Холецистолитиаз что это

Желчнокаменная болезнь

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ

Рисунок 1. Возможная локализация желчных камней.

K80 Желчнокаменная болезнь.

Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.
Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.
Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» в середине VIII века.
А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.
Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи – немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole – желчь, stereos – объемный).

В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.
Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.
В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.

В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы – лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.
В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.

Источник

Жёлчнокаменная болезнь причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Желчнокаменная болезнь (или холелитиаз) — это патология организма, при которой в жёлчном пузыре образуются солевые конкременты (камни). Они формируются из отложений соли и других микроэлементов, могут иметь размер песчинки или крупного камня. Орган выполняет функцию выведения желчи из печени, что обеспечивает здоровые процессы переваривания пищи и работу всех систем организма. Любые нарушения такого механизма приводят к осложнениям, таким как желтуха, панкреатит, холецистит и другие.

Симптомы желчнокаменной болезни

На стадии формирования камней в пузыре патология проходит бессимптомно. По мере продвижения конкрементов в жёлчные протоки, больной начинает ощущать первые признаки заболевания:

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 22 Августа 2022 года

Содержание статьи

Причины

ЖКБ чаще диагностируют у женщин и пожилых людей. В группе риска находятся женщины, перенёсшие несколько родов, а также беременные. Другие причины патологии:

Стадии развития желчнокаменной болезни

Развитие патологии во многом зависит от разновидности конкрементов:

ЖКБ развивается в три стадии:

Разновидности

ЖКБ имеет несколько специфических форм, которые отличаются характерными признаками и интенсивностью симптоматики.

Диспептическая желчекаменная болезнь

Основной признак диспептического типа — расстройства пищеварения и желудочно-кишечного тракта. Симптомы проявляются после еды:

Болевая желчекаменная болезнь

Проявляется в виде резких приступообразных болевых ощущений и мощных колик, которые могут продолжаться несколько часов. Локализация боли сосредоточена в правом подрёберье, но постепенно переходит на весь бок и спину. Такой тип патологии сопровождается тошнотой, рвотой, тупой болью в эпигастральном треугольнике.

Раковая желчекаменная болезнь

Часто желчнокаменная болезнь сопровождается стремительным развитием онкологических опухолей. Специалисты объясняют это деформацией биохимического состава желчи, постоянным травмированием слизистых оболочек и внутренних стенок органа, быстрым развитием инфекций и воспалений.

Методы диагностики

Для исследования организма на наличие камней в жёлчном пузыре и протоках следует записаться на консультацию к гастроэнтерологу. Врач назначит необходимые обследования:

Источник

Желчнокаменная болезнь

Что такое желчнокаменная болезнь?

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – это хроническое заболевание, сопровождающееся образованием твердых конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Основной фактор развития – отягощенная наследственность. Кроме того, большую роль в формировании патологии играют особенности питания, в частности, употребление большого количества простых углеводов (сладости, конфеты, мучные изделия и т.д.).

Общая информация

В России, как и в Европе, частота заболеваемости достаточно высокая и составляет до 10–15%. Для сравнения, в странах Азии этот показатель не превышает 5%.

Патология длительное время протекает малосимптомно. Впервые может проявиться приступом желчной колики, для которого характерны выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота и другие «пищевые» жалобы. Иногда на фоне желчнокаменной болезни развивается острое воспаление желчного пузыря.

Чем раньше выявлена патология, тем больший успех консервативной терапии и тем ниже потребность проведения срочных операций, для которых частота осложнений выше, чем при плановых вмешательствах.

Виды желчнокаменной болезни

Классификация желчнокаменной болезни подразумевает не только выделение различных форм самой патологии, но и конкрементов с учетом особенностей расположения, состава и размера.

В зависимости от локализации каменных отложений выделяют 3 основных вида желчнокаменной болезни:

Непосредственный механизм формирования камней – это первоначальное сгущение желчи. Они могут иметь разный состав, и в зависимости от этого параметра выделяют гомогенные (однородные) конкременты:

Существуют и другие типы камней, например, смешанные, состоящие из органических соединений, желчного пигмента, холестериновых отложений. Еще один вариант – сложные конкременты: они содержат в себе холестериновое ядро, покрытое плотной оболочкой из кальция, желчного пигмента и билирубина. Такие типы камней достаточно редки и встречаются не в более, чем 10% случаев от общего числа диагностированной ЖКБ.

Помимо этого, различают три вида камней в зависимости от их размера:

Чаще всего встречаются мелкие и средние камни смешанного типа, а также однородные холестериновые образования.

Симптомы желчнокаменной болезни

ЖКБ достаточно коварна и может долгое время протекать скрыто, не проявляясь какими-либо клиническими признаками. Яркая симптоматика обнаруживается при закупорке желчных путей конкрементом (желчная колика) или при развитии воспаления (острый холецистит).

Желчная колика – один из самых характерных симптомов желчнокаменной болезни у мужчин и женщин разного возраста. Он появляется при перемещении камня, когда он закупоривает выход из желчного пузыря или протоков. На фоне этого возрастает внутрипросветное давление и возникает выраженный болевой синдром. Его отличительными особенностями являются:

Стоит также обращать внимание на «ночные» жалобы. Ученые из Дании установили, что боль в правом подреберье, которая появляется через несколько часов после засыпания, достаточно специфична для патологии желчных путей. Она может быть не истинной желчной коликой, но требует как можно более раннего обращения к гастроэнтерологу или гепатологу.

Острый холецистит – еще один классический симптом желчнокаменной болезни. Как правило, об этом состоянии начинают задумываться, если приступ желчной колики продолжается более 6 часов, а боль не утихает и, наоборот, нарастает. Болевые ощущения в этом случае захватывают все правое подреберье, усиливаются при глубоком дыхании, движении и сотрясении брюшины. Сопутствующие симптомы в виде отсутствия аппетита, многократной рвоты, не приносящей облегчения, и вздутия живота связаны с развитием кишечной непроходимости. Температура тела повышается до 38-39°С, может присоединиться желтуха вследствие воспаления желчных путей (отечность их стенки нарушает отток желчи из печени).

Причины желчнокаменной болезни

Первоочередную роль в развитии заболевания играет отягощенная наследственность. Помимо этого, существует ряд факторов, которые могут стать как основной причиной возникновения желчнокаменной болезни, так и предпосылкой в сочетании с другими обстоятельствами. К ним относятся:

Стоит отметить, что в последнее время ЖКБ существенно «помолодела». Нередко признаки желчнокаменной болезни выявляют даже у детей и подростков, что ученые связывают с эпидемией ожирения, снижением качества физического развития школьников и неправильным питанием.

Источник

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — воспалительное заболевание желчевыводящих путей хронического характера, для которого характерно образование камней (конкрементов) в желчном пузыре и протоках.

Распространенность болезни

С каждым десятилетием количество больных с ЖКБ неуклонно растет. Начиная с середины прошлого столетия, каждые десять лет число увеличивается вдвое. В настоящее время более 10% населения планеты страдают от этой патологии. В нашей стране болезнь диагностирована у 15 млн. больных, в США зарегистрировано более 30 млн. больных. Чаще всего недугу подвержены жители развитых стран, причем с возрастом риск возникновения заболевания увеличивается. Среди людей, достигших 45-летия, болезнь развивается у каждого третьего. Количество операций, проведенных по поводу желчнокаменной болезни, в Америке в 70-х годах минувшего века превысило 250 тысяч, в 80-х годах было выполнено свыше 400 тыс. К концу века количество прооперированных больных уже достигало 500 тысяч. Как видите, рост заболеваемости неуклонно растет и сегодня в Америке количество оперативных вмешательств на желчных путях и холецистэктомий достигает 1,5 млн. случаев ежегодно; этот показатель превышает данные обо всех других абдоминальных операциях, и об аппендэктомии в том числе.

Причины возникновения

Рис. 1. Патологическая анатомия желчевыводящих путей при ЖКБ — камни в желчном пузыре и обтурация одним из них пузырного протока (схема).

Рис. 2. Этапы лапароскопической холецистэктомии — клипирование пузырного протока и артерии.

Рис. 3. Этап лапароскопической холецистэктомии — пересечение артерии и протока и выделение желчного пузыря из ложа печени.

Рис. 4. Вид передней брюшной стенки при открытой холецистэктомии — шов после лапаротомии.

Рис. 5. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии — 4 прокола.

К неблагоприятным факторам, которые могут спровоцировать появление желчнокаменной болезни, можно отнести:

Следует отметить, что среди пациентов гораздо чаще встречаются женщины. Кроме того, существуют так называемые управляемы факторы: лишний вес, использование различных низкокалорийных диет в целях редуцирования веса. Например, у лиц, страдающих ожирением, заболевание встречается в 33%. Проведенные в США исследования подтвердили, что женщины, чей индекс массы тела (ИМТ) 25-29, имеют больше шансов заболеть. Ситуацию усугубляет наличие различных заболеваний (диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертензия). С увеличением ИМТ вероятность возникновения желчнокаменной болезни возрастает. Так у женщин с ИМТ выше 35, риск развития ЖКБ увеличивается в 20 раз. Следует заметить, что низкокалорийные диеты, а также резкое исхудание (уменьшение массы тела на 1,5 кг в неделю), потеря веса более 24% от первоначальной массы — увеличивают риск развития холелитиаза.

Кроме того, огромное значение имеет биохимический состав желчи. Перенасыщение холестерином, состояние пронуклеирующей и антинуклеирующей систем, формирование ядра кристаллизации и др. показатели весьма важны в процессе камнеобразования. Помимо этого, следует учитывать снижение эвакуаторной функции, дисфункцию энтерогепатической циркуляции желчной кислоты. В основе образования холестериновых камней лежит печеночная секреция везикул, которые обогащены холестерином. Однако ни сам механизм развития везикул, ни факторы, которые воздействуют на этот процесс, в настоящее время изучены недостаточно хорошо.

Клиническая картина и симптомы заболевания

Чаще всего первым признаком, заставляющим обратиться пациента к врачу, является болезненность в правом подреберье, различной интенсивности. Режущего или колющего характера, боль чаще всего постоянная, нередко отдает в правую лопатку, поясницу, предплечье. В некоторых случаях (при холецистокоронарном симптоме Боткина) она может иррадиировать за грудину, напоминая приступ стенокардии. Следует учитывать, что интенсивность боли ни в коем случае не является показателем тяжести процесса. Например, в некоторых случаях сильная боль может исчезнуть, а слабая болезненность вовсе не означает легкую форму заболевания.

Нередко состояние больного ухудшается после приема острых или жирных блюд, их употребление увеличивает потребность желчи для переработки пищи, что приводит к сокращению желчного пузыря. При любой форме болезни отмечается увеличение температуры тела. В виде непродолжительных подъемов температура повышается до 37-38°С, при этом часто пациент испытывает боль. Однако при остром приступе, сопровождающемся ознобом, температура может повыситься до 38-40°С.

Диагностика

В основе диагностики лежат результаты инструментальных исследований и данные анамнеза.

