информационное согласие на медицинское вмешательство образец стоматология
Информированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства
Информированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства «____»________________ 20___ г.
_______________________________ ______________________ __________________________________
______________ ____________________ _____________________ _______________ _________________
Я, проинформирован(а) в доступной для меня форме о состоянии моего здоровья, о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания и настоящим подтверждаю, что получил(а) детальные объяснения в устной форме о необходимости стоматологического лечения, план которого изложен в медицинской карте. Мне составлена полная письменная смета на лечение, которая мне разъяснена и понятна.
Мне объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риск, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.
Мне объяснены возможные сопутствующие явления планируемого лечения: длительность, боль, неудобство, припухлость лица, чувствительность к холоду и теплу, синяки на лице, под глазами, шее, долго не проходящее онемение губ, щек, подбородка. Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии или после ее проведения.
Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее. В связи с этим, точная продолжительность лечения, в том числе и этапов зависящих от лечения (например, протезирования) может изменяться.
Я проинформирован(а), что в случае изменения плана лечения, возникает необходимость изменения сметы на лечение. Я согласен полностью оплатить все дополнительные расходы на лечение и диагностику.
Мне ясна вся важность передачи точной достоверной информации о состоянии моего здоровья, а также выполнений всех полученных от врача рекомендаций, касающихся соблюдения гигиены полости рта, приема лекарственных препаратов, назначенных врачом.
Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Я проинформирован(а) о важности прохождения профилактических осмотров с рентгенологическим контролем пролеченных зубов.
Я согласен(а) на применение местной анестезии, а также осведомлен(а) о возможных осложнениях во время местной анестезии и при приеме лекарственных средств.
Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами, невралгиями и постинъекционными гематомами.
Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений.
При этом я информирован(а), что в ряде конкретных случаев медицинское вмешательство без анестезии невозможно. Альтернативой является отказ от лечения.
Я также информирован(а), что негативные последствия для моего здоровья (вред жизни и здоровью), как и недостаточная эффективность оказанной медицинской помощи возможны в следующих ситуациях:
Информация для пациента, планирующего проведение профессиональной гигиены полости рта
1. Я проинформирован(а), что профессиональная гигиена полости рта является неотъемлемой частью курса лечения заболевания пародонта и профилактической процедурой, предотвращающей развитие кариеса.
2. Я осведомлен(а), что после удаления зубных отложений возможно появление чувствительности эмали, дискомфорта во время приема пищи, проходящих в течение двух недель.
3. Я проинформирован(а), что последствиями отказа от профессиональной гигиены полости рта могут быть: развитие или обострение имеющихся заболеваний пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений.
Информация для пациента, планирующего лечение зубов по кариесу
1. Я проинформирован(а), что при снятии старых пломб с зуба, возможно обнаружение разрушенных, некротизированных (гнилых) тканей зуба. Ликвидация этих тканей может привести к вскрытию полости зуба. В этом случае могут потребоваться дополнительные манипуляции, например – депульпирование зуба.
2. Я проинформирован(а) о том, что окончательно определиться с методом реставрации зуба возможно, только после снятия всех старых реставрационных материалов с него и ликвидации с зуба всех разрушенных участков
3. Я проинформирован(а), что последствиями отказа от лечения могут быть: инфекционные осложнения, прогрессирование кариозного процесса и переход его в запущенную стадию с поражением пульпы зуба и окружающей кости; появление и нарастание болевых ощущений, развитие местных осложнений, требующих эндодонтическое лечения; разрушение и потеря зуба, а также системные проявления заболеваний зубов и полости рта.
Информация для пациента, планирующего эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов зуба)
2. Лечащий врач в доступной форме объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время эндодонтического лечения, а именно:
— невозможность прохождения канала зуба на всю длину по анатомическим и физиологическим причинам (выраженное искривление канала, кальцификация и облитерация просвета канала);
— перфорация стенки корня;
— поломка инструмента внутри канала и невозможность его извлечения;
— невозможность полностью распломбировать канал зуба при перелечивании; удалить инородное тело (анкерный штифт, стекловолоконный штифт).
