требуется длительное выключение части пищеварительной трубки «из ежедневного оборота» при фактической возможности естественного питания. Использование внутривенных растворов не способно восполнить все необходимые нутриенты, а проведенный через нос в желудок зонд постоянным давлением вызывает ишемию слизистой оболочки, образуя пролежни, опасные разрывом стенки пищевода. Единственная альтернатива для полноценного питания — гастростома.
Показания к наложению гастростомы:
Наши врачи вам помогут
Виды гастростомы
Гастростомию придумали в начале 19 века, но впервые у человека её применили 140 лет назад, и с тех пор были разработаны десятки модификаций операции для минимизации типичных и частых осложнений.
Общепринятой полноценной классификации гастростом не создали, их разделяют по длительности использования:
Постоянные гастростомические свищи формируются хирургом из передней стенки желудка, рассеченной и особым способом соединённой с кожей, по форме они бывают:
В международной клинике Медика24 пациенту предлагается только оптимальное лечение, учитывающее особенности его патологии, его личный интерес и пожелания, потому что наши специалисты умеют всё.
Установка гастростомы
Для полноценной нутритивной поддержки и с учётом исходной патологии необходимо дополнять обычное меню пациента специальными смесями, но главное — дать пациенту возможность питания обычными блюдами для восполнения его потребностей при невозможности потребления продуктов естественным образом. Это и есть основная цель гастростомы — накормить, поэтому сформированный хирургическим способом канал должен быть:
Гастростома формируется тремя хирургическими способами:
Операция проводится под общим наркозом, также проходит и закрытие гастростомы. ЧЭГ не требует общей анестезии, достаточно местного обезболивания, но необходим специальный одноразовый набор инструментов для эндоскопии и одновременных с ней хирургических манипуляций.
Осложнения гастростомии
В ближайшее после операции время возможны обычные хирургические неприятности в виде неинтенсивного и кратковременного болевого синдрома. Процент других осложнений мизерный.
Оперативно наложенная гастростома, не важно при открытой или лапароскопической операции, чревата небольшим осложнением — воспалением кожи вокруг отверстия подтекания едкого желудочного сока. Использование мазей и паст хорошо защищает кожу.
Регулярный и правильный уход за тканями вокруг отверстия, своевременное обращение к врачу при появлении первых признаков воспаления, предотвратит возможное инфицирование с развитием перистомального воспаления.
При гастростоме трубчатой формы может выпадать пластиковая трубочка, конечно, пациенту неприятно и даже страшно, но врач легко вернет её на место.
Теоретически возможно образование грыжи передней брюшной стенки под операционным рубцом, в реальной жизни такое осложнение практически не встречается.
При ЧЭГ период восстановления короче и легче, как и сама процедура, отдаленных осложнений тоже меньше, они преимущественно связаны с установленным в желудок тонким зондом — закупоркой просвета пищевыми массами или нечаянным повреждением структуры.
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
20 Вопросов и ответов по уходу за гастростомой и лечению осложнений
Вопрос 1. Что такое гастростома и гастростомическая трубка?
Гастростома — это искусственное отверстие, соединяющее переднюю брюшную стенку с желудком.
Гастростомическая трубка — медицинское изделие, установленное в канал гастростомы и позволяющее вводить питание и лекарства непосредственно в желудок.
Вопрос 2. Зачем нужна гастростома?
Гастростома нужна для кормления или введения лекарств непосредственно через отверстие (стому) в брюшной стенке прямо в желудок.
Многие дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, при кормлении через рот имеют потенциальный риск удушья или заброса пищи в лёгкие (аспирации). Часто они и вовсе не могут принимать пищу обычным путём (через рот) и нуждаются в специальных трубках (назогастральный зонд, гастростомическая трубка, пр.).
Многие из детей-инвалидов имеют не только нарушение глотания, но и плохой аппетит, а потому страдают гипотрофией и нарушением роста, так как не получают нужного объёма питательных веществ и калорий. Это влияет и на иммунитет ребенка: он чаще болеет простудными заболеваниями.
Вопрос 3. Почему у паллиативных пациентов не рекомендуют использовать назогастральный зонд более 4–8 недель?
Если использование назогастрального зонда прогнозируется на длительный период (более 1–2 месяцев), необходимо рассмотреть возможность и целесообразность установки гастростомической трубки. Помимо медицинских показаний, у нее есть и эстетическая составляющая — гастростомическая трубка спрятана под одеждой, что позволяет пациенту и семье быть более социализированными.
Длительное использование назогастрального зонда может привести к следующим осложнениям: пролежни; инфекции околоносовых пазух, глаза, уха со стороны стояния зонда; заброс содержимого желудка в пищевод, ротовую полость и лёгкие из-за частично открытого пищеводно-желудочного отверстия, аспирационные пневмонии. Кроме того, жесткий зонд может постоянно травмировать слизистую и даже вызывать эрозивно-язвенные изменения или желудочное кровотечение.
Вопрос 4. Есть ли противопоказания для наложения гастростомы?
Да. В некоторых случаях наложение гастростомического отверстия невозможно, например, при выраженном асците, перитонеальном диализе, выраженной портальной гипертензии, выраженной гепато- или спленомегалии, ожирении высокой степени, анатомических дефектах в результате предыдущей операции или воспаления, др.
Вопрос 5. Какие бывают виды гастростомических трубок?
Есть два основных вида гастростомических трубок:
– чрескожная эндоскопическая,
– баллонная (длинная и низкопрофильная).
Разным детям подходят разные трубки. Это зависит от периода времени, в течение которого гастростома будет у ребенка, рекомендаций врача и от того, подходит ли данная трубка ребенку и его семье.
Преимущество баллонных гастростомических трубок в том, что наркоз дается, как правило, только один раз — при первичной установке трубки. При её замене общий наркоз и госпитализация не нужны.
Вопрос 6. Как устанавливают гастростомическую трубку?
В настоящее время для установки гастростомических трубок используют минимально инвазивные процедуры, которые длятся 15–20 минут.
Чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка (ЧЭГ)
Установка баллонной гастростомической трубки
1. Определяется место пункции и выполняется гастропексия.
2. Пунктируется желудок, вводится проводник и расширяется канал стомы (под эндоскопическим контролем).
3. Устанавливается гастростомическая трубка (снаружи внутрь желудка), заполняется баллон.
Вопрос 7. Как меняют гастростомическую трубку?
Для постановки и для замены ЧЭГ нужен общий наркоз и госпитализация в клинику. Баллонная гастростома может меняться без наркоза в домашних условиях, что крайне актуально для паллиативных пациентов.
В среднем, баллонную гастростому рекомендуют менять каждые 4–6 месяцев, ЧЭГ может быть заменена через 1,5–2 года.
Вопрос 8. Могут ли возникать проблемы с гастростомической трубкой?
Да, иногда могут наблюдаться проблемы со стороны гастростомического отверстия (подтекание содержимого желудка, инфекция, грануляции) или со стороны гастростомической трубки (закупорка, диспозиция/выход трубки).
В большинстве случаев проблемы возникают из-за несоблюдения правил ухода или рекомендаций производителя.
Вопрос 9. Как ухаживать за гастростомой?
1. Ежедневно промывайте кожу вокруг стомы (гастростомического отверстия) и под устройством внешней фиксации, либо крышку трубки (если это низкопрофильная гастростома) теплой водой с мылом.
2. Чтобы предотвратить закупорку, гастростомическую трубку следует промывать водой до и после каждого кормления и введения лекарств.
3. После полного формирования стомы каждый день поворачивайте гастростомическую трубку на 360 градусов, чтобы избежать нарастания грануляционной ткани вокруг стомы.
4. Проверяйте ежедневно, что трубка «не утонула» и устройство наружной фиксации правильно установлено (приблизительно 2–5 мм от поверхности кожи). Для этого ежедневно оценивайте глубину стояния трубки по внешним меткам. После обработки гастростомического отверстия и самой трубки ежедневно аккуратно проверяйте, упирается ли внутренний фиксатор или баллон в переднюю брюшную стенку (можно аккуратно потянуть на себя до упора), а потом опускайте наружный фиксатор до нужной метки.
5. Не используйте окклюзионные повязки поверх гастростомы, так как они могут способствовать развитию пролежней и грануляций на коже, а также увеличению числа бактерий.
6. При наличии баллонной гастростомической трубки воду в баллоне проверяйте и/или меняйте еженедельно, используя стерильную воду (в больнице) или охлажденную кипячёную воду (дома). Объём жидкости нужно каждый раз сверять с указанным в инструкции к данной гастростомической трубке.
Вопрос 10. Нужно ли ухаживать за полостью рта, если ребенка кормят через гастростому?
Да. Гигиена полости рта должна проводиться обязательно, даже если ребенок не ест через рот. Зубы нужно чистить два раза в день. При необходимости — использовать искусственную слюну или жидкость для полоскания рта.
Вопрос 11. Чем обрабатывать кожу вокруг гастростомического отверстия?
Кожа протирается кипячёной водой, просушивается и затем орошается спреем местного антисептика типа мирамистина. В некоторых случаях при необходимости может быть наложена одним слоем салфетка из нетканого материала.
Вопрос 12. Как кормить через гастростому?
1. Перед кормлением.
2. Во время кормления.
3. После кормления.
4. У некоторых детей гастростома может использоваться только для введения определённых лекарств или лечебных смесей. Если у ребёнка стоит гастростомическая трубка, это не значит, что ему полностью противопоказано есть через рот. У некоторых детей (по согласованию с врачом) может сохраняться смешанное питание, например, твёрдая пища — через рот, жидкости — через гастростому.
5. Если у ребёнка полностью отпала необходимость в гастростоме, трубку удаляют. При этом отверстие гастростомы может или полностью закрыться спонтанно (как правило, в течение недели), или его зашивают, если этого не произошло в течение месяца.
Вопрос 13. Как вводить лекарства через гастростому?
Не добавляйте лекарство прямо в еду. Проконсультируйтесь насчёт пациентов с ограничениями в приёме жидкости, так как может понадобиться уменьшить объёмы промывки до и после лекарства. Решите, можно ли вводить данное лекарство через гастростому (иногда размельченные препараты не оказывают ожидаемого действия или могут привести к закупорке трубки). Некоторые препараты (например, медленно высвобождающиеся) нельзя измельчать. Жидкости или растворимые таблетки являются предпочтительными лекарственными формами для введения через трубку. Многие инъекционные формы лекарств могут быть введены через гастростому.
Вопрос 14. Что делать, если гастростома закупорилась?
При частичной закупорке — промойте теплой кипячёной водой.
Если не помогает — газированной водой, кока-колой или свежевыжатым ананасовым соком (экспозиция в трубке — 20 минут).
При полной или частичной закупорке (если неэффективны предыдущие способы) — панкреатин (разведите в воде и введите в трубку на 30–90 минут).
При невозможности разблокировать — замена гастростомы.
Вопрос 15. Что делать, если воспалилась кожа вокруг гастростомического отверстия?
Воспаление может возникнуть в результате бактериальной или грибковой инфекций.
При поверхностной инфекции — крем/мазь с антибиотиками бактерицидного действия (например, с неомицином, бацитрацином). При необходимости добавляется противогрибковый препарат.
При глубокой инфекции — системные антибиотики +/– противогрибковые лекарственные средства (внутрь).
Признаки инфекции: эритема, отёк, болезненность, гнойное отделяемое, плохой запах, лихорадка (может встречаться один из симптомов или их сочетание). Необходим мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Нужно дифференцировать с грануляцией.
Перед наложением кремов/мазей — обработка стомы водой с мылом. Держите стому открытой, «дышащей» (не накладывайте повязки).
Вопрос 16. Что делать с грануляциями?
Лечить. Используйте мазь со стероидным гормоном (например, бетаметазоном — акридерм, белодерм, целестодерм, бетлибен, др.) или комбинированную с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом (например, тридерм, канизон плюс, акридерм ГК, др.).
