иммунный конфликт матери и плода его основные формы и последствия

Иммунный конфликт матери и плода его основные формы и последствия

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории
С. И. ЖУЧЕНКО, зав. женской консультацией, городская поликлиника № 5 г. Харькова

Стремительное развитие иммунологии за последние десятилетия привело к накоплению большого количества информации в этой области. В системе гомеостаза организма иммунная система работает так, чтобы выделить и защитить себя и уничтожить все, «что не свое». Иммунитет — это способность организма защищать собственную целостность и биологическую индивидуальность

Болезни, возникающие при несовместимости матери и плода по антигенам, развиваются в результате иммунной реакции матери на антигены плода. Кровь плода в небольшом количестве попадает в организм беременной, и если плод унаследовал от отца такой аллель антигена (Аг+), которого нет у матери (Аг-), то организм беременной отвечает иммунной реакцией. Антитела матери, проникая в кровь плода, вызывают у него иммунный конфликт. Наиболее типичное и хорошо изученное заболевание этой группы — гемолитическая болезнь новорожденных (ГБ), возникающая в результате несовместимости матери и плода по Rh-Ar. Болезнь возникает в тех случаях, когда мать имеет Rh-группу крови, а плод унаследовал Rh + аллель от отца. Иммунные конфликты встречаются и при несовместимых комбинациях по антигенам группы АВ0 между беременной и плодом.

Современному состоянию вопроса о порядке ведения и наблюдения беременных женщин с иммунными конфликтами посвящены клинические протоколы, утвержденные МЗ Украины [2].

Изоиммунизация — одна из клинических форм иммунопатологии беременности, которая возникает при условии несовместимости организмов матери и плода по разным антигенам, что иногда приводит к тяжелым нарушениям состояния плода и младенца. Чаще всего встречаются изоиммунизация по резус (Rh)-фактору и изоиммунизация по АВ0-системе.

Изоимунизация по Rh-фактору — гуморальный иммунный ответ на эритроцитарные антигены (Аг) плода Rh-групы, включая Сс, Dd и Ее (кодируются Rh-аллелями). Образовавшиеся антитела (Ат), проникая через плаценту, вызывают экстраваскулярный гемолиз (опсонизация эритроцитов плода Ат женщины и фагоцитоз эритроцитов) и анемию, которая приводит к развитию эритробластоза плода.

Факторами риска являются: искусственный и самопроизвольный аборты, переливание Rh-положительной крови в анамнезе, внематочная беременность, отсутствие специфической профилактики Rhконфликта после завершения предыдущей беременности, наличие Rh-конфликта при предыдущих беременностях.

Риск изоиммунизации увеличивают отслойка плаценты, оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение, ам-ниоцентез) в анамнезе или во время данной беременности, вирусная инфекция (герпетическая, цитомегаловирусная).

Таблица. Состояние плода и общий показатель ОПОВ при длине волны 450 нм и содержание билирубина в амни- отической жидкости [2]

Риск развития ГБ плода низкий

Риск развития ГБ плода умеренный

Риск развития ГБ плода высокий

Риск развития ГБ плода крайне высокий

АВ0-конфликт развивается при условии несовместимого сочетания групп крови матери и плода и при наличии у матери Ат к эритроцитам группы крови плода. Групповые Ат могут образовываться в организме матери до беременности в ответ на проведенную гемотерапию, введение вакцин и лечебных сывороток, при контакте матери с бактериями, которые содержат антигенные факторы А и В.

Аг плода А и В вызывают повышенную выработку α- или β-Ат. Чаще всего иммунная несовместимость встречается при наличии у матери 0 (I) группы крови, а у плода А (II); реже В (III) или АВ (IV). В случае иммунного конфликта по АВ0-системе в крови матери появляются α- или β-Ат — агглютинины и гемолизины. Изоиммунизация по системе АВ0 может быть причиной гемолитической болезни (ГБ) младенца — от субклинической до легкой формы, но она редко вызывает тяжелый эритробластоз или внутриутробную гибель плода, и имеет значительно меньший риск в сравнении с Rh-несовместимостью. При несовместимости по системе АВ0 эритроциты плода, попадая в организм беременной, быстро разрушаются, поэтому Aт не успевают синтезироваться.