3. Я проинформирован(а), что последствиями отказа от лечения могут быть: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление или нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба.
Информация для пациента, планирующего протезирование зубов (ортопедическое лечение).
1. Я проинформирован(а), что перед проведением ортопедического лечения очень важно пройти необходимую подготовку (лечение зубов, лечение десен, исправление прикуса, профессиональную гигиену, отбеливание и т.д.)
2. Мне объяснено, что любой вид протезирования зубов требует адаптационного периода, длительность и выраженность которого зависит, в том числе и от состояния эмоционально-психической деятельности пациента и состояния его здоровья. Лечащий врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, строго соблюдать сроки, что необходимо выдерживать, для перехода к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки конструкции.
3. Я понимаю, что зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается возрастным изменениям (как при наличии протеза, так и без него), которые проявляются в обнажении зуба, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому, через какое-то время, зависящее от скорости протекания процессов старения, которые строго индивидуальны у каждого человека, возникает необходимость коррекции либо переделки протеза.
Я предупрежден, что во время адаптационного периода протез (ортопедическая конструкция), установленная мне, может вызвать болевые ощущения в области верхней и нижней челюсти, натирание слизистой оболочки губ и щек, нарушение речеобразования и другие дискомфортные явления. Мне известно, что адаптационный период в среднем может длиться от 2 недель до 1 месяца. При невыполнении рекомендаций ношения ортопедической конструкции и несвоевременном обращении с жалобой к лечащему врачу деньги за конструкцию, к которой я не смог привыкнуть, не возвращаются
4. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моем случае будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа, рецидивы деструктивных процессов в зубах и тканях челюсти).
5. Я проинформирован(а), что последствиями отказа от ортопедического лечения могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата оставшихся зубов, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.
6. Мне понятно, что имплантация является самым передовым методом замещения отсутствующих зубов.
Информация для пациента, планирующего хирургическое стоматологическое лечение, в том числе и имплантацию зубов.
1. Я проинформирован(а) о соблюдении мной определенных требований непосредственно перед и после хирургического стоматологического вмешательством, а именно:
— в день хирургического стоматологического лечения рекомендуется принимать легкую пищу;
— на операцию лучше прийти в удобной свободной одежде;
— перед операцией желательно посетить туалетную комнату;
— снизить или полностью исключить употребление табака в любых формах за 2 недели до операции и 2 недели после операции
— после операции желательно не садиться за руль, особенно если операция проводилась под наркозом.
— после операции необходима щадящая мягкая диета, питание должно быть полноценным и рациональным, после имплантации необходимы регулярные явки на контрольные осмотры, тщательная гигиена полости рта, выполнение всех назначений лечащего врача, информирование лечащего врача обо всех изменениях, которые могут произойти в послеоперационном периоде.
2. Мне объяснено, что после любого хирургического лечения мне необходимо быть в зоне доступности в течение 14 дней.
3. Я информирован о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения. Мне известно, что имплантация как метод подготовки полости рта к протезированию позволяет применить несъёмные протезы взамен показанных при имеющейся клинической картине съёмных протезов. Необходимым это хирургическое вмешательство не является.
4. Мне объяснено, что имплантат может отторгаться в связи с возможными индивидуальными особенностями моего организма. Эти особенности нельзя предусмотреть заранее, но они не связаны с проводимым лечением. В таком случае я не буду иметь материальных претензий к стоматологической клинике ООО « ДЕНТ СЕРВИС» и требовать возврата средств за проведённое лечение.
Я осведомлен (а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме лекарственных средств.
Я даю разрешение моему лечащему врачу проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические снимки), которые он сочтет необходимыми.
Я предупрежден (а), что несоблюдение рекомендаций лечащего врача освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.
Я предупрежден (а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.
Я согласен на проведение фотосъемки полости рта во время лечения и использование ее без указания моего имени и фамилии.