Консервативные методы терапии

Для выявления ЖКБ, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. При предоставлении вышеперечисленных исследований, я смогу проконсультировать Вас по электронной почте.

При отсутствии ярко выраженных проявлений, либо при однократном приступе желчной колики проводится консервативное лечение, направленное на уменьшение воспаления, улучшение моторики желчных протоков и пузыря, оттока желчи. Кроме того, необходима коррекция обменных процессов, а также устранение сопутствующих заболеваний. Однако тактика терапии зависит от фазы процесса, будь то обострение, желчная колика либо ремиссия. Лечение пациент может получать как амбулаторно, так и в стационаре (терапевтическом отделении или в хирургии). В период ремиссии больным рекомендована медикаментозная терапия, соблюдение диеты, физиопроцедуры, также показано санаторно-курортное лечение.

При повторяющихся приступах желчной колики, которые сопровождаются болями, рекомендуются хирургические способы лечения желчнокаменной болезни — только таким образом можно предупредить развитие осложнений: перитонита при разрыве желчного пузыря, развития механической желтухи и желчного панкреатита при выходе конкремента в печеночный проток, что приведет к обтурации желчевыводящих путей.

Некоторые категории пациентов при лечении ЖКБ используют методы народной медицины. В результате, со слов самих больных, из желчного пузыря с калом выходят камни. Однако отверстие сфинктера Одди, которое отсекает тонкую кишку от общего желчного протока, не более 3-х мм в диаметре. В таком случае камни, видимые невооруженным глазом, в просвет кишечника выйти просто не могут. На самом деле больной может обнаружить «камни», являющиеся не чем иным, как сгустками желчи, которые попадают в кишечник в большом количестве.
Камнеподобные образования размерами с грецкий орех, зеленовато-желтого цвета могут выходить под действием различных желчегонных средств: отваров и настоев травы зверобоя, льнянки, цветков бессмертника, корня одуванчика, стальника, мяты перечной, вахты (трифоли) и др. Таким образом, народные средства обладают лишь желчегонным действием, но камни по-прежнему находятся в желчном пузыре больного. Следует учитывать, что неконтролируемый прием народных средств может привести к нежелательным последствиям. Так, в результате усиления перистальтики, камни в желчном пузыре могут сдвинуться, закупорив проток, что приведет к отеку, развитию приступа острого холецистита, что вызовет, в свою очередь, механическую желтуху и развитие острого панкреатита.

В тех случаях, если воспалительный процесс ярко выражен, а также при длительно существующих камнях, при развитии реактивных изменений в органах, расположенных поблизости (дуоденит, панкреатит, холангит, гепатит), а также при обтурации конкрементом шейки желчного пузыря консервативное лечение может оказаться бесполезным.

Хирургические методы лечения

Сегодня существуют два основных способа хирургического лечения при ЖКБ:

Эти операции выполняются под общим наркозом, при этом происходит удаление желчного пузыря вместе с камнями по одной схеме. При имеющихся одиночного крупного или несколько мелких камней желчный пузырь удаляется полностью. Часть пациентов спрашивают о возможности удаления только камней с сохранением жёлчного пузыря. Выполнить такое оперативное вмешательство возможно. Однако в настоящее время нет определенных гарантий, что камни не появятся снова. Сегодня над этой проблемой работают специалисты всего мира, но нередко в течение полгода конкременты появляются повторно.

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по методике N.O.T.E.S.

Рис. 6. Схема лапароскопической трансвагинальной холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S.

Рис. 7. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS.

С 2007 г. во Франции, а с 2008 г. в Российской Федерации практикуется уникальный метод удаления желчного пузыря — трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.. Операция проводится без каких-либо проколов брюшной стенки, соответственно, отсутствуют послеоперационные рубцы. Суть хирургического вмешательства заключается в доступе к пораженному органу через небольшой прокол (1 см) заднего свода влагалища. Вмешательство выполняется с помощью лапароскопического инструментария и оптики, введенных в полость брюшины через этот доступ. После извлечения желчного пузыря через этот же доступ на прокол накладывают один шов. Синтетический шовный материал, используемый при этом, рассасывается в течение 3-4 недель.

Преимущества этого метода заключаются:

Спустя 7-10 дней по операции человек может приступать к работе, заниматься спортом можно на 14 день. Среди ограничений в послеоперационный период следует назвать необходимость исключения интимных отношений в течение месяца. При этом органы половой сферы (матка, придатки и др.) при проведении трансвагинальной холецистэктомии не затрагиваются, поэтому их функциональность остается без изменений.

Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия SILS

Использование методики NOSE невозможно технически в тех случаях, если больные в прошлом перенесли множество оперативных вмешательств на органах малого таза. Поэтому был разработан не менее эффективный метод малоинвазивной холецистэктомии, который с 2008 г. применяется в Америке, а с 2009 г. такие операции стали проводится и отечественными хирургами. Речь идет об удалении желчного пузыря через прокол в области пупка (технология SILS).

Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия заключается в проведении операции с использованием специального устройства (порт), представляющего собой аппарат из мягкого пластика, который вводится в брюшную полость через прокол. Диаметр порта 23-24 мм. Именно через него вводятся лапароскопические инструменты, диаметр лапароскопа не превышает 5 мм. По завершении операции на небольшую рану накладывается косметический шов. Хирургическое вмешательство технологии SILS (однопортовая хирургия), в отличие от обычного лапароскопического доступа (многопрокольного), имеет ряд преимуществ:

Особенно ощутимы преимущества этого метода проведения операции при множественных конкрементах в желчном пузыре — при обычной методике хирург должен увеличивать прокол для извлечения камней и больного органа.

Выбор подходящего метода хирургического лечения зависит от индивидуальных особенностей и состояния здоровья пациента. Обращение в клинику, где принимают квалифицированные и опытные специалисты, дает гарантию наиболее высокого результата лечения.

Источник

Алгоритм диагностики и лечения желчнокаменной болезни

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина (ХС) и/или билирубина с образованием желчных камней в желчном пузыре (ЖП) и/или желчных протоках.

ЖКБ страдают от 10 до 20% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще. 2/3 пациентов имеют холестериновые камни.

Клинические стадии:

I – начальная (предкаменная);

II – формирования желчных камней;

III – хронического калькулезного холецистита;

1. Этиология

У большинства больных ЖКБ развивается в результате комплексного влияния множества факторов риска, включая:

1. Диетические: пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная растительными волокнами и белками; низкокалорийные диеты с быстрой редукцией массы тела; нарушение режима питания (прием пищи на ночь).

2. Конституциональные: наследственность, гиперстенический тип конституции.

3. Медицинские: сахарный диабет, дислипопротеинемия, заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы, интестинальная дисмоторика, инфекции билиарного тракта, гемолитическая анемия, длительное парентеральное питание, спинномозговая травма.

4. Фармакологические: контрацептивные препараты, фибраты, диуретики, октреотид, цефтриаксон.

5. Социально-гигиенические: злоупотребление алкоголем, курение, гиподинамия.

6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье и/или на работе.

7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.

2. Патогенез

Одномоментное наличие 3-х основных патологических процессов – перенасыщение желчи ХС, нарушение динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами и снижение сократительной функции ЖП (СФЖП).

Важным звеном формирования холелитиаза является хроническая билиарная недостаточность, обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются: нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психовегетативная дисфункция и нейрогуморальная дизрегуляция и инфекция.

3. Диагностика

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (метод скрининга – трансабдоминальное УЗИ) (схема 1).

Клиническая симптоматика

Клиническая картина на стадии БС

Билиарный сладж (БС). Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании. Заболевание на этой стадии может протекать бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами или болями, локализующимися в правом подреберье (синдром «правого подреберья»).

Клиническая картина на стадии холелитиаза

1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ).

Встречается у 60–80% больных с камнями в ЖП и у 10–20% – с камнями в желчных протоках. Желчные камни являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Период латентного камненосительства в среднем продолжается 10–15 лет.

2. Болевая форма с типичными желчными коликами. В общей популяции больных ЖКБ встречается в 7–10% случаев. Проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Приступ обычно провоцируется погрешностью в диете или физической нагрузкой, иногда развивается без видимых причин. Механизм возникновения печеночной колики чаще всего связан с нарушением желчеоттока из ЖП (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, слизью) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, прохождение камня по общему желчному протоку). По данным хирургических стационаров, данная форма считается наиболее частым проявлением холелитиаза.

3. Диспепсическая форма. Частота выявления этой формы ЖКБ колеблется в широких пределах (30–80%), вероятность ее выявления зависит от того, насколько тщательно собран анамнез. Для этой формы характерен так называемый «синдром правого подреберья» в виде чувства тяжести, дискомфорта в правом подреберье, связанных или не связанных с приемами пищи. На ощущение горечи во рту жалуется 1/3 больных.

4. Под маской других заболеваний.

Стенокардитическая форма. Впервые описана как холецисто-кардиальный синдром в 1875 г. С.П. Боткиным. При этой форме боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

Триада Сейнта. Сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки, описанное Ch.E.M. Saint в 1948 г. Патогенетическая связь компонентов триады неясна, возможно, речь идет о генетическом дефекте.

Осложнения холецистолитиаза

Острый калькулезный холецистит. Среди больных с острым холециститом 90% составляют больные ЖКБ. Чаще наблюдается у пожилых. При остром холецистите возникают патологические изменения в стенке ЖП (склероз, нарушение кровообращения и т. д.). Способствуют его развитию механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, нарушение оттока желчи за счет частичной или полной обтурации пузырного протока. Инфекция (кишечная или синегнойная палочка, энтерококки и др.) присоединяется вторично. При УЗИ выявляется трехслойное строение стенки ЖП.

Хронический калькулезный холецистит – самое распространенное осложнение ЖКБ. Протекает чаще в виде диспепсической формы, желчные колики развиваются редко. При УЗИ выявляется неравномерное утолщение стенки ЖП.

Отключенный ЖП – одно из самых частых осложнений холецистолитиаза. Основной причиной отключения ЖП является вклинение в его шейку конкремента, реже – сгустка замазкообразной желчи (ЗЖ). Способствующим фактором является шеечный холецистит.

Водянка ЖП развивается в результате обтурации желчного протока вколоченным конкрементом или сгустком ЗЖ, сопровождается накоплением в пузыре прозрачного содержимого (серозного выпота) с примесью слизи. При этом ЖП увеличивается в объеме, а стенка его истончается. При пальпации – увеличенный ЖП, эластичный, безболезненный (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют компьютерной томографией (КТ).

Эмпиема ЖП развивается на фоне отключенного ЖП в результате присоединения инфекции. Клинические проявления в отдельных случаях могут быть сглажены, особенно у пожилых, но могут и соответствовать внутрибрюшному абсцессу.

Флегмона стенки ЖП является исходом острого калькулезного холецистита. Часто сопровождается формированием различных свищей. Диагностика основана на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, КТ).

