инструменты хирургия стоматология учебное пособие

Ручные инструменты в стоматологии: Виды, маркировка, классификация

Современные ручные инструменты, при правильном использовании, дают прекрасные результаты, как для врача, так и для пациента. Нужно отметить, что достижение некоторых из этих результатов возможно только с помощью ручных, а не вращающихся механических инструментов. Форма препарирования диктует определенные обстоятельства, в которых нужно использовать ручные инструменты, тогда как доступность препарирования может требовать других условий.

Ручные режущие инструменты изготавливают из двух основных материалов углеродистой или нержавеющей стали. Кроме того, некоторые из них имеют карбидные вставки, которые придают твердость режущим краям. Углеродистая сталь тверже, чем нержавеющая, но в отсутствие защиты она подвержена коррозии. Нержавеющая сталь сохраняет свой блеск в большинстве случаев, но при работе утрачивает остроту режущего края значительно быстрее, чем углеродистая сталь. Последняя, несмотря на твердость и устойчивость к износу, является хрупкой и не может использоваться во всех инструментах.

Для изготовления используются и другие сплавы, содержащие никель, кобальт или хром, но инструменты для препарирования зубов обычно не создаются из таких сплавов.

Придание твердости и тепловая закалка

Чтобы добиться наилучших свойств углеродистой и нержавеющей стали, их подвергают двум видам тепловой обработки: приданию твердости и закаливанию. Тепловая обработка придает сплаву твердость, но вместе с тем делает его хрупким, особенно при высоком содержании в нем углерода. Тепловое закаливание уменьшает напряжение в металле и повышает его прочность. Эти свойства оптимизируются производителями. Нагревание ручных режущих инструментов во время их использования может нарушить изначальные свойства сплавов, их которых они изготовлены, и сделать эти инструменты непригодными к работе. Обжиг над пламенем или неправильная стерилизация могут легко привести хороший инструмент в негодность.

Влияние стерилизации

Методами стерилизации являются спороцидная холодная дезинфекция, кипячение в воде, обработка паром под давлением (автоклав), обработка химическим паром и горячим воздухом (сухое тепло). Стерилизация инструментов из углеродистой стали любым из первых трех указанных методов вызывает изменение их цвета, ржавчину и коррозию. Однако существует несколько методов, предотвращающих или уменьшающих эти проблемы. Одним из таких методов, которым используются производителями, является электро-гальваническое покрытие инструментов. Оно обеспечивает защиту, за исключением режущей части, где гальваническое покрытие во время работы и затачивания удаляется. При некоторых обстоятельствах гальванизация может вызвать образование неровностей или отшелушивание рукоятки или стволовой части инструмента.

Вторым методом защиты является использование ингибиторов ржавчины, которые представляют собой растворимые щелочные соединения. Они обычно входят в состав коммерческих спороцидных холодных дезинфицирующих растворов. Имеются также специальные препараты для использования в кипящей воде и автоклавах. Третий метод минимизации влияния влаги заключается в быстром удалении инструментов из раствора после окончания стерилизации, тщательном высушивании и помещении их в специальное место для хранения. Оставлять инструменты влажными на продолжительное время, а тем более на всю ночь нельзя.

Кипячение или автоклавирование инструментов из нержавеющей стали не вызывает изменения их цвета, появления ржавчины или коррозии. Однако длительное погружение в холодные дезинфицирующие растворы может вызвать появление на них ржавчины. Поэтому такие инструменты рекомендуется оставлять влажными только в течение рекомендуемого времени. Стерилизация сухим теплом не вызывает ржавчины и коррозии инструментов из углеродистой стали, но сильное нагревание может уменьшить твердость сплава, что снижает остроту режущего края.

Выбор сплава для ручных инструментов зависит от предпочтений врача, но, независимо от выбранного для конкретных нужд инструмента, он будет неудачным, если не соблюдать правила работы с этим инструментом и методы его стерилизации.

Ручные стоматологические инструменты можно разделить на:

режущие (экскаваторы, долота и др.)

нережущие (конденсаторы амальгамы, зеркала, зонды).

Экскаваторы, в свою очередь, можно разделить на обычные экскаваторы, экскаваторы под углом и ложки. Долота используются в основном для удаления эмали и разделяются на прямые, изогнутые, с рабочей частью под углом, долото для удаления эмали и инструменты для удаления придесневого края эмали. Другие режущие инструменты разделяются на ножи, файлы, скелеры и моделировочные шпатели. Кроме режущих инструментов, существует большая группа нережущих инструментов.

Почти весь ручной инструментарий, независимо от целей применения, состоит из трех частей — рукоятки, стволовой части (черенка) и режущей части. У многих нережущих инструментов, часть, соответствующая режущей части у режущих инструментов, называется кончиком. Этот кончик, или рабочая поверхность, называется лицевой стороной. Режущая поверхность или кончик являются рабочей частью и соединяются с рукояткой посредством стволовой части, или черенка. Некоторые инструменты имеют режущую часть на обоих концах рукоятки и поэтому называются двусторонними. Режущая часть инструмента может иметь разные форму и размер (в зависимости от назначения).