Меня уведомили, что клиника и ее персонал не несет ответственности за оказанные стоматологические услуги в следующих случаях:
— Предоставления услуг по требованию пациента, расходящемуся с предложенным врачом планом лечения, о чем делается соответствующая запись в истории болезни;
— Возникновения аллергических реакций у пациента, не отмечавшихся ранее;
— Осложнений, возникающих по причине неявки пациента в срок, указанный врачом или развившихся в связи с несоблюдением врачебных назначений и рекомендаций;
— Переделок и исправления работ в другом лечебном заведении;
— Ремонта, порчи и исправления работы самим пациентом;
— Истечения срока гарантии на оказанные услуги;
— Иных ситуаций, предусмотренных в условиях гарантии, действующих в нашей клинике.
Исключений, запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства не имею.
Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма.
Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни. Я также даю согласие на обработку и передачу моих персональных данных, в объеме и способами, указанными в п.1., 3. ст. 3., ст. 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных», для целей оказания мне медицинских услуг.
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, мною были заданы лечащему врачу все интересующие меня вопросы, полученные разъяснения понятны и удовлетворяют меня
Вариант 1. Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях.
Пациент______________________ (_____________________) «____»___________20___г. Врач_________________________ (_____________________) « ____» ___________20___г.
Вариант 2. Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и понятно назначение данного документа. Я отказываюсь от медицинского вмешательства.
Пациент______________________ (_____________________) «____»___________20___г. Врач_________________________ (_____________________) « ____» ___________20___г.
1.28. Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение 28).
2. Назначить лиц, ответственных за информирование медицинских работников о своевременном оформлении информированных добровольных согласий на любые медицинские вмешательства или отказов от них заведующих поликлиниками, заведующих структурными подразделениями, заведующих отделений стационара, старших медицинских сестер больницы.
3. Лечащим врачам и фельдшерам, диагностических, амбулаторно-поликлинических и стационарных подразделений:
3.1. Своевременно оформлять информированные добровольные согласия на любые медицинские вмешательства или отказов от них в зависимости от показаний (приложения 2-25).
4. Системному администратору Ярославцеву Э.В. разместить на официальном сайте больницы бланки информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства и отказа от них.
5. Настоящий приказ довести до сотрудников больницы.
6. Контроль исполнения возложить на заместителя главного врача по медицинской части Грищенко Н.В.
Главный врач Ч.Ю. Ведом
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на
которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе
врача и медицинской организации для получения первичной
«__________» ________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)______________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)_________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
— отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями ( постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ________________________________________________,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки
добровольно отказываюсь от проведения прививки
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата ___________________ ______________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение медицинского вмешательства
(стоматология терапевтическая)
Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился с предлагаемым лечением, и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.
Последствием отказа от данного лечения могут быть прогрессирование кариеса и развитие его осложнений, появление, либо нарастание болевых ощущений, потеря зуба, а также системные проявления заболевания. Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов), отсутствие лечения как такового. Я ознакомлен(а) с информацией, касающейся каждого аспекта терапевтического лечения моих зубов, и понимаю, что данные аспекты направлены на сохранение моего здоровья. Я понимаю важность соблюдения гигиены полости рта, обязательность контрольных осмотров и профессионального удаления зубных отложений. Врач объяснил мне, что кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали, в действительности гораздо больше. Это связано с низкой прочностью расположенного под эмалью дентина. Мне объяснено, что дентин способен пропускать часть бактерий через свою толщу в пульпу зуба, поэтому при повреждении дентина в пульпе формируется очаг воспаления, размер которого зависит от протяженности кариозного дефекта. Очаг воспаления сохраняется после удаления кариеса и пломбирования зуба, а его ликвидация зависит от состояния моей иммунной системы. По этой причине, спустя некоторое время после пломбирования зуба по поводу неосложненного кариеса, может потребоваться эндодонтическое вмешательство (лечение корневых каналов). Я понимаю, что даже при самых тщательных методах диагностики кариеса врач не всегда может обнаружить кариозные повреждения на ранних стадиях. Это касается невидимых глаз у поверхностей, которыми зубы примыкают друг к другу. Скрытые в толще эмали, такие полости невидныи на рентгеновских снимках, поэтому контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев позволяют обнаруживать и устранять такие дефекты.