Перфорация ЖП возникает вследствие трансмурального некроза стенки ЖП в результате пролежня крупного конкремента и сопровождается формированием свищей.

Желчные свищи формируются при некрозе стенки ЖП и подразделяются на:

а) билиодигестивные (холецистодуоденальные, холецистогастральные, холедоходуоденальные и др.);

б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).

При инфицировании билиодигестивных свищей развивается холангит.

Билиарный панкреатит возникает вследствие нарушения желчеоттока и панкреатического секрета, возникшего при отхождении камня или БС из ЖП или общего желчного протока.

Синдром Мирицци развивается вследствие вклинения конкремента в шейку ЖП и возникновения воспалительного процесса, в результате которого может произойти сдавление общего желчного протока, с последующим развитием механической желтухи.

Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем, встречается очень редко (1% всех случаев перфорации ЖП и кишечной непроходимости). Развивается вследствие пролежня и последующей перфорации стенки ЖП крупным конкрементом и попаданием его в тонкую кишку. Закупорка кишечника камнем происходит в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30–50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.

Рак ЖП. В 90% случаев сопровождается холецистолитиазом. Особенно высокий риск малигнизации возникает при длительном камненосительстве (более 10 лет).

Холедохолитиаз

Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, в пожилом и старческом возрасте – 30–35%. Принципиально выделение 2-х видов холедохолитиаза: резидуального и рецидивного. Рецидивными считаются конкременты, образование которых обусловлено стриктурами, стенозом большого дуоденального сосочка (БДС) и наличием инородных тел (шовный материал) в общем желчном протоке.

Клинически холедохолитиаз может протекать бессимптомно или иметь выраженные симптомы (желтуха, лихорадка, болевой синдром).

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать протоковые камни в 40–70% случаев. Это обусловлено тем, что у части больных не удается визуализировать общий желчный проток на всем протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В этих ситуациях УЗИ дополняют эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ). Следует учитывать противопоказания к исследованию, возможность развития осложнений, а также низкую частоту выявления в холедохе камней диаметром менее 5 мм.

«Золотым стандартом» диагностики холедохолитиаза следует считать эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), чувствительность которой составляет 96–99%, а специфичность — 81–90%.

Показано биохимическое исследование крови с изучением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП).

Объективное (физикальное) обследование

Имеет ориентировочное диагностическое значение. При ЖКБ, осложненной острым холециститом, можно определить положительные симптомы: Ортнера (появление боли при поколачивании по правой реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в зоне ЖП), Василенко (появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции ЖП), Мерфи (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке ЖП), Георгиевского – Мюсси или правосторонний френикус-симптом (наличие болезненности при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Курвуазье – пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный ЖП, что свидетельствует о закупорке общего желчного протока, обусловленной холедохолитиазом, опухолью поджелудочной железы, БДС или другими причинами, часто сопровождается желтухой, кожным зудом.

Клиническое значение имеет определение точек Маккензи, Бергмана, Йоноша, Лапинского, позволяющее проводить дифференциальный диагноз с патологией поджелудочной железы.

Лабораторные методы исследования

Обязательные. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови (общий билирубин и фракции, общий белок, глюкоза, амилаза, общий ХС, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), группа крови, резус-фактор. Анализ крови на RW, ВИЧ, вирусные маркеры (НBsAg; анти-HCV). Липидный спектр крови с определением коэффициента атерогенности (ХС липопротеинов высокой плотности, ХС липопротеинов низкой плотности, триглицериды, фосфолипиды), биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (ХС, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холато-холестеринового коэффициента и фосфолипидно-холестеринового коэффициента).

При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 30–40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 20–25% – уровня ЩФ, ГГТП, в 20–45% – уровня билирубина. Как правило, через 1 нед. после приступа показатели приходят в норму. Если заболевание осложнилось острым калькулезным холециститом, то отмечаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Дополнительные. Морфометрическое исследование желчи (кристаллография) методом поляризационной микроскопии для определения особенностей структуры желчи. Изменения в морфологической картине желчи начинаются уже на ранней стадии ЖКБ, оптическая структура кристаллов изменяется в зависимости от давности заболевания.

Инструментальные методы исследования

Трансабдоминальная ультрасонография – основной метод диагностики. В большинстве случаев обеспечивает качественную визуализацию всех отделов ЖП и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму ЖП, толщину и структуру его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость при изменении положения больного и наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время трансабдоминальной ультрасонографии (положительный сонографический симптом Мерфи). В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, ЗЖ и другой патологии. Чувствительность метода составляет 37–94%, а специфичность – 48–100%.

В норме ЖП имеет ровные и четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут выявляться: взвешенный осадок в виде мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость – жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП; тотальное повышение эхогенности желчи (приближается к эхогенности паренхимы печени) (ЗЖ). Следует учитывать, что ЗЖ затрудняет точную диагностику, т. к. либо сама маскирует наличие мелких и даже средних размеров желчных камней, либо «склеивает» конкременты, затрудняя их визуализацию. Рекомендуется выделять следующие формы БС:

ЭУС. Позволяет более качественно оценить внепеченочные желчные протоки на всем протяжении, область БДС, уточнить характер патологических изменений в стенке ЖП. Внедрение в клиническую практику ЭУС при подозрении на холедохолитиаз позволяет значительно уменьшить количество диагностических ЭРХПГ. У больных с острым панкреатитом неясной этиологии ЭУС позволяет выявить или исключить билиарную этиологию панкреатита (холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуцирующие неоплазии, опухоли, кистозные образования, определить их топографическое расположение, при необходимости провести тонкоигольную пункцию патологического образования.

ЭРХПГ. Показана для выявления холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой патологии общего желчного протока, а также главного панкреатического протока (ГПП). Чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза составляет 70–80%, специфичность – 80–100%. В связи с частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими целями должна применяться по более жестким показаниям. Для этих целей целесообразно чаще использовать неинвазивные методы исследования (ЭУС, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)).

Эзофагогастродуоденоскопия. Позволяет выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной патологии желчных путей или абдоминального болевого синдрома, диагностировать патологию БДС.

Для определения моторно-эвакуаторной функции ЖП и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей показаны:

1. Динамическая ультразвуковая холецистография по общепринятой методике, заключающаяся в измерении объема ЖП до и после желчегонного завтрака с 10-минутным интервалом в течение 1,5 ч.

2. Динамическая гепатобилиосцинтиграфия с оценкой желчесекреторной функции печени по времени максимального накопления радиофармпрепарата в печени (Тmax печени), по времени полувыведения радиофармпрепарата из печени (Т½ печени), депонирующей функции ЖП по времени максимального накопления радиофармпрепарата в ЖП (Тmax ЖП), моторно-эвакуаторной функции ЖП по времени полувыведения радиофармпрепарата из ЖП (Т½ ЖП) и латентному времени желчегонного завтрака.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить рентгенопозитивность/негативность конкрементов, обнаруженных при УЗИ в ЖП или желчных путях.

Мультиспиральная КТ брюшной полости с в/в контрастированием – один из наиболее точных методов визуализации (чувствительность – 56–90%, специфичность – 85–90%), имеет преимущество по сравнению с КТ. Показана для уточнения характера поражения стенки ЖП и ее взаимоотношения с окружающими органами с целью исключения опухолевого процесса.

Магнитно-резонансная томография и МРХПГ позволяют получить прямое изображение билиарной системы, протоков поджелудочной железы, выполнить бесконтрастную ангиографию и холецистохолангиографию. Показаны при наличии множественных конкрементов протоковой системы, независимо от их локализации, при подозрении на внутрипротоковые опухоли. МРХПГ позволяет выявить иррегулярное сужение ГПП (при подозрении на аутоиммунный панкреатит), стриктуры в холедохе и внутрипеченочных протоках.

Дуоденальное зондирование, в частности, этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с графической регистрацией желчеотделения, расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового дебита печеночной желчи и ее компонентов. Дает возможность в рамках одного исследования диагностировать нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения, моторики билиарного тракта, а также определять типы холесекреции печеночной желчи. Биохимическое исследование желчи позволяет определять ее качественный состав, диагностировать степень хронической билиарной недостаточности. Исследование также может верифицировать литогенную желчь и объективизировать процессы воспаления и лечения.

Определение психовегетативного состояния пациентов:

а) исследование вегетативной нервной системы (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности);

б) исследование психологического статуса (реактивная тревожность, личностная тревожность и депрессия).

4. Лечение

Консервативное лечение

Тактика ведения больных ЖКБ должна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания (схема 1).

Тактика ведения больных на стадии БС

1. Больным с впервые выявленным БС в форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической симптоматики необходимы диетотерапия (дробное питание и ограничение употребления легкоусваиваемых углеводов и ХС-содержащих продуктов) и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 мес. При сохранении БС к диетотерапии необходимо добавить медикаментозное лечение.

2. Больным с БС в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и ЗЖ вне зависимости от клинической симптоматики необходимо проведение консервативной терапии.

3. Базисным препаратом при всех формах БС является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая назначается в дозе 10–15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1–3 мес. с проведением контрольных УЗИ ежемесячно. В среднем общий срок лечения обычно не превышает 3 мес. При БС, протекающем на фоне гипотонии ЖП и/или гипертонуса сфинктера Одди, к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин®) по 200 мг 2 р./сут. Рекомендованный курс приема препарата Дюспаталин® – не менее 30 дней. При нарушении психоэмоционального и/или вегетативного равновесия – 2-меркаптобензимидазол в дозе 10 мг 3 р./сут до полного исчезновения сладжа.

4. В комплекс консервативной терапии показано включение органопрепаратов – энтеросана и гепатосана, т. к. они оказывают гиполипидемический эффект, влияя на синтез ХС в гепатоците и его абсорбцию в кишке. В комплексе с препаратами УДХК, нормализующими коллоидную стабильность желчи и снижающими транспорт ХС в стенку ЖП, они на разных уровнях оказывают корригирующее влияние на катаболизм ХС.

Тактика ведения больных на стадии холецистолитиаза

В связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии консервативные методы лечения при ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения.

Пероральная литолитическая терапия

Из общей популяции больных ЖКБ 20–30% могут быть подвергнуты литолитической терапии. Для пероральной литолитической терапии применяются препараты желчных кислот. Их литолитический эффект хорошо изучен. Хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит желчных кислот в желчи, подавляет синтез ХС в печени, образует мицеллы с ХС и, в конечном итоге, уменьшает литогенные свойства желчи. УДХК уменьшает насыщенность желчи ХС за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь. Кроме того, УДХК замедляет осаждение ХС (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов.

1. Показания к литолитической терапии

Суточную дозу УДХК (10–15 мг/кг) принимают однократно вечером перед сном (в период максимального функционального покоя ЖП). ХДХК назначают в суточной дозе 12–15 мг/кг. Допустимо сочетание ХДХК и УДХК по 7–10 мг/кг/сут каждой.

2. Противопоказания к литолитической терапии:

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Желчекаменная болезнь

По направлению врачей эндоскописта (после колоноскопии), гастроэнтеролога или гинеколога «МедикСити» консультация врача-прокт.