Рукоятки могут быть различных размеров и формы. Первые ручные инструменты имели рукоятки очень большого диаметра и удерживались всей ладонью. Большая, тяжелая рукоятка не всегда позволяет выполнять тонкие манипуляции.

В Северной Америке большинство инструментов имеет легкие рукоятки небольшого диаметра (5.5 мм). Они обычно имеют 8 граней и неровную поверхность, что облегчает работу. В Европе рукоятки часто имеют больший диаметр и конусовидную форму.

Стволовая часть (черенок) соединяет рукоятку с рабочей частью. Она обычно гладкая, круглой и конусовидной формы. Черенок часто имеет один или несколько изгибов, позволяющих избежать скручивания инструмента во время работы.

Эмаль и дентин трудно поддаются удалению и требуют приложения значительной силы к кончику приспособления. Учитывая это, ручные инструменты должны быть сбалансированными и острыми. Балансировка позволяет сконцентрировать силу на рабочей части, не вызывая проворачивания в захвате, а острая режущая часть — сконцентрировать силу на небольшой площади режущего края, создавая большое давление.

Балансировка достигается за счет такого угла расположения черенка, при котором режущий край находится в пределах проецируемого диаметра рукоятки и почти совпадает с проецируемой осью последней. Для предотвращения проворачивания инструмента, его режущий край не должен отклоняться от оси рукоятки более чем на 1-2 мм. Все стоматологические инструменты и оборудование должны удовлетворять этому принципу сбалансированности.

Функциональная направленность и длина рабочей части определяют количество изгибов черенка, необходимых для балансировки.

По количеству изгибов черенка они подразделяются на инструменты с одним, двумя и тремя изгибами. Инструменты с маленькой, короткой рабочей частью вполне могут иметь один изгиб черенка, ограничивая режущий край в пределах требуемого лимита. А с более длинным режущим краем или более сложной ориентацией могут требовать двух или трех изгибов черенка, чтобы режущий край находился в пределах продольной оси рукоятки. Такие черенки называют контругловыми.

Подразделяются все инструменты по:

назначению (например, скелер, экскаватор);

характеру применения (например, ручной конденсатор);

конструкции рабочей части (например, ложечковый экскаватор);

форме черенка (с одним изгибом, с двумя, контругловые).

Сочетаясь, эти названия дают полное описание инструмента (например, ложечковый экскаватор с двумя изгибами черенка).

Режущие инструменты имеют формулы, описывающие размеры и углы их рабочей части. Их наносят на рукоятку в виде кода из трех или четырех чисел, разделенных дефисами или пробелами (например, 10-85-8-14). Первая цифра ширина рабочей части или режущего края в десятых долях миллиметра (0.1 мм) (например цифра 10 означает 1 мм). Вторая цифра четырехзначного кода обозначает угол режущего края относительно линии, параллельной продольной оси рукоятки инструмента. Угол выражается в процентах от 360 градусов (например цифра 85 показывает 85% х 360 = 306 градусов ). Инструмент располагают так, чтобы это значение всегда превышало 50. Если режущий край перпендикулярен к рабочей части, то эту цифру не приводят, а формула имеет вид трехзначного кода.

Третья цифра (вторая в трехзначном коде) указывает на длину рабочей части инструмента в миллиметрах (в нашем примере это 8 мм).

Четвертая цифра (третья в трехзначном коде) указывает на угол расположения рабочей части относительно продольной оси рукоятки. Инструмент располагают так, чтобы этот угол всегда составлял 50 или меньше.

В некоторых случаях на рукоятке имеется еще одна цифра, которая является идентификационным номером производителя. Однако ее не следует путать с формулой инструмента. Эта цифра облегчает каталогизацию для заказа потребителями.

Большинство ручных режущих инструментов имеет на кончике рабочей части единичный скос, который формирует основной режущий край. Два дополнительных края, называемых вторичными режущими краями, проходят от основного режущего края на всю длину рабочей части. У инструментов с двумя скосами, таких как обычные экскаваторы, режущий край формируют оба скоса.

Некоторыми приспособлениями с одним скосом, такими как ложечковые экскаваторы и инструменты для удаления эмалевых краев, работают соскабливающими или боковыми движениями. Другие же, такие как экскаваторы для эмали, могут использоваться для прямого и бокового обтачивания эмали. Такие инструменты с одним скосом должны быть парными, имея, таким образом, скосы на противоположных сторонах рабочей части, и называются инструментами с правосторонним или левосторонним скосом, что отражено в их формуле буквами соответственно «R» или «L». Чтобы определить, какой это инструмент, его основной режущий край направляют вниз и в сторону, и если скос оказывается с правой стороны, то он правосторонний. При работе таким орудием соскабливающие движения выполняют справа налево. Для левосторонних инструментов все наоборот. Таким образом, один инструмент подходит для работы на одной стороне области препарирования, а другой — на противоположной стороне.