Обследование беременных на груп повые иммунные Ат целесообразно проводить у женщин с привычным невынашиванием и антенатальной гибелью плода в анамнезе.

АВ0-несовместимость «смягчает» течение беременности при Rhконфликте; последний чаще возникает, если беременная и плод имеют одинаковые или совместимые по системе АВ0 группы крови.

Диагностика изоиммунного конфликта:

Диагностика ГБ плода осуществляется с помощью ультразвукового сканирования, которое позволяет выявить признаки ранней и уже развившейся водянки плода. Признаками ранней водянки плода являются полигидрамнион и гепатоспленомегалия. Признаки уже развившейся водянки плода: увеличение эхогенности кишечника, кардиомегалия и наличие перикардиального выпота, асцита и гидроторакса, отек кожи головы и конечностей, необычная поза плода («поза Будды»), снижение двигательной активности, утолщение плаценты.

У беременных группы риска по возникновению Rh-конфликта УЗИ следует проводить до 30 недель беременности — 1 раз в месяц, после 30 недель — 2 раза в месяц, при появлении признаков поражения плода — каждый день до родоразрешения. Проведение кардиотокографии позволяет своевременно обнаружить признаки хронической гипоксии плода и снижения компенсаторной способности фетоплацентарного комплекса.

Трансабдоминальный амниоцентез осуществляется после 26 недель беременности; вопрос о его необходимости решается в зависимости от титра Ат и данных анамнеза. При наличии показаний к амниоцентезу беременная направляется для его проведения в лечебное учреждение высокого уровня.

Показания к амниоцентезу: титр Ат равен или превышает 1:64, отмечается нарастание титра в 4 раза и более при повторном исследовании через 2 недели, нарастание титра Ат и наличие УЗИ-признаков ГБ плода, мертворождения, рождения детей с ГБ в анамнезе и УЗИ-признаки ГБ плода.

Противопоказаниями к проведению амниоцентеза являются угроза преждевременных родов и наличие лихорадки.

Исследование амниотической жидкости позволяет оценить тяжесть анемии плода, а в случае развития ГБ плода повышение концентрации билирубина в околоплодных водах и рост показателя оптической плотности околоплодных вод (ОПОВ) отражают степень тяжести ГБ (таблица). Если ОПОВ — 0,1 и ниже, то беременность можно пролонгировать до предполагаемого срока родов. При ОПОВ — 0,15 и выше следует начинать подготовку к досрочному родоразрешению.

Кордоцентез — забор крови из пуповины плода, осуществляемый путем пункции через переднюю брюшную стенку беременной, проводится в лечебном учреждении III уровня оказания медицинской помощи только при наличии подготовленных специалистов согласно приказу МЗ Украины от 31.12.2003 г. № 691 / 84 «Об усовершенствовании медико-генетической службы в Украине». В пуповинной крови плода определяют гемоглобин и гематокрит, группу крови и Rh-фактор, уровень билирубина, количество ретикулоцитов, сывороточный белок, Aт, фиксированные на эритроцитах плода. При Rh-отрицательной крови плода необходимости в последующих исследованиях нет.

Постнатальная (послеродовая) диагностика ГБ новорожденного включает определение в крови плода, взятой из сосудов пуповины группы крови, Rh-фактора, базового уровня билирубина, скорости почасового нарастания уровня билирубина, уровня гемоглобина и гематокрита. Постановка прямой реакции Кумбса осуществляется из периферической крови плода.

Тактика ведения беременности и родов

На этапе женской консультации определяют титр Rh-Ат в крови при первом посещении, затем — в 20 недель, в последующем — каждые 4 недели. В случае наличия у беременной 0 (I) группы крови определяют группу крови мужчины для выявления группы риска младенца по АВ0конфликту.

На этапе акушерского стационара родоразрешение беременной с Rh-отрицательным типом крови при условии наличия изоиммунизации проводится досрочно — в зависимости от уровня титра Ат в крови беременной.