Время проверить желудок

Только в этом месяце с 15.00 до 21.00 на гастроскопию и колоноскопию предоставляется скидка 15%! Теперь стоимость диагностической.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Скидки для друзей из социальных сетей!

Кузьмичев Сергей Борисович

Высшая квалификационная категория

Чегис Анна Игоревна

Высшая квалификационная категория

Мы в Telegram и «Одноклассниках»

«Men’s Health», журнал (июль 2016г.)

Желчекаменная болезнь – образование камней в желчном пузыре или желчных протоках, заболевание, в основе которого лежат нарушения обмена веществ, инфекционные болезни и застой желчи, нарушения моторной функции желчного пузыря. Различают внутрипеченочный холелитиаз (когда камни образуются в печеночных желчных протоках), холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке) и холецистолитиаз (локализация камней в желчном пузыре).

При желчекаменной болезни могут возникнуть серьезные осложнения, требующие оперативного лечения. В их числе: желтуха и панкреатит, возникающие в результате непроходимости желчных протоков, водянка желчного пузыря в результате закупорки пузырного протока, прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием перитонита, печеночная недостаточность, некроз поджелудочной железы, калькулезный холецистит, рак желчного пузыря. Будьте внимательны к своему организму и при первых же симптомах заболеваний ЖКТ обратитесь за помощью к специалисту!

Прием в нашем центре ведут опытные высококвалифицированные врачи-гастроэнтерологи, хирурги. Мы проводим полную диагностику заболеваний желудочно-кишечного тракта, применяя лабораторные, ренгенографические, ультразвуковые, эндоскопические (в том числе с седацией), методы исследований, МРТ.

Консультация врача-гастроэнтеролога в МедикСити

На приеме у врача-гастроэнтеролога в МедикСити

Консультация врача-гастроэнтеролога в МедикСити

В последние годы уровень заболеваемости желчекаменной болезнью резко повысился, и наряду с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки заболевание стало считаться социально значимой проблемой. Удаление желчного пузыря – второй по частоте (после удаления аппендицита) вид хирургического вмешательства в России.

К сожалению, клинические проявления желчекаменной болезни не совпадают с ее началом. Образование камней может начаться в любом возрасте (как правило, кроме детского). При этом камни могут «дать о себе знать» лишь спустя несколько лет, нередко стразу острой коликой.

Причины возникновения желчекаменной болезни

Основная причина – избыточный холестерин в желчном пузыре, из которого на внутренней оболочке желчного пузыря формируются, постепенно увеличиваясь в размерах, камни. Избыточное содержание холестерина может возникнуть в результате ожирения, гипотиреоза, сахарного диабета, беременности, а также гормональной контрацепции (то есть при гормональных изменениях в организме).
Кроме того, желчекаменную болезнь могут спровоцировать диеты – как высококалорийные (с большим содержанием жиров и сахаров), так и для снижения веса и похудания. Недостаток необходимых элементов компенсируется за счет расщепления подкожно-жировой клетчатки, в результате чего в желчном пузыре «оседает» большое количество холестерина (холестероз желчного пузыря).

В числе других факторов развития наследственная предрасположенность: камни в желчи нередко появляются в нескольких поколениях одной семьи, причем чаще всего по женской линии.

Воспалительные и инфекционные заболевания желчного пузыря и застой желчи также создают предпосылки к развитию желчекаменной болезни. Причиной застоя желчи нередко становятся дискинезия желчевыводящих путей, анатомические изменения желчных ходов (например, перегибы или спайки), а также опущение внутренних органов, гиподинамия, нерегулярное и нерациональное питание.

Симптомы желчекаменной болезни:

Во время обострения пациенту нередко необходима экстренная помощь и госпитализация.

Диагностика желчекаменной болезни:

Лечение

Лечение желчекаменной болезни зависит от формы, тяжести заболевания, локализации камней. Тактика лечения определяется врачом-гастроэнтерологом или хирургом на основании проведенных лабораторных и функциональных исследований.

Источник

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная (желчекаменная) болезнь представляет собой заболевание, при котором в протоках или полости желчного пузыря обнаруживаются твердые структуры — камни. Причинами и провоцирующими факторами образования желчных камней являются осаждения желчных пигментов, холестериновые и кальциевые солевые отложения, застой желчи и прочие грубые нарушения обменных процессов. Это может происходить на фоне ожирения, воспалительных и инфекционных процессов, злоупотребления жирной пищей, возникновения механических препятствий в виде перегибов, рубцов, отеков и т.п.

Заболевание в острой стадии сопровождается резкими болями. При отсутствии лечения и несвоевременной диагностике опасно развитием серьезных, в том числе угрожающих жизни осложнений.

Классификация и стадии желчнокаменной болезни

Патология классифицируется по локализации процесса, виду желчных камней и процессу формирования.

По месту образования

Холецистолитиаз — формирование конкрементов происходит в самом желчном пузыре. Камни образуются в протоках.

По виду отложений

Желчные камни могут быть одиночными и множественными (до сотни экземпляров), разнообразными по форме и по размеру, при этом делятся на две большие группы по основному компоненту в составе.

Холестериновые — имеют яркий желтый цвет и преимущественно состоят из нерастворенного холестерина с небольшим количеством дополнительных примесей. Встречаются в 80% случаев.

Пигментные или билирубиновые — имеют темный, от коричневого до практически черного цвет, основным компонентом в составе является билирубин. Избыток данного пигмента в желчи возникает при инфицировании желчных путей и различных нарушениях в работе печени.

По характеру формирования

Механический — причиной застоя желчи становится механическое препятствие (перегиб, спайка, опухоль и т.д.).

Функциональный — камни образуются на фоне расстройства моторики желчи, инфекционных, аллергических или воспалительных процессов.

Стадии развития желчекаменной болезни

Симптомы желчнокаменной болезни

Начальные две стадии заболевания протекают бессимптомно, особенно, если формируются мелкие камни, не закупоривающие просветы желчных протоков и не травмирующие ткани пузыря. Больной может длительное время не знать об имеющейся патологии, пока камни не достигнут критических размеров.

Начальные симптомы патологического процесса:

В дальнейшем увеличение числа и размеров камней ведет к сбоям в работе органов ЖКТ, симптоматика становится более выраженной:

Диагностика желчекаменной болезни

Симптоматика заболевания часто перекликается с другими нарушениями пищеварения, поэтому может указывать на него лишь косвенно. На первой, докаменной стадии риски образования камней может показать лишь биохимический анализ желчи.

Начиная со второй стадии, заболевание диагностируется при помощи инструментальных исследований и на основе осмотра гастроэнтеролога. Для выявления наличия камней врач применяет ряд специфических тестов (симптомы Захарьина, Ортнера, Мерфи), оценивает напряжение мышц живота, цвет кожных покровов.

Могут назначаться следующие диагностические исследования.

УЗИ брюшной полости

Информативная аппаратная диагностика, которая показывает наличие образований, деформацию форм стенок пузыря, сбои в его моторике.

МРТ или КТ желчевыводящих путей

Дают возможность точно визуализировать состояние желчного пузыря и окружающих структур.

Рентгеновский снимок органа и окружающих его структур.

Помимо этого, может применяться ряд других специфических инструментальных исследований для уточнения данных по назначению гастроэнтеролога.

Терапевтическое лечение заболевания

При выявлении патологии, протекающей бессимптомно, обычно применяется выжидательная тактика или курсовое медикаментозное лечение, эффективное, как правило, лишь при единичных конкрементах.

К консервативным методам лечения также относится ударная волновая литотрипсия, при которой средством дробления небольших камней является ударная волна, создаваемая в специальных медицинских аппаратах. Процедура практически безболезненна, остатки камней выходят естественным путем.

Большое значение имеет специально разработанная диета, которой необходимо придерживаться, чтобы не спровоцировать рост отложений.

Хирургическое лечение желчекаменной болезни

При остром течении заболевания и отсутствии эффекта от терапевтических мер необходимо хирургическое вмешательство, в ходе которого камни удаляются вместе с желчным пузырем.

Врачи нашей клиники выполняют следующие виды операции (холецистэктомии). Выбор операционной методики зависит от клинической картины и индивидуальных особенностей организма пациента.

Вмешательство выполняется закрытым лапараскопическим доступом через 3-4 прокола в брюшной стенке в проекции желчного пузыря. В ходе операции хирург отделяет его от печени, пресекает питающую артерию и пузырный проток и удаляет пузырь вместе с конкрементами через один из проколов.

Новейшая разновидность данной методики — однопрокольная холецистэктомия с использованием SILS-порта. Вмешательство осуществляется через единственный прокол в области пупка с помощью специальных гибких микрохирургических инструментов.

Название основано на хирургическом подходе, при котором инструменты вводятся с разных сторон через лапароскопические проколы — желчный проток и сосок 12-перстной кишки. Для удаления камней используется «корзина Дормиа». Желчный пузырь удаляется отдельно.

При необходимости может быть выполнена стандартная открытая холецистэктомия, при которой удаление происходит через открытый разрез брюшной полости.

Итогом всех этих операций является полное удаление камней и желчного пузыря, облегчение состояния больного и исключение возможных рецидивов заболевания в будущем.

Реабилитационный период

Использование лапараскопических методик позволяет сократить период восстановления и минимизировать риск послеоперационных осложнений. Период госпитализации при положительной динамике составляет не более 3 дней. После выписки необходимо в течение месяца ограничивать физические нагрузки. В будущем рекомендуется пересмотреть режим питания в соответствии с рекомендациями, которые будут даны лечащим гастроэнтерологом.

Источник

Желчекаменная болезнь – что делать?

Что делать человеку, если в его жизнь неожиданно и коварно ворвалось такое понятие, как камни желчного пузыря.

Что делать человеку, если в его жизнь неожиданно и коварно ворвалось такое понятие, как камни желчного пузыря?

Желчекаменная болезнь — это хроническое воспалительное заболевание, желчевыводящих путей, сопровождающееся образованием камней чаще всего в желчном пузыре (холецистолитиаз) или желчных протоках (холедохолитиаз).

В основе заболевания лежит изменение вязкости желчи (дисхолия), связанное с нарушением физико-химических свойств желчи. Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена.

Желчные камни бывают холестериновые (подавляющее большинство, порядка 90% из вариантов желчных камней), а также камни пигментные и смешанные. Так, из-за перенасыщения холестерином желчи происходит формирование холестериновых камней, его выпадение в осадок, а также формирование кристаллов. Нарушение в желчном пузыре моторки приводит к тому, что не происходит вывод этих кристаллов в кишечник, что, в конечном итоге, приводит к их постепенному росту. Пигментные камни (их также называют камни билирубиновые) формируются при усиленном распаде эритроцитов, что происходит при актуальной гемолитической анемии. Что касается смешанных камней, то они представляют собой своеобразную комбинацию, основанную на процессах обеих форм. Содержится в таких камнях холестерин, билирубин и кальций, сам процесс их формирования происходит в результате воспалительных заболеваний, затрагивающих желчные пути и, собственно, желчный пузырь.

