информационное письмо о несчастном случае образец
Приложение N 1. Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)
Информация об изменениях:
Приказом Минтруда России от 20 февраля 2014 г. N 103н в приложение внесены изменения
Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73
Формы
документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)
С изменениями и дополнениями от:
20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.
ГАРАНТ:
О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве, см. также приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 апреля 2005 г. N 275
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
ГАРАНТ:
Коды выполнявшейся работы рекомендуем указывать по Общероссийскому классификатору продукции по видам экономической деятельности (ОКПД 2) ОК 034-2014 (КПЕС 2008)
Коды профессий (должностей) см. в Общероссийском классификаторе профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов ОК 016-94 (ОКПДТР), Общих положениях единого тарифно-квалификационного справочника работ и профессий рабочих народного хозяйства СССР (утв. постановлением Госкомтруда СССР и Секретариата ВЦСПС от 31 января 1985 г. N 31/3-30), Квалификационном справочнике должностей руководителей, специалистов и других служащих (утв. постановлением Минтруда РФ от 21 августа 1998 г. N 37)
Характер повреждений здоровья указывается на основании медицинского заключения, выданного медицинским учреждением (организацией)
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Информация об изменениях:
Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 640н в форму внесены изменения
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения
Форма извещения о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)*
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного
вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы
работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места
происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)
(число пострадавших, в том числе погибших)
(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия
/должность/**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого
(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/
— при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
Примечание: данная форма утверждена постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. № 73.
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (Форма 1)
См. данную форму в MS-Word.
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом)
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (код основного вида
экономической деятельности по ОКВЭД), место нахождения
и юридический адрес; фамилия и инициалы
данные, вид производства, адрес,
(дата и время (местное) несчастного случая,
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
(число пострадавших, в том числе погибших)
(фамилия, инициалы и профессиональный статус
пострадавшего (пострадавших), профессия
случаях указывается для каждого
(характер и тяжесть повреждений здоровья,
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)
Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минтруда России от 20.02.2014 N 103н,
Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев
к Постановлению Министерства труда
и социального развития
от 24 октября 2002 г. 73
ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА
НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ
СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
вида деятельности), место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы
данные, вид производства, адрес,
(дата и время (местное) несчастного случая,
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
(число пострадавших, в том числе погибших)
(фамилия, инициалы и профессиональный статус
пострадавшего (пострадавших), профессия
случаях указывается для каждого
(характер и тяжесть повреждений здоровья,
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)
Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
(подпись, фамилия, инициалы
«__» ______________ 200_ г.
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
(являлся) пострадавший ___________________________________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес, ведомственная
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
Наименование структурного подразделения __________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации _________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ________________________________________________
Стажировка: с «__» ____________ 200_ г. по «__» __________ 200_ г.
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________
200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска,
8. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия ____________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _________________________________________
опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
9. Причины несчастного случая ____________________________________
и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется
___________________________ пострадавшему или его
(подпись, фамилия, инициалы доверенному лицу
«__» ______________ 200_ г.
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
(число, месяц, год и время происшествия
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой
является (являлся) пострадавший __________________________________
(наименование, место нахождения,
3. Организация, направившая работника ____________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении
которого произошел несчастный случай _____________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где
произошел несчастный случай ______________________________________
(наименование и адрес организации,
где проводился тренировочный
спортивные соревнования, описание места происшествия
с указанием опасных факторов, типа используемого
спортивного оборудования, его основных параметров,
года изготовления и т.д.)
7. Описание обстоятельств несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
установленные в ходе расследования)
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _________________________________________
опьянения в соответствии с заключением по
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
8. Причины несчастного случая ____________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая с указанием нарушенных
требований нормативных правовых актов, локальных
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 8
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО
НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Расследование ________________________________ несчастного случая,
со смертельным исходом)
происшедшего «__» _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование
вышестоящего федерального органа
проведено в период с «__» ________ 200_ г. по «__» _______ 200_ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность, место работы)
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилия, инициалы,
должность и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый,
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ________________________________________________
Стажировка: с «__» ___________ 200_ г. по «__» ___________ 200_ г.
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________
200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска,
4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе
5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________
и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц
с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 5
настоящего акта; при установлении факта грубой
(пострадавших) указать степень его (их)
7. Квалификация и учет несчастного случая
(излагается решение лиц, проводивших расследование
несчастного случая, о квалификации
несчастного случая со ссылками на соответствующие
статьи Трудового кодекса Российской
Федерации и пункты Положения об особенностях
расследования несчастных случаев на
производстве в отдельных отраслях и организациях,
Минтруда России от 24 октября 2002 г. 73,
и указывается наименование организации
где подлежит учету и регистрации
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
(перечислить прилагаемые к акту документы
и материалы расследования)
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА
по несчастному случаю ___________________________________________,
(групповому, с легким, тяжелым,
со смертельным исходом)
происшедшему «__» ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего
(пострадавших), наименование и
юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ
основного вида деятельности)
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием _______________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;
государственного надзора и контроля (с указанием
их должностей); других лиц,
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____
(указываются причины и основания
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __
(указать название организаций (комиссий организаций)
или фамилии, инициалы, должности работников
правоохранительных органов, ранее проводивших
расследование данного происшествия)
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
(первичный, повторный, внеплановый,
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ________________________________________________
Стажировка: с «__» __________ 200_ г. по «__» ____________ 200_ г.