Мне объяснено, что необходимо заменять реставрации, имеющие вторичный кариес или краевые щели, так как развитие кариозного поражения под такой реставрацией приведет к поражению пульпы и потребует лечения корневых каналов. Если зуб с такими реставрациями ранее уже подвергался лечению корневых каналов, то доступ бактерий к корневым каналам приведет к их инфицированию.
Я осознаю, что несвоевременное лечение кариеса приведет к осложнениям в виде необратимой гибели пульпы зуба, что в несколько раз увеличит стоимость и сложность лечения данного зуба (зубов).
Я осведомлена(а) о возможных осложнениях во время анестезии, при приеме анальгетиков и антибиотиков. я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я имел(а )возможность задать все интересующие меня вопросы.
Я ознакомлен(а) с диагнозом, с применяемыми материалами и технологиями, с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, с гарантийными сроками и сроками службы, прейскурантом.
Врач поставил меня в известность, что при реставрации я должен(на) через 6 месяцев подойти к врачу на полировку и профессиональную гигиену, которая оплачивается дополнительно. В случае неявки гарантийный срок на услугу аннулируется.
Я внимательно прочитал(а) данное приложение и понимаю, что последнее является юридическим документом. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом.
Сознавая выше изложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении терапевтического лечения зубов.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Дополнительное согласие к терапевтическому лечению зубов
Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства,
проинформирован(а) о поставленном диагнозе ________________________________________________________________________________
Врач указал на необходимость проведения лечения
(наименование манипуляций, заполняется лечащим врачом)
Возможными вариантами лечения являются пломбирование зуба (реставрация) или ортопедическое лечение зуба. Врач информировал меня о том, что мне показано ортопедическое лечение зуба путем изготовления специальной вкладки в полость зуба с последующей фиксации на ней коронки или _______________________________________________________________________________.
Пломбирование зуба связано с необходимостью бережного отношения к зубу, из-за высокого риска раскола зуба при жевании на нем твердой пищи, выпадения пломбы. Я понимаю, что добровольно соглашаясь на реставрацию, допускаю вероятность выпадения пломбы, раскола зуба и других осложнений __________________________________________, которые не связаны с надлежащим оказанием услуг по лечению зуба и обязуюсь не предъявлять претензий к Исполнителю.
Понимая все вышеуказанное, я добровольно соглашаюсь на установление гарантийного срока по лечению (реставрации) данного зуба, равному 1 (один) день.
Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Я понял значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное согласие на рентгенологическое исследование
Я,______________________________________________________________________, даю свое согласие на проведение рентгенологического исследования полости рта.
Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и о том, что оно сопровождается рентгеновским излучением.
Я также информирован(а) о лучевой нагрузке (дозе), которую я получу в процессе исследования.
Я проинформирован(а) об альтернативных данному виду методах диагностики (КТ, МРТ) и преимуществах данного исследования.
Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода.
Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне сотрудниками Клиники. Мое решение провести исследование является свободным и добровольным, что я удостоверяю своей подписью.
Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.
Дополнительных условий мною не выдвигается.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение терапевтического лечения ребенка
Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился(ась) с предлагаемым лечением, мог(ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.
Последствиями отказа от данного лечения могут быть прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба.
Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов) или отсутствие лечения как такового.
Я ознакомлен(а) с информацией, касающейся каждого аспекта терапевтического лечения зубов моего ребенка, и понимаю, что они направлены на сохранение его здоровья.
Я понимаю важность соблюдения гигиены полости рта, обязательность контрольных осмотров и проведения профессиональной гигиены полости рта.
Врач объяснил мне, что кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали, в действительности гораздо больше. Это связано с низкой прочностью расположенного под эмалью дентина. Мне объяснено, что дентин способен пропускать часть бактерий через свою толщу в пульпу зуба, поэтому при повреждении дентина в пульпе формируется очаг воспаления, размер которого зависит от протяженности кариозного дефекта. Очаг воспаления сохраняется после удаления кариеса и пломбирования зуба, а его ликвидация зависит от состояния иммунной системы. По этой причине спустя некоторое время после пломбирования зуба по поводу несложного кариеса, может потребоваться эндодонтическое вмешательство (лечение корневых каналов).