Причины, способствующие образованию желчных камней

Классификация

На основании принятых сегодня особенностей заболевания, выделяют следующую его классификацию в соответствии с актуальными для него стадиями:

Оперировать или нет

На этот вопрос сможет ответить только врач хирург или гастроэнтеролог после индивидуальной консультации.

Безоперационное лечение холестериновых камней в настоящее время возможно, но оно должно быть своевременным, на этапе формирования мягкого и небольшого камня (то есть в первую или вторую стадии желчекаменной болезни).

Для определения возможности терапевтического лечения холецистита с камнями необходимо исследование желчного пузыря с помощью компьютерной томографии с определением плотности камня и желчи.

Для того чтобы растворить небольшие конкременты, могут использоваться препараты особых желчных кислот, подобные тем, которые содержатся в желчи человека. Препараты желчных кислот эффективны не только для растворения конкрементов, но и для профилактики их образования. Они назначаются специалистом-гастроэнтерологом. Курс лечения – не менее полугода, и только под наблюдением врача.

Нужно ли удалять желчный пузырь, если камень не беспокоит

В настоящее время подавляющее большинство хирургов сходится во мнении, что пациентам с бессимптомным течением холелитиаза при впервые обнаруженном камне небольшого размера не следует сразу выполнять профилактическую холецистэктомию (удаление желчного пузыря). Риск развития тяжелых осложнений при небольших единичных камнях оценивается как низкий, поэтому таким пациентам необходимо регулярно проходить ультразвуковые исследования брюшной полости и соблюдать рекомендации по образу жизни и питанию.

В случае калькулезного холецистита, когда пациента периодически беспокоят приступы желчной колики, врачи рекомендуют холецистэктомию, которая должна быть выполнена в плановом порядке. Каждый последующий приступ может стать причиной развития острого холецистита, который может сопровождаться тяжелыми осложнениями со стороны печени и поджелудочной железы.

Если развивается картина острого холецистита — желчная колика продолжается более 3-х часов, боль локализуется в правом верхнем квадранте живота, не снимается спазмолитическими препаратами, повышается температура, возникает тошнота и рвота — следует вызвать скорую помощь.

Радикальное лечение болезни

Операция при желчекаменной болезни является золотым стандартом лечения этой патологии. Ее цель – удалить вместилище для конкрементов, избежав повторений желчной колики, а также предупредив появление механической желтухи, холангиогенного сепсиса, желчного перитонита. Выполненная в плановом порядке, то есть еще до развития осложнений, операция является безопасной. Шанс же полного выздоровления после операции – около 95%.

«Выключенный», то есть забитый камнями желчный пузырь, не может быть вылечен без операции.

Выполняться операция может двумя способами – полостным и лапароскопическим.

Полостная операция

Это «большая» операция, при которой под общим наркозом на передней стенке живота выполняется разрез. В результате такого доступа хирурги могут хорошо осмотреть и прощупать все желчевыводящие пути, провести местное УЗИ или рентгенографию с контрастом, чтобы удалить все имеющиеся камни. Метод незаменим при воспалительных и рубцовых процессах области под печенью. Недостатками этого вмешательства являются:более длительный период восстановления после операции; больший шанс развития послеоперационных грыж; косметический дефект; чаще развиваются осложнения после операции.

Лапароскопический метод

Наиболее часто используемый метод оперативного лечения. Операция лапароскопия, выполняемая при желчекаменной болезни – это вмешательство под визуальным контролем с помощью оптоволоконного прибора, подключенного к монитору, через несколько небольших разрезов на стенке живота.

Лапароскопический метод имеет массу преимуществ перед полостной операцией:

Отрицательные стороны у лапароскопической холецистэктомии тоже есть – больше противопоказаний к операции. В частности лапароскопический метод нельзя применять не только при тяжелых нарушениях со стороны сердца, сосудов и легких, но и в следующих случаях: ожирение, перитонит, поздние сроки беременности, острый панкреатит, механическая желтуха, свищи между внутренними органами и желчными протоками, рак желчного пузыря, спаечный процесс в верхних отделах полости живота, острый холецистит (если с момента заболевания прошло более 2 суток), рубцовые изменения в гепатобилиарной зоне.

Вне зависимости от того, сколько камней обнаруживается в желчном пузыре – один крупный или много мелких — желчный пузырь удаляется полностью.

Так выглядит удаление желчного пузыря на мониторе лапароскопической установки:

В нашем медицинском центре высококвалифицированные хирурги в условиях высокотехнологичного хирургического стационара Вам смогут выполнить холецистэктомию тем методом, который необходим в Вашем конкретном случае.

Можно ли жить без желчного пузыря

Патологически измененный желчный пузырь не может полноценно выполнять свои функции, и является причиной постоянных болей и источником хронической инфекции. Поэтому холецистэктомия, выполненная в соответствии с показаниями квалифицированного врача, улучшает состояние пациента и не отражается на функции пищеварения.

Если у вас или ваших близких имеется желчекаменная болезнь, нужно действовать быстро и правильно, не запуская заболевание. Правильно подобранное в нашем центре обследование и лечение поможет справиться с проблемой желчных камней.

Источник

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ: современные методы лечения

В настоящее время острый холецистит вышел на первое место по количеству больных, поступающих с этим диагнозом в хирургические стационары, и устойчиво занимает второе место после острого аппендицита по количеству прооперированных пациентов.

В настоящее время острый холецистит вышел на первое место по количеству больных, поступающих с этим диагнозом в хирургические стационары, и устойчиво занимает второе место после острого аппендицита по количеству прооперированных пациентов.

Последнее десятилетие ознаменовалось определенными достижениями в области желчной хирургии, обусловленными широким внедрением малоинвазивных и эндоскопических технологий, развитием анестезиологии, совершенствованием диагностики, повышением оперативной активности и санацией больных на доклинической стадии заболевания.

На сегодняшний день плановое хирургическое лечение неосложненной желчнокаменной болезни (ЖКБ) дает вполне удовлетворительные результаты и обеспечивает минимальную послеоперационную летальность (0,2–0,3%).

Гораздо хуже обстоят дела с осложненным течением ЖКБ, в частности с острым калькулезным холециститом.

В 80-е — начале 90-х гг. прошлого века средняя летальность после операций по поводу острого холецистита составляла 6–10%, достигая в группе повышенного операционного риска 15 и даже 30%. В настоящее время в ведущих клиниках, специализирующихся на этой проблеме, летальность редко превышает 2%, а в отдельные годы показатели смертности в подобных лечебных учреждениях оказывались равны нулю.

В среднем ситуация по Москве на сегодняшний день складывается достаточно благополучная, но оперативную активность в 57% случаев можно оценить как низкую. Для оценки деятельности лечебного учреждения важно учитывать не только показатели послеоперационной летальности, но и хирургическую активность. Недопустим вариант, когда оперируются «легкие больные», а остальных выписывают, «приглушив» острый приступ в очень скором времени 43% этих пациентов поступают в другой стационар с тяжелыми осложнениями.

Несмотря на хорошие средние показатели, в различных стационарах устойчиво отмечается различный уровень летальности, иногда превышающий 2 и даже 5%.

За 100 с лишним лет после первой холецистэктомии, выполненной Лангенбухом, хирургическая тактика претерпела значительные изменения и прошла в своем развитии ряд периодов.

Первый из них, охватывающий время приблизительно с момента начала проведения вмешательств на желчных путях и до середины 1930-х гг., характеризовался выжидательной тактикой. Хирургическая активность в то время составляла 2%.

Доктор считал, что оперировать следует при тяжело протекающих, представляющих опасность для жизни осложненных формах острого холецистита. К тому же он часто прибегал к вскрытию общего желчного протока для его ревизии. Результаты лечения были неутешительны, уровень летальности достигал 50%. Это отрицательно сказалось на авторитете знаменитого хирурга. Никто из его земляков не отваживался у него оперироваться.

Второй период (1935–1956 гг.) характеризовался увеличением числа сторонников активной хирургической тактики. К этому времени отрицательные стороны выжидательной тактики уже стали очевидны. Тяжелые осложнения, развивавшиеся у ряда больных, приводили их к гибели. Трудно было прогнозировать развитие воспалительного процесса в желчном пузыре, окружающих органах и тканях. Уже перед Великой Отечественной войной, а особенно после нее, подавляющее большинство хирургов (А. Н. Бакулев, Н. И. Блинов, В. Р. Брайцев, Б. А. Петров и др.) стали делать операции в остром периоде болезни. Хирургическая активность в отдельных клиниках достигала 80%. Хотя уровень послеоперационной летальности был выше, чем при операциях в «холодном» периоде (6–10%), значительно сократилось число больных с запущенными формами острого холецистита, что в целом позволило улучшить результаты хирургического лечения острого воспаления желчного пузыря.

До 1956 г. в СССР больные холециститом лечились в терапевтических клиниках и передавались хирургам только в запущенной осложненной стадии острого холецистита. Передача больных с ЖКБ в ведение хирургов способствовала значительному улучшению результатов лечения.

Третий период развития желчной хирургии характеризовался неоднозначностью подхода к тактике лечения острого холецистита. Рубежами его следует считать Ленинградский (1956) и Кишеневский (1976) пленумы Правления Всесоюзного общества хирургов. Сторонники активной тактики (А. М. Джавадян, В. И. Стручков и др.) считали показанием к операции сам диагноз острого холецистита, независимо от его формы, общего состояния и возраста больного. В дальнейшем выявились отрицательные последствия такого подхода. Вмешательства выполнялись в экстренном порядке, нередко в ночное время, малоопытными хирургами, у недостаточно обследованных больных. Ввиду выраженных воспалительных изменений операции часто протекали с большими техническими трудностями, сопровождались повреждением жизненно важных образований печеночно-двенадцатиперстной связки и соседних органов. При этом зачастую хирургическое вмешательство оказывалось нерадикальным. В связи с этим достаточно остро встала проблема так называемого постхолецистэктомического синдрома. Была открыта новая глава в желчной хирургии — хирургия повторных операций на желчных путях. Был отмечен всплеск летальности и осложнений. Особенно высокой оказалась смертность у пожилых больных и пациентов с запущенными формами острого холецистита, доходившая, по данным В. И. Стручкова, до 37,1%.

Высказывались и диаметрально противоположные суждения. Так, приверженцы консервативной тактики (В. В. Виноградов, Малле-Ги, Долиотти и др.) пытались во что бы то ни стало купировать острый приступ, перевести болезнь в «холодный» период, обследовать больного и только потом его оперировать. Летальность при этом составляла 2%. Однако значительной части больных из группы высокого операционного риска в операции отказывали.