Способ применения: аккуратно обмойте грануляцию прохладной кипячёной водой, просушите. Потом обработайте бесспиртовым антисептиком (например, мирамистином), дождитесь высыхания. Затем обильно нанесите ватной палочкой мазь с бетаметазоном на края гастростомы и грануляцию. При необходимости положите тонкую нетканую салфетку между грануляцией и наружным фиксатором гастростомической трубки. Не заклеивайте пластырем. Процедуру повторяйте 2 раза в день, курс лечения — минимум 10–14 дней.
Если грануляция инфицировалась (появилось гнойное отделяемое) — первые 3 дня пролечите мазью с антибиотиком (накладывайте 2 раза в день), а потом используйте комбинированную мазь с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом.
Вопрос 17. Что делать при подтекании из гастростомического отверстия?
Проверьте наружное крепление, глубину и правильность стояния, а также целостность гастростомической трубки. Проверьте состояние баллона и его наполнение (если он есть).
Проверьте объём желудка — при необходимости перед кормлением извлеките шприцом лишний воздух. Исключите давление на желудок извне, в том числе запор.
При подтекании, связанном с нарушением целостности гастростомы или несоответствием диаметра гастростомы диаметру трубки, — замена гастростомической трубки.
Подберите оптимальное положение ребёнка при кормлении, чтобы улучшить опорожнение желудка, уменьшить его объём и давление при введении пищи.
Вопрос 18. Что делать, если гастростомическая трубка полностью вышла из желудка наружу?
При баллонной гастростомической трубке нужно иметь запасную, чтобы сразу вставить новую. Если новой нет, вставьте и закрепите пластырем старую, или катетер Фолея (размер 12), или аспирационный катетер, чтобы не закрылось гастростомическое отверстие, срочно вызовите врача для замены на новую.
Помните, что отверстие может быстро закрыться. В зависимости от различных факторов и индивидуальных особенностей организма гастростома начинает закрываться через 1–2 часа и в большинстве случаев полностью закрывается через 4–6 часов.
Вопрос 19. Есть ли преимущества у низкопрофильных гастростом?
Да. Улучшается качество жизни, так как трубка маленькая и незаметна под одеждой, не нужно дополнительного крепления пластырем.
Высоконадёжная крышка порта предотвращает спонтанное открытие трубки и протекание. Антирефлюксный клапан предотвращает обратный ток содержимого из желудка.
Облегчена циркуляция воздуха вокруг стомы.
Ребёнок не может случайно выдернуть трубку у себя или у того, у кого она стоит, так как нет длинного «хвоста».
Предпочтение лучше отдавать «атравматичным» трубкам, у которых дистальный кончик трубки не выходит за пределы баллона («утоплен»), что предотвращает раздражение противоположной стенки желудка, а коническая форма дистального кончика трубки обеспечивает легкое введение.
Материал, из которого сделана трубка, должен быть гипоаллергенным. Предпочтение, как правило, отдается медицинскому силикону, не содержащему латекс, диэтилгексилфталат и другие вещества, вызывающие аллергию и другие нежелательные реакции.
Рентгенонепроницаемое покрытие по всей длине трубки дает возможность проведения рентгеноскопической визуализации.
Вопрос 20. Какие литературные и интернет‑источники существуют по гастростоме?
1. Уход за гастростомой в паллиативной педиатрии
J. Lee, R. Spratling. Care of Gastrostomy Feeding Tube. Association
of Rehabilitation Nurses. Rehabilitation Nursing, 2014, 39: 221–224.
Гастростома: ЗА и ПРОТИВ
Часто в нашей практике встречается страх родителей перед гастростомой. Мамам и папам кажется, что постановка гастростомы – это признак скорой смерти их ребенка. Однако все в точности до наоборот! Гастростома ведет к продлению жизни и улучшению ее качества. В этой статье мы постараемся развеять миф о гастростоме как о трубке смерти.
Гастростома – это искусственное отверстие, соединяющее переднюю брюшную стенку с желудком.
Питание или лекарства вводятся непосредственно в желудок через гастростомическую трубку, которую устанавливают в канал гастростомы.
Тяжелобольные дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, подчас не умеют глотать. Их головной мозг поражен настолько, что этот навык у них исчез. Если таких детей продолжать кормить обычным методом через рот, велик риск удушья или заброса пищи в дыхательные пути.
При этом у детей с инвалидностью часто снижен аппетит. Это тоже очень опасно, так как это ведет к гипотрофии (истощению). Иммунитет снижается, из-за чего ребенок чаще страдает простудными заболеваниями.
Гастростома же решает обе эти проблемы. Ребенка можно кормить вне зависимости от его сохранившихся навыков и желания.
Родители же предпочитают отказываться от гастростомы в пользу назогастрального зонда.
Однако длительное использование назогастрального зонда влечет за собой множество осложнений, а именно:
При этом жесткая трубка зонда постоянно травмирует слизистую носа, горла и пищевода. Это может вызвать эрозии, язвы или желудочное кровотечение. Гастростома исключает эти травмы.
Кроме того, постановка гастростомы имеет и эстетическую составляющую – гастростомическая трубка находится под одеждой. Это дает возможность семье успешнее социализироваться, так как многие родители стесняются торчащих трубок и не выходят с ребенком на улицу.
Противопоказания:
Наложение гастростомической трубки невозможно при:
Виды гастростомических трубок:
Выбор трубки зависит от таких факторов, как: время, в течение которого гастростома будет у ребенка; рекомендации врача; предпочтения семьи и финансовые возможности.
Плюс баллонной трубки в том, что наркоз, как правило, дается только один раз – при первичной установке. При замене общий наркоз и госпитализация не требуются.
Если вы все же решили установить своему ребенку гастростому
Операция по установке гастростомической трубке элементарна и длится 15-20 минут.
Для постановки и замены ЧЭГ необходим общий наркоз и госпитализация в клинику. Баллонную гастростому можно менять без наркоза и в домашних условиях. Это крайне актуально для паллиативных детей.
Менять баллонную гастростому врачи рекомендуют каждые 4-6 месяцев. ЧЭГ – каждые 1,5-2 года.
Таким образом, гастростома – это выход из трудного положения, когда обычное кормление уже невозможно или когда у ребенка нет аппетита. Гастростома не травмирует организм и не вызывает осложнений. При этом, если вы установили гастростому, это не значит, что через рот вы уже не можете кормить своего ребенка. Если у него сохранилась способность глотать пищу, вам ничего не мешает совмещать и чередовать по мере надобности гастростомическое и обычное кормление.
Очень разные, но неизменно важные
Патронаж детей – это, пожалуй, одна из самых важных задач детской выездной паллиативной службы. Вне зависимости от того, какая помощь была оказана раньше, «Радуга» старается не выпускать из виду своих подопечных. Время идет и многое в семьях меняется, в хорошую или в плохую сторону. В первом случае – мы радуемся вместе с ними, ведь они […]
Новый заезд – новые надежды!
В «Доме радужного детства», первый в 2021 году, состоялся! Встречи всегда радостны и волнительны. В голове проносится миллионы вопросов: как там будет? Как всё пройдёт? А что подумают? А как воспримут? А понравится ли? А будет ли польза? А будет ли помощь? А будет ли результат? Мы всегда волнуемся перед новым заездом больных детей в […]
Сербские специалисты по BDA-терапии: эта методика обязательно поможет
Сербские специалисты по BDA-терапии во главе с её автором Владимиром Добриевичем начали свою работу в нашем хосписе.
Кормление через гастростому. В помощь родителям
В статье, подготовленной на основе видеоролика фонда «Семьи СМА», рассказывается о видах гастростом, уходе за ними, а также о правилах кормления ребенка со СМА через гастростому.
Кому нужна гастростома?
Гастростома обычно ставится, если ребенок очень мало ест, и одно кормление занимает полтора часа, а в день необходимо 5-6 приемов пищи. В результате такие дети не растут, не развиваются, и чтобы избежать такого сценария, для питания им нужны специальные приспособления – гастростома или назогастральный зонд.
Гастростома нужна также ребенку с нарушением глотания, если эта проблема продолжается больше четырёх-восьми недель, так как установка зонда на такой длительный период может вызвать дополнительные проблемы у пациента с нарушением глотания.
Гастростома нужна детям со СМА, а также детям после серьезных травм, с органическим поражением центральной нервной системы или с нарушением проходимости пищевода.
Почему зонд не может стоять больше двух месяцев?
Длительное использование назогастрального зонда может привести к разным осложнениям: пролежням, инфекциям околоносовых пазух, глаза, уха со стороны стояния зонда, забросу содержимого желудка в пищевод, ротовую полость и легкие из-за частично открытого пищеводно-желудочного отверстия, аспирационные пневмонии. Кроме того, жесткий зонд может постоянно травмировать слизистую и даже вызывать эрозивно-язвенные изменения или желудочное кровотечение у пациента.
Что такое гастростома
Гастростома — это отверстие в брюшной полости, через которое вводится специальная трубочка: она и соединяет наружную поверхность брюшной стенки и внутреннюю поверхность желудка. Через это приспособление ребенок может получать в нужном количестве еду, воду и не испытывать никаких проблем с питанием и наличием жидкости в организме.
Виды гастростом
У баллонной гастростомы есть одно преимущество: ее самостоятельно можно менять дома, без наркоза. Поэтому, если у ребенка прогрессирует заболевание, и родители думают о том, как он выдержит наркоз в следующий раз, тогда лучше ставить баллонную.
Врач Наталья Савва демонстрирует бамперную гастростому
В любом случае выбор типа гастростомы нужно делать вместе с врачом, учитывая состояние ребенка.
Гастростомы отличаются также по длине. У одних есть длинный «хвостик», другие его не имеют и называются «низкопрофильными». Для кормления к низкопрофильной гастростоме присоединяется специальный «хвостик» — трубочка.
Кормление через гастростому
Для правильного кормления через гастростому нужны:
Все эти предметы должны быть чистыми, их нужно подготовить заранее и положить на пеленку или полотенце.
При этом любое питание должно проходить через гастростому.
Нужно открыть гастростому и вставить в нее шприц. Если это шприц Жане, то вы вставляете его в широкую часть гастростомической трубки.
Для лекарств или жидкости используется шприц типа Луэр, но при этом объем шприца должен быть не меньше 10 мл, иначе гастростому можно повредить.
Если пища, которую заправляют в шприц, отличается густой консистенцией, то используется шприц с широким носиком и широкое отверстие на гастростомической трубке.
Затем 10 миллилитрами воды нужно промыть саму гастростому, набрать в шприц пюре или смесь и очень медленно ввести ее в гастростому, чтобы ребенок со СМА успел ее переварить. Минимальное время кормления – 15-20 минут, иначе после еды может возникнуть рефлюкс или отрыжка. При необходимости вводить пищу в можно и 40 минут, но в этом случае лучше использовать специальные шприцевые насосы или помпы.
Любое введение через гастростому должно быть безболезненно для ребенка, не вызывать никаких неприятных ощущений.
Объем жидкости зависит от возраста ребенка. Если ему меньше года, то хватит 10-12 миллилитров; если ребенок большой, и он переносит достаточный объем жидкости, то можно вводить до 40 миллилитров после кормления.
Промывка нужна для того, чтобы, во-первых, очистить саму трубку, во-вторых, чтобы не образовалась пищевая пробка внутри, со стороны желудка: тогда устройство всегда будет проходимо и не забьется. Промывать тоже нужно медленно. После этого гастростомическая трубка закрывается и протирается чистой салфеткой, смоченной кипяченой водой.
Подробно об уходе за гастростомой мы рассказывали в видео-инструкции.
Что нельзя делать при питании через гастростому?
Нельзя заполнять баллон различными жидкостями, которые содержат соли, лекарства, нельзя заполнять его воздухом, потому что баллон слишком быстро сдуется. Вы должны использовать кипячяную или дистиллированную очищенную воду, практически не содержащую примесей и посторонних включений.
Как дать лекарство через гастростому?
