информированное согласие пациента образец казахстан
Об утверждении формы письменного добровольного согласия пациента при инвазивных вмешательствах
Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 20 мая 2015 года № 364. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 18 июня 2015 года № 11386
В соответствии с пунктом 3 статьи 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить форму письменного добровольного согласия пациента при инвазивных вмешательствах согласно приложению к настоящему приказу.
2. Департаменту организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан в установленном законодательством порядке обеспечить:
1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан;
2) после государственной регистрации настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан направление на официальное опубликование в периодических печатных изданиях и информационно-правовой системе нормативных правовых актов Республики Казахстан «Әділет»;
3) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан Цой А.В.
4. Настоящий приказ вводится в действие после дня его первого официального опубликования.
Министр здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан Т. Дуйсенова
Приложение
к приказу Министра здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от 20 мая 2015 года № 364
Письменное добровольное согласие
пациента при инвазивных вмешательствах
Я, (подчеркнуть) пациент/законный представитель:
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента/законного представителя)
находясь в _________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
даю свое согласие на проведение (подчеркнуть): мне/лицу, законным
представителем которого я являюсь: _________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения)
следующей процедуры: _______________________________________________
(указать наименование процедуры)
1. Я информирован/(а) о целях, характере, неблагоприятных
эффектах планируемого инвазивного вмешательства, согласен(на) со
всеми подготовительными и сопровождающими возможными
анестезиологическими мероприятиями, а также с необходимыми побочными
вмешательствами. Я предупрежден(а), что во время инвазивного
вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски и
осложнения и понимаю, что это может включать нарушения со стороны
сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем
жизнедеятельности организма, что это связано с непреднамеренным
причинением вреда здоровью. В таком случае, я согласен(на) на
применение врачами всевозможных методов лечения, направленных на
устранение вышеуказанных осложнений.
2. Я ставлю в известность врача обо всех проблемах, связанных
с моим здоровьем (со здоровьем лица, законным представителем которого
я являюсь):
наследственность;
аллергические проявления;
индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов и
продуктов питания;
потребление табачных изделий;
злоупотребление алкоголем;
злоупотребление наркотическими средствами;
перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологические
пособия;
экологические и производственные факторы физической, химической
или биологической природы, воздействующие на меня (лица, законным
представителем которого я являюсь) во время жизнедеятельности;
принимаемые лекарственные средства.
3. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы врачу и на все
вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
4. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и
согласен(а) с ними.
Подпись заявителя: ___________ (пациент/законный представитель)
Дата заполнения: ______/__________________/201__ г.
Врач: _________________________(фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Подпись: ___________________
Примечание:
1. Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная
с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа,
слизистые оболочки) (инъекция, диагностическая процедура,
хирургическая операция и так далее).
2. Согласие на проведение инвазивного вмешательства может быть
отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по
жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его
прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и
здоровья пациента.
Информированное согласие
Согласно статьям 91 и 94 Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения», Медицинская помощь должна предоставляться после получения информированного устного или письменного добровольного согласия пациента.
В этой связи просим вас ознакомится с информированным согласием пациента (для взрослых и детей), в котором мы учли все нюансы подготовки и проведения процедуры забора биоматериала.
Для ускорения процесса регистрации в процедурных кабинетах КДЛ «ОЛИМП» просим Вас предварительно распечатать и заполнить информированное согласие. Заполненное и подписанное информированное согласие необходимо предъявить регистратору при оформлении Вашей заявки.
Согласно Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения»
Письменное добровольное согласие пациента при инвазивных вмешательствах, оказании первичной доврачебной и медико-санитарной помощи, квалифицированной медицинской помощи
Я, (подчеркнуть) пациент/законный представитель:
, (полностью фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента/законного представителя)
находясь в пункте приема и забора биоматериала
(наименование медицинской организации)
даю свое согласие (подчеркнуть): мне/лицу, законным представителем которого я являюсь:
(полностью фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения)
на проведение следующих процедур (отметить нужные пункты галочкой):
–
Забор биоматериалов (крови, мазков и т.п.) на лабораторные исследования
□ ДА
□ НЕТ
–
Исследование приносных биоматериалов (мочи, кала и т.п.)
