информированное согласие на переливание крови и ее компонентов бланк
Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов
Приложение N 3
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: _________________________, выдан: _______________________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно! Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе. Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентовСм. данную форму в MS-Word. Приказом ФМБА России от 30 марта 2007 г. N 88 ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови ____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________ │Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│ │возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│ │являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│ │опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│ │ полностью, год рождения) │ находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении (название отделения, номер палаты) добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): (название медицинского вмешательства) и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении. Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения. — Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению. — Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода. — Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это. — Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. — Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ________ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови — Я _______________ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны. — Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы. — Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на ___________________ «__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х | Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в ответственного дежурного врача и законных представителей. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные «__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х | Врач ___________________________________________ (подпись) |Х | Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________ Информированное согласие на переливание крови и ее компонентов бланкМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 27 октября 2020 года N 1157н унифицированную форму медицинской документации N 406/у «Медицинская карта донора» согласно приложению N 1; порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 406/у «Медицинская карта донора» согласно приложению N 2; унифицированную форму медицинской документации N 408/у «Справка об иммунизации донора» согласно приложению N 3; порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 408/у «Справка об иммунизации донора» согласно приложению N 4; унифицированную форму медицинской документации N 410/у «Журнал учета доноров» согласно приложению N 5; порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 410/у «Журнал учета доноров» согласно приложению N 6; унифицированную форму медицинской документации N 411/у «Журнал учета заготовки крови и (или) ее компонентов» согласно приложению N 7; порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 411/у «Журнал учета заготовки крови и (или) ее компонентов» согласно приложению N 8; унифицированную форму медицинской документации N421/1у «Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования» согласно приложению N 9; порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 421/у «Заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования» согласно приложению N 10; унифицированную форму медицинской документации N 448/у «Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов» согласно приложению N 11; порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 448/у «Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов» согласно приложению N 12; унифицированную форму медицинской документации N 494/у-1 «Журнал учета поступления и выдачи донорской крови и (или) ее компонентов для клинического использования в кабинете (отделении) трансфузиологии» согласно приложению N 13; порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 494/у-1 «Журнал учета поступления и выдачи донорской крови и (или) ее компонентов для клинического использования в кабинете (отделении) трансфузиологии» согласно приложению N 14; унифицированную форму медицинской документации N 494/у «Журнал учета поступления крови и (или) ее компонентов и их клинического использования» согласно приложению N 15; порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 494/у «Журнал учета поступления крови и (или) ее компонентов и их клинического использования» согласно приложению N 16. 2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 г. и действует до 1 января 2027 г. в Министерстве юстиции 2 декабря 2020 года, регистрационный N 61216 Приложение N 1 |