Показаниями к досрочному родоразрешению при Rh-конфликте являются: титр Ат, равный или превышающий 1: 64 (критический уровень), нарастание титра при по вторном анализе — в 4 раза и более, ОПОВ — 0,35–70 и выше, концентрация билирубина в амниотической жидкости — 4,7– 9,5 мг /л; УЗИ- признаки ГБ плода, мертворождение и рождение детей с ГБ в анамнезе. Сразу после рождения ребенка пуповину пережимают и отрезают с целью недопущения попадания Rh-Ат в кровоток младенца, плацентарный конец пуповины не пережимают (для снижения риска и объема фетоматеринской трансфузии). При кесаревом сечении плаценту рукой не отделяют. При родоразрешении до 34 недель беременности назначаются глюкокортикостероиды.

Профилактика Rh-иммунизации

Профилактика во время беременности при отсутствии иммунизации беременной проводится путем внутримышечного введения 1 дозы (300 мкг) анти-Rhо (Д) иммуноглобулина, разрешенного к использованию во время беременности: в срок беременности 28–32 недель, при появлении симптомов угрозы прерывания беременности до 28 недель, после амниоцентеза или биопсии хориона, после удаления пузырного заноса, после внематочной беременности, после прерывания беременности (не позднее 48 ч после аборта), после случайной трансфузии Rh-положительной крови Rh-отрицательной женщине, после переливания тромбоцитарной массы, в клинических ситуациях, которые сопровождаются попаданием клеток плода в кровоток матери: отслойка плаценты или маточное кровотечение неясной этиологии, травма матери (например, автомобильная катастрофа).

В сроке беременности до 13 недель доза анти-Rhо (Д) иммуноглобулина составляет 75 мкг, при сроке беременности более 13 недель — 300 мкг.

Профилактика после родов при рождении Rh-положительного ребенка: на протяжении первых 72 ч внутримышечно вводится 1 доза (300 мкг) анти-Rhо (Д) иммуноглобулина.

Противопоказаниями к введению анти-Rhо (Д) иммуноглобулина являются известные анафилактические или тяжелые системные реакции к глобулину человека. Профилактика ГБ по системе АВ0 во время беременности не проводится.

Неспецифическая медикаментозная профилактика и лечение Rh- конфликта при беременности согласно современным рекомендациям доказательной медицины не проводятся.

1. Васильев Ю. В. Кислотозависимые заболевания ЖКТ и ишемическая болезнь сердца / / Лечащий Врач. — 2006. — № 1. — С. 50–55.

2. Иваников И. Анализ симптомов у больных ГЭРБ в России / / Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. — 2004. — № 5. — С.34–37.

3. Фадеенко Г. Д. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / / Здоров’я Укра їни. — 2006. —№ 9. — С. 26–27.

Полный список литературы находится в редакции

Источник

Иммунный конфликт матери и плода, его основные формы и последствия

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода, клинические проявления, профилактика. Гемолитическая болезнь плода и гемолитическая желтуха новорожденного. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе резус (резус-конфликт).

Общий показатель ОПОВ-450	Содержание билирубина в амниотической жидкости, мг / л	Состояние плода

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	06.12.2015
Размер файла	22,9 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Иммунный конфликт матери и плода, его основные формы и последствия

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода имеет несколько форм.

· Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по другим системам крови. Система Kell-cellano: конфликт возникает, если беременная женщина не имеет на поверхности своих эритроцитов (красные клетки крови) белка Kell-1, а плод имеет. Более половины таких беременностей осложняется особенной гемолитической болезнью плода, тяжесть течения которой не связана с уровнем антител (защитных белков) против эритроцитов плода в крови матери. При несоответствии крови матери и плода по системе Kell не происходит гемолиза (разрушение эритроцитов плода). Плод страдает от анемии (малокровие), потому что иммунная система матери в случае Kell-конфликта подавляет производство эритроцитов плода.