Если ребенку нужно дать лекарство, то оно должно быть в жидкой форме. Есть специальные препараты, предназначенные для введения через гастростомическую трубку – растворы, сиропы, суспензии. Если такой формы нет, нужно раскрошить таблетку и ввести ее через трубку, при этом вы должны быть уверены, что эта смесь таблетки с водой не забьет трубку.
Кстати, о том, как родителям бесплатно получить лекарства для ребенка, можно почитать по ссылке. Рассказывает юрисконсульт фонда «Вера» Анна Повалихина.
Есть лекарственные препараты, которые содержатся в капсуле в виде гранул, эти гранулы могут оседать не стенке трубки и забивать её. Такие лекарства использовать нельзя. Если вы все-таки их использовали, и произошла закупорка, то нужно попытаться промыть трубочку кипяченой водой, но ни в коем случае не выковыривать гранулы и не пытаться пробить образовывашуюся пробку каким-то острым предметом.
Статья подготовлена на основе ролика врача-педиатра, к.м.н. главного врача детского хосписа «Дом с маяком» Натальи Николаевны Саввы «Кормление через гастростому. В помощь родителям».
Гастростома что это
Гастростома — это искусственное отверстие, соединяющее переднюю брюшную стенку с желудком.
Гастростомическая трубка — медицинское изделие, установленное в канал гастростомы и позволяющее вводить питание и лекарства непосредственно в желудок.
Вопрос 2. Зачем нужна гастростома?
Гастростома нужна для кормления или введения лекарств непосредственно через отверстие (стому) в брюшной стенке прямо в желудок.
Многие дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, при кормлении через рот имеют потенциальный риск удушья или заброса пищи в лёгкие (аспирации). Часто они и вовсе не могут принимать пищу обычным путём (через рот) и нуждаются в специальных трубках (назогастральный зонд, гастростомическая трубка, пр.).
Многие из детей-инвалидов имеют не только нарушение глотания, но и плохой аппетит, а потому страдают гипотрофией и нарушением роста, так как не получают нужного объёма питательных веществ и калорий. Это влияет и на иммунитет ребенка: он чаще болеет простудными заболеваниями.
Вопрос 3. Почему у паллиативных пациентов не рекомендуют использовать назогастральный зонд более 4–8 недель?
Если использование назогастрального зонда прогнозируется на длительный период (более 1–2 месяцев), необходимо рассмотреть возможность и целесообразность установки гастростомической трубки. Помимо медицинских показаний, у нее есть и эстетическая составляющая — гастростомическая трубка спрятана под одеждой, что позволяет пациенту и семье быть более социализированными.
Длительное использование назогастрального зонда может привести к следующим осложнениям: пролежни; инфекции околоносовых пазух, глаза, уха со стороны стояния зонда; заброс содержимого желудка в пищевод, ротовую полость и лёгкие из-за частично открытого пищеводно-желудочного отверстия, аспирационные пневмонии. Кроме того, жесткий зонд может постоянно травмировать слизистую и даже вызывать эрозивно-язвенные изменения или желудочное кровотечение.
Вопрос 4. Есть ли противопоказания для наложения гастростомы?
Да. В некоторых случаях наложение гастростомического отверстия невозможно, например, при выраженном асците, перитонеальном диализе, выраженной портальной гипертензии, выраженной гепато- или спленомегалии, ожирении высокой степени, анатомических дефектах в результате предыдущей операции или воспаления, др.
Вопрос 5. Какие бывают виды гастростомических трубок?
Есть два основных вида гастростомических трубок:
– чрескожная эндоскопическая,
– баллонная (длинная и низкопрофильная).
Разным детям подходят разные трубки. Это зависит от периода времени, в течение которого гастростома будет у ребенка, рекомендаций врача и от того, подходит ли данная трубка ребенку и его семье.
Преимущество баллонных гастростомических трубок в том, что наркоз дается, как правило, только один раз — при первичной установке трубки. При её замене общий наркоз и госпитализация не нужны.
Длинная баллонная гастростомическая трубка (с раздельными портами ввода и вывода)
Низкопрофильная баллонная гастростомическая трубка
ЧЭГ (чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка)
Вопрос 6. Как устанавливают гастростомическую трубку?
В настоящее время для установки гастростомических трубок используют минимально инвазивные процедуры, которые длятся 15–20 минут.
Чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка (ЧЭГ)
Установка баллонной гастростомической трубки
1. Определяется место пункции и выполняется гастропексия.
2. Пунктируется желудок, вводится проводник и расширяется канал стомы (под эндоскопическим контролем).
3. Устанавливается гастростомическая трубка (снаружи внутрь желудка), заполняется баллон.
Вопрос 7. Как меняют гастростомическую трубку?
Для постановки и для замены ЧЭГ нужен общий наркоз и госпитализация в клинику. Баллонная гастростома может меняться без наркоза в домашних условиях, что крайне актуально для паллиативных пациентов.
В среднем, баллонную гастростому рекомендуют менять каждые 4–6 месяцев, ЧЭГ может быть заменена через 1,5–2 года.
Вопрос 8. Могут ли возникать проблемы с гастростомической трубкой?
Да, иногда могут наблюдаться проблемы со стороны гастростомического отверстия (подтекание содержимого желудка, инфекция, грануляции) или со стороны гастростомической трубки (закупорка, диспозиция/выход трубки).
В большинстве случаев проблемы возникают из-за несоблюдения правил ухода или рекомендаций производителя.
Вопрос 9. Как ухаживать за гастростомой?
1. Ежедневно промывайте кожу вокруг стомы (гастростомического отверстия) и под устройством внешней фиксации, либо крышку трубки (если это низкопрофильная гастростома) теплой водой с мылом.
2. Чтобы предотвратить закупорку, гастростомическую трубку следует промывать водой до и после каждого кормления и введения лекарств.
3. После полного формирования стомы каждый день поворачивайте гастростомическую трубку на 360 градусов, чтобы избежать нарастания грануляционной ткани вокруг стомы.
4. Проверяйте ежедневно, что трубка «не утонула» и устройство наружной фиксации правильно установлено (приблизительно 2–5 мм от поверхности кожи). Для этого ежедневно оценивайте глубину стояния трубки по внешним меткам. После обработки гастростомического отверстия и самой трубки ежедневно аккуратно проверяйте, упирается ли внутренний фиксатор или баллон в переднюю брюшную стенку (можно аккуратно потянуть на себя до упора), а потом опускайте наружный фиксатор до нужной метки.
5. Не используйте окклюзионные повязки поверх гастростомы, так как они могут способствовать развитию пролежней и грануляций на коже, а также увеличению числа бактерий.
6. При наличии баллонной гастростомической трубки воду в баллоне проверяйте и/или меняйте еженедельно, используя стерильную воду (в больнице) или охлажденную кипячёную воду (дома). Объём жидкости нужно каждый раз сверять с указанным в инструкции к данной гастростомической трубке.
Вопрос 10. Нужно ли ухаживать за полостью рта, если ребенка кормят через гастростому?
Да. Гигиена полости рта должна проводиться обязательно, даже если ребенок не ест через рот. Зубы нужно чистить два раза в день. При необходимости — использовать искусственную слюну или жидкость для полоскания рта.
Вопрос 11. Чем обрабатывать кожу вокруг гастростомического отверстия?
Кожа протирается кипячёной водой, просушивается и затем орошается спреем местного антисептика типа мирамистина. В некоторых случаях при необходимости может быть наложена одним слоем салфетка из нетканого материала.
Вопрос 12. Как кормить через гастростому?
1. Перед кормлением.
2. Во время кормления.
3. После кормления.
4. У некоторых детей гастростома может использоваться только для введения определённых лекарств или лечебных смесей. Если у ребёнка стоит гастростомическая трубка, это не значит, что ему полностью противопоказано есть через рот. У некоторых детей (по согласованию с врачом) может сохраняться смешанное питание, например, твёрдая пища — через рот, жидкости — через гастростому.
5. Если у ребёнка полностью отпала необходимость в гастростоме, трубку удаляют. При этом отверстие гастростомы может или полностью закрыться спонтанно (как правило, в течение недели), или его зашивают, если этого не произошло в течение месяца.
Вопрос 13. Как вводить лекарства через гастростому?
Не добавляйте лекарство прямо в еду. Проконсультируйтесь насчёт пациентов с ограничениями в приёме жидкости, так как может понадобиться уменьшить объёмы промывки до и после лекарства. Решите, можно ли вводить данное лекарство через гастростому (иногда размельченные препараты не оказывают ожидаемого действия или могут привести к закупорке трубки). Некоторые препараты (например, медленно высвобождающиеся) нельзя измельчать. Жидкости или растворимые таблетки являются предпочтительными лекарственными формами для введения через трубку. Многие инъекционные формы лекарств могут быть введены через гастростому.
Вопрос 14. Что делать, если гастростома закупорилась?
При частичной закупорке — промойте теплой кипячёной водой.
Если не помогает — газированной водой, кока-колой или свежевыжатым ананасовым соком (экспозиция в трубке — 20 минут).
При полной или частичной закупорке (если неэффективны предыдущие способы) — панкреатин (разведите в воде и введите в трубку на 30–90 минут).
При невозможности разблокировать — замена гастростомы.
Вопрос 15. Что делать, если воспалилась кожа вокруг гастростомического отверстия?
Воспаление может возникнуть в результате бактериальной или грибковой инфекций.
При поверхностной инфекции — крем/мазь с антибиотиками бактерицидного действия (например, с неомицином, бацитрацином). При необходимости добавляется противогрибковый препарат.
При глубокой инфекции — системные антибиотики +/– противогрибковые лекарственные средства (внутрь).
Признаки инфекции: эритема, отёк, болезненность, гнойное отделяемое, плохой запах, лихорадка (может встречаться один из симптомов или их сочетание). Необходим мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Нужно дифференцировать с грануляцией.
Перед наложением кремов/мазей — обработка стомы водой с мылом. Держите стому открытой, «дышащей» (не накладывайте повязки).
Вопрос 16. Что делать с грануляциями?
Лечить. Используйте мазь со стероидным гормоном (например, бетаметазоном — акридерм, белодерм, целестодерм, бетлибен, др.) или комбинированную с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом (например, тридерм, канизон плюс, акридерм ГК, др.).
Способ применения: аккуратно обмойте грануляцию прохладной кипячёной водой, просушите. Потом обработайте бесспиртовым антисептиком (например, мирамистином), дождитесь высыхания. Затем обильно нанесите ватной палочкой мазь с бетаметазоном на края гастростомы и грануляцию. При необходимости положите тонкую нетканую салфетку между грануляцией и наружным фиксатором гастростомической трубки. Не заклеивайте пластырем. Процедуру повторяйте 2 раза в день, курс лечения — минимум 10–14 дней.
Если грануляция инфицировалась (появилось гнойное отделяемое) — первые 3 дня пролечите мазью с антибиотиком (накладывайте 2 раза в день), а потом используйте комбинированную мазь с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом.
Вопрос 17. Что делать при подтекании из гастростомического отверстия?
Проверьте наружное крепление, глубину и правильность стояния, а также целостность гастростомической трубки. Проверьте состояние баллона и его наполнение (если он есть).
Проверьте объём желудка — при необходимости перед кормлением извлеките шприцом лишний воздух. Исключите давление на желудок извне, в том числе запор.
При подтекании, связанном с нарушением целостности гастростомы или несоответствием диаметра гастростомы диаметру трубки, — замена гастростомической трубки.
Подберите оптимальное положение ребёнка при кормлении, чтобы улучшить опорожнение желудка, уменьшить его объём и давление при введении пищи.
Вопрос 18. Что делать, если гастростомическая трубка полностью вышла из желудка наружу?
При баллонной гастростомической трубке нужно иметь запасную, чтобы сразу вставить новую. Если новой нет, вставьте и закрепите пластырем старую, или катетер Фолея (размер 12), или аспирационный катетер, чтобы не закрылось гастростомическое отверстие, срочно вызовите врача для замены на новую.
