информация о семье учащегося бланк

Характеристика семьи. Образец характеристики на семью

акт обследования жилищно-бытовых условий учащегося

Предварительный просмотр:

Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания

дата обследования: _____________________ г.

Ф.И.О. должность специалиста (специалистов), проводивших обследование:

Проводилось обследование условий проживания несовершеннолетнего:

Ф.И.О, дата рождения, ученика класса ____ МБ(А)ОУ «СОШ № ___ «

1. Сведения о родителях (опекунах)

Мать: Ф.И.О. дата рождения, место работы

Отец: Ф.И.О. дата рождения, место работы

2. Сведения о несовершеннолетних

2.1 Состояние здоровья: физическое развитие детей соответствует возрасту, внешних признаков наличия заболевания не выявлено (выявлено). Признаки физического или психического насилия над детьми отсутствуют (присутствуют).

2.2 Внешний вид: дети чистые, ухоженные, имеют необходимую одежду и обувь для дома, посещения образовательного учреждения, прогулок. Все вещи в хорошем состоянии, соответствуют возрасту детей, имеется верхняя одежда по сезону и времени года.

2.3 Социальная адаптация: во время посещения дети (ребенок) спокойны, доброжелательны, заинтересованы (безразличны) визитом постороннего человека. Во время беседы идут на контакт (стесняются), ответы на вопросы полные (односложные). Отношения с другими членами семьи хорошие, доброжелательные (напряженные, конфликтные). Характер отношений построен на доверии, доброте (обидах, замкнутости). Помогаю или нет в домашних делах, отношение к поручениям родителей ответственное, проявляют инициативу (выполнение обязанностей формальное, без инициативны).

2.4 Воспитание и образование: успеваемость хорошая ( если низкая, чем объясняется: пед.запущенностью, отсутствием условий, недостатком развития познавательных процессов или других нарушений). Какие имеются трудности, что предпринимается для исправления и коррекции. Отношение к трудностям других членов семьи.

3. Жилищно-бытовые условия:

3.1 Семья проживает в ____ квартире улучшенной планировки (хрущевка, «гостинка»), приватизирована или нет, общая площадь ____ кв.м

3.2 Дом, в котором проживают несовершеннолетние в хорошем состоянии, подъезд чистый, отремонтированный (ремонт проводился давно, в подъезде не убирают).

3.3 В квартире чисто, уютно, отсутствуют неприятные запахи (грязно, не убрано, накурено, запах алкоголя, ацетона или др.) Имеется у детей (ребенка) отдельная комната, место для учебы и отдыха, школьно-письменные принадлежности (мягкая мебель, уголок школьника, ремонт в квартире и в комнате детей, шкаф для хранения одежды).

4. Приблизительный доход семьи, требуется ли оказание материальной помощи, в каком виде.

1. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (неудовлетворительные)

2. кем осуществляется уход и надзор над детьми, выполнение родительских обязанностей осуществляется в полном объеме (частично, не выполняются родительские обязанности)

3. Отмечены недостатки семейного воспитания и обучения (конфликты в семье между родителями, конфликты с ребенком, стили родительского воспитания, контроль за выполнением дом.заданий, информированность родителей об успехах ребенка в школе, внеурочной занятости ребенка, семейных праздниках, традициях).

В сфере защиты прав несовершеннолетних детей предусмотрена возможность осмотреть место его проживания и составить акт обследования жилищных условий. Такой документ составляется и при усыновлении ребенка, поступлении жалобы в государственный орган, правоохранительные органы, оформления опеки и попечительства и т.п. Одной из обязанностей классного руководителя в образовательных учреждениях является проверка условий, в которых растут и воспитываются его ученики. Кстати, акт обследования жилищно-бытовых условий может составляться и в отношении работников организации при наличии необходимости.

Пример акта обследования жилищных условий

Акт обследования

жилищно-бытовых условий

20 апреля 2017 г. г. Жуковский Московская область

Комиссия в составе: учитель МБОУ «Средняя школа № 125» г. Жуковский Соларова Анна Викторовна, социальный педагог МБОУ «Средняя школа № 125» г. Жуковский Лазарев Игорь Александрович, член родительского комитета 7 «Б» класса Колосов Петр Валерьевич,

20 апреля 2017 г. проверила жилищно-бытовые условия ученика 7 «Б» класса МБОУ «Средняя школа № 125» г. Жуковский Щербинина Богдана Дмитриевича.