Инструменты с расположением режущего края перпендикулярно к продольной оси рукоятки, такие, как долото с двойным изгибом черенка или экскаваторы, имеют один скос рабочей части и не являются право- или левосторонними, а считается, что они имеют мезиальный или дистальный снос. При взгляде на внутреннюю поверхность изгиба рабочей части основной скос не виден, и инструмент имеет при этом дистальный снос. И наоборот, если основной скос виден в той же проекции, то инструмент имеет мезиальный или обратный скос.

Как указывалось выше, такие инструменты, как долото и экскаваторы, имеют три режущих края: один основной и два вторичных. Это позволяет выполнять режущее действие в трех направлениях, при необходимости. Вторичные режущие края в некоторых случаях позволяют выполнять более эффективное обтачивание, чем основной режущий край. Они особенно эффективны при работе на вестибулярных и лингвальных стенках проксимальной части окклюзионного препарирования. Врач не должен забывать о полезности этих вторичных режущих краев, так как они повышают эффективность работы инструмента.

Источник

Инструменты хирургия стоматология учебное пособие

Зуботехническая лаборатория.
Санкт-Петербург, Россия 196066, Лиговский проспект, 289, Литер Б
E-Mail: info@d-life.ru
Тел.: +7 (812) 905 97 95
Режим работы: пн-вс 9.00-21.00
Все основания по 1200(включая винт).Винты по 500 руб.Диски от 4500 Руб.Спрей 1350 руб.

Частица моей души, аромат, нектар, вечно в сердце.
Возрожденная Дева, посреди Райского Сада.

Нет большей той Любви к Господу, во всей России, каторую я нашол в Ней.
А может и во всем скверном мире, нет такой Чистой Любви.

Любовь на сердце, дело рук мастера.
Вовремя работы над сердцем, рукою мастера водит Господь, Она красива, Душа, дыхание жизни. Вдыхая в серце нежность, весну, вечную Любовь.

Приглашаем к сотрудничеству!
Наша лаборатория представляет все виды зуботехнических работ от простых, проверенных технологий до совершенно новых революционных методов. Современные протезы,изготавливаемые в нашей зуботехнической лаборатории, отвечают всем основным требованиям. А также материалы для CAD/CAM систем из Финляндии!

Перечень услуг зуботехнических работ
1. Металлокерамика (Co-Cr)
2. Металлокерамика (Co-Cr) CAD/CAM
3. Культевые вкладки (Co-Cr)
4. Культевые вкладки (CAD/CAM)
5. Временные коронки
6. Временные коронки (РММА) CAD/CAM
7. Индивидуальные абатменты (ZrO2) CAD/CAM
8. Индивидуальные абатменты (Ti) CAD/CAM
9. Безметалловые реставрации Е-max Press
10. Диоксид циркония CAD/CAM
11. Балочные конструкции
12. Телескопические конструкции
13. Съёмное протезирование (акрил)
14. Бюгельные съемные протезы
15. Каппы
16. Срочные заказы
17. Гарантия

Спаситель сказал, Кого люблю того наказываю и они терпят, потому что сильны.

Тот кто Любит меня, тому благовалит Бог.
Тот кто меня не навидит, того не навидит Бог.
От меня все это не зависит, но от вас самих.

Если быть придельно добрым, то после Господа, все двери будут открыты,
Для вас.

Источник

Инструменты хирургия стоматология учебное пособие

Год выпуска: 2004
Автор: М. Панчишин, И. Готь, 3. Масный
Жанр: Стоматология
Формат: DjVu
Качество: Отсканированные страницы

Описание: В учебном пособии рассматриваются вопросы оказания неотложной помощи пациентам в экстремальных ситуациях, возникающих в процессе лечения.
Учебное пособие рекомендовано для студентов стоматологических факультетов и врачей-стоматологов.

Год выпуска: 1998
Автор: Макото Ямамото
Жанр: Стоматология
Формат: PDF
Качество: Отсканированные страницы

Описание: Металлокерамические зубные протезы вошли в стоматологическую практику три десятилетия назад. Для их изготовления были разработаны специальная аппаратура и материалы, и этот вид протезирования прочно утвердился в современной стоматологической практике.

Год выпуска: 2005
Автор: Куцевляк В.И.
Жанр: Ортодонтия
Формат: PDF
Качество: OCR

Описание: Представлены современные концепции этиологии, патогенеза, клиники, диагностики аномалий зубочелюстной системы у детей и подростков. Рассмотрены традиционные методы и новейшие достижения в их лечении.

В книге отражены основные вопросы боли и обезболивания в стоматологии. Большое внимание уделяется психоэмоциональному состоянию пациентов на стоматологическом приеме. Дана подробная характеристика местным анестетикам, применяемым в стоматологии, а также рекомендации по их применению. Изложены данные по местным анестетикам, синтезированным в Казахстане. Описаны современная технологическая обеспеченность местной анестезии и основные методы ее проведения.
Предназначена для практических врачей и студентов стоматологических факулыетов вузов.