Таким образом, начальные периоды разработки хирургической тактики при остром холецистите позволили сделать вывод, что при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства или отказе от операции необходимо избегать двух крайностей: стремления любой ценой выполнить радикальную операцию — холецистэктомию, так как летальность в группе больных повышенного риска чрезмерно высока, и, наоборот, полного отказа от оперативного лечения или выполнения недостаточного по объему вмешательства. Так, наложение микрохолецистостомы без санации желчного пузыря требует обязательного выполнения отсроченной холецистэктомии, при этом риск может оказаться слишком большим. В то же время известно множество случаев, когда больные, выписанные из стационара с формулировкой «оперативное лечение возможно лишь по жизненным показаниям», страдали от следующих друг за другом почти без перерыва приступов до тех пор, пока эти «жизненные показания» в виде разлитого перитонита, тяжелой желтухи или панкреонекроза не наступали. И операция выполнялась в самом неблагоприятном периоде, когда ожидать хороших результатов не приходилось.

Развитие методов оперативного лечения ЖКБ шло параллельно с разработкой способов консервативного лечения.

Распространенный еще с древности метод желчегонной терапии не только не оправдал себя, но и оказался вредным, так как спровоцированная им миграция камней сопровождается обтурационным холециститом, механической желтухой, панкреонекрозом.

К современным консервативным методам относятся медикаментозное растворение и экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия.

К сожалению, эти методы не оправдали возлагавшихся на них надежд. При остром холецистите они не применимы; при хроническом — малоэффективны, сопровождаются большим процентом рецидивов, а в ряде случаев вызывают осложнения, требующие неотложной хирургической коррекции. Оперативное лечение пациентов, перенесших попытку литотрипсии, сопряжено со значительными техническими трудностями, вызванными рубцовым перихолециститом.

Но даже в случаях, когда использование консервативных методов в лечении ЖКБ давало положительные результаты, все они оказывались непатогенетичны в отношении холецистита. Еще в 1882 г. Лангенбух писал: «Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует».

Наш опыт показывает, что среди пациентов, поступивших в стационар с тяжелыми и осложненными формами острого холецистита, у 13,3% приступ отмечался впервые. Каждый третий из этих больных знал о наличии у него конкрементов в желчном пузыре. Но пациенты либо сами отказывались от профилактической операции, либо им ее вообще не предлагали. В дальнейшем абсолютное большинство таких пациентов подвергаются операции по поводу осложнений ЖКБ, часто довольно тяжелых. Кроме того, если прямой зависимости между ЖКБ и раком желчного пузыря не прослеживается, то в 97% случаев при наличии рака желчного пузыря наблюдается холецистолитиаз.

В настоящее время российские хирурги формально придерживаются «активно-выжидательной» тактики, рекомендованной в 1981 г. ХХХ Всесоюзным съездом хирургов в Минске и предполагающей соблюдение трех условий:

Однако тактика «активного выжидания» понимается многими хирургами субъективно. Нередко показания или противопоказания к операции определяются не столько данными объективного обследования больного, сколько профессионализмом хирурга, а понятия «стихание» и «прогрессирование» приступа трактуются весьма произвольно. Не внесли ясности в спорные вопросы ни дискуссия, проводившаяся в журнале «Хирургия», ни «круглые столы», которые периодически организует Московское хирургическое общество. Если в группе больных молодого возраста, не отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, вопросы, касающиеся хирургической тактики, споров не вызывают, то для больных с высокой степенью операционного риска сроки, характер и показания должны определяться сугубо индивидуально.

В настоящем сообщении мы хотим поделиться опытом, накопленным в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. В институте применяется активно-выжидательная тактика с использованием малоинвазивных методов и этапного подхода к лечению.

Мы хотим подчеркнуть важность объективизации критериев для решения вопросов о сроках проведения операции и ее объеме или отказе от оперативного вмешательства. Поэтому важно опираться не только на данные физикальных способов исследования и сроки, прошедшие от начала заболевания, но в большей степени на результаты объективных методов исследования, в первую очередь УЗИ.

Единственным показанием для выполнения экстренной операции в ближайшие часы с момента поступления больного в стационар, независимо от времени суток, является разлитой желчный перитонит. Однако в последние годы такие больные встречаются крайне редко. Как это ни парадоксально, но значительные трудности при выборе тактики лечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией отмечаются после легко купирующегося приступа острого холецистита при отсутствии данных, свидетельствующих о наличии рубцово-инфильтративных изменений в области желчного пузыря и прилежащих тканях. Операция, которая в этих условиях технически легко выполнима, может привести к непредсказуемым последствиям. В то же время последующие приступы могут сопровождаться тяжелейшими осложнениями.

Основная часть больных оперируется в плановом порядке после стихания острых воспалительных явлений. О готовности больного к операции наряду с клиническими данными можно судить по результатам динамического УЗИ. Эти операции не отличаются от вмешательств, проводимых при хроническом калькулезном холецистите.

При некупирующемся на фоне консервативного лечения (проводимого не более 24 ч) приступе необходимо срочное активное вмешательство. В первую очередь следует решить вопрос о его объеме. Вмешательство должно быть срочным, но не связанным с неоправданно высоким риском. Здесь уместно вспомнить слова основоположника отечественной желчной хирургии С. П. Федорова: «Ни в одной области не приходится хирургу бывать иногда в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции». Мы делим больных с некупирующимся приступом острого холецистита на три группы.

Несмотря на негативное отношение ряда хирургов к холецистостомии, считающих ее неполноценной операцией, которая не обеспечивает больным достаточного качества жизни, мы отстаиваем право на существование этой операции как вынужденной, производящейся у больных с крайне высоким операционным риском и малым жизненным ресурсом. Неправильно рассуждать об улучшении качества жизни, не обеспечивая сохранения самой жизни. В ургентной хирургии на первом месте всегда должны стоять спасение больного, устранение опасных для жизни осложнений. Лишь после этого можно говорить об устранении источника заболевания и улучшении качества жизни.

При наличии патологии внепеченочных желчных путей в подавляющем большинстве случаев удается корригировать ее эндоскопическими методами. По нашим данным, в 6% наблюдений острый холецистит сочетается с холедохолитиазом — бессимптомным или осложненным механической желтухой (3:1).

Говоря о хирургической тактике, мы до настоящего момента умышленно не указывали, каким способом следует выполнять холецистэктомию: из открытого доступа или видеолапароскопически. Но, как любил повторять С. П. Федоров, «для больного не нужно, чтобы ему была сделана трудная и блестящая операция; ему важно, чтобы операция излечила его от болезни».

В настоящее время в институте большинство (80–85%) операций выполняются видеолапароскопическим способом и значительно легче переносятся больными.

Предложенная тактика, предполагающая использование малоинвазивных методов, позволила значительно снизить летальность (в отдельные годы до 0%), количество послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.

А. С. Ермолов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
А. А. Гуляев, доктор медицинских наук, профессор
НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, Москва

Источник

Холелитиаз

Этиология

Предрасполагающими факторами являются повышенное содержание в желчи холестерина, нарушение содержания солей и фосфолипидов, застой и инфекция.

Генетика

Эпидемиология

Возраст

Пол

Патология

Макроскопические особенности

Микроскопические особенности

Клинические проявления

Боли или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота после приема жирной пищи.

Бессимптомная случайная находка при лучевом исследовании. Осложнения включают в себя острый или хронический холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, желчнокаменную кишечную непроходимость и рак желчного пузыря.

Радиологические находки:

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

Варианты УЗ‐картины

Скопление в ямке желчного пузыря ярких эхосигналов с акустической тенью, представляющих собой заполненный конкрементами желчный пузырь, может быть ошибочно принято за луковицу двенадцатиперстной кишки. Симптом двойной дуговой тени или симптом «стенка‐эхо‐ тень»: две эхогенных изогнутых линии, разделенные эхо‐прозрачной полосой (передняя стенка желчного пузыря, желчь, эхосигнал в виде изогнутой линии от конкремента, и тень позади него. Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря (конкременты Alexander Nikolaev Гепатобилиарная система

Источник

Холецистолитиаз что это

Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) желчевыводящей системы

а) Обзор анатомии желчевыводящей системы:

Желчный пузырь покрыт брюшиной за исключением области прикрепления к печени. Внепеченочный желчный проток, печеночная артерия и воротная вена проходят в малом сальнике. Дно желчного пузыря выходит за передненижний край печени и соприкасается с печеночным изгибом толстой кишки. Тело (основной отдел желчного пузыря) соприкасается с двенадцатиперстной кишкой. Шейка желчного пузыря сужается перед входом в пузырный проток, выделяющийся за счет изогнутого хода и неравномерного просвета. Неравномерность просвета протока обусловлена крупными складками слизистой оболочки, названными спиральными складками (Гейстера) и считающимися регуляторами наполнения и опустошения желчного пузыря. Пузырный проток соединяется с общим печеночным протоком и образует общий желчный проток, проходящий позади двенадцатиперстной кишки через поджелудочную железу, и открывающийся в двенадцатиперстную кишку. На рисунке показано классическое расположение внепеченочных желчных протоков (левое верхнее изображение), но варианты развития встречаются часто (у 20% популяции) и могут обуславливать их непреднамеренную перевязку или повреждение в ходе операции, например при удалении желчного пузыря, при котором пузырный проток пережимается и пересекается. Большинство добавочных протоков расположены на правой стороне и обычно впадают в общий печеночный проток, но могут впадать в пузырный проток или общий желчный проток. Добавочные левые протоки впадают в общий желчный проток. Хотя они называются «добавочными», эти протоки служат единственным путем оттока желчи как минимум от одного сегмента печени. Их перевязка или пересечение может привести к серьезному повреждению печени или желчному перитониту. Встречается несколько вариантов хода и впадения пузырного протока, приводящих к затруднениям в идентификации протоков и их перевязке при удалении желчного пузыря. Пузырный проток может быть ошибочно принят за общий печеночный или общий желчный проток. Обратите внимание на расположение крупных внутрипеченочныхжелчных протоков. Общий желчный проток обычно соединяется с протоком поджелудочной железы в общем канале или ампуле (Фатера), но может обособленно входить в двенадцатиперстный сосочек. Дистальный отдел общего желчного протока покрыт гладкомышечной тканью—сфинктером (Бойдена), регулирующим выход желчи в двенадцатиперстную кишку. При сокращении этот сфинктер вызывает обратный ток и накопление желчи в желчном пузыре. Общая печеночно-поджелудочная ампула может быть окружена гладкомышечным сфинктером (Одди). Тело и шейка желчного пузыря прилежат к печени и могут соединяться с аномальными желчными протоками (Люшка). В шейке желчного пузыря имеются слизистые железы. Синусы Рокитанского-Ашоффа—псевдодивертикулы, вдающиеся в стенку, которые часто накапливают детрит и воспаляются.