Состав семьи: полная. Мать – Щербинина Анна Романовна, отец – Щербинин Дмитрий Тимурович, младшая сестра – Щербинина Алиса Дмитриевна.

Все члены семьи проживают совместно квартире № 48 по адресу: Московская область, г. Жуковский, пр-кт Ленина, 205. Квартира с удобствами, расположена на 6 этаже 12-этажного кирпичного дома, общая площадь 56 кв. м.

Ученик Щербинин Б.Д. проживает в жилой комнате, площадью 25 кв. м., совместно с младшей сестрой (посещает детское дошкольное учреждение). Часть помещения выделена в раздельные спальные зоны. Оборудовано 2 отдельных рабочих места, обеспеченных канцелярскими предметами и школьными принадлежностями. Оборудован турник для занятий спортом, игровая зона совместная. Ребенку созданы условия для полноценного отдыха, сна и учебы.

Нарушений санитарно-гигиенических норм при проверке не установлено. В квартире чисто, тепло, вещи разложены аккуратно. Все члены семьи выглядят опрятно.

Мать и отец работают на постоянном месте работы, доход семьи средний. Дети обеспечены одеждой, полноценным питанием, посещают дополнительные секции и кружки. Родственники семьи (бабушка, дедушки) проживают отдельно. Посещают их еженедельно.

Вывод комиссии: явных признаков неблагополучия при посещении семьи не обнаружено. Между членами семьи хорошие доброжелательные отношения. Ребенок обеспечен всем необходимым соответственно возрасту.

Для чего составляется акт обследования жилищных условий

Цель составления документа состоит в фиксации жилищно-бытовых условий и подготовке заключения: обеспечивают ли основные потребности ребенка лица, с которыми он проживает, или готовы ли они принять ребенка (при восстановлении родительских прав и др.). Или нуждается ли гражданин в улучшении жилищных условий и др. При причинении ущерба квартире правильным будет составить Акт осмотра квартиры.

Акт обследования жилищных условий необходим при рассмотрении исковых заявлений о лишении родительских прав, их восстановлении, определении местожительства ребенка, усыновлении ребенка и т.п. Обязанность составить такой документ возложена при постановке ребенка на учет в детской комнате полиции, в случаях привлечения несовершеннолетнего к административной или уголовной ответственности.

От цели составления акта обследования жилищных условий зависит состав комиссии. Это могут быть и сотрудники полиции (как правило, участковые уполномоченные), работники органов опеки и попечительства, педагоги школы, работники БТИ, жилищно-эксплуатационной организации и т.п. Провести обследование жилищных условий могут и на основании жалобы соседей, обращения врача.

Содержание акта обследования жилищных условий

Акт обследования жилищных условий составляется в свободной форме, а структура его определяется целью. Общим требованием к такого рода документам (чтобы иметь силу доказательства по гражданскому делу или иметь юридическое значение) является:

Документ может содержать выводы и заключение о соответствии жилищных и санитарных условий нормам. Подписывается акт обследования жилищных условий только членами комиссии, но лица, чьи жилищные условия проверялись, и их законные представители имеют право ознакомиться с документом.

Ольга Перькова
Акт обследования жилищно-бытовых и материальных условий семьи несовершеннолетнего.

обследования жилищно-бытовых и материальных условий семьи несовершеннолетнего.

Цель обследования: выявление жилищно-бытовых условий семьи ___

Состав семьи:

Жилищные условия:2-комнатная квартира на 1 этаже кирпичного дома. Состояние квартиры хорошее, ребенку созданы необходимые условия для благополучного проживания и учебы.

Санитарное состояние: при проверке не обнаружено нарушений санитарно-гигиенических норм. В комнатах чисто. Вещи, игрушки разложены аккуратно. Несовершеннолетнему созданы условия: имеется комната, где он делает уроки и отдыхает, в квартире тепло, уютно, ребенок обеспечен питанием, одет число, опрятно.

Психологический климат в семье: все члены семьи хорошо контактируют друг с другом, взаимоотношения положительные.

Признаки неблагополучия: явных признаков неблагополучия при посещении квартиры не обнаружено. Мать работает, воспитывается ребенок матерью и отчимом, с которым у ___ сложились хорошие взаимоотношения. У ребенка имеются все необходимые для учебы принадлежности, имеется место для выполнения домашней работы.