Источник

Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Киев: 000 «Червона Рута-Туре», 2002.-1024 с.:ил.
УДК [ 616.716-089+616.314-0891 (076) ББК 56.6

Рецензенты: проф. Л.В. Харьков, проф. О.Е. Малевич. Перевод с украинского языка.

Руководство издано в авторской редакции ББК 56.6

Охраняется законом Украины об авторском праве. Воспроизведение всей книги или любой ее части запрещается без письменного разрешения автора. Любые попытки нарушения закона будут преследоваться в судебном порядке.

Все авторские права защищены © А.А. Тимофеев, 2002

Дорогие коллеги!

Перед Вами «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и челюстно-лицевой стоматологии», подготовленное, написанное и изданное на Украине профессором А.А.Тимофеевым и переведенное на русский язык.
Оно предназначено для обучения студентов и, в определенной степени, для постдипломного образования.

Указанная книга является уникальной: объемное «Руководство» (около 1000 стр.) написано одним автором. Такой подход является оптимальным, особенно при предназначении учебника для студентов, так как единообразный подход к его структуре, написанию, рубрикации и др. способствует лучшему усвоению учебного материала студентами.

Учебник полно и богато иллюстрирован, в нем очень хорошо изложены вопросы этиологии, патогенеза и особенно диагностики хирургической стоматологической патологии, что также особенно важно для студентов. Краткое, принципиальное, схематическое изложение вопросов лечения вполне соответствует правилам ВУЗовского обучения, так как остальное изложение проблем лечения является основой уже постдипломного обучения.

Как заслугу автора можно отметить также логичность, последовательность и всесторонность охвата в учебнике всех разделов хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и одинаковый принцип изложения всего этого объемного материала. Это позволяет использовать «Руководство» как основной учебник на всех этапах обучения.

Таким образом, с большим удовлетворением мы можем поздравить наших украинских коллег и профессора, заведующего кафедрой челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской академии постдипломного образования, заведующего кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Киевского медицинского института УАНМ Алексея Александровича Тимофеева с прекрасной работой, рекомендовать ее для обучения студентам стоматологических факультетов России и пожелать создания специализированного руководства для постдипломного образования по данному разделу нашей специальности.

С уважением, Главный стоматолог Минздрава РФ,
Президент Стоматологической Ассоциации России,
академик РАМН В.К.Леонтьев

Содержание

ПРЕДИСЛОВИЕ
1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

6. Общие осложнения местной анестезии

7. Местные осложнения

8. Контрольные тесты обучения

4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ

5. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

6. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

8. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

9. ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

11. НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

13. ОСЛОЖНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

17. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ОБЛАСТИ

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

22. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

23. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

24. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ОБЛАСТИ

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

28. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

29. ОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ
ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

34. ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

37. РАЗВИТИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ А. Обработка рук хирурга

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Операционное поле и его обработка

ПРИЛОЖЕНИЕ В. Техника выполнения основных хирургических приёмов

ПРИЛОЖЕНИЕ Г. Шовные хирургические материалы

АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБОВ

Показания к удалению зуба
Несмотря на успешное развитие терапевтической стоматологии операция удаления зуба является самым распространенным хирургическим вмешательством. Более 90% операций, которые проводятся в условиях поликлиники, связаны с удалением зуба.

Показания к удалению зубов следует разделить на абсолютные (срочные) и относительные (плановые).

К неотложному (срочному) удалению зуба прибегают в том случае, если в периодонте, несмотря на ранее проведенное консервативное лечение, воспалительный процесс не стихает, а усиливается. То есть развивается острое гнойное (обострение хронического) воспаление в периодонте, которое является источником развития воспаления в кости, синусита, околочелюстного воспалительного инфильтрата, абсцессов и флегмон, лимфаденитов. К удалению зуба прибегают при осложнении затруднения прорезывания зубов мудрости, если последние не имеют места для прорезывания.

Удалять зуб приходится при нагноении кистозных форм некоторых опухолей челюстей (амелобластома и др.) и нагноении радикулярных кист, когда зуб не может быть сохранен.

При переломах нижней челюсти, если зуб находится в линии перелома, также может возникнуть необходимость в срочном удалении зуба. Более подробно показания к удалению зубов, находящихся в линии перелома, будут рассмотрены в соответствующей главе.

Плановое удаление зубов проводится по следующим показаниям:

Противопоказания к удалению зуба

Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет, однако при некоторых заболеваниях и физиологических состояниях операцию следует временно отложить. Удаление зуба у этих больных следует выполнять после соответствующей подготовки. Временными (относительными) противопоказаниями к операции удаления зуба являются:

МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ

Подготовка к операции удаления зуба
После того, как врач установил показания к удалению зуба, следует решить вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству, методе обезболивания, выборе необходимого инструментария, способе удаления зуба.