• Желчные протоки отводят желчь от печени к двенадцатиперстной кишке:
о Желчь постоянно вырабатывается печенью, накапливается и концентрируется в желчном пузыре (ЖП) и периодически выбрасывается сокращениями ЖП в ответ на поступление жира в двенадцатиперстную кишку
о Клетки печени вырабатывают желчь → желчные канальцы → междольковые желчные протоки → собирательные желчные протоки → правый и левый печеночные протоки → общий печеночный проток (ОПП) — общий желчный проток (ОЖП):
— Желчь от правой доли (сегменты 5-8) оттекает через правые печеночные протоки, от сегментов 6/7 оттекает через правый задний проток и сегментов 5/8 через правый передний проток
— Желчь от сегментов 2-4 оттекает в левый печеночный проток через сегментарные протоки
— Желчь от первого сегмента оттекает непосредственно в место слияния правого и левого печеночных протоков
о Внутрипеченочные желчные протоки идут по ходу ветвей воротной вены:
— Обычно расположены чуть кпереди от ветвей воротной вены
— Слияние печеночных протоков расположено чуть кпереди от места отхождения правой ветви воротной вены

• ОЖП образуется в свободном крае малого сальника при слиянии пузырного протока и ОПП:
о Длина ОЖП: 5-1 5 см в зависимости отточки объединения пузырного протока и ОПП
о ОЖП спускается сзади и медиальнее двенадцатиперстной кишки и расположен в выемке на задней поверхности головки поджелудочной железы
о ОЖП соединяется с протоком поджелудочной железы и образуется печеночно-поджелудочная ампула (Фатера) (расширенный короткий отдел)
о Ампула открывается в двенадцатиперстную кишку через большой двенадцатиперстный (печеночно-поджелудочный) сосок (окружен гладкомышечной тканью)
о Дистальный отдел ОЖП утолщен в виде сфинктера (Бойдена), печеночно-поджелудочный отдел утолщен в виде сфинктера (Одди):
— Сокращение этих сфинктеров предотвращает проникновение желчи в двенадцатиперстную кишку и заставляет ее накапливаться в ЖП
— Расслабление сфинктеров происходит в ответ на парасимпатическую стимуляцию и холецистокинин (выбрасывается двенадцатиперстной кишкой в ответ на жирную пищу)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: нормальные внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. Обратите внимание на неравномерный контур пузырного протока, обусловленный спиральными складками Гейстера. Желчный пузырь контрастируется за счет обратного тока контрастного вещества, верхушка эндоскопической канюли проведена в печеночно-поджелудочную ампулу (Фатера). Части внутри- и внепеченочных протоков имеют неравномерный контур, но в этом случае обусловленный неполным накоплением. ЭРХПГ контролируются рентгенографией в реальном времени с получением множества снимков в различных косых плоскостях для исключения артефактов, таких как неполное наполнение и пузырьки воздуха при поражении протоков. МР-холангиопанкреатография (МРХПГ), реконструкция ПМИ, корональный срез: нормальная МРХПГ с классическим анатомическим строением. Обратите внимание на различный ход правого заднего и переднего протоков, передний проток идет более вертикально, а задний проток проходит горизонтально. Правый передний и задний протоки соединяются и образуют правый печеночный проток, затем соединяющийся с левым печеночным протоком и образующий общий печеночный проток. МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: классическая анатомическая структура. Хорошо визуализируется объединение дистального отдела общего желчного протока и протока поджелудочной железы на уровне ампулы. МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: хорошо визуализируется вход пузырного протока в общий печеночный проток с образованием общего желчного протока. Обратите внимание на волнистые спиральные клапаны Гейстера, наблюдаемые по всей длине пузырного протока. Левый печеночный проток собирает желчь из сегментарных протоков, берущих начало в сегментах 2-4, обычно нечетко визуализируемых при МРХПГ. МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: вариант развития пузырного протока с аномально низкой точкой слияния пузырного протока с общим печеночным протоком. Возможны другие варианты развития пузырного протока, включая высокую точку слияния и параллельный ход общего печеночного протока и пузырного протока, что имеет особое значение при холецистэктомии. МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: вариант развития желчевыводящих путей, при котором правый задний проток впадает в левый печеночный проток (а не нормальное объединение с правым передним протоком с образованием правого печеночного протока). МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: вариант развития желчевыводящих путей, при котором правый задний проток начинается от проксимальной поверхности левого печеночного протока. Такие варианты развития обычно не имеют клинической значимости за исключением случаев резекции или пересадки печени. УЗИ, сагиттальная плоскость: нормальное взаиморасположение общего желчного протока и воротной вены, общий желчный проток в воротах печени обычно расположен кпереди от воротной вены. УЗИ, сагиттальная плоскость: классическая картина ворот печени на УЗИ, общий желчный проток расположен кпереди от воротной вены. Правая печеночная артерия проходит вертикально вверх между общим желчным протоком и воротной веной. УЗИ, сагиттальная плоскость: расширенные внутрипеченочные желчные протоки. Хотя внутрипеченочные протоки с нормальным просветом иногда трудно визуализировать на УЗИ, на этом изображении при их расширении (обусловленным дистальной опухолью) хорошо визуализируется ход желчных протоков по ходу ветвей воротных вен. УЗИ: нормальный внешний вид дна и тела желчного пузыря. Дно является дистальным концом желчного пузыря, в то время как тело является наиболее крупным отделом желчного пузыря. Обратите внимание на картину нормальной стенки желчного пузыря (которая в норме должна быть ≤ 3 мм) и чистой, неэхогенной нормальной желчи, заполняющей его просвет. Шейка желчного пузыря является его проксимальным отделом, сужающимся по мере приближения к переходу желчного пузыря в пузырный проток. Пузырный проток обычно при УЗИ не визуализируется, но здесь хорошо виден в виде трубчатой извитой структуры. УЗИ, сагиттальная плоскость: крупный эхогенный изгиб с задней «грязной» акустической тенью, прилежащий к телу и шейке желчного пузыря. Хотя эта картина может быть ошибочно принята за конкремент или даже газ в желчном пузыре (например, эмфизематозный холецистит), она является пневматоза петли кишки, прилежащей к желчному пузырю. Желчный пузырь прилежит к двенадцатиперстной и толстой кишке, и газ в кишечнике не должен быть ошибочно принят за признак патологических изменений. Катетерная ангиография, фронтальная проекция: пузырная артерия, растянутая по поверхности расширенного желчного пузыря. Пузырная артерия обычно начинается от правой печеночной артерии, однако встречается достаточно много вариантов развития. При селективном контрастировании собственной печеночной артерии вновь визуализируется ход нормальной пузырной артерии. Интраоперационная холангиография у прижизненного донора, готовящегося к резекции правой доли печени с пересадкой родственнику страдающему печеночной недостаточностью. При холангиографии определяется деление основных протоков на три ствола, собирающих желчь от правой и левой долей печени. В этих условиях такой анатомический вариант неблагоприятен, так как плоскость резекции проходит через передний и задний желчные протоки, что обусловливает необходимость в наложении двух обособленных анастомозов с желчевыводящей (или желудочно-кишечной) системой реципиента. ЭРХПГ, фронтальная проекция: определяется низкое впадение пузырного протока в дистальный отдел общего протока, скорее всего в его внутриподжелудочный отдел. Обратите внимание на клапаны Гейстера, придающие пузырному протоку волнистый вид вблизи его соединения с желчным пузырем. Пузырный проток выглядит закрученным вокруг общего протока и, скорее всего, заключен в общую серозную оболочку с общим протоком. Все эти признаки имеют клиническую значимость, например при подозрении на синдром Мириззи при конкременте в пузырном протоке.

• Сосуды, нервы и лимфатическая система:
о Артериальное кровоснабжение:
— Внутрипеченочные желчные протоки кровоснабжаются печеночными артериями
— Кровоснабжение ОЖП разделено на три сегмента:
Пузырная артерия кровоснабжает проксимальный отдел общего протока
Правая печеночная артерия кровоснабжает среднюю 1/3
Желудочно-двенадцатиперстные и поджелудочно-двенадцатиперстная дуга кровоснабжает дистальный отдел ОЖП
о Венозный отток:
— От внутрипеченочных протоков → печеночные вены
— От общего протока → воротная вена (в притоки)
о Иннервация:
— Симпатическая из чревного узла и сплетения
— Парасимпатическая из ветвей блуждающего нерва
— Чувствительная: правый диафрагмальный нерв
о Лимфатическая система:
— Схожий ход и название с артериальными ветвями
— Собирают лимфу в чревные лимфатические узлы и лимфатические узлы сальникового отверстия