Возможные причины изоиммунизации:

· инфекционные заболевания во время беременности (ОРЗ, грипп)

· гестозы, при которых происходит нарушение целостности ворсин хориона

· самопроизвольный аборт на сроке беременности более 32 дней (46 дней после предшествующей менструации)

· оперативное вмешательство в родах (ручное отделение плаценты)

· переливание резус-положительной крови в прошлом

При первой беременности и, соответственно первом проникновении чужеродного антигена, организм беременной начинает синтезировать антитела класса Ig M. Эти иммуноглобулины по своим серологическим свойствам относят к полным антителам. Полные антитела имеют большую молекулярную массу и плохо проникают через плаценту, поэтому играют второстепенную роль при развитии патологии у плода. Как правило, во время первой беременности резус-конфликт развивается редко, т.к. в подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери эритроцитов плода невелико и недостаточно для возникновения вторичного иммунного ответа. Частота дородовой первичной изоиммунизации в течение первой резус-несовместимой беременности составляет менее 1%.

При повторных беременностях вероятность резус-конфликта повышается, т.к. в крови женщины находятся защитные антирезусные-антитела (клетки памяти), оставшиеся от прежней беременности, которые при последующем воздействии антигенов, быстро запускают вторичный иммунный ответ с выработкой в организме беременной антител класса Ig G и Ig A. Это неполные (блокирующие и агглютинирующие) антитела, способные проникать через плаценту благодаря своему малому размеру и вызывать гемолиз эритроцитов плода.

Вследствие несовместимости организмов матери и плода по эритроцитарным антигенам развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденного (эритробластоз). Болезнь может быть обусловлена несовместимостью плода и матери по резус-фактору или АВ0-антигенам.

резус конфликт кровь плод

Гемолитическая болезнь плода и гемолитическая желтуха новорожденного

Суть заболевания заключается в разрушении эритроцитов плода антирезусными антителами матери. Эритроциты плода, проникая в организм матери, побуждают еe иммунную систему к продукции антител, которые, проникая через плацентарный барьер, попадают в кровоток плода. В результате образования в крови матери «полных» антител происходит агглютинационный тромбоз капилляров, приводящий к ишемическому некрозу тканей плода. При образовании «неполных» антител, у плода наблюдается распад эритроцитов.

Гемолиз эритроцитов и распад гемоглобина приводит к образованию большого количества токсического непрямого билирубина в крови плода и новорожденного. Поскольку функциональная способность печени плода и новорождeнного превращать непрямой билирубин в прямой ограничена, то уровень первого постоянно возрастает. Непрямой билирубин токсичен и не выводится почками. Он либо фагоцитируется, либо экскретируется в амниотическую жидкость, но из-за низкой скорости трансплацентарной диффузии только часть билирубина попадает к матери и метаболизируется у нее в печени. Большая часть билирубина остается в амниотической жидкости, интенсивность окрашивания которой пропорциональна концентрации билирубина, зависящей от количества лизированных эритроцитов, а также откладывается в тканях плода, что в неонатальном периоде проявляется желтушностью кожных покровов.

Уменьшение эритроцитов плода в связи с их гемолизом приводит к развитию анемии у плода.

Анемия стимулирует синтез эритропоэтина и, если гемолиз преобладает над гемопоэзом, то возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени, селезенке, надпочечниках, плаценте и слизистой оболочке кишечника.

В результате это возникает гепатоспленомегалия, обструкция воротной и пупочной вен, приводящая к портальной гипертензии. Возникающая сердечная недостаточность и застой в большом круге кровообращения, а также нарушение синтеза в печени белка, приводящее к гипопротеинемии и снижению онкотического давления плазмы способствуют усилению проницаемости сосудов и выпотеванию жидкости в ткани и полости. Возникает отек тканей, вплоть до анасарки.

В пренатальном периоде возможно использование внутриутробных трансфузий (внутрибрюшинная и внутрисосудистая) эритроцитарной массы плоду. Пренатальное лечение с проведением трансфузий необходимо для сохранения беременности до срока жизнеспособного плода (26 недель), но предпочтительнее до его зрелости (32 недели). Обычно необходима только одна внутрисосудистая гемотрансфузия.