Помните, что отверстие может быстро закрыться. В зависимости от различных факторов и индивидуальных особенностей организма гастростома начинает закрываться через 1–2 часа и в большинстве случаев полностью закрывается через 4–6 часов.
Вопрос 19. Есть ли преимущества у низкопрофильных гастростом?
Да. Улучшается качество жизни, так как трубка маленькая и незаметна под одеждой, не нужно дополнительного крепления пластырем.
Высоконадёжная крышка порта предотвращает спонтанное открытие трубки и протекание. Антирефлюксный клапан предотвращает обратный ток содержимого из желудка.
Облегчена циркуляция воздуха вокруг стомы.
Ребёнок не может случайно выдернуть трубку у себя или у того, у кого она стоит, так как нет длинного «хвоста».
Предпочтение лучше отдавать «атравматичным» трубкам, у которых дистальный кончик трубки не выходит за пределы баллона («утоплен»), что предотвращает раздражение противоположной стенки желудка, а коническая форма дистального кончика трубки обеспечивает легкое введение.
Материал, из которого сделана трубка, должен быть гипоаллергенным. Предпочтение, как правило, отдается медицинскому силикону, не содержащему латекс, диэтилгексилфталат и другие вещества, вызывающие аллергию и другие нежелательные реакции.
Рентгенонепроницаемое покрытие по всей длине трубки дает возможность проведения рентгеноскопической визуализации.
Вопрос 20. Какие литературные и интернет‑источники существуют по гастростоме?
1. Уход за гастростомой в паллиативной педиатрии
J. Lee, R. Spratling. Care of Gastrostomy Feeding Tube. Association
of Rehabilitation Nurses. Rehabilitation Nursing, 2014, 39: 221–224.
Основные понятия и актуальность гастростомии
Виды гастростомических трубок и процедура их установки
Основные проблемы, возникающие с гастростомой, и их профилактика
Особенности кормления через гастростому
Введение лекарств через гастростому
Лечение осложнений
Заключение
Другие статьи
О.Н. Титова, Н.Н. Таран, А.В. Келейникова, Е.В. Павловская, А.И. Зубович, М.Э. Багаева, Т.В. Строкова. Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности.
Установка гастростомической трубки ребёнку — очень сложное решение для родителей. Для принятия решения они штудируют массу литературных изданий по теме. Понять и принять необходимость.
Первично установленные гастростомические и еюностомические трубки могут потребовать замены по таким причинам, как износ, повреждение, смещение и время. • Однако, некоторым.
Раковые заболевания дыхательных путей и верхних отделов желудочно-кишечного тракта (включая опухоли пищевода и пищеводно-желудочного перехода) являются одними из самых злокачественных.
Гастростомия стала необходимой и повседневной процедурой для энтерального питания пациентов с тяжелыми заболеваниями. Тем не менее частота «малых» осложнений составляет.
Энтеральное зондовое питание: • Показано пациентам с функционирующим желудочно-кишечным трактом. • Вводится через зонд, установленный в нос, или через стому в желудке.
Чрескожные эндоскопические гастростомические трубки являются предпочтительными устройствами для проведения энтерального питания у пациентов с сохраненной функцией ЖКТ, которым.
Гастростомические питательные трубки можно использовать для длительного введения энтерального питания в течение более 4-6 недель. • Осложнения, связанные с гастростомическими.
Ю.М. Cтойко, А.И. Кириенко, И.И. Затевахин, А.В. Покровский, А.А. Карпенко, И.А. Золотухин, С.В. Сапелкин, Е.А. Илюхин, С.Г. Гаврилов, О.Я. Порембская, Д.А. Борсук, Е.И. Селиверстов.
В.Ю. Богачев, Д.А. Росуховский, Д.А. Борсук, О.А. Шонов, О.П. Манджикян, К.В. Лобастов, Е.П. Бурлева, С.М. Беленцов, С.В. Сапелкин, А.А. Фокин, А.С. Дворников, С.И. Прядко.
Уход за гастростомой. Кормление через гастростому
Гастростома — это специальная трубка, которая установлена в отверстие на животе (стому) и ведет в желудок. С помощью гастростомы человек, не способный глотать, может получать полноценное питание в обход полости рта и пищевода, через брюшную стенку.
Если вы ухаживаете за человеком с гастростомой, помните о специальном ежедневном уходе за:
В первые дни после установки гастростомы:
Спустя месяц после установки гастростомы человек сможет вернуться к привычному образу жизни!
Физическая активность не ограничивается, но возвращаться к ней надо постепенно. Плавание возможно, если зафиксировать трубку и заклеить клапан, чтобы избежать риска его открытия.
Не забывайте снимать пластырь/повязку и хорошо просушивать кожу вокруг стомы. Допустима обработка неспиртовым антисептиком.
Уход за полостью рта
Обязательна чистка зубов 2 раза в день, даже если человек принимает пищу только через стому.
При сухости во рту можно:
Уход за гастростомической трубкой
Уход за кожей вокруг стомы
Нужно:
Нельзя:
Всегда предупреждайте больного о всех действиях и получайте его согласие на процедуру. Договоритесь с больным, что в случае неприятных ощущений он может подать вам сигнал тревоги.
Душ и ванна
Можно и нужно
Нельзя:
Питание
Кормить больного через гастростому можно специальным энтеральным питанием или обычной едой, измельченной блендером. О выборе питания посоветуйтесь с врачом.
Возможные проблемы и их решения
Закупорка гастростомы
Если питание вводится в трубку с усилием или не проходит — произошла закупорка. Не волнуйтесь, это не опасно!
Проконсультируйтесь с врачом, если закупорка помешала больному принять лекарство.
Изменение положения фиксатора
Давление фиксатора на кожу может привести к воспалениям.
Изменение положения трубки
Если трубка вышла наружу, срочно вызовите врача для замены на новую, иначе отверстие (стома) может полностью закрыться за 4-6 часов.
Проблемы с кожей вокруг стомы
Обратитесь к врачу, если на коже вокруг стомы появились:
Боли быть не должно. Если больной чувствует боль, срочно обратитесь к врачу.
Подтекание из стомы
Самостоятельно устранить подтекание можно, если:
В первые 3-4 недели подтекание — распространённое явление: организм приспосабливается. Попробуйте изменить положение больного при кормлении.
Подтекание может быть следствием инфекции, сниженной моторики желудка или его повышенной секреции.
У больного вздутие живота, нерегулярный стул (реже чем 1 раз в 2-3 дня)
Скорректируйте диету самостоятельно или обратитесь в врачу за дополнительными рекомендациями
Во всех остальных случаях обратитесь к врачу!
Ежедневная проверка гастростомы
Убедитесь, что:
Скачать памятку в формате pdf можно здесь.
В создании материала принимали участие: В.В. Кутузов, ГБУЗ « Центр паллиативной помощи ДЗМ », А.Н. Ибрагимов, ГБУЗ «Центр паллиативной помощи ДЗМ», ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ».
Материал подготовлен при участии «Мастерской заботы», проекта благотворительного фонда помощи хосписам «Вера», с использованием гранта президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия
Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) – это установка специальной системы для питания в желудок через переднюю брюшную стенку под контролем эндоскопа.
На отделении эндоскопии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова чрескожная гастростомия выполняется под эндоскопическим контролем.
Эндоскопический вариант установки гастростомы наименее травматичен, позволяет установить пластиковую трубку через небольшой (около 5 мм) надрез на коже передней брюшной стенки. При благоприятном исходе заболевания, когда требуется удалить гастростому, данный способ установки позволяет уменьшить травматизм тканей желудка и минимизировать появление рубцов на передней брюшной стенке. Кроме того, он не требует много времени, условий операционной и работы бригады хирургов.
Показания к установке гастростомы:
Гастростомические питательные трубки: развенчивая мифы
Публикуем статью из 4-го выпуска журнала «Pallium: паллиативная и хосписная помощь» за 2020 год. В ней бельгийский врач и ученый Люк Ван Ауденхов развенчивает мифы о гастростомах, бытующие среди медиков.
Успех назначения питания через гастростомическую трубку у паллиативных пациентов зависит не только от типа и количества энтерального питания, но и от того, как осуществляется ежедневный уход за трубкой. Состав доступных к приобретению питательных смесей менялся с годами, также эволюционировал и уход за гастростомическими трубками.
Однако некоторые врачи и медсестры, в течение многих лет принимающие участие в уходе за находящимися на энтеральном питании больными, разработали собственную практику и следуют своим многолетним привычкам, подчас не задумываясь, соответствуют ли их подходы современным требованиям.
В этой статье мы рассмотрим пять распространенных мифов о гастростомических трубках для энтерального питания, которые необходимо развенчать для улучшения качества ухода за паллиативными больными.
Миф 1. Гастростомические трубки используются только в конце жизни
Действительно, часть пациентов, получающих питание через трубку (например, пациенты в коматозном состоянии или с онкологическими заболеваниями), находятся на последнем этапе своей жизни. Однако большинство людей, которым установлены трубки для кормления, на самом деле используют их, чтобы выжить! Некоторые дети получают питание через трубку с рождения и на протяжении всей жизни. В Соединенном Королевстве 39% новых взрослых пациентов, покидающих больницу и нуждающихся в энтеральном питании, полностью активны. 80% этих пациентов получают питание через гастростомическую трубку [1].
Миф 2. Пациента нельзя кормить в течение 24 часов после установки чрескожной эндоскопической гастростомической трубки (ЧЭГ)
Практика начинать вводить энтеральное питание через 24–48 часов после эндоскопической установки гастростомической трубки основана на старой догме формирования хирургических гастростом [2]. Однако существует несколько мета-анализов, демонстрирующих, что энтеральное питание можно безопасно начинать через 4–6 часов после установки гастростомы без увеличения риска осложнений [3, 4, 5, 6]. Также нет необходимости при начале питания через гастростому разводить сперва смесь или начинать с раствора глюкозы 5% или раствора электролитов.
Миф 3. Пациентам и их родственникам нельзя прикасаться к гастростомам
Пациенту и лицам, осуществляющим уход, нужно ознакомиться с гастростомической трубкой. Трубку следует рассматривать как часть тела, а не как инородный объект. Производители гастростомических трубок предлагают брошюры для пациентов, где простым языком объясняется, как ухаживать за гастростомической трубкой.
Первые две недели после установки:
Через две недели после установки:
Миф 4. Катетер Фолея – хорошая альтернатива гастростомическим трубкам
На самом деле использование катетера Фолея в качестве гастростомической трубки небезопасно. Отсутствие внешнего фиксирующего диска делает фиксацию катетера к коже сложной задачей и влечет дополнительные расходы.
На катетере нет сантиметровой маркировки, в результате чего затруднительно контролировать правильное положение катетера. Миграция последнего по ходу желудочно-кишечного тракта может привести к тяжелым осложнениям.
Отсутствие заглушки на катетере часто приводит к попаданию питательной смеси или содержимого желудка на кожу пациента и, как следствие, к раздражению кожи. Выступающая часть катетера под баллоном может привести к хроническому раздражению и к кровотечению из слизистой оболочки желудка.
Эти катетеры часто имеют баллоны большого объема, которые заполняют полость желудка больше, чем баллоны гастростомических трубок того же размера. Катетеры Фолея предназначены для краткосрочного использования в pH-нейтральной среде, поскольку по сравнению с гастростомическими трубками они имеют чрезвычайно короткий срок службы баллона.
Миф 5. Нельзя трогать баллон гастростомической трубки
На самом деле после формирования стомы (приблизительно через 2 недели после установки) требуется проверять объем баллона. Порядок действий: спустите баллон, определите объем, введите воду обратно и при необходимости добавьте стерильной воды до рекомендованного объема. Для профилактики бампер-синдрома гастростомическую трубку следует ежедневно поворачивать на 360° в канале стомы.
Люк Ван Ауденхов, магистр медицинских социальных наук и управления здравоохранением, бакалавр сестринского дела, Лёвенский католический Университет, Бельгия.
1.BANS: Annual BANS Report 2018, Artifi cial Nutrition Support in the U K, 2010 –2015.