Я понимаю, что даже при самых тщательных методах диагностики кариеса врач не всегда может обнаружить кариозные повреждения на ранних стадиях. Это касается невидимых глазу поверхностей, которыми зубы примыкают друг к другу. Скрытые в толще эмали, такие полости невидны и на рентгеновских снимках, поэтому контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев позволяют обнаруживать и устранять такие дефекты.
Я ознакомлен(а) с диагнозом, с применяемыми материалами и технологиями, с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, с гарантийными сроками и сроками службы.
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность реакции организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Обязуюсь строго выполнять все назначения и рекомендации лечащего врача.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным информационным согласием и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом.
Сознавая выше изложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении терапевтического лечения зубов моего ребенка.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение эндодонтического лечения
Я,_________________________________________________________________________________________________________________________, уполномочиваю врача-стоматолога провести эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов), либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Доктор поставил мне следующий диагноз: и указал на необходимость лечения корневых каналов этого зуба. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба, а также системные проявления заболевания.
Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового.
хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.
Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а именно:
1.Имеется определенный процент (5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаления зуба.
2.Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня.хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба.
3.При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано:
•с невозможностью удалить старую корневую пломбу либо металлический шрифт из корневого канала.
•с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов). При лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;
•если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно ее необратимое повреждение). Также при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению, даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.
Доктор также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае последнее может потерпеть неудачу (что может стать причиной потери зуба либо потребовать перелечивания корневых каналов). Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры ( по графи- ку, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни).
я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анастезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный резуль- тат планируемого лечения. я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения. я полагаю, что в моих интересах приступить к лечению корневых каналов.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. я также имел(а) возможность задать все инте- ресующие меня вопросы.
я внимательно ознакомился(ась) с данным. Приложенем и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на лечение осложненных форм кариеса – пульпита, периодонтита во временном (молочном) зубе.
Я был(а) предварительно проинформирован(а) о возможности развития осложнений при проведении любых методов лечения зуба, проведении обезболивания и при приеме лекарств. Мне понятно, что могут возникнуть нарушения общего состояния – обморок, коллапс, нарушение дыхания (асфиксии), возможно возникновения аллергических реакций на применяемые пломбировочные материалы и обезболивающие препараты (крапивница, отек Квинте, анафилактический шок).
Врач объяснил мне, что могут быть осложнения местного характера – боль, неприятные ощущения в зубах во время и после постановки пломбы, появление припухлости десны в области вылеченного зуба, около челюстных мягких тканях или в месте укола, перфорация ( создание искусственного отверстия) дна полости зуба при наличии обширного кариозного поражения, что может привести к необходимости удаления зуба. Я понимаю, что в случае прогрессирования инфекционного процесса временные (молочные) зубы подлежат удалению.
Я информирован(а) о других способах лечения, а также последствиях при моем отказе от предложенного лечения. Я понимаю, что стоматологическое лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, поэтому невозможно предугадать точный результат лечения.
Я понимаю, что в случае возникновения боли или других ощущений в области вылеченного зуба, необходимо обратиться с ребенком для осмотра к лечащему врачу.
В >я указал(а) все перенесенные заболевания моего ребенка и лекарственные препараты, которые он принимает.
Я ознакомлен(а) и понимаю, что при обращении ребенка впервые в жизни к стоматологу, а также при наличии аллергических заболеваний необходимо заключение врача-аллерголога о возможности применении обезболивающих и других лекарственных препаратов, стоматологических материалов.
Я согласен(а) регулярно I раз в 4 – 5 месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров моего ребенка.
Я задал(а) лечащему врачу моего ребенка все интересующие меня вопросы о цели, характере, условиях лечения и получил(а) исчерпывающие ответы. Я полностью одобряю и даю согласие на проведение лечения, рекомендованного моему ребенку, а также на рентгенологическое обследование до и во время и после лечения, метода местного обезболивания, выбранного вместе с лечащим врачом, Я полностью осознаю, что во время лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий или отказа от намеченного лечения.