Сначала проводят осмотр зуба, который подлежит удалению. Устанавливают прочность коронки, допускающую возможность использования при удалении зуба коронковых щипцов. При наличии значительно разрушенной коронки зуба, не позволяющей использовать коронковые щипцы и препятствующей применению корневых щипцов или прямого элеватора, целесообразно предварительно ее скусить.

Определяют степень подвижности зубов, наличие воспаления. По рентгенограмме устанавливаем особенности костной ткани, окружающей корни зуба, расположение корней, их количество, величину и форму, что может значительно осложнить проведение операции, а также взаимоотношение их с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. На рентгенограмме мы можем обнаружить ретенированные, дистопированные и сверхкомплектные зубы.

Больной, взрослый или ребенок, должны быть предупреждены о необходимости проведения удаления зуба, о предполагаемой длительности вмешательства, о возможном развитии осложнений при его проведении. Необходимо рассказать об ощущениях, которые больной будет испытывать во время операции. При своевременном и правильном предупреждении больные более спокойно реагируют на проводимые врачебные манипуляции. Лицам с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку, используя для этого транквилизаторы и седативные средства.

Проводить оперативное вмешательство нужно в перчатках. Обработка рук хирурга проводится по общепринятым в хирургии методикам

Подготовка операционного поля заключается в механическом удалении со слизистой оболочки и зубов остатков пищи и налета. Для этого выполняется полоскание полости рта антисептическими растворами или протирание операционного поля марлевыми шариками, смоченными этими растворами. Зубной камень желательно снять заранее.

Щипцы различают в зависимости от группы зубов, для удаления которых они предназначены (рис. 4.2.1-4.2.5);
— щипцы для удаления верхних и нижних зубов;
— щипцы для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров;
— щипцы для определенной стороны (правой или левой) или для
удаления зубов с обеих сторон.

Рис. 4.2.1. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти.

Рис. 4.2.2. Коронковые щипцы для удаления моляров на верхней челюсти.

Рис. 4.2.3. Щипцы для удаления зубов на нижней челюсти.

Рис. 4.2.4. Щипцы для удаления резцов и премоляров на нижней челюсти.

Рис. 4.2.5. Щипцы для удаления моляров и зуба мудрости на нижней челюсти.

Щипцы различают по следующим признакам:
1) признак угла;
2) изгиба щипцов и ручек;
3) признак стороны;
4) ширины щечек.

Признак угла. Щипцы для удаления верхних зубов устроены так, что в них ось щечек совпадает с осью ручек (составляя прямую линию) или же угол между ними тупой (более 90°). В некоторых щипцах для удаления верхних зубов оси щечек и ручек параллельны или почти параллельны.

В отличие от ранее сказанного, у щипцов для удаления нижних зубов угол между осью щечек и ручек приближается к прямому.

Таким образом, для удаления больших коренных зубов на верхней челюсти используются щипцы для правой и левой стороны.

Если шип имеется на обеих щечках щипцов, значит они предназначены для удаления нижних моляров. При их наложении шип продвигается в промежуток между медиальным и дис-тальным корнем нижнего большого коренного зуба.

Признак ширины щечек. Для удаления корней зубов предназначены щипцы, которые имеют самые узкие щечки. Для удаления резцов, клыков и премоляров используются более узкие щечки щипцов, чем для удаления больших коренных зубов. Щечки для удаления резцов более узкие, чем для удаления клыков и премоляров. Кроме этого щечки могут смыкаться между собой и не смыкаться

Элеваторы. Состоят из трех частей: рабочей части, ручки и соединительного стержня (рис. 4.2.6).

Рис. 4.2.6. Боковые и прямые элеваторы.

А если ручка инструмента расположена перпендикулярно по отношению к рабочей части и соединительному стержню, то он называется «элеватором Леклюза» и предназначен для удаления нижних зубов мудрости.

Положение врача и больного

В зависимости от расположения удаляемого зуба меняется положение больного и врача. При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле с несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднимают на такую высоту, чтобы удаляемый зуб находился приблизительно на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного.

Удаляя нижние зубы кресло опускают как можно ниже. Спинка кресла и подголовник перемещаются так, чтобы туловище больного и его голова находились в вертикальном положении или голова наклоняется несколько кпереди. Нижняя челюсть располагается на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При высоком росте больного и малом росте врача спинку кресла следует откинуть кзади и расположить больного в полусидячем положении. С помощью подголовника голову больного приподнимают до вертикального положения.

Удаляя нижние правые большие и малые коренные зубы, врач находится справа и несколько кзади от больного.

Удаляя нижние левые большие и малые коренные зубы врач располагается слева и несколько впереди от больного.

Правильное положение больного и врача во время удаления зуба создает наиболее благоприятные условия для обзора операционного поля, фиксации челюстей и удаления зубов или корней. Неправильный выбор положения больного и врача могут привести к ошибкам, которые заканчиваются различными осложнениями (незаконченное удаление зуба, вывих нижней челюсти и др.).