2. Zoeller St. et. al. Nutrition in Clinical Practice, vol. 35, Nr. 2, April 2020, pp. 196–204.
3. Stein J. Schulte-Bockholt et al.: Intensive Care Med., 2002, 28, 1656–1660.
4. Bechtold et al., Am. J. Gastroenterol., 2008.
5. Szary et al., J. Clin. Gastroenterol. 2011.
6.Cobell et al., South Med. J. 2014.
7. Bui H. D. et al.: Acute Pancreatitis a complication of Foley catheter gastrostomy. J of Nat. Medical Assoc., vol. 78, N°8, 1986.
Благодарим коллег за возможность сотрудничества!
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Эндоскопическая гастростомия
Гастростомия применяется в хирургии с целью установки в желудок специальной системы питания с доступом через переднюю брюшную стенку — гастростомы. Операция выполняется высококвалифицированными эндоскопистами и хирургами с применением эндоскопа.
Показания к проведению эндоскопической гастростомии
Гастростомия — хирургическое вмешательство, проводимое пациентам с проблемами приема пищи пероральным путем (через ротовую полость).
Операция проводится при показаниях:
обширное опухолевое поражение пищевода или кардиального желудочного отдела, не поддающееся лечению;
рубцевание тканей пищевода в результате ожогов или травм;
ротоглоточная дисфагия, возникшая на фоне патологий ЦНС, перенесенного инсульта или опухолей шеи, либо головы;
свищи в трахео-пищеводной или бронхо-пищеводной области.
Эндоскопическая гастростомия выполняется только после точной диагностики и подтверждении диагноза.
Подготовка к гастростомии
Эндоскопическая гастростомия в большинстве случаев является жизнеобеспечивающей операцией, поэтому значительного списка противопоказаний к хирургическому вмешательству нет.
Основная подготовка к эндоскопической гастростомии заключается в диагностике:
сдача анализов (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы и резус-фактора крови и др.);
рентген грудной клетки.
Дополнительные методы диагностики определяются индивидуально, в зависимости от сопутствующих патологий и основного диагноза.
Хирурги рекомендуют перед операцией:
за 2–3 дня прекратить прием лекарств, оказывающих влияние на скорость свертываемости крови;
за 1 день отказаться от приема даже малого количества пищи, алкоголя и крепких напитков;
за 2 часа исключить прием любой жидкости, включая воду.
Перед эндоскопической гастростомией хирург проводит очередную консультацию с пациентом, объясняя все особенности операции и ее последствий. Доктор обязательно опрашивает больного о соблюдении рекомендаций по подготовке и проверяет анализы, чтобы исключить возможные осложнения в процессе операции и по ее завершению.
Методика проведения операции гастростомия
В Юсуповской больнице при наложении гастростомы применяют эндоскопическую гастростомию. Использование эндоскопа в процессе операции позволяет провести чрескожное хирургическое вмешательство с меньшей травматизацией, быстрым восстановлением и минимальными рисками осложнений.
Стандартная схема гастростомии эндоскопической включает следующие этапы:
применение местной анестезии или введение пациента в медикаментозный сон;
получение операционного доступа путем создания отверстия с левой стороны на передней брюшной стенке длиной на 1–2 мм больше диаметра трубки гастростомы;
пунктирование троакаром (специальная игла) желудка для введения проводника;
введение в желудочный просвет эндоскопической петли через канал гастроскопа;
захват петлей проводника и выведение его через рот;
крепление к извлеченному проводнику трубки гастростомы;
втягивание проводника с трубкой в желудочный просвет;
прикрепление трубки к передней брюшной стенке;
осмотр операционной области эндоскопом.
Весь процесс операции требует максимальной точности и синхронности действий хирурга. Установка гастростомы предполагает полное изменение принципа питания пациента, что потребует психологической и физиологической реабилитации.
Послеоперационный период
В первые сутки после операции пациенту рекомендуется соблюдение постельного режима и исключение приема пищи. Для устранения болевых ощущений назначаются обезболивающие препараты. Заживление тканей и восстановление функциональности ЖКТ начинается со вторых суток после чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧГС).
Период восстановления проходит поэтапно:
на 2 сутки после операции, когда состояние пациента стабилизируется, к трубке гастростомы подсоединяют зонд, через который вводится питательная смесь с частотой — каждые 3 часа по 150 мл;
через 5–7 дней объем питательных смесей увеличивается до 500 мл с частотой до 5 раз в сутки.
Выписка пациента из стационара осуществляется спустя 1–2 дня. К этому моменту восстановится работа ЖКТ, а объем вводимой пищи составляет до 2 л. Перед выпиской пациента и его родственников консультируют по всем особенностям питания и ухода за гастростомой.
Преимущества проведения гастростомии в Юсуповской больнице
Процедура установки гастростомы сложная, поэтому требует профессионального опыта от хирурга. В Юсуповской больнице операция гастростомии проводится квалифицированным врачом с использованием современных технологий.
Преимущества обращения в Юсуповскую больницу для проведения гастростомии:
проведение операции малотравматичным эндоскопическим методом;
более быстрое восстановление в сравнении с другими методами гастростомии;
минимальный риск осложнений;
высококвалифицированный персонал клиники;
современное оснащение операционных;
постоянный контроль за пациентами профессиональным медперсоналом;
постоянная доступность консультаций с лечащим врачом.
В Юсуповской больнице проведение чрескожной эндоскопической гастростомии предполагает индивидуальный подход к пациенту на всем этапе лечения. Профессионально проведенная операция позволяет быстро восстановиться и вернуться к привычному образу жизни.
Гастростомия в Юсуповской больнице
Гастростома – это искусственное отверстие, соединяющее желудок с поверхностью кожи. В него вставляют трубку, через которую человек может питаться в обход ротовой полости и пищевода. Такая операция, как гастростомия зачастую становится оптимальным выходом, когда больной по тем или иным причинам не может сам принимать пищу.
В Юсуповской больнице гастростомы при тяжелых неврологических расстройствах и некоторых онкологических заболеваниях накладывают опытные хирурги. Мы применяем современное оборудование, проводим комплексное лечение и тщательно контролируем состояние каждого пациента. Нужна помощь? Свяжитесь с нами.
В каких случаях необходима гастростомия?
Гастростому накладывают пациентам, которые не могут питаться самостоятельно, чаще всего из-за следующих патологий:
Как проводят гастростомию?
Классический вариант – лапаротомная операция, которую выполняют через разрез. Современные хирурги практически отошли от таких техник. В Юсуповской больнице выполняется эндоскопическая гастростомия. Это менее травматичное вмешательство, оно сопровождается меньшей кровопотерей, после него пациенты быстрее восстанавливаются. Такую операцию можно провести под седацией (легким наркозом – в состоянии «медикаментозного сна») или даже местной анестезией.
Эндоскопическую гастроскопию в Юсуповской больнице выполняют особые врачи-специалисты – интервенционные хирурги. Вмешательство состоит из нескольких этапов:
Обычно пациента выписывают на следующий день после операции. Иногда гастростомия проводится амбулаторно, то есть вернуться домой можно в день вмешательства.
Подготовка к операции
Перед наложением гастростомы врач в Юсуповской больнице обязательно тщательно оценивает состояние пациента, назначает некоторые исследования и анализы. Если больной постоянно принимает какие-либо лекарства, об этом нужно рассказать доктору. Возможно, некоторые из них, например, препараты для профилактики тромбов, на время придется отменить. Иногда предварительно назначают курс антибиотикотерапии.
Важно: гастроскопию выполняют только на пустой желудок. Поэтому последний прием пищи накануне должен быть не позже 18.00. За 12 часов до операции нельзя ничего есть, за 6 часов нельзя пить.
Также состояние пациента предварительно оценивает врач-анестезиолог, выясняет, нет ли противопоказаний для наркоза, рисков во время анестезии.
Это безопасно?
Гастростомия – хирургическое вмешательство, а любая операция и анестезия сопровождаются определенными рисками. Они невелики – серьезные осложнения возникают менее чем у 3% пациентов. Чаще всего это кровотечение или инфекционно-воспалительный процесс в области гастростомы. В очень редких случаях хирург может случайно повредить иглой кишку или печень.
В Юсуповской больнице гастростомия проводится максимально безопасно, потому что:
Восстановление и уход за гастростомой
Пищу через гастростому можно вводить на второй день после ее установки. Используют специальные питательные смеси или продукты, измельченные в блендере. Они должны быть теплыми. Холодная пища причиняет неприятные ощущения, а горячая может повредить слизистую желудка. Если пациента выписывают, и родственники будут кормить его дома самостоятельно, они получат от врача подробные рекомендации.
Важно правильно ухаживать за гастростомой:
Перед уходом за гастростомой всегда нужно тщательно мыть руки.
Немедленно обратитесь к врачу, если трубка забилась (не получается ввести пищу), сместилась.
Есть ли альтернативы?
Питание больного можно осуществлять через назогастральный зонд – трубку, установленную в желудок через нос. Но если это требуется в течение длительного времени, зонд неудобен. Его приходится часто промывать, периодически переустанавливать, пациент испытывает дискомфорт. Гастростома – оптимальный вариант. Эндоскопическая гастростомическая трубка может без проблем функционировать 1,5–2 года.
Больной не может самостоятельно питаться? Нужна помощь? Обратитесь к высококвалифицированным хирургам в Юсуповской больнице. Наши доктора наложат гастростому аккуратно, безопасно, подробно объяснят, как ей пользоваться и как ухаживать.
ГАСТРОСТОМИЯ
ГАСТРОСТОМИЯ (gastrostomia; греч. gaster желудок + stoma рот, отверстие, проход) — операция создания искусственного наружного свища желудка. Применяется гл. обр. для введения пищи непосредственно в желудок при нарушении проходимости пищевода или для его функционального выключения. Идея этой операции принадлежит В. А. Басову, который в 1842 г. впервые осуществил ее в эксперименте на собаках. У человека Г. впервые была выполнена в 1849 г. франц. хирургом Седийо (С. E. Sedillot). Трудность создания герметизма желудочного свища послужила причиной разработки большого числа методов Г. Достаточной герметизации гастростомического свища впервые добился Витцель (О. Witzel), в 1891 г. предложивший формировать из передней стенки желудка косой канал путем сшивания серозно-мышечными швами стенки желудка над резиновой трубкой, конец к-рой погружается в его просвет. Этот метод надежно вошел в хирургическую практику и до сих пор является наиболее распространенным.
Содержание
Показания
Показания: ранения грудного отдела пищевода, наличие пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища (функциональное выключение пищевода); нарушение проходимости пищевода при его атрезии, рубцовых стриктурах после хим. ожогов, при злокачественных опухолях. Реже Г. применяют с целью дренирования при остром расширении желудка и при тяжелом парезе жел.-киш. тракта (см. Интубация кишечника).
Методы операции и подготовка больного
Специальной подготовки больного к операции не требуется. Однако перед операцией желательно в течение короткого периода корригировать наиболее резкие нарушения водно-электролитного баланса. Г. может быть произведена как под наркозом, так и под местной анестезией. Методы Г. могут быть разделены на две группы: создание временных гастростом (формируется каналовидный свищ) и постоянных (создается губовидный свищ желудка). Гастростомы первого типа по извлечении гастростомической трубки закрываются самостоятельно, для закрытия гастростомы второго типа необходима специальная операция. К наиболее распространенным методам временной Г. относятся Г. по Витцелю, Кадеру, Скобелкину, постоянной — Г. по Топроверу, Доронину, Серебренникову, Тавелю, Сабанееву и др.