У ___ сложилось равнодушно-пассивное отношение к учебному процессу, отсутствует заинтересованность к каким- либо учебным предметам. Но у ребенка наблюдается ярко выраженная потребность быть в центре внимания окружающих. Поэтому наблюдаются случаи систематического нарушения дисциплины с целью обращения на себя внимания, что сказывается на усвоении учебного материала не только ___, но и другими обучающимися.

Ребенок часто отвлекается, занимается посторонними делами во время занятий, стремление преодолевать трудности отсутствуют. К учебной деятельности относится несерьезно, общественные поручения выполняет неответственно.

В апреле-мае наблюдались частые пропускиотдельных уроков, отсутствие ___ в школе в определенные дни. Причины отсутствия неуважительные (проспал уроки или нет желания посещать школу в определенные дни, преимущественно во вторник и четверг). Родители перед уходом на работу всегда будят ребенка.

С ___ классным руководителем систематически проводятся воспитательные беседы, ребенок неоднократно вызывался на беседы к социальному педагогу и директору школы, но данные профилактические работы значительного положительно результата не приносят.

Директор школы: ___

Социальный педагог: ___

Родительский комитет в лице Головко Н. В. —

Обследование детей логопедической группы воспитателем. Обследование детей по образовательным областям проводится в начале учебного года и заканчивается в конце сентября. Главная задача обследования.

Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания

дата обследования: _____________________ г.

Ф.И.О. должность специалиста (специалистов), проводивших обследование:

Проводилось обследование условий проживания несовершеннолетнего:

Ф.И.О, дата рождения, ученика класса ____ МБ(А)ОУ «СОШ № ___ «

1. Сведения о родителях (опекунах)

Мать: Ф.И.О. дата рождения, место работы

Отец: Ф.И.О. дата рождения, место работы

2. Сведения о несовершеннолетних

2.1 Состояние здоровья: физическое развитие детей соответствует возрасту, внешних признаков наличия заболевания не выявлено (выявлено). Признаки физического или психического насилия над детьми отсутствуют (присутствуют).

2.2 Внешний вид: дети чистые, ухоженные, имеют необходимую одежду и обувь для дома, посещения образовательного учреждения, прогулок. Все вещи в хорошем состоянии, соответствуют возрасту детей, имеется верхняя одежда по сезону и времени года.

2.3 Социальная адаптация: во время посещения дети (ребенок) спокойны, доброжелательны, заинтересованы (безразличны) визитом постороннего человека. Во время беседы идут на контакт (стесняются), ответы на вопросы полные (односложные). Отношения с другими членами семьи хорошие, доброжелательные (напряженные, конфликтные). Характер отношений построен на доверии, доброте (обидах, замкнутости). Помогаю или нет в домашних делах, отношение к поручениям родителей ответственное, проявляют инициативу (выполнение обязанностей формальное, без инициативны).

2.4 Воспитание и образование: успеваемость хорошая ( если низкая, чем объясняется: пед.запущенностью, отсутствием условий, недостатком развития познавательных процессов или других нарушений). Какие имеются трудности, что предпринимается для исправления и коррекции. Отношение к трудностям других членов семьи.

3. Жилищно-бытовые условия:

3.1 Семья проживает в ____ квартире улучшенной планировки (хрущевка, «гостинка»), приватизирована или нет, общая площадь ____ кв.м

3.2 Дом, в котором проживают несовершеннолетние в хорошем состоянии, подъезд чистый, отремонтированный (ремонт проводился давно, в подъезде не убирают).

3.3 В квартире чисто, уютно, отсутствуют неприятные запахи (грязно, не убрано, накурено, запах алкоголя, ацетона или др.) Имеется у детей (ребенка) отдельная комната, место для учебы и отдыха, школьно-письменные принадлежности (мягкая мебель, уголок школьника, ремонт в квартире и в комнате детей, шкаф для хранения одежды).

4. Приблизительный доход семьи, требуется ли оказание материальной помощи, в каком виде.

1. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (неудовлетворительные)

2. кем осуществляется уход и надзор над детьми, выполнение родительских обязанностей осуществляется в полном объеме (частично, не выполняются родительские обязанности)

3. Отмечены недостатки семейного воспитания и обучения (конфликты в семье между родителями, конфликты с ребенком, стили родительского воспитания, контроль за выполнением дом.заданий, информированность родителей об успехах ребенка в школе, внеурочной занятости ребенка, семейных праздниках, традициях).