® Способы фиксации щипцов в руке врача

Первый способ. Щипцы держат так, чтобы большой палец располагался с одной стороны ниже замка и охватывал одну ручку, а все остальные пальцы расположены с противоположной стороны щипцов, из них второй и третий палец обхватывают щипцы снаружи, а четвертый и пятый находятся в промежутке между ручками (рис. 4.2.7).
Первый палец неподвижно удерживает щипцы, второй и третий пальцы сжимают и фиксируют их. Другая ручка щипцов может быть отодвинута путем разгибания четвертого и пятого пальцев. В дальнейшем, при сжимании (фиксации) щипцов четвертый и пятый пальцы выводят из промежутка между ручками (рис. 4.2.8) и используют их для обхватывания ручки снаружи (т.е. четырьмя пальцами руки).

Рис. 4.2.7. Способ фиксации щипцов, изогнутых по ребру. Рис. 4.2.8. Способ фиксации щипцов, изогнутых по ребру.

Рис. 4.2.9. Способ фиксации щипцов, изогнутых по плоскости. Рис. 4.2.10. Способ фиксации щипцов, изогнутых по плоскости.

третий палец выводится из промежутка между ручками и помещают его на наружной стороне одной из ручек, т.е. там, где находятся четвертый и пятый пальцы (рис. 4.2.9-4.2.10).

Рис. 4.2.11, 4.2.12. Способы фиксации щипцов, изогнутых по плоскости (при использовании щипцов для удаления нижних зубов мудрости). Рис. 4.2.13, 4.2.14. Способы фиксации щипцов.

Смыкание щипцов. Первые два приема выполняют при неполностью сомкнутых щипцах, Затем их ручки плотно сжимают, чтобы хорошо фиксировать удаляемый зуб или его корень. Щипцы следует сжимать с такой силой, чтобы не раздавить коронку или корень зуба.
Плотное смыкание щипцов как бы объединяет в одно целое зуб и щипцы. При движении щипцов зуб смещается. Слабая фиксация щипцов не позволяет удалить зуб, а сильная приводит к раздавливанию коронки или корня зуба.

Вывихивание зуба. При вывихивании зуба разрывается периодонт, который связывает зуб со стенкой альвеолы. Во время вывихивания врач раскачивает (люксация) зуб в щечную и язычную (небную) стороны или осуществляет вращение (ротацию) зуба вокруг оси на 25-30° то в одну, то в другую сторону. Эти движения следует проводить постепенно увеличивая амплитуду колебаний. При таких движениях стенки лунки смещаются и надламываются, т.е. раздвигаются стенки альвеолы.

Первое раскачивающее движение делают в сторону наименьшего сопротивления. На верхней челюсти первое движение делают кнаружи, а затем вовнутрь. Кроме того случая, когда удаляют шестой зуб. Наружная стенка в области шестого верхнего зуба утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня, поэтому удаляя этот зуб первое движение делают вовнутрь.

На нижней челюсти наружная сторона стенок лунок в области второго и третьего моляров более толстая. Поэтому первое вывихивающее движение делают в язычную сторону.

При удалении первого моляра, премоляров, клыка и резцов на нижней челюсти первое раскачивающее движение делают кнаружи.

Вращательные движения можно проводить в области зубов, имеющих один корень, приближающийся по форме к конусу. Эти движения целесообразны при удалении резцов, клыков и премоляров на обеих челюстях и при удалении разъединенных корней верхних многокорневых зубов. Осторожность нужно проявлять проводя вращательные движения при удалении нижних резцов, т.к. их корни сплюснуты по бокам.

Однако проводя только вращательные движения не всегда удается удалить зуб или корень. Поэтому вращательные движения следует сочетать с раскачивающими (т.е. ротацию с люксацией).

Извлечение зуба из лунки (тракция). Является заключительным этапом в операции удаления зуба. После полного отделения корня зуба от удерживающих связок проводят его извлечение. Зуб извлекают плавно, без рывков, чаще наружу, реже вовнутрь. Вверх или вниз, в зависимости от расположения зуба на нижней или верхней челюсти.

При чрезмерном усилии врача в момент извлечения зуба щипцы могут с силой ударить по зубам противоположной челюсти, повредив их или же слизистую оболочку.

Удаление зуба завершают сближением краев послеоперационной раны путем сдавления их пальцами правой руки, т.е. врач производит репозицию фрактуированных краев альвеолярного отростка челюсти. Это способствует уменьшению степени зияния послеоперационной раны и благоприятно сказывается на ее заживлении, т.к. размеры сообщения раны с полостью рта уменьшаются.

ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ

Удаление отдельных зубов и корней на верхней челюсти
Удаление отдельных зубов имеет свои особенности, которые зависят от формы, расположения и количества корней, от толщины и плотности костной ткани вокруг зуба, а также от вида инструмента, который используется для этого вмешательства.

При удалении верхних зубов больной лежит в кресле в полулежачем положении, т.е. с несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднято на такую высоту, чтобы удаляемый зуб находился на уровне плечевого пояса врача. Врач находится справа и спереди от больного.