Техника операции
Гастростомия по Витцелю
Брюшную полость вскрывают левосторонним верхним трансректальным разрезом (см. Лапаротомия). Переднюю стенку желудка выводят в рану и на нее по продольной оси желудка укладывают резиновую трубку. Сшивая над трубкой стенки желудка серозно-мышечными швами, создают канал из стенки желудка; у конца канала вскрывают стенку желудка и в его просвет погружают конец трубки, который вместе со стенкой образованного канала несколькими дополнительными швами инвагинируют в желудок. Другой конец трубки выводят наружу, подшивают стенку желудка вокруг выходящей из канала трубки к брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы. По первоначальной методике* предложенной Витцелем, в полость желудка погружают конец трубки, направленный в сторону привратника (рис. 1,а), Чаще в желудок погружают конец трубки, направленный в сторону кардиального отдела желудка, а наружу выводят конец, обращенный в сторону привратника (рис. 1,6); при этом конец резиновой трубки располагается в зоне газового пузыря желудка и уровень желудочного содержимого находится ниже конца трубки, благодаря чему создаются лучшие условия для герметизма гастростомы. При Г. по методу Витцеля не требуется операции для закрытия желудочного свища, когда в нем уже нет необходимости; после удаления трубки гастростома закрывается самостоятельно.
Гастростомия по Кадеру
Наложение желудочного свища, как и при способе Витцеля, сочетается с созданием для трубки канала из передней стенки желудка, но направление канала и трубки перпендикулярно передней стенке желудка. Канал создается путем последовательной инвагинации в просвет желудка передней его стенки двумя-тремя кисетными швами. На вытянутый и выведенный в операционную рану конус из передней стенки желудка накладывают (один над другим) два, а при возможности три серозно-мышечных кисетных шва, которые остаются незатянутыми; в верхушке конуса просвет желудка вскрывают и в образовавшееся небольшое отверстие вводят резиновую трубку, к-рую фиксируют кетгутовым швом к краям отверстия. После этого при последовательном затягивании и завязывании кисетных швов трубку вместе с участком прилегающей к ней стенки желудка инвагинируют в его просвет. В результате создается прямой канал из стенки желудка. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы (рис. 2). Эта методика на протяжении многих лет конкурирует с методикой Витцеля.
О. К. Скобелкин разработал следующую модификацию Г. по Кадеру. На переднюю стенку желудка накладывают кисетный шов, в центре к-рого через прокол желудочной стенки вводят катетер Пеццера с частично срезанной (по краям имеющихся отверстий) головкой и фиксированной вокруг ее шейки кетгутовой нитью. Концами этой нити обшивают края отверстия в стенке желудка и фиксируют к ней катетер. Затягиванием ранее наложенного кисетного шва катетер инвагинируют в просвет желудка, концы нити после затягивания шва не срезают, а выводят вместе с концом катетера наружу через прокол брюшной стенки и за них желудок плотно подтягивают и фиксируют к передней брюшной стенке (рис, 3). Заканчивают операцию фиксацией стенки желудка к париетальной брюшине в окружности выходящего из желудка катетера. Когда необходимость в гастростоме исчезает, удаляют катетер, и свищ закрывается самостоятельно.
Гастростомия по Топроверу
В рану выводят переднюю стенку желудка в виде конуса, На конус накладывают три параллельных серозно-мышечных кисетных шва, которые затягивают и завязывают только после вскрытия верхушки конуса и введения в желудок резиновой трубки, чтобы желудочная стенка плотно прилегала к трубке. Трубку вынимают, а края вскрытой верхушки конуса подшивают к коже (рис. 4). После удаления трубки складки слизистой оболочки гофрированного конуса заполняют просвет образованного из него канала и препятствуют вытеканию желудочного содержимого наружу, не затрудняя в то же время введения трубки при кормлении больного. В этом преимущество данной методики. Недостатком Г. по Топроверу является наличие губовидного желудочного свища, который должен быть закрыт оперативным путем, когда минует надобность в гастростоме. У больных с неоперабельным раком пищевода или кардиального отдела желудка при показаниях к наложению постоянной гастростомы методика, избавляющая их от постоянного ношения резиновой трубки, имеет преимущества. Однако при длительном существовании гастростомы, сформированной по Топроверу, герметизм ее часто нарушается вследствие прорезывания кисетных швов и отхождения их в просвет желудка. Г. по другим предложенным методикам применяются редко; большинство из них или не обеспечивают достаточного герметизма желудочного свища, или технически сложны и сопровождаются развитием ряда осложнений.
Гастростомия по Доронину предусматривает создание губовидного желудочного свища и замыкающего кольца за счет перемещения вокруг свища лоскутов апоневроза прямой мышцы живота.
Гастростомия по Франку. Конус, образованный из передней стенки желудка, протягивают через подкожный тоннель выше края реберной дуги.
Гастростомия по Тавелю. С передней стенкой желудка анастомозируют конец тонкокишечного трансплантата на сосудистой ножке, другой конец трансплантата выводят на кожу выше реберной дуги в виде губовидного кишечного свища. Этот метод иногда находит применение при резко уменьшенных размерах желудка при его рубцовом сморщивании или раковой инфильтрации.
Гастростомия по Серебренникову предусматривает создание замыкающего аппарата в конусе, образованном из передней стенки желудка путем наложения нескольких кисетных швов (как при Г. по Кадеру) и инвагинации отдельными швами стенки желудка между кисетными швами в его просвет.
Гастростомия по Марведелю. Косой канал для трубки образуют в подслизистом слое передней стенки желудка.
Гастростомия по Сабанееву. На переднюю брюшную стенку выводят конец трубки, сформированной из лоскута, выкроенного во всю толщу передней стенки желудка.
При Г., производимой с целью дренирования желудка, тонкой кишки или желчных путей, целесообразно применять «минимальную» Г.: применять катетеры небольшого диаметра с раздуваемой манжетой на вводимом в желудок конце. Катетер вводят в желудок через прокол брюшной стенки и стенки желудка. Манжету раздувают путем введения определенного количества жидкости. При подтягивании за катетер стенка желудка прижимается раздутой манжетой к внутренней брюшной стенке (рис. 5). Когда необходимость в дренировании исчезает, распускают манжету и удаляют катетер; свищевой ход закрывается самостоятельно.
Послеоперационное течение и уход
После Г., выполненной по любой методике, на протяжении первых суток для контроля за состоянием эвакуации из желудка трубку лучше держать открытой, опустив ее в сосуд-приемник. Кормление через трубку обычно начинают на вторые сутки; одновременно вводят в желудок не более 100—150 мл питательной смеси через каждые 2—3 часа. К 5—7-му дню переходят к питанию жидкой и кашицеобразной пищей по 400—500 мл 4—5 раз в сутки. Если Г. производят вынужденно, у очень ослабленных, истощенных и обезвоженных больных, введение по трубке в желудок питательных смесей и жидкости в виде различных растворов можно начинать непосредственно после операции капельным путем (75—100 капель в 1 мин.) на протяжении суток с несколькими перерывами для контрольного наблюдения за опорожняемостью желудка при открытом конце гастростомической трубки; на вторые сутки можно переходить к дробному кормлению по обычной методике.
Осложнения
Большинство осложнений в послеоперационном периоде связано с недостаточно полноценным герметизмом создаваемой гастростомы и с просачиванием вследствие этого между стенкой желудка и трубкой в зашитую операционную рану желудочного содержимого с последующим ее нагноением. Нагноение раны способствует развитию негерметичности гастростомы — вытеканию в рану вводимой в желудок пищи, что ведет к быстро прогрессирующему истощению и обезвоживанию больного. При нагноении раны с сопутствующей несостоятельностью гастростомы в ранние сроки после операции возникает угроза отхождения гастростомы от брюшной стенки с затеканием желудочного содержимого в брюшную полость и развитием перитонита.
Для предотвращения этих тяжелых осложнений в течение первых дней послеоперационного периода необходимо тщательное наблюдение за операционной раной. Выбор наиболее полноценной методики операции, обеспечивающей максимальный герметизм гастростомы, избавляет от большинства послеоперационных осложнений. Тем не менее нарушение герметизма гастростомы и последующие осложнения возможны при любой методике и безупречной технике выполнения операции; они обусловлены общим тяжелым состоянием больных и характером основного заболевания. Это убедительно подтверждается многочисленными наблюдениями за Г., производимой при рубцовых сужениях пищевода, к-рая, как правило, не сопровождается осложнениями и быстро нормализует состояние больных; летальные исходы при этом встречаются как редкое исключение. Та же операция, производимая при неоперабельном раке пищевода, часто сопровождается ранними нарушениями герметизма гастростомы со всеми последующими осложнениями, лежащими в основе высокой летальности у этой группы больных, достигающей 20—40%. С точки зрения профилактики осложнений, развивающихся в связи с несостоятельностью гастростомы, больным с неоперабельным раком пищевода и кардии эту операцию следует выполнять в более ранние сроки, не дожидаясь полной непроходимости пищевода.
Гастростомия у детей
Гастростомия у детей применяется по тем же основным показаниям, что и у взрослых: для кормления, выключения пищевода, декомпрессии жел.-киш. тракта.
Г. для кормления наиболее часто накладывается у детей с рубцовым сужением или полной непроходимостью пищевода в результате его ожога; в дальнейшем гастростома может быть использована для бужирования пищевода.
При атрезии пищевода с наличием пищеводно-трахеального свища, когда при операции не удается наложить прямой анастомоз между отрезками пищевода, перевязка трахеопищеводного свища обязательно сочетается с Г.
Показанием к Г. для выключения пищевода является его перфорация во время бужирования, удаления инородного тела и других манипуляций.
Декомпрессивная Г. применяется при некоторых операциях на органах брюшной полости (пороки развития кишечника, перитонит). У таких больных через гастростому можно проводить интубацию кишечника, что является высокоэффективным средством предупреждения послеоперационных осложнений (аспирации желудочного содержимого, пареза желудка и кишечника, повышения внутрибрюшного давления, эвентрации).
Методом выбора является модифицированная Г. по Кадеру. У детей с рубцовыми сужениями пищевода, когда необходимо длительное пользование гастростомой, возможно применение Г. по Витцелю.
Техника операции у новорожденных
Доступ — верхняя срединная лапаротомия (см.). После выведения в рану стенки желудка на передней поверхности его в бессосудистой зоне ближе к большой кривизне атравматической иглой накладывают кисетный шов, диаметр к-рого не должен превышать 0,5—0,7 см. Кнаружи от первого шва на расстоянии 0,5 см накладывают второй кисетный шов, после чего просвет желудка вскрывают и вводят катетер Пеццера или трубку, желательно из термопластического материала. Внутренний кисетный шов затягивают, а высвободившуюся нить завязывают вокруг трубки для ее фиксации. Затем трубку погружают в желудок и завязывают наружный кисетный шов. Образовавшееся между швами тканевое кольцо предупреждает истечение желудочного содержимого.
Следующий этап операции — фиксация гастростомы к внутренней поверхности передней брюшной стенки. Слева от разреза производят дополнительный кожный разрез длиной ок. 1 см. Кровоостанавливающим зажимом, введенным в разрез, выпячивают внутрь глубокие слои передней брюшной стенки и в этом месте выводят нить от завязанного наружного кисетного шва. Затем ткани рассекают, гастростомическую трубку выводят через разрез наружу и фиксируют к коже. Желудок дополнительно фиксируют к брюшной стенке четырьмя швами атравматической иглой. Лапаротомный разрез послойно зашивают наглухо.
Послеоперационное ведение больных различно и зависит от цели операции. После наложения гастростомы для кормления питание начинают в первые сутки. У новорожденных для этого конец трубки подсоединяют к системе для капельного вливания. После декомпрессивной Г. трубку оставляют открытой. Каждые 3 часа трубку промывают. Вытекаемое содержимое и промывные воды исследуют для учета потерь электролитов, которые восполняют парентеральным введением солевых р-ров.
С 8—12-го дня, когда нормализуется функция жел.-киш. тракта, начинают кормление через рот; трубку удаляют. Обычно гастростома закрывается самостоятельно.
Осложнения не отличаются от осложнений после Г. у взрослых.