1. Обеспечить уход за детьми

2. Уборка квартиры, комнаты ребенка

3. Помощь в подготовке дом.заданий

4. Оформление материальной помощи (по необходимости)

Акт обследования жилищно-бытовых условий (Образец заполнения)

обследования жилищно-бытовых условий Савицкого А.Г.

Основание: п. 9 Положения об условиях труда работников-надомников, утвержденного постановлением Министерства труда Республики Беларусь от 11.04.2000 N 48.

Настоящий акт составлен о нижеследующем:

Савицкий Андрей Георгиевич, подавший 10.05.2011 заявление о приеме на работу на дому по должности переводчика, имеет на праве собственности однокомнатную квартиру (свидетельство о праве собственности N 200D/105 от 31.12.2010), расположенную по адресу: г. Витебск, ул. Советская, д. 25, кв. 10. Кроме собственника жилого помещения в указанной квартире никто не зарегистрирован (справка с ЖЭУ от 10.05.2011 N 234).

В жилом помещении Савицкого А.Г. есть электричество, водоснабжение и канализация, отопление, телефонная связь, высокоскоростной Интернет. У Савицкого А.Г. также есть личный компьютер, лицензионное лингвистическое программное обеспечение (программы Промт 8.0 и Лингво 14).

Жилое помещение как рабочее место переводчика отвечает требованиям по охране труда, санитарно-эпидемиологическим нормам и противопожарной безопасности.

Таким образом, жилищно-бытовые условия Савицкого А.Г. позволяют выполнять работу по должности переводчика на дому.

Акт составлен в двух экземплярах:

1-й экземпляр — в дело N 1-7

2-й экземпляр — Савицкому А.Г.

обследования жилищно-бытовых условий

(название учреждения образования)

от «_____» _____________________________20___г.

Данная методика предложена методистом Центра методического обеспечения воспитательной работы УО РИПО Капелевич Т.С. Методика помогает изучить условия проживания учащегося в семье. В основу исследования положены данные наблюдений, бесед. Предназначена методика для учащихся, оказавшихся в неблагоприятной жизненной ситуации, семей, находящихся в социально опасном положении. Проводится куратором группы, социальным педагогом, заместителем директора по учебно-воспитательной (воспитательной) работе совместно с инспектором по делам несовершеннолетних по мере необходимости.

Методика предназначена для куратора группы, мастера производственного обучения, социального педагога, педагога-психолога, председателя профкома учащихся. Обязательным условием является согласование совместно с инспектором по делам несовершеннолетних и родителями или родственниками учащегося посещения семьи. Составляется акт после посещения семьи и дается заключение комиссии об условиях проживания учащегося и оказании ему необходимой помощи.

Комиссия в составе ________________________________________________

обследовала жилищно-бытовые условия учащегося:

Дата рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________________

Сведения о родителях

Место работы ______________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________

Другие родственники ________________________________________________________

Материальное положение семьи

Сведения о состоянии здоровья учащегося ______________________________________

Сведения о состоянии здоровья родственников _________________________________

Выводы комиссии ___________________________________________________________

Акт обследования жилищно-бытовых условий

Опубликовано: 30 июня 2008, 22:11

АКТ обследования жилищно-бытовых условий

Комиссия в составе: ________________________________________ проверила жилищно-бытовые условия гражданина _________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

работающего в __________________________________ в должности __________________________, проживающего в доме № _________________________________ квартира № _____ по улице __________________________________________ на жилой площади __________________________.

Дом принадлежит _________________________________.

жилая площадь, на которой проживает _________________________________, состоит из комнат _____ кв. м, размер каждой комнаты: _____ кв. м, _____кв. м на _____этаже в _____ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п. в нормальном состоянии, ветхий, аварийный комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) __________.

Благоустройство дома и данной жилплощади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________.