Я ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Полученная информация о предлагаемом лечении, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения.
Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента, прейскурантом и ориентировочной стоимостью предложенного лечения и предупрежден(а) об изменении стоимости лечения в связи с изменением плана лечения и обследования..
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на лечение у детей постоянных зубов с незавершенным формированием корней (пульпит, периодонтит)
Я, _______________________________________ являясь законным представителем (мать, отец, опекун, попечитель)
____________________________________________(ФИО ребенка, год рождения) уполномочиваю врача-стоматолога_____________________________________________ провести стоматологическое лечение моему ребенку:
Я получил(а) от лечащего врача моего ребенка всю интересующую меня информацию по предлагаемому лечению по поводу пульпита, периодонтита постоянного зуба.
Я был(а) предварительно проинформирован(а) о возможности развития осложнений при проведении любых методов лечения зубов, проведении обезболивания и при приеме лекарств. Мне понятно, что могут возникнуть нарушения общего состояния – обморок, коллапс, нарушение дыхания (асфиксии), возможно возникновения аллергических реакций на применяемые пломбировочные материалы и обезболивающие препараты (крапивница, отек Квинте, анафилактический шок).
Врач объяснил мне, что могут быть осложнения местного характера – боль, неприятные ощущения в зубах во время и после постановки пломбы, появление припухлости десны в области вылеченного зуба, около челюстных мягких тканях или в месте укола, ограничения открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и более; перелом тонких стенок зуба при его обширном разрушении; перелом зуба с последующим его удалением в случае, если зуб не подлежит восстановлению; переломы инструментов во время лечения корневого канала, что обусловлено сложным анатомическим строением корневых каналов (сломанные инструменты могут быть удалены или оставлены в канале по решению лечащего врача) ;
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба, в верхнечелюстную пазуху, а нижнечелюстной канал, (для удаления пломбировочного материала потребуется хирургическое лечение); возможно образование искусственного отверстия в стенке корневого канала (перфорация) в процессе лечения ( для устранения перфорации потребуется – хирургическое лечение, либо удаление зуба). Отсутствие возможности распломбироватьранне запломбированные каналы и обработать трудопроходимые корневые каналы может привести к изменению предварительного плана лечения и в некоторых случаях к удалению зуба. Лечащий врач разъяснил мне, что не исключено отсутствие положительного результата лечения вследствие прогрессирования воспалительного процесса. В связи с этим может потребоваться проведение повторного курса лечения, либо дополнительное хирургическое лечение, либо удаление зуба. Я понимаю, что в случае прогрессирования инфекционного процесса зубы подлежат удалению.
Я понимаю, что в случае возникновения боли в области вылеченного зуба, необходимо обратиться с Рубенсом для осмотра к лечащему врачу.
В >я указал(а) все перенесенные заболевания моего ребенка и лекарственные препараты, которые он принимает.
Я ознакомлен(а) и понимаю, что при обращении ребенка впервые в жизни к стоматологу, а также при наличии аллергических заболеваний необходимо заключение врача-аллерголога о возможности применении обезболивающих и других лекарственных препаратов, стоматологических материалов.
Я согласен(а) регулярно I раз в 4 – 5 месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров моего ребенка.
Я задал(а) лечащему врачу моего ребенка все интересующие меня вопросы о цели, характере, условиях лечения и получил(а) исчерпывающие ответы. Я полностью одобряю и даю согласие на проведение лечения, рекомендованного моему ребенку, а также на рентгенологическое обследование до и во время и после лечения, метода местного обезболивания, выбранного вместе с лечащим врачом, Я полностью осознаю, что во время лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий или отказа от намеченного лечения.
Я ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Полученная информация о предлагаемом лечении, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения.
Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента, прейскурантом и ориентировочной стоимостью предложенного лечения и предупрежден(а) об изменении стоимости лечения в связи с изменением плана лечения и обследования..
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.