КТ с контрастированием, аксиальный срез: в желчном пузыре определяются множественные обособленные кальцифицированные желчные камни высокой плотности. КТ, как правило, менее чувствительно в обнаружении желчных конкрементов в сравнении с МРТ или УЗИ, в особенности в отношении холестериновых камней. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяются два очень мелких конкремента в нижней части желчного пузыря. За исключением очень редких случаев желчные камни имеют слабый сигнал на всех импульсных МРТ последовательностях. КТ с контрастированием, корональный срез: как в желчном пузыре, так и в общем желчном протоке определяются кальцифицированные желчные камни. Конкременты дистального отдела общего желчного протока приводят к легкой обструкции, о чем свидетельствует небольшое расширение общего желчного протока проксимальнее конкремента. ЭРХПГ, фронтальная проекция: у пациента с болью в верхнем правом квадранте и нарушениями функции печени определяются множественные дефекты наполнения в общем желчном протоке и пузырном протоке, являющиеся конкрементами протоков. Желчный пузырь еще не контрастируется обратным током контрастного вещества через пузырный проток. Несмотря на это присутствуют признаки холецистолитиаза в виде едва заметного ободка поверхностной кальцификации. МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: в дистальном отделе общего желчного протока определяются узловые дефекты наполнения с сигналом низкой интенсивности без признаков обструкции проксимального отдела желчевыводящей системы. МРХПГ является наиболее чувствительным методом визуализации конкрементов холедоха, но для повышения чувствительности важно использовать тонкосрезовую 3D МРХПГ (а не простой просмотр реконструкции ПМИ). УЗИ, сагиттальная плоскость: в общем желчном протоке определяется кальцифицированный конкремент с задней акустической тенью. При УЗИ часто возникают затруднения в выявлении холедохолитиаза, поскольку общий желчный проток часто закрыт газом кишечника. УЗИ, сагиттальная плоскость: определяется неподвижный конкремент в шейке с легким диффузным утолщением стенки желчного пузыря. Пациент жалуется на боль в правом верхнем квадранте, при операции подтвержден диагноз острого калькулезного холецистита. МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется диффузный отек стенки желчного пузыря с легкой тяжистостью прилегающих тканей и скоплением жидкости, что согласуется с острым холециститом. КТ с контрастированием, корональный срез: утолщение стенки желчного пузыря, гиперемия слизистой, легкая тяжистость прилегающих тканей и крупный конкремент в шейке желчного пузыря. Для подтверждения диагноза острого холецистита необходимы: (1) конкременты, (2) утолщение стенки желчного пузыря и (3) положительный ультразвуковой симптом Мерфи. На этом УЗИ определяется неподвижный конкремент и утолщение стенки желчного пузыря, у пациента была отмечена напряженность правого верхнего квадранта при УЗИ желчного пузыря, что согласуется с острым холециститом. УЗИ, поперечная плоскость: у этого же пациента определяется диффузная гиперемия стенки желчного пузыря — полезный вспомогательный признак, подтверждающий острый холецистит. На рисунке показан холецистолитиаз (камни в желчном пузыре) и холедохолитиаз (камни в общем желчном протоке). Желчные камни встречаются очень часто и могут оставаться бессимптомными. Конкременты, даже временно застрявшие в шейке желчного пузыря, могут приводить к воспалению и растяжению желчного пузыря, в клинической практике часто описываемому как острый холецистит. Конкременты, проходящие через пузырный проток, часто вызывают желчные колики (спастические боли в правом верхнем квадранте), поскольку они часто застревают в общем желчном протоке и приводят к их обструкции. ЭРХПГ, фронтальная проекция: определяются как минимум два конкремента в виде дефектов наполнения в контрастируемом дистальном отделе общего желчного протока. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяются контрастируемые (билирубинат кальция) желчные камни в нижней части желчного пузыря. Утолщение стенки желчного пузыря обусловлено острым холециститом. КТ с контрастированием, аксиальный срез: частично кальцифицированный желчный камень, застрявший в тонкой кишке и приведший к ее обструкции (кишка выглядит расширенной), что характерно для желчекаменной непроходимости кишечника. Утолщение и дилатация тонкой кишки, а также асцит в этом случае свидетельствуют об ишемии кишечника. КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента без вмешательств на желчевыводящей системе в анамнезе определяется расширенный и заполненный газом общий желчный проток («пневмобилия»). КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: у этого же пациента определяется крупный желчный камень, застрявший в тонкой кишке и приведший к обструкции ее проксимального отдела. Этот случай показывает классические признаки триады Риглера при желчекаменной непроходимости тонкого кишечника, включая пневмобилию, обструкцию кишечника и наличие желчного камня в просвете кишечника. Желчекаменная непроходимость кишечника возникает при проникновении конкремента в кишечник через свищ между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, желчный камень чаще всего останавливается в дистальном отделе подвздошной кишки. Изображения, полученные при исследовании пациента с острой печеночной недостаточностью после лапароскопической холецистэктомии. КТ с контрастированием, аксиальный срез: неоднородный характер контрастирования ткани печени, легкое расширение внутри печеночных желчных протоков и расширенные желчные протоки, имеющие оборванный вид в области клипсы. Чреспеченочная холангиография: у этого же пациента определяется значительное расширение внутрипеченочных желчных протоков и полная обструкция вблизи ворот печени. Скопление желчи вне протоков говорит о нарушении целостности желчного протока. Ангиография печени: у этого же пациента определяется полная окклюзия правой печеночной артерии вблизи нескольких хирургических клипс. При ревизии было обнаружено, что печеночная артерия и желчный проток были пережаты хирургическими клипсами, потребовалась сложная восстановительная операция. Ятрогенные поражения желчных протоков встречаются нередко и чаще возникают при лапароскопических операциях с ограниченной визуализацией операционного поля. МРХПГ, реконструкция ИМИ, корональный срез: расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков с резким сужением дистального отдела желчевыводящих путей на уровне преампулярного объемного образования, слегка гиперинтенсивного на Т2-ВИ. При резекции было обнаружено, что объемное образование является карциномой ампулы. Прогноз при этих опухолях может различаться в зависимости от того, растет ли эта опухоль из эпителия поджелудочно-желчного протока (худший прогноз) или эпителия кишечника (лучший прогноз). КТ с контрастированием, корональный срез: солидное контрастируемое объемное образование, сконцентрированное вблизи ампулы и приведшее к обструкции тока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным желчным протокам. Чаще всего к обструкции дистального отдела общего желчного протока приводят опухоли, включая ампулярную карциному, холангиокарциному, аденокарциному двенадцатиперстной кишки и аденокарциному головки поджелудочной железы. При резекции диагностирован рак ампулы двенадцатиперстной кишки. Четыре изображения, полученных при исследовании пациента с безболевой желтухой. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента на уровне печеночно-поджелудочного (большого) сосочка определяется объемное образование мягкотканной плотности, искривляющее медиальную стенку двенадцатиперстной кишки и являющееся раком ее ампулярного отдела. Эндоскопический зонд был проведен через преампулярное объемное образование, проведено контрастное усиление расширенного общего желчного протока и протоков поджелудочной железы (симптом двойного протока). Эндоскопическая картина нижнего отдела двенадцатиперстной кишки: у этого же пациента определяется преампулярное объемное образование с эндофитным характером роста. Эндоскопическая канюля была проведена через опухоль для контрастирования желчного протока и протоков поджелудочной железы. Опухоль была удалена, диагностирован рак ампулярного отдела. КТ с контрастированием, корональный срез: трудно различимое мягкотканное объемное образование в ампуле, приведшее к расширению желчного протока по направлению тока желчи. Это преампулярный рак дистального отдела общего желчного протока, неотличимый при визуализации от рака ампулы. КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента с желтухой определяется характерный симптом двойного протока и мягкотканное объемное образование возле ампулы, вызывающее обструкцию и расширение как протока поджелудочной железы, так и общего желчного протока. При резекции диагностирована аденокарцинома двенадцатиперстной кишки несмотря на то, что в большинстве случаев такие опухоли не приводят к обструкции протока поджелудочной железы. КТ с контрастированием, корональный срез: новообразование, растущее из преампулярного отдела двенадцатиперстной кишки по ходу ее медиальной стенки. Проток поджелудочной железы (не показан) не был расширен. При резекции установлено, что объемное образование является аденокарциномой двенадцатиперстной кишки. Рак двенадцатиперстной кишки характеризуется более благоприятным прогнозом, чем рак поджелудочной железы. МРХПГ, реконструкция ИМИ, корональный срез: выраженная обструкция проксимального отдела общего желчного протока. Обструкция желчных протоков чаще всего возникает при злокачественных новообразованиях, включая холангиокарциному в области ворот или рак желчного пузыря, у этого пациента обнаружена злокачественная опухоль желчного пузыря с инвазивным характером роста. МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется контрастируемое мягкотканное объемное образование (а именно аденокарцинома желчного пузыря), растущее из тела/шейки желчного пузыря и обтурирующее желчевыводящие пути вблизи ворот печени и проксимального отдела общего желчного протока. КТ с контрастированием, корональный срез: расширенный общий желчный проток, резко суженный и оборванный на уровне ампулы. Несмотря на то, что при визуализации опухолевидного образования выявить не удалось, структура дистального отдела протока вызвала подозрения на скрытое злокачественное поражение и при эндоскопическом УЗИ обнаружена небольшая опухоль поджелудочной железы. МРТ, Т2-ВИ, HASTE, аксиальный срез: множество гиперинтенсивных на Т2-ВИ очагов, разбросанных по всей печени—характерная картина доброкачественных гамартом желчных протоков. МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: у этого же пациента хорошо визуализируется множество крошечных очагов, гиперинтенсивных на Т2-ВИ, без признаков расширения желчных протоков. Продолжения гиперинтенсивных на Т2-ВИ очагов в крупные желчные протоки не определяется. Большое число и мелкие размеры кистозных образований говорят о том, что это гамартомы желчных протоков—аномалии развития, обусловленные нарушением инволюции эмбриональных желчных протоков, не соединившихся с нормальными желчевыводящими протоками. Это бессимптомное состояние может быть ошибочно принято за более серьезное состояние, например поликистоз или метастатическое поражение печени. КТ с контрастированием, аксиальный срез: характерный вид гамартом желчных путей на КТ в виде множества крошечных очагов низкой плотности, дифференцируемых с кистами на основании мелких размеров, большого количества и слегка неравномерных краев. МРТ, Т2-ВИ, HASTE, представлены три изображения, полученные при исследовании пациента с болезнью Кароли (сообщающаяся пещеристая эктазия желчных протоков)—врожденной аномалией, приводящей к множественному мешотчатому расширению внутрипеченочных желчных протоков. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в печени определяется множество гиперинтенсивных шарообразных образований, являющихся расширенными желчными протоками. На более каудальном срезе определяются крупные конкременты в виде гипоинтенсивных узлов в значительно расширенных желчных протоках. Желчные протоки не «ветвятся» или разделяются на однородные структуры; они неравномерно расширены и имеют кистозный или веретенообразный вид. МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: определяется выраженность аномалий протоков и крупные конкременты в расширенных протоках. На рисунке показана классификация кист общего желчного протока по Тодани.
Тип I — наиболее частый и является веретнообразным расширением внепеченочного желчного протока.
Тип II — дивертикул внепеченочного желчного протока (редко).
Тип III также встречается редко и является холедохоцеле — дивертикульным расширением дистального отдела желчного протока в стенке двенадцатиперстной кишки.
Тип IV — второй по частоте встречаемости и является кистозным расширением внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.
Тип V — кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков и синоним болезни Кароли. МРХПГ, корональный срез: у бессимптомного пациента определяется диффузное веретенообразное расширение внепеченочного желчного протока и нормальный просвет внутрипеченочных протоков, что соответствует I типу кисты холедоха. МРХРГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: определяется диверикул (холедохоцеле), растущий из дистального отдела общего желчного протока в точке его вхождения в двенадцатиперстную кишку, что согласуется с редким III типом кисты холедоха. МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: у пациента с рецидивирующим холангитом определяется веретенообразное расширение всех внепеченочных желчных протоков — киста холедоха I типа. Внутрипеченочные желчные протоки сохранны. ЭРХПГ, фронтальная проекция: у этого же пациента определяется веретенообразное расширение всех внепеченочных желчных протоков. МРХПГ, реконструкция ПМИ, корональный срез: определяется IV тип кисты холедоха с кистозным и веретеновидным расширением как внутри печеночного, так и общего желчного протоков.

б) Клинические особенности патологии желчевыводящей системы:
• Множество часто встречающихся анатомических вариантов развития артерий и протоков обуславливает затруднения в избегании травмирования в ходе операции:
о Треугольник Кало ограничен ОЖП, пузырным протоком и нижней поверхностью печени
о Замещенная правая печеночная артерия и аномальные правые передние или задние протоки проходят в треугольнике Кало и могут быть ошибочно приняты за пузырный проток при удалении желчного пузыря
• Близкое расположение ЖП к двенадцатиперстной кишке может привести к образованию свищевого хода, обусловленного хроническим холециститом или эрозией желчных камней в двенадцатиперстную кишку
• Обструкция ОЖП часто обусловлена конкрементами, злокачественными образованиями поджелудочной железы или ОЖП и т.д.:
о Приводит к развитию желтухи, обусловленной возвращением желчных кислот в кровоток
• Пузырная артерия является конечной артерий, что обусловливает более высокий риск развития ишемии и некроза ЖП

в) Эмбриональное развитие:
• Аномалии эмбрионального развития протоковой пластинки плода могут привести к формированию множества аномалий печени и желчных протоков, включая поликистозную болезнь печени, врожденный фиброз печени, гамартомы желчных протоков, болезнь Кароли и кисты холедоха

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.4.2020

Источник