информированное согласие на переливание крови и ее компонентов бланк

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов

См. данную форму в MS-Word.

Приказом ФМБА России

от 30 марта 2007 г. N 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Информированное добровольное согласие

на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│

│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│

│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│

│опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│

│ полностью, год рождения) │

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

(название отделения, номер палаты)

добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

(название медицинского вмешательства)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером

предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я

понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

— Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут

возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком

случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть

изменен врачами по их усмотрению.

— Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что

проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью

инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой

и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного

причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

— Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут

потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными

послеоперационными осложнениями или с особенностями течения

заболевания, и даю свое согласие на это.

— Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,

связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях

или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо

всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах,

операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции,

вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым

путем, об экологических и производственных факторах физической,

химической или биологической природы, воздействующих на меня

(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых

лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и

ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о

наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических

и токсических средств.

— Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ________

даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови

— Я _______________ согласен (согласна) на запись хода операции на

информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским

образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих

целях с учетом сохранения врачебной тайны.

— Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени

риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний

донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач

дал понятные мне исчерпывающие ответы.

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми

пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,

мною поняты и добровольно даю свое согласие на ___________________

«__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не

достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном

законом порядке недееспособными, дают их законные представители

(родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием

Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения

им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его

диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске,

возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и

результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском

вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать

уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в

ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему

выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос

о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при

(дежурный) врач с последующим уведомлением главного

врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные

«__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Источник

Информированное согласие на переливание крови и ее компонентов бланк

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 27 октября 2020 года N 1157н

унифицированную форму медицинской документации N 406/у «Медицинская карта донора» согласно приложению N 1;

порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 406/у «Медицинская карта донора» согласно приложению N 2;

унифицированную форму медицинской документации N 408/у «Справка об иммунизации донора» согласно приложению N 3;

порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 408/у «Справка об иммунизации донора» согласно приложению N 4;

унифицированную форму медицинской документации N 410/у «Журнал учета доноров» согласно приложению N 5;

порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 410/у «Журнал учета доноров» согласно приложению N 6;

унифицированную форму медицинской документации N 411/у «Журнал учета заготовки крови и (или) ее компонентов» согласно приложению N 7;

порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 411/у «Журнал учета заготовки крови и (или) ее компонентов» согласно приложению N 8;

унифицированную форму медицинской документации N421/1у «Сводная заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования» согласно приложению N 9;

порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 421/у «Заявка на донорскую кровь и ее компоненты для клинического использования» согласно приложению N 10;

унифицированную форму медицинской документации N 448/у «Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов» согласно приложению N 11;

порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 448/у «Справка о количестве донаций донорской крови и ее компонентов» согласно приложению N 12;

унифицированную форму медицинской документации N 494/у-1 «Журнал учета поступления и выдачи донорской крови и (или) ее компонентов для клинического использования в кабинете (отделении) трансфузиологии» согласно приложению N 13;

порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 494/у-1 «Журнал учета поступления и выдачи донорской крови и (или) ее компонентов для клинического использования в кабинете (отделении) трансфузиологии» согласно приложению N 14;

унифицированную форму медицинской документации N 494/у «Журнал учета поступления крови и (или) ее компонентов и их клинического использования» согласно приложению N 15;

порядок заполнения унифицированной формы медицинской документации N 494/у «Журнал учета поступления крови и (или) ее компонентов и их клинического использования» согласно приложению N 16.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 г. и действует до 1 января 2027 г.

в Министерстве юстиции

2 декабря 2020 года,

регистрационный N 61216

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 27 октября 2020 года N 1157н

Унифицированная форма
медицинской документации 406/у
утверждена приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 27 октября 2020 года N 1157н

Источник

• ← информированное согласие на микротоки образец
• информированное согласие на перманентный макияж образец →