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ___________
200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________________
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: ___________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе расследования)
На основании проведенного мною расследования прихожу к
заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
(связанный / не связанный)
с производством, оформлению актом _______________________________,
(актом формы Н-1 или актом
учету и регистрации ______________________________________________
(наименование организации или фамилия
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая со ссылками на нарушенные
требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц
с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными
в настоящем заключении)
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,
подпись, дата, печать / именной штамп)
ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
_____________________________ «__» ___________ 200_ г.
(место составления протокола)
Опрос начат в __ час.__ мин.
Опрос окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая, образованной приказом ________________________
_________________________________ от «__» __________ 200_ г. __,
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
(члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _____________________________________ произведен опрос
(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
должностного лица организации):
1) фамилия, имя, отчество ________________________________________
2) дата рождения _________________________________________________
3) место рождения ________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________
5) гражданство ___________________________________________________
6) образование ___________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы ________________________________________
9) профессия, должность __________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________
фамилия, инициалы лиц,
участвовавших в опросе:
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего «__» _________
200_ г. с _______________________________________________________,
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
(излагаются показания опрашиваемого, а также
поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц _______________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
(подписи, фамилии, инициалы иных
С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
Протокол составлен _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
комиссии или иного лица, проводившего опрос,
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
«__» _________ 200_ Г. С _________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность)
_____________________________ «__» ____________ 200_ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в __ час. __ мин.
Осмотр окончен в __ час. __ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом ________
_________________________________ от «__» __________ 200_ г. __,
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______
(наименование организации и ее структурного
физического лица; дата несчастного случая)
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии __________________________________
фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре:
другие члены комиссии по расследованию несчастного
случая, доверенное лицо пострадавшего,
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,
транспортного средства и другого оборудования), где произошел
несчастный случай ________________________________________________
(точное указание рабочего места, тип (марка),
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
станка, транспортного средства и другого оборудования)
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была
(указать конкретно их наличие и состояние)
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
(занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______
7) состояние освещенности и температуры __________________________
освещения и обогрева
помещений и их состояние)
В ходе осмотра проводилась _______________________________________
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ______________________________________
(перечень и индивидуальные
характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются __________________________________
(схема места происшествия,
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в
осмотре лиц ______________________________________________________
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
(поступили, не поступили)
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр места происшествия)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
участвовавших в осмотре
С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________
(подписи, фамилии, инициалы
участвовавших в осмотре
Протокол прочитан вслух __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
(содержание замечаний либо указание
Протокол составлен _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя
(члена) комиссии, проводившего осмотр,
О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________
пострадавшего, место работы:
наименование, место нахождения и юридический адрес
организации, фамилия и инициалы
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на
производстве ___, утвержденным «__» _________ 200_ г. __________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт
о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;
установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего
Освобожден от работы с «__» ________ 200_ г. по «__» ________ 200_
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода
пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате
несчастного случая на производстве _______________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате
несчастного случая на производстве _________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,
оформление материалов и др.) ___________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая
на производстве ____________________________________________ руб.;
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в
возмещение вреда ________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим
право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в
возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры
по факту данного несчастного случая)
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на
(излагается информация о реализации мероприятий
по устранению причин несчастного случая,
предусмотренных в акте о несчастном случае,
предписании государственного инспектора труда и
других документах, принятых по результатам расследования)
Работодатель (его представитель) _________________________________
Главный бухгалтер ________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Дата и
время
нес-
част-
ного
случая
Профес-
сия
(долж-
ность)
постра-
давшего
Место, где
произошел
несчастный
случай
(структур-
ное под-
разделе-
ние)
Вид про-
исшест-
вия,
привед-
шего к
несчаст-
ному
случаю
Описание
обстоя-
тельств,
при ко-
торых
произо-
шел нес-
частный
случай
акта
формы
Н-1
(Н-1ПС)
о нес-
частном
случае
на про-
изводст-
ве и да-
та его
утверж-
дения
Последствия
несчастного
случая (ко-
личество
дней нетру-
доспособ-
ности, ин-
валидный,
смертельный
исход)
Принятые
меры по
устране-
нию при-
чин нес-
частного
случая