Рис. 4.3.1. Удаление щипцами верхних резцов.

Удаление верхнего клыка. Верхний клык имеет одиночный, длинный, массивный корень, несколько сдавленный с боков. Нередко верхняя часть корня искривлена. Стенки альвеолы значительно толще, чем у верхних резцов. Кость с наружной части клыка тоньше, чем с нёбной.

Удаляя корень клыка прямым элеватором небольшими вращательными движениями вводим рабочую часть его в участок между альвеолой и корнем с нёбной стороны. При этом клык смещается к противоположной (наружной) стенке лунки. Увеличивая амплитуду вращательных движений разрываем волокна периодонта и вывихиваем зуб.

При удалении верхнего клыка с разрушенной коронкой накладываем прямые или шты-ковидные (с широкими щечками) щипцы на выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем. Сочетанием раскачивающих и ротационных движений производим удаление клыка.

Второй верхний малый коренной зуб имеет один корень, который сплющен с боков с продольными желобками с медиальной и дистальной стороны. Крайне редко корень в верхнем отделе бывает расщеплен или искривлен.

Наружная стенка лунок этих зубов более тонкая, чем внутренняя (нёбная).

Рис. 4.3.2. Удаление щипцами верхних премоляров.

При удалении левых премоляров указательным пальцем левой руки оттягиваем верхнюю губу, а большой палец располагается с нёбной стороны альвеолярного отростка. Последним способом можно пользоваться также при удалении правых премоляров.

Корни малых коренных зубов можно удалять штыковидными щипцами путем проведения раскачивающих движений в щечную и нёбную сторону. При разделении корней первого премоляра их удаляют вращающими движениями каждый в отдельности.

Третий моляр (зуб мудрости) имеет один, два, три и более корней, которые чаще срастаются, реже расходятся в стороны, могут быть искривлены. Коронка зубов мудрости обычно развита слабее, чем у других моляров и часто смещена в щечную сторону.

Наружная стенка альвеолярного отростка в области второго и третьего моляров тоньше, чем нёбная. В области первого моляра наружная стенка утолщена за счет скуло-альвеолярного гребня верхнечелюстной кости.

Положение врача такое же, как при удалении верхних малых коренных зубов. Первый и второй моляры удаляют коронковыми S- образными щипцами с шипами. Щечка с шипом накладывается на наружную сторону зуба, при этом шип входит в промежуток между щечными корнями, другая щечка охватывает область нёбного корня.

Если коронковая часть первого моляра разрушена, при прочной межкорневой перегородке необходимо разделить последнюю при помощи прямого элеватора или бора. Затем корни удаляются прямым элеватором или штыковидными щипцами (вращающими движениями каждый в отдельности). Иногда приходится разъединять корни при помощи долота и молотка, что по нашему мнению должно использоваться крайне редко.

При помощи прямого элеватора, вводя щечку его рабочей части вогнутостью к удаляемому корню, а выпуклостью к соседнему зубу, проводят удаление разрушенного второго или третьего большого коренного зуба.

Удаление отдельных зубов и корней на нижней челюсти

Для удаления используют клювовидные щипцы с узкими (тонкими) щечками, которые имеют форму желобка с полукруглым концом. Щипцы накладывают на преддверную и язычную поверхности резца или корень. Применение клювовидных щипцов с широкими щечками может привести к повреждению соседних зубов. Путем давления большого пальца левой руки можно продвинуть щечки щипцов.

Вывихивание (раскачивание) резца или корня производят сначала в наружную, а затем во внутреннюю сторону. Вращательные движения можно проводить лишь небольшие, так как корень резцов тонкий и сплющен с боков. Поэтому вращательные движения в большем объеме могут привести к поломке корня резца. Корни боковых резцов можно удалять прямым элеватором, вводя рабочую часть между корнем и лункой со стороны клыка.

Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба имеет конусовидную форму, округлых очертаний, шире и длиннее, чем у резцов. Корень может быть сдавлен с боков или иногда расщеплен в нижнем его отделе. Верхушка корня может быть искривлена. Клык расположен ближе к наружной стенке альвеолярного отростка, чем к внутренней (язычной).

Удалять корень клыка при помощи прямого элеватора опасно из-за его большой длины и массивных размеров, что может привести к вывихиванию соседнего (менее массивного) зуба.

Рис. 4.3.4. Удаление щипцами правых нижних премоляров.

Рис. 4.3.5. Удаление нижних премоляров прямым элеватором.

гносительная толщина альвеолярного отростка с обеих сторон премоляра значительно усложняет удаление щипцами зубов с полностью разрушенной коронковой частью. Для этих целей используют прямой элеватор, вводя рабочую часть элеватора в участок между разрушенным и рядом стоящим зубом (рис. 4.3.5).