□ ДА
□ НЕТ
–
Проведение лечебно-диагностических мероприятий
□ ДА
□ НЕТ
а также подтверждаю следующие контактные данные:
–
Номер телефона для отправки sms- уведомлений
_______________________________________________
–
Адрес эл. почты для отправки результатов исследований (при необходимости)
_______________________________________________
1. Я информирован/(а) о целях, характере, неблагоприятных эффектах планируемого инвазивного вмешательства/лечебно- диагностического мероприятия, согласен(на) со всеми подготовительными и сопровождающими возможными анестезиологическими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден(а), что во время инвазивного вмешательства/лечебно-диагностического мероприятия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски и осложнения и понимаю, что это может включать нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, что это связано с непреднамеренным причинением вреда здоровью, в том числе болезненность, кровоточивость и гематомы. В таком случае я согласен(на) на применение врачами/медицинскими работниками всевозможных методов лечения, направленных на устранение выше указанных осложнений.
2. Я ставлю в известность врача/медицинских работников обо всех проблемах и особенностях, связанных с моим здоровьем (со здоровьем и состоянием лица, законным представителем которого я являюсь), которые могут оказать влияние на достоверность результатов исследований (отметить нужные пункты галочкой):
беременность (срок ______________ недель);
наследственность;
аллергические проявления;
индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов и продуктов питания;
потребление табачных изделий;
злоупотребление алкоголем;
злоупотребление наркотическими средствами;
перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологические пособия;
экологические и производственные факторы физической, химической или биологической природы, воздействующие на меня (лицо, законным представителем которого я являюсь) во время жизнедеятельности;
принимаемые лекарственные средства.
Подробное описание указанных выше проблем и особенностей, а также нарушенные правила подготовки к лечебно-диагностическим мероприятиям/исследованиям:
3. В случае отсутствия направления от врача, я подтверждаю, что согласен(на) с заказанными мною (лица, законным представителем которого я являюсь) лечебно-диагностическими мероприятиями/исследованиями, перечисленными в чеке-направлении, и претензий по обоснованности их назначения предъявлять не буду.
4. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы врачу/медицинским работникам и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
5. Я присоединяюсь и согласен(на) с условиями Публичного договора, размещенного в пунктах приема и забора биоматериала и/или на сайте www.kdlolymp.kz, в том числе подтверждаю, что выполнил(а) все правила подготовки к лечебно-диагностическим мероприятиям/лабораторным исследованиям (за исключением правил, перечисленных мною в п.2 настоящего документа). При обследовании на ВИЧ-инфекцию: также я подтверждаю получение мной информации относящейся к дотестовому консультированию.
6. Настоящим подтверждаю, что даю согласие на сбор и обработку персональных данных, в том числе представление сведений о состоянии здоровья, для формирования электронных информационных ресурсов.
7. Я информирован(а) о возможном проведении фото- и видеосъемки в целях обеспечения безопасности.
8. Любую информацию о результатах заказанных мною (лицом, законным представителем которого я являюсь) диагностических мероприятий/лабораторных исследований разрешаю сообщать следующим лицам:
Ф.И.О. _____________________________________________ Степень родства___________________________________________ ИИН ___________________________________
Ф.И.О. _____________________________________________ Степень родства___________________________________________ ИИН ___________________________________
9. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
« » 20 года. Подпись пациента/законного представителя
Ф.И.О. и подпись лица, регистрирующего заявку
Примечание:
1. Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки) (инъекция, диагностическая процедура, хирургическая операция и так далее).
2. Согласие на проведение инвазивного вмешательства, оказание первичной доврачебной и медико-санитарной помощи, квалифицированной медицинской помощи может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к медицинским процедурам и их прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
доверяю проведение моему ребенку _______________________________________
Мне в доступной и понятной форме разъяснены правила подготовки ребенка к лабораторным исследованиям и возможные погрешности в результатах при их несоблюдении, вероятные риски манипуляций (боль или дискомфорт при введении иглы, урогенитального зонда и тампона, гематома в области пункции вены, обморок).