Библиография: Басов В. А. Замечания об искусственном пути в желудок животных, Спб., 1843; Д о л ец к ий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 1, с. 385, М., 1970; Русанов А. А. Рак пищевода, с. 107, Л., 1974; Ю хтин В. И. Гастростомия, М., 1967; Bradley R. L. Feeding gastrostomy, Amer. J. Surg., v. 108, p. 743, 1964; W i t z e 1 O. Zur Technik der Magenfistu-lanlegung, Zbl. Chir., S. 601, 1891.
Б. Розанов; Л. М. Кондратьева (дет.хир.).
Врачи предлагают поставить ребенку гастростому, а я боюсь
Операции по установке гастростомы паллиативным детям делают в России уже почти 10 лет. Такая стома — гораздо более щадящая возможность накормить ребенка, чем назогастральный зонд. Ее установка занимает в среднем 15 минут. Операция не сложная, а кормить через «кнопку» на животе можно в тот же день. И это далеко не все преимущества гастростомы.
Тем не менее многие родители тяжелобольных детей месяцами, а иногда годами обдумывают это решение.
Разбираемся в причинах страхов и развенчиваем мифы вместе со специалистами и теми, кто уже прошел через процедуру.
Рустам Михайлов, менеджер по развитию бизнеса в России и СНГ Avanos — компании-производителя гастростом:
Есть два основных страха перед гастростомами. Первый связан с тем, что родители почти ничего не знают о современных методиках нутритивной поддержки, в частности о процедуре минимально инвазивной гастростомии. Второй страх базируется на негативных примерах использования старых методик: открытые хирургические операции давали массу осложнений и снижали качество жизни. Их до сих пор легко найти в интернете и даже в специальных сообществах.
Рустам Михайлов. Фото из личного архива
Беда еще и в том, что низкий уровень осведомленности есть не только у родителей, но и у врачей первичного звена. Нередки случаи, когда врачи в поликлинике, плохо зная, что такое гастростома, отговаривают родителей от ее постановки: «Это дырка в животе, путь к превращению в овощ» и т.д.
На деле, у гастростом в детском паллиативе огромное количество плюсов.
Сама операция минимально инвазивная — прокол передней брюшной стенки под контролем эндоскопа. Через этот прокол устанавливается трубка, затем в течение двух недель формируется канал для нее. До этого момента рана является хирургической, ухаживать за ней надо соответствующе: повязка, антисептики не на спиртовой основе и т.д. В это время можно принимать душ, но нельзя ванну. После двух недель нет никаких ограничений по водным процедурам: можно купаться в морях-океанах, ванне, бассейне. В детском хосписе «Дом с маяком» в бассейне купаются даже дети на ИВЛ: ребенок, рядом на плоту аппарат, у ребенка в животе гастростома, в горле трахеостома — никаких проблем.
В чем прелесть этой методики: насколько легко поставить трубку, настолько же легко и удалить. При формировании канала мягкие ткани раздвигаются в стороны. Как только трубка удаляется из канала, он начинает самостоятельно закрываться, и за 24 часа полностью закрывается. (Обратите на это внимание, если трубку выдернули случайно.)
Трубки делятся на балонные и не балонные, а первые, в свою очередь, на длинные и низкопрофильные (также они называются кнопочными или пуговичными).
С точки зрения комфорта и безопасности у детей следует отдавать предпочтение низкопрофильным трубкам. Потому что они, во-первых, не ограничивают движения ребенка, во-вторых, ее не за что захватить и случайно выдернуть. При переворачивании на живот, профилактике пролежней она также удобней, чем длинная.
Подробнее о том, какие бывают трубки, чем они отличаются друг от друга, читайте в брошюре «Гастростома в паллиативной педиатрии: 20 вопросов и ответов по уходу и лечению осложнений»
Бесплатно или платно устанавливают гастростому, зависит от каждой конкретной клиники в каждом конкретном регионе. Как правило, это делают по ОМС, иногда — по квоте на ВМП. Некоторые клиники сами закупают стомы на средства, вырученные от коммерческих операций.
Кормить через стому с точки зрения времени и усилий намного проще, чем с ложечки, и безопасней, чем через назогастральный зонд. Нет болезненных моментов, связанных с установкой и удалением зонда. Немаловажный факт — отсутствие или значительное снижение частоты аспирационных пневмоний, нередко возникающих при кормлении через зонд.
Трубку нужно промывать после каждого введения смеси, пищи и лекарств, и желательно увлажнять до введения, чтобы предупредить образование засоров. Но это довольно просто: нужно набрать воду комнатной температуры в шприц и промыть.
Очень важно правильно ухаживать за гастростомой. Это совсем не сложно и не затратно. В баллонной трубке нужно не реже раза в две недели проверять баллон, заливать туда только воду. Повязки лучше не использовать вообще: если трубка поставлена правильно, она не будет подтекать. Кожа должна быть сухой, чистой и «дышать», то есть быть на воздухе.
Даже если ребенок получает питание через гастростому, область рта надо стимулировать, конечно, если он в принципе способен глотать и жевать. Нужно совмещать традиционное питание через рот и стому. Ребенок должен чувствовать вкусы, узнавать новое: рот в отношении нервных окончаний — уникальный орган. Это способствует развитию и реабилитации. И зубы дважды в день тоже чистить нужно: 350 видов бактерий все равно живут в полости рта.
Яна Иванова и Полина (6 лет), Санкт-Петербург:
Гастростома у нас появилась почти три года назад. Перед этим меня уговаривали близкие подруги. Они работали с тяжелыми детьми и видели воочию, как менялись дети, когда им ставили стому: они набирали вес, у них появлялись силы, становилось проще. Для меня установка гастростомы была как еще один шаг в паллиатив, хотя я и знала, что всё обратимо.
Поля была в не очень хорошем состоянии, ей было тяжело есть через рот, кожа стала обтягивать ребра. К счастью, мне удалось познакомиться с прекрасной Анной Борисовной Корниловой — чутким, внимательным врачом из ДГБ №1. Поддержка близких, врачей, знания о гастростоме — все это в совокупности помогло нам сделать шаг и лечь в больницу.
В больнице мы провели три или четыре дня. Операция была такая быстрая, что я успела только сходить вниз за кофе и выпить его на улице. Возвращаюсь — уже бежит медсестра: «Пойдемте встречать Полю».
В больнице нам все объяснили, научили, как ухаживать. Заживление шло прекрасно. Кормить через гастростому я начала уже в ДГБ. Я долго боялась, как Поля будет лежать на животе.
Оказалось, нет никаких проблем ни в этом, ни в том, чтобы купаться. Периодами у Поли бывают очень сильные приступы эпилепсии, она практически не просыпается. И тогда гастростома особенно выручает. Я ни на секунду не пожалела, что теперь она у нас есть. Когда Поля полна сил, она ест через рот. Я сама меняю гастростому, это просто.
Поля Иванова. Фото из семейного архива
Анна Корнилова, заведующая эндоскопическим отделением детской городской больницы №1 г. Санкт-Петербург:
Начиная с 2012 года мы провели на базе больницы больше 250 операций эндоскопической установки гастростомы. Изначально к нам обратился дом ребенка. Когда персонал подходил к малышам менять зонд, это всегда вызывало истерики и страхи. То же самое рассказывали и родители «домашних» детей. Смена зонда оказывалась стрессом, ведь дети понимали, что сейчас будет плохо, неприятно, ужасно.
Зато после установки гастростомы дети становились более активными, начинали интересоваться окружающим миром, переставали бояться.
У нас очень много ребят с тяжелыми неврологическими нарушениями и скелетными деформациями, и это диктует, какую методику выбрать для гастростомии. В любом случае это происходит не открытым хирургическим доступом, а эндоскопически, малоинвазивно, иногда в сочетании с лапароскопией. Лапаротомия не используется почти никогда. Наркоз не длительный, 10-15 минут, на время операции, и переносится он хорошо.
Кому-то удобны низкопрофильные трубки, кому-то длинные. Разнообразие трубок и методов установки — это очень хорошо, можно подобрать то, что оптимально подойдет для конкретного ребенка.
Есть помпы, которые помещаются в рюкзак. Он надевается за спину, человек идет и питается. Конечно, это предназначено не для маленьких деток, а для тех, кто постарше. И тем не менее перемещения в пространстве и путешествия гастростома не ограничивает.
К сожалению, никто из родителей быстро не соглашается на гастростому, всегда это долгое принятие решений. Но еще ни один человек не сказал, что мы зря это сделали.
Надежда Степанова и Елисей (7 лет), Санкт-Петербург:
У нас основной диагноз — СМА 1 типа. В три месяца ребенок перестал сам дышать, кушать. Ему поставили трахеостому, подключили к аппарату ИВЛ. Год он жил в реанимации, питание получал через назогастральный зонд.
А потом я узнала, что есть возможность постановки трубки прямо в желудок. К этому моменту накопились проблемы от использования зонда: трубочку в носу нужно было постоянно менять, в ней копилась слизь, это рассадник для инфекций. Опять же рефлюксы, проблемы с желудком, от пластыря ранки на коже. Я читала много ужасных отзывов о гастростомии и много хороших, была путаница в голове. Слышала страшные отзывы о случаях, когда была полостная операция и был установлен катетер Фолея. Он сделан из аллергичного латекса.
Кто-то дал телефон Рустама Михайлова. На тот момент техникой владели буквально единицы, два-три хирурга на всю страну. Они выезжали в регионы и там проводили обучение, показательную установку. Мы связались с руководством нашей больницы в Кирове (мы тогда жили на Вятке). Там был еще один ребенок, которому была показана установка гастростомы.
Чтобы организовать операцию, нужна была стойка для видеотрансляции, и я очень благодарна руководству больницы за то, что они помогли решить все вопросы. Оба ребенка перенесли операцию очень хорошо. У нас заживление шло неделю, на дом приходила участковый хирург, помогала в обработке. Она первый раз увидела гастростому как раз у нас. Потом привела и хирурга с другого участка, они вместе смотрели, спрашивали, читали методички.
Главное в гастростоме — это удобно. У ребенка чистые нос и рот. У нас стало намного меньше легочных респираторных инфекций, рефлюкса. Лекарства тоже давать намного удобнее.
Гастростома важна для социализации человека, вид торчащего из носа конца зонда отталкивает, привлекает внимание, люди задают вопросы. А сейчас, если кто-то приходит в гости, гастростомическую трубочку совсем не заметно под футболкой. Ребенку и маме нечего стесняться.
Елена и Елисей Степановы. Фото из личного архива
Исполнительный директор фонда «Евита» Ольга Шелест и Юра (7 лет), Самара:
У моего ребенка генетическое заболевание, и где-то с трех лет он совершенно разучился глотать воду. (Обычную пищу он и сейчас ест через рот. Это к вопросу о том, что многие родители боятся: поставили гастростому — всё, значит, кормить только через нее.) Тогда в сутки мы могли влить максимум 100 мл воды.
Летом 2019 года Юра очень сильно заболел. Сначала ему поставили обычный зонд, потом полиуретановый, длиной 120 см, притом что рост у моего ребенка был 90 см: на 30 см от желудка до носа, а все оставшееся свернули колечком на груди. А ночью у него случилась спастика, и он наполовину выдернул зонд. Я стала изучать вопрос и впервые услышала о гастростомах. Вышла на Рустама Михайлова, привезла в Самару врача Илью Захарова, нашла еще двух «домашних» детей и троих ребят-сирот, нуждавшихся в установке.
У меня забрали сына на операцию в 8.30, а в 9 уже привезли назад. В 10 он был в прекрасном настроении, будто ничего и не произошло. И на следующий день мы ушли из больницы.
Проблем с гастростомой вообще никаких не было. Я четко соблюдала все рекомендации: в первую неделю обработка мирамистином после каждого кормления, смазывать тридермом. В нужный момент отвалились бамперочки, фиксирующие стенки желудка. И конечно, я как мама просто выдохнула. Мы уже два раза меняли гастростому — всё прекрасно.
За последний год я убедила пять родителей в том, что гастростома — их спасение. Ни одна из этих мам потом не пожалела.