В неонатальном периоде новорожденному помогает обменное переливание крови и фототерапия для предотвращения поражения ЦНС. Эта процедура эффективно только в течение 36 часов после родов. Дополнительно назначают препараты, улучшающие функцию печени. Обычно в течение первых 2 недель детей с гемолитической болезнью новорожденных кормят сцеженным молоком другой женщины, т.к. именно в это время молоко матери содержит вредные для ребeнка резус-антитела. По исчезновении антител переходят на кормление ребeнка молоком матери. Такие дети в дальнейшем нуждаются во внимательном уходе и правильном вскармливании.

Таким образом, защищая мать, антирезусные антитела несут серьезную угрозу ее ребенку. Застраховать ребенка от подобных проблем можно и нужно еще до рождения, при планировании беременности.

В 1909 году в ходе экспериментальных исследований на животных было показано, что при одновременном введении антигена и антитела иммунного ответа не возникает, если количество антител эквивалентно количеству антигена. По этому принципу для профилактики возникновения резус-конфликта и развития гемолитической болезни плода и новорожденного был предложен метод, основанный на введении в организм женщины антирезусного иммуноглобулина, который содержит резус-антитела, связывающие резус-антигены и предотвращающие выработку угрожающих будущему ребенку антител в организме женщины.

Поскольку выработка первичного иммунного ответа требует определенного количества времени, введение препарата резус-отрицательным женщинам необходимо проводить не позднее 72 часов после

· первых родов (сразу после рождения определяют резус фактор у плода и если он положительный вводят иммуноглобулин; он предупреждает развитие резус-конфликта в последующую беременность)

· выкидыша и медицинского аборта (непосредственно после окончания аборта)

· переливания резус-положительной крови и тромбоцитарной массы

· травмы у беременной

· удалении пузырного заноса

· амниоцентеза, биопсии хориона (манипуляции на плодных оболочках)

Если иммунная система женщины успела выработать антирезусные антитела, профилактика будет неэффективна. Она также будет неэффективна если введенная доза будет недостаточна для связывания антигена или связывающая способность иммуноглобулина, будет снижена, что приведет к неполной элиминации эритроцитов плода, поступивших в кровоток матери.

Стандартной дозой для предотвращения сенсибилизации считается 300 мкг иммуноглобулина при условии попадания в кровь женщины 30 мл резус-положительной крови плода или 15 мл его эритроцитов. Для определения необходимой дозы используется тест Клейхауэра-Бетке позволяющий рассчитать количество резус-положительных эритроцитов, проникших в кровоток матери.

Это особенно важно при подозрении на значительное кровотечение от плода к матери или после инфузии несовместимой крови.

Для контроля за проводимой терапией может быть использована непрямая проба Кумбса, позволяющая определить свободно циркулирующие антирезусные антитела. Если была введена адекватная доза иммуноглобулина, то на следующий день непрямая проба Кумбса будет положительна (избыток свободных антител). Здесь еще нужно учитывать, что проба может быть отрицательной, если концентрация свободно циркулирующих антител ниже порога чувствительности лабораторного метода.

Терапия иммуноглобулином может сочетаться с другими лекарственными средствами, в частности, антибиотиками.

Размещено на Allbest.ur

Подобные документы

Сущность понятия «изосерологическая несовместимость». Гемолитическая болезнь плода. Факторы риска иммунизации резус-отрицательной матери. Допплерометрическое исследование максимальной скорости кровотока. Кордоцентез и внутриутробное переливание крови.

презентация [421,2 K], добавлен 25.09.2013

Несовместимость крови матери и плода как наличие в крови матери антител, направленных против эритроцитарного антигена или несовместимость групп крови по системе АВО матери и ребенка. Основные повреждающие факторы при гемолитической болезни новорожденных.

презентация [846,5 K], добавлен 26.11.2014

Наличие или отсутствие резус-фактора в эритроцитах людей. Понятие о резус-факторе. Этиология и патогенез резус-конфликта. Анемическая форма гемолитической болезни. Профилактика сенсибилизации у резус-отрицательной женщины. Проведение плацентоцентеза.

презентация [162,4 K], добавлен 24.03.2012

Иммунологический конфликт крови матери и плода в основе возникновения гемолитической болезни новорожденного (ГБН). Основные факторы, способствующие развитию заболевания, ее клинико-морфологические формы. Характеристика осложнений и последствий ГБН.