На данной площади проживают:

Акт контрольного обследования жилищно-бытовых условий

(ф.и.о. дата рождения, занятость)

Состав семьи (указать, где родители несовершеннолетнего, ф.и.о. год рождения, место работы)_____________________________

Состояние здоровья несовершеннолетнего(их)_______________________________________________________________________

Где провел(и) летний отдых_______________________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия (характеристика помещения, размер площади, условия жизни детей)_____________________________

Имеется ли необходимая мебель____________________________________________________________________________________

Общий заработок семьи___________________________________________________________________________________________

Взаимоотношения в семье (нормальные, ненормальные, причина неблагополучия, поведение родителей)

Акт составлен в присутствии родителей (опекунов, законных представителей, других лиц):

Скачать документ на тему: blank1.zip [3,84 Kb] (cкачиваний: 1269)

Источник

Анкета для родителей для сбора сведений о семье

Просим вас заполнить анкету по изучению вашей семьи с целью обеспечения качественной и конструктивной работы коллектива МАОУ СОШ №2 с вашим ребёнком. Данные сведения разглашению не подлежат, а будут использованы классным руководителем для ведения документации и правильной организации работы с вашим ребёнком в 2014-2015 уч. году.

6. Адрес и место работы матери, должность, телефон__________________________

7. Ф. И. О. отца (отчима), дата рожд._______________________________________

8. Образование, моб. телефон_______________________________________________

8. Адрес и место работы отца (отчима), должность, телефон_____________________

6. Вид брака (зарегистрирован, не зарегистрирован)

7. Ф. И. О. сожителя, (если брак не зарегистрирован), моб. телефон______________

8. Адрес и место работы сожителя, должность, телефон________________________

9. Адрес регистрации ребёнка (прописка)____________________________________

10. Адрес фактического проживания ребёнка_________________________________

11. Состав семьи, проживающей фактически с ребёнком

Место и адрес работы, должность, телефон

Степень родства (брат)

12. Статус семьи: (нужное подчеркнуть)

А) многодетная (3 и более детей до 18 лет, обучающиеся очно до 23 лет)

Б) малообеспеченная (семья получает детские пособия, субсидии или помощь по линии социальной защиты)

В) семья матери-одиночки (наличие справки ЗАГС Ф №25)

13. В какой помощи нуждается семья и несовершеннолетний (материальная, юридическая, психологическая)

Полный текст материала Анкета для родителей для сбора сведений о семье смотрите в скачиваемом файле.
На странице приведен фрагмент.

Спасибо за Вашу оценку. Если хотите, чтобы Ваше имя
стало известно автору, войдите на сайт как пользователь
и нажмите Спасибо еще раз. Ваше имя появится на этой стрнице.

Есть мнение?
Оставьте комментарий

Упражнения на технику чтения и понимания прочитанного

Тонкости и секреты работы в Яндекс.Почте

Как работать с детьми с СДВГ в обычном классе?

2007-2021 «Педагогическое сообщество Екатерины Пашковой — PEDSOVET.SU».
12+ Свидетельство о регистрации СМИ: Эл №ФС77-41726 от 20.08.2010 г. Выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.
Адрес редакции: 603111, г. Нижний Новгород, ул. Раевского 15-45
Адрес учредителя: 603111, г. Нижний Новгород, ул. Раевского 15-45
Учредитель, главный редактор: Пашкова Екатерина Ивановна
Контакты: +7-920-0-777-397, info@pedsovet.su
Домен: https://pedsovet.su/
Копирование материалов сайта строго запрещено, регулярно отслеживается и преследуется по закону.

Отправляя материал на сайт, автор безвозмездно, без требования авторского вознаграждения, передает редакции права на использование материалов в коммерческих или некоммерческих целях, в частности, право на воспроизведение, публичный показ, перевод и переработку произведения, доведение до всеобщего сведения — в соотв. с ГК РФ. (ст. 1270 и др.). См. также Правила публикации конкретного типа материала. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов.

Для подтверждения подлинности выданных сайтом документов сделайте запрос в редакцию.

Мы используем cookie.

Публикуя материалы на сайте (комментарии, статьи, разработки и др.), пользователи берут на себя всю ответственность за содержание материалов и разрешение любых спорных вопросов с третьми лицами.

При этом редакция сайта готова оказывать всяческую поддержку как в публикации, так и других вопросах.

Если вы обнаружили, что на нашем сайте незаконно используются материалы, сообщите администратору — материалы будут удалены.