У нас в фонде есть девочка, которая в 11 лет весила 10 кг. У нее очень тяжелая форма синдрома Ретта, лет с семи она с огромным трудом глотала, накормить ее было очень сложно. Зонд ей не устанавливали из-за большой деформации грудной клетки. Эту маму я год уговаривала установить гастростому. В начале прошлого года девочка попала в реанимацию с сильнейшей аспирационной пневмонией, и стому ей поставили. За первые три месяца девочка поправилась на 15 килограмм. Ей уже 13 лет, она весит 30 кг, и на фотографии ее просто не узнать.
Ольга Шелест и Юра. Фото из семейного архива
Сейчас в фонде новый подопечный: 6-летний ребенок, который при поступлении к нам весил 9 килограмм. У него ноги как большие пальцы у моего Юры, 2 см в обхвате. Все эти годы его кормили с общего стола, а зонд поставили только месяц назад в больнице. И тогда же назначили аминокислотную смесь для питания детей до года. Ребенку рекомендовано установить гастростому.
К сожалению, некоторые врачи у нас пока в каменном веке. Они считают, что если ребенок — инвалид, то вполне нормально, что он «скелет». Не знают про лечебное питание, уверены, что NAN — единственное существующее, не понимая, что это просто заменитель грудного молока. Да что там: у нас врачи часто путают гастро- и трахеостому. «Через трахеостому ребенок дышит, а через гастростому ест», — говорю я. «Правда?» — удивляется заведующая отделением. А многие мамы просто привыкли к своим детям, их не пугает сильная худоба.
Материал подготовлен с использованием гранта Благотворительного фонда «Абсолют-Помощь».
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Установка гастростомы пациентам с БАС: взгляд невролога
Благотворительный фонд «Живи Сейчас» выпустил серию образовательных видео, посвященных теме чрескожной эндоскопической гастростомии для пациентов с БАС.
Первую видеолекцию провел Лев Брылев, медицинский директор фонда «Живи сейчас», заведующий 1-м неврологическим отделением больницы имени В. М. Буянова.
Статья подготовлена по материалам этой лекции.
Лев Брылев. Фото из личного архива
Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) — установка специальной системы питания под контролем эндоскопа через переднюю брюшную стенку в желудок. Эта процедура проводится по разным показаниям, включая БАС, однако у нее есть ряд ограничений.
Показания к установке гастростомы
Цель ЧЭГ — повысить качество жизни, обеспечить пациенту с дисфагией доступ пищи, воды и лекарств, а при некоторых диагнозах даже замедлить теч�
Гастростома: КАК УХАЖИВАТЬ
Иногда с гастростомическим отверстием могут возникать проблемы. Например, подтекание содержимого желудка или инфекция. А также с самой трубкой – закупорка, выход трубки. Чаще всего такие проблемы появляются из-за несоблюдения правил ухода или рекомендаций производителя.
В этой статье вы узнаете, как за гастростомой нужно ухаживать правильно.
Кожу вокруг стомы (гастростомического отверстия) нужно ежедневно промывать теплой водой с мылом. А также протирать под устройством внешней фиксации. Или крышку трубки, если у вашего ребенка стоит низкопрофильная гастростома.
С гастростомой можно принимать обычную ванну или душ. После водных процедур нужно обеспечить сухость вокруг отверстия.
Новую трубку нельзя погружать в воду в течение трех недель после операции!
Помимо воды с мылом для обработки можно использовать раствор бесспиртового антисептика (мирамистин, октенисепт). НО ТОЛЬКО ПО НАЗНАЧЕНИЮ ВРАЧА!
Нужно внимательно следить за состоянием кожи вокруг стомы! Кожу необходимо протирать тканевой салфеткой, смоченной кипяченой водой. Затем просушить и оросить спреем антисептиком типа мирамистина. САЛФЕТКИ ИЗ МАРЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ НЕЛЬЗЯ, так как выпавшие нити при попадании в стому могут вызвать воспаление.
Гастростому не следует заклеивать слоем салфеток или пластырем – гастростома должна «дышать». Иначе могут возникнуть пролежни, инфекции или грануляции.
Для обработки гастростомы перекись водорода не используется. Она приводит к грануляциям.
Грануляция – зернистая ткань, образующаяся от заживления раны.
Чтобы гастростомическая трубка не забилась, ее следует промывать водой до и после каждого кормления или введения лекарств.
Также велика вероятность нарастания грануляционной ткани вокруг стомы. Чтобы этого избежать, ежедневно поворачивайте гастростомическую трубку на 360 градусов.
Каждый день проверяйте, «не утонула» ли трубка и правильно ли установлено устройство наружной фиксации (2-5 мм от поверхности кожи). По внешним меткам оцените глубину стояния трубки. Помимо этого ежедневно после обработки гастростомического отверстия и трубки проверяйте, упирается ли внутренний фиксатор или баллон в переднюю брюшную стенку (аккуратно потяните на себя до упора), а затем опустите наружный фиксатор до нужной метки.
Наружное фиксирующее устройство нельзя смещать в течение 2 недель с момента операции!
Если на протяжении этого времени происходит сжатие или у ребенка дискомфорт – обратитесь к врачу.
К специалисту стоит обратиться еще и в случаях, когда:
Запрещено использовать окклюзионные повязки поверх гастростомы!
Они могут способствовать развитию пролежней и грануляций на коже, а также увеличению численности бактерий.
Если у вашего ребенка установлена баллонная гастростома, меняйте воду в баллоне каждую неделю. В больнице – это стерильная вода. Дома – кипяченая охлажденная. Объем воды сверяйте в инструкции к данной гастростоме.
Запрещено заполнять баллон другими растворами. Только стерильная или кипяченная вода!
Менять трубку следует каждые 4-6 месяцев. Если гастростома наложена недавно, никаких манипуляций проводить не нужно еще 2-3 недели после операции.
При этом нельзя забывать и о гигиене полости рта ребенка, несмотря на то, что ест он через гастростому. Чистим зубы 2 раза в день. При необходимости используем искусственную слюну или жидкость для полоскания рта.
Когда питание через рот сокращается, на зубах быстро появляется налет. Недостаточная гигиена рта может вызвать боль, воспаление в носоглотке и верхних дыхательных путях и способствовать развитию инфекций.
Что делать, если гастростома закупорилась
При частичной закупорке промойте гастростомическую трубку теплой водой.
Если не помогает – используйте газировку или свежевыжатый ананасовый сок.
При неэффективности обоих подходов: разведите в воде панкреатин и введите в трубку на 30-90 минут.
Если не помогло и это – гастростому нужно заменить.
Чтобы не случалось таких ситуаций, осуществляйте профилактику – промывайте трубку теплой водой до и после кормления в объеме 20-40 мл.
Если же трубка все же забилась – не паникуйте. Это не причинит вред ребенку. В случае, когда ребенку обязательны какие-то препараты, которые вы вводите через гастростому (например, противосудорожные), проконсультируйтесь с врачом. Временно их можно ввести ребенку через назогастральный зонд или ректально.
Публичная оферта о заключении договора пожертвования
ОРОО Благотворительный центр помощи детям «Радуга» (Председатель правления: Евстигнеев Валерий Алексеевич),
предлагает гражданам сделать пожертвование на ниже приведенных условиях:
1.3. Оферта действует бессрочно с момента размещения ее на сайте Получателя пожертвования.
1.4. Получатель пожертвования вправе отменить Оферту в любое время путем удаления ее со страницы своего сайта в Интернете.
1.5. Недействительность одного или нескольких условий Оферты не влечет недействительность всех остальных условий Оферты.
2. Существенные условия договора пожертвования:
2.1. Пожертвование используется на содержание и ведение уставной деятельности Получателя пожертвования.
2.2. Сумма пожертвования определяется Жертвователем.
3. Порядок заключения договора пожертвования:
3.1. В соответствии с п. 3 ст. 434 Гражданского кодекса Российской Федерации договор пожертвования заключается в письменной форме путем акцепта Оферты Жертвователем.
3.2. Оферта может быть акцептована путем перечисления Жертвователем денежных средств в пользу Получателя пожертвования платежным поручением по реквизитам, указанным в разделе 5 Оферты, с указанием в строке «назначение платежа»: «пожертвование на содержание и ведение уставной деятельности», а также с использованием пластиковых карт, электронных платежных систем и других средств и систем, позволяющих Жертвователю перечислять Получателю пожертвования денежных средств.
3.3. Совершение Жертвователем любого из действий, предусмотренных п. 3.2. Оферты, считается акцептом Оферты в соответствии с п. 3 ст. 438 Гражданского кодекса Российской Федерации.
3.4. Датой акцепта Оферты – датой заключения договора пожертвования является дата поступления пожертвования в виде денежных средств от Жертвователя на расчетный счет Получателя пожертвования.
4. Заключительные положения:
4.1. Совершая действия, предусмотренные настоящей Офертой, Жертвователь подтверждает, что ознакомлен с условиями Оферты, целями деятельности Получателя пожертвования, осознает значение своих действий и имеет полное право на их совершение, полностью и безоговорочно принимает условия настоящей Оферты.
4.2. Настоящая Оферта регулируется и толкуется в соответствии с действующим российском законодательством.
5. Подпись и реквизиты Получателя пожертвования
ОРОО Благотворительный центр помощи детям «Радуга»
ОГРН: 1065500002831
ИНН/КПП: 5503097573/550301001
Адрес места нахождения: 644099, г. Омск, ул. Красина 4/1
Банковские реквизиты:
Номер банковского счёта: 40703810945400140695
Банк: Омское отделение №8634 Сбербанка России
БИК банка: 045209673
Номер корреспондентского счёта банка: 30101810900000000673
Председатель правления
Евстигнеев Валерий Алексеевич
Согласие на обработку персональных данных
Пользователь, оставляя заявку, оформляя подписку, комментарий, запрос на обратную связь, регистрируясь либо совершая иные действия, связанные с внесением своих персональных данных на интернет-сайте https://hospice-raduga.ru, принимает настоящее Согласие на обработку персональных данных (далее – Согласие), размещенное по адресу https://hospice-raduga.ru/personal-data-usage-terms/.
Принятием Согласия является подтверждение факта согласия Пользователя со всеми пунктами Согласия. Пользователь дает свое согласие организации «ОРОО Благотворительный центр помощи детям «Радуга»», которой принадлежит сайт https://hospice-raduga.ru на обработку своих персональных данных со следующими условиями:
Пользователь дает согласие на обработку своих персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием.
Персональные данные пользователя не являются общедоступными.
1. Целью обработки персональных данных является предоставление полного доступа к функционалу сайта https://hospice-raduga.ru.
2. Основанием для сбора, обработки и хранения персональных данных являются:
• Ст. 23, 24 Конституции Российской Федерации;
• Ст. 2, 5, 6, 7, 9, 18–22 Федерального закона от 27.07.06 года №152-ФЗ «О персональных данных»;
• Ст. 18 Федерального закона от 13.03.06 года № 38-ФЗ «О рекламе»;
• Устав организации «ОРОО Благотворительный центр помощи детям «Радуга»»;
• Политика обработки персональных данных.
3. В ходе обработки с персональными данными будут совершены следующие действия с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
4. Передача персональных данных, скрытых для общего просмотра, третьим лицам не осуществляется, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
5. Пользователь подтверждает, что указанные им персональные данные принадлежат лично ему.
6. Персональные данные хранятся и обрабатываются до момента ликвидации организации «ОРОО Благотворительный центр помощи детям «Радуга»». Хранение персональных данных осуществляется согласно Федеральному закону №125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» и иным нормативно правовым актам в области архивного дела и архивного хранения.
7. Пользователь согласен на получение информационных сообщений с сайта https://hospice-raduga.ru. Персональные данные обрабатываются до отписки Пользователя от получения информационных сообщений.
9. Настоящее Согласие является бессрочным, и действует все время до момента прекращения обработки персональных данных, указанных в п.7 и п.8 данного Согласия.
10. Место нахождения организации «ОРОО Благотворительный центр помощи детям «Радуга»» в соответствии с учредительными документами: 644099, г. Омск, ул. Красина 4/1.