В случае отсутствия направления от врача, я подтверждаю, что согласен (-а) с рекомендованными моему ребенку исследованиями, указанными в фискальном чеке, и претензий по обоснованности их выполнения предъявлять не буду.
Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения персонала КДЛ «ОЛИМП» мною поняты, возможный риск предстоящих манипуляций для моего ребенка мною осознан.
Любую информацию о результатах лабораторных исследований моего ребенка разрешаю сообщать следующим лицам:
Ф.И.О. _____________________________________ Степень родства _________________
Ф.И.О. _____________________________________ Степень родства _________________
« » __________________ 20__ года. Подпись одного из родителей____________
Ф.И.О и подпись регистратора (администратора) КДЛ «ОЛИМП»_____________
Информированное согласие пациента на оперативное лечение
Информированное согласие пациента на
оперативное лечение
Согласно Кодексу Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Статье 139:
1. порядок проведения операции требует письменного согласия пациента, либо его законного представителя ( если пациент страдает психическими расстройствами, признан в суде недееспособными или несовершеннолетний).
2. Согласие может быть отозвано, за исключением тех случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к хирургическому вмешательству и его прекращение или возврат не возможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.
3. В случаях, когда промедление операции угрожает жизни больного, а получить согласие больного или его законных представителей не представляется возможным, решение принимает врач или консилиум с последующим информированием пациента или его законных представителей о принятых мерах.
Я, (подчеркнуть): пациент / мама / папа / другое лицо: __________________________,
с датой рождения: ____/_____/_________ г. находясь в ___________________________
(число, месяц, год рождения пациента)
4. Я информирова н( а) о необходимости, целях, характере оперативного вмешательства. Мне объяснены ожидаемые результаты предстоящей операции.
5. Я информирова н( а) о возможных альтернативных методах и вариантах лечения, а также о последствиях при отказе от лечения. Я предупрежде н( а), что во время операции и в послеоперационном периоде могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, экстренные случаи, когда я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций, процедур и др.). В таких ситуациях врачи, непосредственно занятые в тот период времени моим лечением, будут принимать решение о дальнейшей тактике самостоятельно или консилиумом. Я понимаю, что осложнения могут включать, но не ограничиваться риском потери крови, риском инфекционных осложнений, нарушениями со стороны сердечнососудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма; непреднамеренным причинением вреда здоровью и даже неблагоприятным исходом. В таком случае, я согласе н( на) на то, что вид и тактика лечения может быть изменена врачами по их усмотрению. Я предупрежде н( а), что в ряде случаев могут понадобиться повторные операции, и даю согласие на это.
8. Я знаю, что в целях максимальной эффективности проводимого лечения, я обяза н( а) поставить в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (со здоровьем моего ребенка, подопечного, опекуна), наследственностью, аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных
«Форма ОП-19-04-Дополнительное информированное согласие» Версия 2 от 30/11/2011
препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами.
9. Я согласе н( на) с предложенным мне вариантом обезболивания. _________________________________________________________________________________________________________________,
( у казать выбранный вид обезболивания)
а также на проведение анестезиологических процедур. Мне разъяснены характер и частота наиболее серьезных осложнений, которые могут встретиться при наркозе в моем случае.
11. Я предупрежде н( а) о режиме послеоперационного поведения и возможных последствиях при его нарушении, а также о возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.
12. Я поставле н( а) в известность и даю согласие на то, что центр обеспечит проведение операции квалифицированным специалистом.
13. Я име л( а) возможность задавать любые вопросы мед. персоналу и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
14. Я ознакомле н( а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.
15. Любую информацию о состоянии моего здоровья, проводимом обследовании и лечении, его результатах я разрешаю сообщать следующим лицам:
1) Ф.И.О. __________________________________________________________________
Степень родства: ___________________________________________________________
2) Ф.И.О. __________________________________________________________________
Степень родства: ___________________________________________________________
Подпись заявителя: ___________ Дата заполнения: ______/______/201__ г.