Источник

Отчеты о посещении семей классным руководителем

Акт посещения учащегося на дому классным руководителем — это документ, в котором прописывают условия проживания ребенка, состав семьи, санитарное состояние жилплощади, психологический климат. Такой отчет помогает наблюдать динамику положительных или отрицательных изменений, оказывать своевременную психологическую и педагогическую помощь школьнику.

Что говорит законодательство по поводу того, обязан ли классный руководитель посещать семьи учеников: учитель обязан это делать лишь в случае, когда органы опеки и попечительства официально передали такие полномочия школе. А основанием такого посещения служат письменные обращения физических и юридических лиц, поступившие в орган опеки и попечительства по месту жительства ученика.

Других официальных поводов посещать школьника учителем на дому нет. А если учитель все же решил навестить его по своей воле (ученик приболел или отстает по какому-то предмету), то никаких бумаг и актов в этом случае не составляют.

Образец акта посещения семьи

Так выглядит стандартный бланк, где фиксируют сведения о факте посещения семьи школьника:

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ УЧАЩЕГОСЯ

ученика(цы) _______ класса,

дата __________ 200__ г. ________ час.

Мы, нижеподписавшиеся, ______________________________________

посетили семью ______________________________________________,

проживающую по адресу:_______________________________________

укажите цель посещения семьи классным руководителем семьи ученика:

Состав семьи ________ человек _________________________________

Семья занимает _________ кв. м ________________________________

В момент посещения дома находились ___________________________

Санитарное состояние жилья на момент проверки_________________

Ребенок имеет место для занятий, отдыха________________________

Место для сна ________________________________________________

Ребенок ложится спать ________________________________________

Загруженность домашними делами _____________________________

Ребенок занят в свободное время _______________________________

Родители контролируют выполнение домашних заданий ___________

Контакт осуществляется со школой ______________________________

Результат проверки (рекомендации, заключения) __________________

Если планируется посещение семьи совместно с инспектором по охране прав детства, то используется другой бланк.

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего

гражданина и его семьи

Дата обследования «__» ______________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование __________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее — ребенок) __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ______ № ________________________

(когда и кем выдано)

паспорт: серия ______ № ________________________

место жительства __________________________________________________________________,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения _______________________________________место жительства ______ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией), место пребывания ____________________________________________________________________________________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) __________________________________________________________________.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка________________________________________

1.2. Отец __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения _________________________________________________________________,

место жительства __________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией),

место пребывания _____________________________________________________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка_________________________ ____________________________________________________________________.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и(или) психического насилия над ребенком) _________________________________________________________________________________________

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т. д.) _______________________________________________________

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т. д.) ________________________________________________________________________________________

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т. п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) _________________________________________________________________________________

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ____________________________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

3.2. Сведения об иных родственниках ____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т. д.) ____________________________________________________________________________________

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) ____________________________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает,

составляет _____ кв. м, состоит из _____________________________ комнат,

размер каждой комнаты: _________ кв. м, _______ кв. м, __________ кв. м на

______ этаже в _____ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т. п.; в

нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) _____________________________________________________________________________

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.) ___________________________________________________________

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________________________________

4.6. Жилищно-бытовые условия (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т. д.) _______________________________________

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _________________________________

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _________________________________

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных детских потребностей (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) ________________________________________________________________________________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ____________________________________________________________________________________.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т. д. ____________________________________________________________________________________

7. Условия, представляющие угрозу детской жизни или здоровью либо препятствующие нормальному воспитанию и развитию __________________________________________

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения __________________________________________________________________

8.1. ________________________________________________________________ и т. д.

9. Дополнительные данные обследования ______________________________.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию _____________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

10.2. Родительское попечение _____________________________________________

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т. д.) _________________________________________________________

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т. д.) ___________________________________

10.5. Рекомендуемые формы защиты детских прав (оказание консультативной, иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т. д.)) ____________________________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

Обязанности по заполнению такого бланка по большей части лежат на инспекторе. Классный руководитель присутствует при процедуре для психологического комфорта несовершеннолетнего. Это помогает избежать стрессовой ситуации для ученика при общении с незнакомым человеком (инспектором из органов опеки и попечительства).

Пример заполнения акта обследования

Вот примерный образец заполнения протокола посещения семьи классным руководителем (данные в образце вымышленные, приведены в качестве примера):

Пример заполненного акта посещения учителем неблагополучной семьи по рекомендациям и указаниям от местных органов опеки и попечительства: