информационное согласие на перманентный макияж образец

Приложение Б (обязательное). Информированное согласие на выполнение косметического татуажа

Информированное согласие
на выполнение косметического татуажа

Оформление информированного согласия клиента на выполнение косметического татуажа является обязательным этапом, предваряющим технологический процесс исполнения услуги.

Информированное согласие должно включать в себя:

— дату подписания информированного согласия на оказание услуги, Ф.И.О. мастера косметического татуажа, реквизиты исполнителя услуги;

— Ф.И.О., возраст клиента, его телефон и/или другую контактную информацию;

— информацию об особенностях здоровья клиента;

— Ф.И.О. мастера и его обязательства перед клиентом в соблюдении правил и норм оказания услуги;

— информацию об основных положениях [8];

— гарантию сохранения конфиденциальности информации, полученной от клиента;

— информацию об оказываемой услуге, выбранных для данного клиента технологии, инструментах, материалах, пигментах и т.п.;

— разъяснение аспектов, сопутствующих косметическому татуажу (противопоказания, возможность обезболивания, восстановительные процессы, рекомендации по уходу);

— предупреждение клиента о возможных рисках, необходимости выполнения дополнительных процедур, особенностях временных послепроцедурных осложнений и сроках сохранения результата услуги;

— подписи клиента и мастера, осуществляющего технологический процесс исполнения услуги.

Приложением к информированному согласию может быть памятка клиента.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

СОГЛАШЕНИЕ (РАЗРЕШЕНИЕ) на процедуру

СОГЛАШЕНИЕ (РАЗРЕШЕНИЕ)

на проведение процедуры перманентного макияжа (татуажа)

Я _______________________________________________________________________________________
(Фамилия, инициалы)

адрес _______________________________________________________, Тел:_ ____________________________________________

даю разрешение на проведение процедуры перманентного макияжа «____»_____________20____г. :

Зона ПМ

Отметить

Пигмент/ наименование оттенка

Особенности клиента

Губы

( Аллергия, хронические заболевания и пр.)

Брови

Веки

Я знаю, что результат сохраняется несколько лет, а с учетом индивидуальных особенностей моей кожи пигмент на различных участках кожи может сохраняться различное время. Я полностью одобряю используемый цвет и форму бровей, линии глаз, губ и прочее.

Я предупрежден (а), что ультрафиолетовое облучение (солнце, солярий) ускоряет процесс снижения интенсивности пигмента.

Я осознаю, что возможны:

болевые ощущения во время проведения процедуры;

осложнения после проведения процедуры в виде временной отечности, образования корочки и очень редко: гематомы, аллергических реакций.

Я предупрежден (а) о том, что после проведения процедуры для профилактики инфицирования и возникновения аллергической реакции желательно соблюдать следующие рекомендации:

не пользоваться сауной и не загорать, а в течение 7 дней не плавать в бассейне и отрытых водоемах;

пользоваться специальными противовоспалительным, ранозаживляющим препаратом в течение 7-10 дней.

Я осведомлена, что п еред процедурой необходимо:

при процедурах на веках – снять контактные линзы.

Мне рекомендовано планировать свои дела после процедуры с учетом возможных осложнений (покраснение кожи, отечность, образования корочки), необходимости применения холодных компрессов, специального препарата и ограничения в использовании макияжа.

Я знаю, что процедура перманентного макияжа на губах может провоцировать появление герпетичесой реакции у имеющих к этому склонность.

Я получила в письменном виде «Рекомендации клиенту после проведения процедуры контурного макияжа».

_____________________________ __________________________ «_____»_____________ 20___г.

(подпись клиента) (подпись мастера)

Источник

Пример Соглашения с клиентом на процедуру перманентного макияжа

Я,________________________________________________________________________________
Возраст_________________________ Контакты_____________________________________________

даю разрешение на выполнение процедур перманентного макияжа (ПМ) по утвержденному мной эскизу.

Я ознакомлен (а) с сутью и особенностями процедур ПМ и получила ясные ответы на все интересующие меня вопросы.

Я осознаю, что возможны:

► болевые ощущения во время проведения процедуры;

► осложнения после проведения процедуры в виде временной отечности (1-3 дня), образования корочки (3-6 дней) и очень редко – гематомы, аллергические реакции, в том числе сухость и шелушение кожи.

Я предупрежден (а) о том, что для профилактики инфицирования, ускорения заживления и для обеспечения качества в течение недели после процедуры рекомендуется:

► не париться в бане и не загорать, не купаться в водоемах и бассейне;

► ограничить применение декоративной косметики, особенно губной помады, после процедуры на губах;

► пользоваться рекомендованным противовоспалительным, ранозаживляющим препаратом;

► цветовая пигментация в течение 3-7 дней после проведения процедуры значительно ярче, чем последующий результат;

► эффективность процедуры зависит от правильного домашнего ухода.

► окончательный результат ПМ оценивается через 28-32 дня после процедуры.

Для достижения необходимого качества и для большей стойкости ПМ обычно необходимо 1-2 дополнительные процедуры с рекомендуемыми интервалами в 1-2 месяца.

Я осведомлен (а) о том, что длительность сохранения результата произведенной процедуры измеряется годами, зависит от индивидуальных характеристик моей кожи и на нее влияют: возраст, инсоляция, пилинги, косметические процедуры.

Процедура ПМ на губах может провоцировать появление герпетической реакции. Во избежание этого рекомендуется профилактическое применение соответствующих противовирусных препаратов.

Я получила в письменном виде «Рекомендации после процедуры перманентного макияжа»

У меня нет медицинских противопоказаний для выполнения процедур ПМ, таких как:

Источник

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАТУАЖА бровей,век,губ И ТАТУИРОВОК ЛАЗЕРОМ И РЕМУВЕРОМ

Студия татуажа и лазерного удаления Марии Дудиной.

Легкий и естественный татуаж бровей,век и губ на оборудовании премиум класса Long-Time-Liner.ИДЕАЛЬНЫЙ ТАТУАЖ, который подчеркнет вашу КРАСОТУ!

Цены на лазерное удаление татуажа

Цены на лазерное удаление татуировок

Цены на удаление ремувером

Цены на косметологию

КОНТАКТЫ

Адрес студии:г.Москва, ул.Большая Бронная 23 (м.Тверская 3мин от метро)

Наработанный мной большой опыт по удалению лазером, своя методика удаления, индивидуальный подход к вашей проблеме, с наиболее эффективным результатом и без травматизации помогут вам в удалении некачественного татуажа бровей, век, губ или татуировки. Без травматизации! Именно это я считаю главным условием качественного удаления, особенно что касается лица.

Большой опыт в удалении татуажа именно лазером, позволяет мне проводить процедуру быстро, четко, безопасно и с хорошими результатами.

ВАЖНО

Настоящий профессионал должен быть заинтересован в безопасном для вас и эффективном удалении, чтобы клиент возвращался снова и рекомендовал меня другим.

Каждое удачное удаление это наша с вами победа! Благодарю, что из множества мастеров, вы выбираете именно меня. Спасибо вам за доверие!

ИНФОРМАЦИОННОЕ СОГЛАШЕНИЕ С КЛИЕНТОМ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ТАТУАЖА

ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ
ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА

Вы захотели сделать перманентный макияж? Мы рады помочь Вам реализовать Вашу мечту. Но прежде рекомендуем Вам внимательно ознакомиться со следующими особенностями перманентного макияжа. Это поможет Вам принять более взвешенное решение и, сотрудничая с Вашим мастером, иметь тот результат, который будет радовать Ва с долгие голы.

— более точное распределение красителя по пигментируемому участку кожи;

— более точное соответствие желаемому цвету и оттенку;

— более стойкий результат.

ВНИМАНИЕ! Прежде чем ставить разрешающую подпись обсудите все необходимые аспекты ПМ с мастером и будьте уверены, что правильно понимаете смысл и условия оказания услуги.

Постарайтесь, как можно точнее сформулировать мастеру свой заказ.

Ваш мастер _________________________________________________________ является

квалифицированным специалистом по перманентному макияжу и обязуется выполнять все требования правил и норм, регулирующих проведение процедур пигментирования кожи при выполнении перманентного макияжа.

Ваш мастер будет документировать все необходимые параметры процедур, и хранить Ваши фотографии, сделанные до и после окончания процедур.

Вам гарантируется сохранение конфиденциальности всей информации, полученной от Вас.

ПЕРЕКРЫТИЕ. Я понимаю, что данная услуга может занять 2-3 и более сеанса платные по прайсу я соглашаюсь принять данные условия. Я понимаю, что данная услуга может не принести 100% результат так как мастер не знаком с пигментом которым ранее мне делали пм в других местах, глубинные его посадки в кожу и особенностью усвоения моей кожи. Мастер не несет ответственности за перекрытие старого ПМ и я была информирована мастером о том, что для лучшего результата нужно прибегнуть к полному лазерному удалению для более качественного результата!

я принимаю ЛАЗЕРНОЕ УДАЛЕНИЕ / я не принимаю ЛАЗЕРНОЕ УДАЛЕНИЕ (нужное подчеркнуть)

(Ф.И.О. полностью, подпись)

ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ
ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА

В соответствии с положениями Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006г.

Даю согласие на обработку моих персональных данных для:

-учета моих личных особенностей с целью оптимизации качества проводимой услуги перманентного макияжа.

— получения необходимых рекомендаций,

-обусловленных скидок на последующие услуги перманентного макияжа.

Разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение и использование моих персональных данных в целях, указанных выше.

Оператор обеспечивает конфиденциальность моих персональных данных (не разглашает и не передает их третьим лицам).

Срок хранения моих персональных данных не ограничен.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие. В этом случае Оператор уничтожит мои персональные данные в течение 3-хдней.

« »_________________ 2016 Г. ___________________________

Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:

Выполняли ли Вы перманентный макияж в прошлом? ДА / НЕТ

Если ДА, то, пожалуйста, укажите следующее:

Когда и какие процедуры делали _______________________________________________________

Удовлетворены ли результатом? _______________________________________________________

Если нет, объясните почему ___________________________________________________________

Имеется ли у Вас аллергия на медицинские препараты, латекс, на другие факторы?_____________

Чувствуете ли Вы себя достаточно хорошо, чтобы выполнять процедуру сегодня?______________

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо медицинские препараты?___________________

Прибегали ли Вы в течение последнего года или собираетесь ли делать в ближайшее время эстетические процедуры на лице с применением инъекций? _________________________

Имеются ли у Вас какие-либо неотложные планы на ближайшие 1-3 недели? __________________

Принимали ли Вы спиртосодержащие напитки (алкоголь) в ближайшие 24 часа? _______________

«____» _____________2016 г. _____________________________

ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА

НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА

МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА

1. Процедуры перманентного макияжа могут иметь медицинские противопоказания

Источник

Информационное соглашение на выполнение процедуры перманентного макияжа

1. Я ___________________________________

ознакомлена с техническими особенностями выполнения перманентного макияжа и согласна на выполнение процедуры.

2. Я ознакомлена с тем, что на обрабатываемую поверхность кожи будет нанесено анальгезирующее средство.

3. Сталкивалась ли вы с проявлениями аллергии:

— ДА (пищевые продукты, бытовая химия, лекарственные средства) Как проявлялась

4. Я проинформирована о том, что при проведении процедуры в верхние слои кожи при помощи специальной иглы будут введены пигменты, которые останутся в коже на несколько лет.

5. Я осведомлена о продолжительности процедуры и необходимости коррекции.

6. При соблюдении рекомендаций дополнительная коррекция пигментированного участка проводится бесплатно в течение месяца и оплачивается в размере 70% от первоначальной стоимости услуги в течение года после ее оказания.

7. Форма пигментации была первоначально нарисована карандашом, а цветовой эффект от пигментации был мне показан до начала процедуры.

8. После нанесения основных линий макияжа мастером я согласна на перманентный макияж, одобряю цвет, толщину линий, форму бровей.

9. Я предупреждена о том, что интенсивность и тон красителей могут изменяться в зависимости от интенсивности пигментации моей кожи и, что окончательный тон пигмента предсказать невозможно.

10. Я предупреждена о том, что пигменты (особенно серого и черного цвета) имеют тенденцию к выцветанию.

11. Интенсивность пигмента может снизиться на 40-60% от первоначальной в течение 7 дней после процедуры.

12. мною получены письменные рекомендации по уходу после процедуры и я согласна использовать рекомендованные мази и кремы после процедуры.

13. Я предупреждена о возможном образовании отека и корочек в зоне процедуры, которые проходят в течение 2-3 дней самостоятельно.

14. Я предупреждена о возможных герпетических высыпаниях в области губ и о методах их предупреждения.

15. Я предупреждена о том, что в течение 8 дней после процедуры мне необходимо отказаться от:

применения косметических препаратов и средств для очистки кожи лица,

— механического удаления корочек.

16. При несоблюдении данных условий мастер не несет ответственности за полученный результат и коррекция проводится за полную стоимость.

17. Настоящим соглашением я подтверждаю свои данные и заверяю, что не страдаю заболеваниями и состояниями, являющимися прямыми противопоказаниями для проведения перманентного макияжа (низкая свертываемость крови, инсулинозависимый сахарный диабет, гепатит, СПИД, гипертоническая болезнь, беременность и период лактации, период менструации).

Подпись клиента Дата

Таблица оценки состязания

Перманентный макияж в аппаратной технике

— Техника выполнения работы;

— Подбор формы в соответствии с типом лица модели;

— Подбор пигмента в соответствии с цветотипом модели

— Симметрия в работе

— Соблюдение правил гигиены.

Время, отведенное для выполнения практического задания – 2 часа.

Сводная таблица результатов

Победителем состязания признается участник, набравший максимальное количество баллов. Призеры выявляются простым подсчетом баллов.

Источник