(пациент или законный представитель)
Врач: _____________________________________________ Подпись: ___________
1.28. Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение 28).
2. Назначить лиц, ответственных за информирование медицинских работников о своевременном оформлении информированных добровольных согласий на любые медицинские вмешательства или отказов от них заведующих поликлиниками, заведующих структурными подразделениями, заведующих отделений стационара, старших медицинских сестер больницы.
3. Лечащим врачам и фельдшерам, диагностических, амбулаторно-поликлинических и стационарных подразделений:
3.1. Своевременно оформлять информированные добровольные согласия на любые медицинские вмешательства или отказов от них в зависимости от показаний (приложения 2-25).
4. Системному администратору Ярославцеву Э.В. разместить на официальном сайте больницы бланки информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства и отказа от них.
5. Настоящий приказ довести до сотрудников больницы.
6. Контроль исполнения возложить на заместителя главного врача по медицинской части Грищенко Н.В.
Главный врач Ч.Ю. Ведом
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств
1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 54 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на
которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе
врача и медицинской организации для получения первичной
«__________» ________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
(полное наименование медицинской организации)
Медицинским работником ________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)______________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)_________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте
старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
— запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
— временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
— отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями ( постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. № 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок»).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ________________________________________________,
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки
добровольно отказываюсь от проведения прививки
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)
Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
Дата ___________________ ______________________
Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение медицинского вмешательства
(стоматология терапевтическая)
Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился с предлагаемым лечением, и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.
Последствием отказа от данного лечения могут быть прогрессирование кариеса и развитие его осложнений, появление, либо нарастание болевых ощущений, потеря зуба, а также системные проявления заболевания. Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов), отсутствие лечения как такового. Я ознакомлен(а) с информацией, касающейся каждого аспекта терапевтического лечения моих зубов, и понимаю, что данные аспекты направлены на сохранение моего здоровья. Я понимаю важность соблюдения гигиены полости рта, обязательность контрольных осмотров и профессионального удаления зубных отложений. Врач объяснил мне, что кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали, в действительности гораздо больше. Это связано с низкой прочностью расположенного под эмалью дентина. Мне объяснено, что дентин способен пропускать часть бактерий через свою толщу в пульпу зуба, поэтому при повреждении дентина в пульпе формируется очаг воспаления, размер которого зависит от протяженности кариозного дефекта. Очаг воспаления сохраняется после удаления кариеса и пломбирования зуба, а его ликвидация зависит от состояния моей иммунной системы. По этой причине, спустя некоторое время после пломбирования зуба по поводу неосложненного кариеса, может потребоваться эндодонтическое вмешательство (лечение корневых каналов). Я понимаю, что даже при самых тщательных методах диагностики кариеса врач не всегда может обнаружить кариозные повреждения на ранних стадиях. Это касается невидимых глаз у поверхностей, которыми зубы примыкают друг к другу. Скрытые в толще эмали, такие полости невидныи на рентгеновских снимках, поэтому контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев позволяют обнаруживать и устранять такие дефекты.
Мне объяснено, что необходимо заменять реставрации, имеющие вторичный кариес или краевые щели, так как развитие кариозного поражения под такой реставрацией приведет к поражению пульпы и потребует лечения корневых каналов. Если зуб с такими реставрациями ранее уже подвергался лечению корневых каналов, то доступ бактерий к корневым каналам приведет к их инфицированию.
Я осознаю, что несвоевременное лечение кариеса приведет к осложнениям в виде необратимой гибели пульпы зуба, что в несколько раз увеличит стоимость и сложность лечения данного зуба (зубов).
Я осведомлена(а) о возможных осложнениях во время анестезии, при приеме анальгетиков и антибиотиков. я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я имел(а )возможность задать все интересующие меня вопросы.
Я ознакомлен(а) с диагнозом, с применяемыми материалами и технологиями, с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, с гарантийными сроками и сроками службы, прейскурантом.
Врач поставил меня в известность, что при реставрации я должен(на) через 6 месяцев подойти к врачу на полировку и профессиональную гигиену, которая оплачивается дополнительно. В случае неявки гарантийный срок на услугу аннулируется.
Я внимательно прочитал(а) данное приложение и понимаю, что последнее является юридическим документом. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом.
Сознавая выше изложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении терапевтического лечения зубов.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Дополнительное согласие к терапевтическому лечению зубов
Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства,
проинформирован(а) о поставленном диагнозе ________________________________________________________________________________
Врач указал на необходимость проведения лечения
(наименование манипуляций, заполняется лечащим врачом)
Возможными вариантами лечения являются пломбирование зуба (реставрация) или ортопедическое лечение зуба. Врач информировал меня о том, что мне показано ортопедическое лечение зуба путем изготовления специальной вкладки в полость зуба с последующей фиксации на ней коронки или _______________________________________________________________________________.
Пломбирование зуба связано с необходимостью бережного отношения к зубу, из-за высокого риска раскола зуба при жевании на нем твердой пищи, выпадения пломбы. Я понимаю, что добровольно соглашаясь на реставрацию, допускаю вероятность выпадения пломбы, раскола зуба и других осложнений __________________________________________, которые не связаны с надлежащим оказанием услуг по лечению зуба и обязуюсь не предъявлять претензий к Исполнителю.
Понимая все вышеуказанное, я добровольно соглашаюсь на установление гарантийного срока по лечению (реставрации) данного зуба, равному 1 (один) день.
Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них. Я понял значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.
Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.
Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное согласие на рентгенологическое исследование
Я,______________________________________________________________________, даю свое согласие на проведение рентгенологического исследования полости рта.
Я проинформирован(а) о сущности данного исследования и о том, что оно сопровождается рентгеновским излучением.
Я также информирован(а) о лучевой нагрузке (дозе), которую я получу в процессе исследования.
Я проинформирован(а) об альтернативных данному виду методах диагностики (КТ, МРТ) и преимуществах данного исследования.
Для женщин: Я подтверждаю, что на момент исследования не имею беременности, так как информирована о вредном воздействии рентгеновского излучения на развитие плода.
Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне сотрудниками Клиники. Мое решение провести исследование является свободным и добровольным, что я удостоверяю своей подписью.
Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.
Дополнительных условий мною не выдвигается.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение терапевтического лечения ребенка
Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился(ась) с предлагаемым лечением, мог(ла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.
Последствиями отказа от данного лечения могут быть прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба.
Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов) или отсутствие лечения как такового.
Я ознакомлен(а) с информацией, касающейся каждого аспекта терапевтического лечения зубов моего ребенка, и понимаю, что они направлены на сохранение его здоровья.
Я понимаю важность соблюдения гигиены полости рта, обязательность контрольных осмотров и проведения профессиональной гигиены полости рта.
Врач объяснил мне, что кариозное поражение, которое кажется небольшим на эмали, в действительности гораздо больше. Это связано с низкой прочностью расположенного под эмалью дентина. Мне объяснено, что дентин способен пропускать часть бактерий через свою толщу в пульпу зуба, поэтому при повреждении дентина в пульпе формируется очаг воспаления, размер которого зависит от протяженности кариозного дефекта. Очаг воспаления сохраняется после удаления кариеса и пломбирования зуба, а его ликвидация зависит от состояния иммунной системы. По этой причине спустя некоторое время после пломбирования зуба по поводу несложного кариеса, может потребоваться эндодонтическое вмешательство (лечение корневых каналов).
Я понимаю, что даже при самых тщательных методах диагностики кариеса врач не всегда может обнаружить кариозные повреждения на ранних стадиях. Это касается невидимых глазу поверхностей, которыми зубы примыкают друг к другу. Скрытые в толще эмали, такие полости невидны и на рентгеновских снимках, поэтому контрольные осмотры 1 раз в 6 месяцев позволяют обнаруживать и устранять такие дефекты.
Я ознакомлен(а) с диагнозом, с применяемыми материалами и технологиями, с правилами гигиены и мероприятиями по уходу за полостью рта, с гарантийными сроками и сроками службы.
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность реакции организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Обязуюсь строго выполнять все назначения и рекомендации лечащего врача.