презентация [2,1 M], добавлен 16.05.2016

Резус-конфликт при первой беременности. Негативное воздействие билирубиновой интоксикации. Неинвазивные способы определения состояния будущего малыша. Проблематика резус-конфликта, факторы риска. Гемолитическая болезнь плода, гипербарической оксигенация.

контрольная работа [29,5 K], добавлен 01.10.2015

Источник

Конфликт по группе крови при беременности

Беременность – один из самых прекрасных периодов в жизни каждой женщины. Это время волнительного ожидания, приятных хлопот и переживаний за здоровье будущего малыша. Едва узнав о своём интересном положении, будущие мамочки стараются как можно скорее получить консультацию акушера-гинеколога и пройти необходимые обследования. В перечень назначаемых исследований входит анализ на определение групповой и резусной принадлежности крови обоих супругов. И если раньше будущих родителей в основном интересовал резус-фактор, который мог стать причиной резус-конфликта между матерью и ребёнком, то сейчас главная задача медиков – минимизировать риски возникновения иммунологического конфликта по группам крови.

Что собой представляет конфликт по группам крови

Несовместимость по группам крови или АВ0-конфликт возникает, если у мамы и малыша различные группы. Это может стать причиной серьезных осложнений в процессе вынашивания ребёнка, замедлению формирования органов плода и появлению гемолитической болезни новорожденных. Выявить несовместимость можно только после сдачи анализов на групповые антитела (гемолизины).

Из школьного курса биологии каждый знает, что, несмотря на внешне одинаковый вид, кровь у всех людей разная. Всё дело в эритроцитах, а точнее, в находящихся на их клеточной мембране антигенов А и В. В плазме крови, в которой находятся эритроциты, также есть антитела α и β. Существует четыре комбинации антител и антигенов, каждая из которых определяет группу крови человека:

Возможны только такие комбинации, так как одноимённые антитела и антигены (например А и α) не могут находиться в крови человека – вступая в контакт друг с другом, они вызывают гибель эритроцитов.

Существует устойчивое заблуждение, что ребёнок обязательно наследует группу крови одного из родителей. На самом деле, группа крови у малыша может быть абсолютно любой. Даже обладая обширными знаниями о составе и особенностях крови, можно лишь делать предположения относительно принадлежности малыша к какой-либо группе.

При нормальном течение беременности вероятность АВ0-конфликта минимальна. Об этом позаботилась сама природа: за счёт особого строения плаценты кровь матери и плода надежно разделены плацентарным барьером. Но даже при незначительной отслойке плаценты, на первый взгляд не представляющей опасности для ребёнка, клетки крови могут смешиваться, что приводит к появлению в организме матери антител к клеткам развивающегося плода. Это и есть конфликт.

В каких случаях возникает несовместимость

Иммунологический конфликт по системе АВ0 теоретически может возникнуть в том случае, если у мамы и малыша разные группы крови, а именно:

Самым опасным сочетанием является I группа у матери и II или III у ребёнка. Такой расклад вероятнее всего приведёт к конфликту и развитию гемолитической болезни у малыша.

Групповой иммунологический конфликт возможен у семейных пар со следующими сочетаниями групп крови:

Важно отметить, что женщинам с I группой, вне зависимости от резус-фактора, сложнее всего добиться совместимости. Единственный оптимальный вариант – если у мужчины и плода тоже I группа. Если же у мужчины иная группа, риск развития иммунологического конфликта увеличивается.

В группу риска входят женщины:

Возможные осложнения

Возможные осложнения во время беременности и после рождения ребёнка:

Вне всяких сомнений, конфликт по группе крови – явление достаточно опасное. Но здесь нужно отметить, что резус-конфликт может иметь более серьёзные последствия для ребёнка.

Профилактика

Рекомендации по профилактике развития конфликта по группе крови:

Современная медицина располагает множеством средств для предупреждения развития конфликта по группе крови. Специалисты клиник «Мать и дитя» сделают всё возможное, чтобы сохранить здоровье будущей мамы и малыша.

Источник