Я внимательно ознакомился(ась) с данным информационным согласием и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом.
Сознавая выше изложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении терапевтического лечения зубов моего ребенка.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью медицинской карты.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на проведение эндодонтического лечения
Я,_________________________________________________________________________________________________________________________, уполномочиваю врача-стоматолога провести эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов), либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Доктор поставил мне следующий диагноз: и указал на необходимость лечения корневых каналов этого зуба. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений, образование кисты, потеря зуба, а также системные проявления заболевания.
Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового.
хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.
Доктор понятно объяснил мне все возможные осложнения, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а именно:
1.Имеется определенный процент (5-10%) неудач эндодонтического лечения, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаления зуба.
2.Во время лечения корневых каналов возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня.хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба.
3.При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения значительно снижается, что связано:
•с невозможностью удалить старую корневую пломбу либо металлический шрифт из корневого канала.
•с сильной кальцификацией корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов). При лечении искривленных корневых каналов также имеется более высокий процент поломки инструментов, перфораций и переломов корня. Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;
•если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой либо являющегося опорой несъемного или съемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции (например, перелом коронки), либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно ее необратимое повреждение). Также при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению, даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.
Доктор также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения, в противном случае последнее может потерпеть неудачу (что может стать причиной потери зуба либо потребовать перелечивания корневых каналов). Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества эндодонтического лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры ( по графи- ку, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни).
я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анастезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. я проинформировал(а) доктора обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный резуль- тат планируемого лечения. я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения. я полагаю, что в моих интересах приступить к лечению корневых каналов.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. я также имел(а) возможность задать все инте- ресующие меня вопросы.
я внимательно ознакомился(ась) с данным. Приложенем и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на лечение осложненных форм кариеса – пульпита, периодонтита во временном (молочном) зубе.
Я был(а) предварительно проинформирован(а) о возможности развития осложнений при проведении любых методов лечения зуба, проведении обезболивания и при приеме лекарств. Мне понятно, что могут возникнуть нарушения общего состояния – обморок, коллапс, нарушение дыхания (асфиксии), возможно возникновения аллергических реакций на применяемые пломбировочные материалы и обезболивающие препараты (крапивница, отек Квинте, анафилактический шок).
Врач объяснил мне, что могут быть осложнения местного характера – боль, неприятные ощущения в зубах во время и после постановки пломбы, появление припухлости десны в области вылеченного зуба, около челюстных мягких тканях или в месте укола, перфорация ( создание искусственного отверстия) дна полости зуба при наличии обширного кариозного поражения, что может привести к необходимости удаления зуба. Я понимаю, что в случае прогрессирования инфекционного процесса временные (молочные) зубы подлежат удалению.
Я информирован(а) о других способах лечения, а также последствиях при моем отказе от предложенного лечения. Я понимаю, что стоматологическое лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, поэтому невозможно предугадать точный результат лечения.
Я понимаю, что в случае возникновения боли или других ощущений в области вылеченного зуба, необходимо обратиться с ребенком для осмотра к лечащему врачу.
В >я указал(а) все перенесенные заболевания моего ребенка и лекарственные препараты, которые он принимает.
Я ознакомлен(а) и понимаю, что при обращении ребенка впервые в жизни к стоматологу, а также при наличии аллергических заболеваний необходимо заключение врача-аллерголога о возможности применении обезболивающих и других лекарственных препаратов, стоматологических материалов.
Я согласен(а) регулярно I раз в 4 – 5 месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров моего ребенка.
Я задал(а) лечащему врачу моего ребенка все интересующие меня вопросы о цели, характере, условиях лечения и получил(а) исчерпывающие ответы. Я полностью одобряю и даю согласие на проведение лечения, рекомендованного моему ребенку, а также на рентгенологическое обследование до и во время и после лечения, метода местного обезболивания, выбранного вместе с лечащим врачом, Я полностью осознаю, что во время лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий или отказа от намеченного лечения.
Я ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Полученная информация о предлагаемом лечении, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения.
Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента, прейскурантом и ориентировочной стоимостью предложенного лечения и предупрежден(а) об изменении стоимости лечения в связи с изменением плана лечения и обследования..
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.
К приказу ГАУЗ ДГКБ № 1
Утверждаю: Главный врач
Информированное добровольное согласие
на лечение у детей постоянных зубов с незавершенным формированием корней (пульпит, периодонтит)
Я, _______________________________________ являясь законным представителем (мать, отец, опекун, попечитель)
____________________________________________(ФИО ребенка, год рождения) уполномочиваю врача-стоматолога_____________________________________________ провести стоматологическое лечение моему ребенку:
Я получил(а) от лечащего врача моего ребенка всю интересующую меня информацию по предлагаемому лечению по поводу пульпита, периодонтита постоянного зуба.
Я был(а) предварительно проинформирован(а) о возможности развития осложнений при проведении любых методов лечения зубов, проведении обезболивания и при приеме лекарств. Мне понятно, что могут возникнуть нарушения общего состояния – обморок, коллапс, нарушение дыхания (асфиксии), возможно возникновения аллергических реакций на применяемые пломбировочные материалы и обезболивающие препараты (крапивница, отек Квинте, анафилактический шок).
Врач объяснил мне, что могут быть осложнения местного характера – боль, неприятные ощущения в зубах во время и после постановки пломбы, появление припухлости десны в области вылеченного зуба, около челюстных мягких тканях или в месте укола, ограничения открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и более; перелом тонких стенок зуба при его обширном разрушении; перелом зуба с последующим его удалением в случае, если зуб не подлежит восстановлению; переломы инструментов во время лечения корневого канала, что обусловлено сложным анатомическим строением корневых каналов (сломанные инструменты могут быть удалены или оставлены в канале по решению лечащего врача) ;
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня зуба, в верхнечелюстную пазуху, а нижнечелюстной канал, (для удаления пломбировочного материала потребуется хирургическое лечение); возможно образование искусственного отверстия в стенке корневого канала (перфорация) в процессе лечения ( для устранения перфорации потребуется – хирургическое лечение, либо удаление зуба). Отсутствие возможности распломбироватьранне запломбированные каналы и обработать трудопроходимые корневые каналы может привести к изменению предварительного плана лечения и в некоторых случаях к удалению зуба. Лечащий врач разъяснил мне, что не исключено отсутствие положительного результата лечения вследствие прогрессирования воспалительного процесса. В связи с этим может потребоваться проведение повторного курса лечения, либо дополнительное хирургическое лечение, либо удаление зуба. Я понимаю, что в случае прогрессирования инфекционного процесса зубы подлежат удалению.
Я понимаю, что в случае возникновения боли в области вылеченного зуба, необходимо обратиться с Рубенсом для осмотра к лечащему врачу.
В >я указал(а) все перенесенные заболевания моего ребенка и лекарственные препараты, которые он принимает.
Я ознакомлен(а) и понимаю, что при обращении ребенка впервые в жизни к стоматологу, а также при наличии аллергических заболеваний необходимо заключение врача-аллерголога о возможности применении обезболивающих и других лекарственных препаратов, стоматологических материалов.
Я согласен(а) регулярно I раз в 4 – 5 месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров моего ребенка.
Я задал(а) лечащему врачу моего ребенка все интересующие меня вопросы о цели, характере, условиях лечения и получил(а) исчерпывающие ответы. Я полностью одобряю и даю согласие на проведение лечения, рекомендованного моему ребенку, а также на рентгенологическое обследование до и во время и после лечения, метода местного обезболивания, выбранного вместе с лечащим врачом, Я полностью осознаю, что во время лечения ситуация может измениться, что потребует от врача дополнительных действий или отказа от намеченного лечения.
Я ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Полученная информация о предлагаемом лечении, осложнениях и их причинах мне понятна и достаточна для принятия решения.
Я ознакомлен(а) с правами и обязанностями пациента, прейскурантом и ориентировочной стоимостью предложенного лечения и предупрежден(а) об изменении стоимости лечения в связи с изменением плана лечения и обследования..
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
«____» ________________________________________ г.