Удаление нижних больших коренных зубов. Первый и ВТОРОЙ МОЛЯРЫ имеют по два корня: медиальный (более мощный) и дистальный. Третий моляр (зуб мудрости) часто имеет сросшиеся между собой ‘корни, однако, корни этого зуба могут быть не сращены, искривлены, с гиперцементозом.

Рис. 4.3.6. Удаление левого нижнего зуба мудрости щипцами, изогнутыми по плоскости

Рис. 4.3.7. Удаление левого нижнего моляра при помощи щипцов.

Для удаления больших коренных зубов используют клювовидные щипцы с широкими щечками и шипами, которые входят между корнями. При удалении зубов мудрости, особенно при недостаточном открывании рта, применяются щипцы, изогнутые по плоскости или прямые элеваторы.

Удаляя корни нижних моляров можно применять как клювовидные смыкающиеся щипцы, так и прямые элеваторы (рис. 4.3.8). Если один из корней удален, то в его лунку вводят боковой элеватор, вогнутой частью обращенный в сторону межкорневой перегородки (неудаленного корня), а выпуклой частью опирается о стенку альвеолы удаленного корня. После удаления межкорневой перегородки удается боковым (угловым) элеватором вывихнуть неудаленный корень зуба.

Рис. 4.3.8. Удаление нижнего моляра прямым элеватором.

Удаление молочных зубов. Форма коронок молочных зубов напоминает таковую у постоянных зубов, только размеры первых значительно меньше.

Последовательность отдельных приемов, предназначенных для удаления постоянных зубов такая же, как и для удаления молочных. Следует учитывать малые размеры коронок молочных зубов, поэтому для удаления последних используются специальные щипцы, размеры которых меньше, чем щипцов для удаления постоянных зубов.

При удалении верхних резцов проводят вывихивающие движения. Верхний клык имеет более длинный корень, чем у резцов. Корень клыка подвергается рассасыванию позже других молочных зубов. Верхние резцы и клыки удаляются прямыми щипцами с узкими щечками или штыковидными (байонетными ) щипцами со щечками средней ширины. Клык можно удалять при помощи вращающих движений. При удалении верхних молочных МОЛЯРОВ необходимо учитывать возраст ребенка и степень рассасывания трех сильно расходящихся корней. Для вывихивания этих зубов используют щипцы для верхних молочных моляров без шипов на щечках или штыковидные (байонетные) щипцы с широкими щечками.

Нижние молочные резцы удаляются довольно легко, для вывихивания используют клювовидные щипцы с узкими щечками. Нижний клык имеет мощный и длинный корень, довольно прочно сидящий в кости. Для его удаления кроме вывихивающих движений применяют еще и вращающие движения. Удаляя нижние молочные моляры используют несмыкающие клювовидные щипцы со щечками без шипов.

При удалении молочных моляров следует учитывать, что между его расходящимися корнями находятся зачатки постоянных зубов. Поэтому следует избегать глубокого (высокого) наложения браншей щипцов, чтобы не повредить (не удалить) зачатки постоянных зубов.

КОРНИ молочных зубов рекомендуется удалять корневыми щипцами или элеваторами по общепринятым правилам, постоянно помня, что при грубых манипуляциях можно повредить зачатки постоянных зубов.

Рис. 4.3.9. Дистопия зуба мудрости в передне-верхний отдел ветви нижней челюсти.
Рис. 4.3.10. Дистопия зуба мудрости в задне-нижний отдел ветви нижней челюсти.

Показания к удалению ретенированных и дистопированных зубов следующие:
• 1) удаляют зуб, если с его наличием связаны общие патологические проявления (головная
боль и др.);
• 2) показано удаление дистопированного или ретенированного зуба, который находится в
опухоли или опухолеподобном образовании;
• 3) показано удаление этих зубов при остеотомиях, если данные зубы проходят через линию остеотомии.

Если зуб не вызывает общих и местных патологических проявлений, то его не удаляют.

Атипичное удаление зуба является более трудоемким оперативным вмешательством, чем обычное удаление зубов. Поэтому его следует выполнять с помощью ассистента (помощника). Обработку рук хирурга и операционного поля проводят по общепринятым в хирургии методам. Операцию следует проводить в полулежачем или лежачем положении больного, голова больного должна быть повернута в сторону хирурга (при атипичном удалении зуба мудрости слева) или в противоположную сторону (при атипичном удалении зубов справа). Обезболивание проводят в зависимости от расположения удаляемого зуба. Помощник при помощи тупого крючка оттягивает щеку и губу, создавая тем самым свободный доступ к операционному полю.

При помощи долота производят удаление наружной стенки альвеолярного отростка в проекции непрорезавшегося зуба или неудаленного корня. Для этих целей можно использовать бормашину. Шаровидным бором просверливают ряд отверстий, которые соединяют между собой фиссурным бором, долотом или прямым элеватором удаляют наружную костную стенку. Бором можно распилить корни зубов для того, чтобы в дальнейшем удалить их по отдельности. Вначале обнажается лишь небольшой участок зуба или корня. В дальнейшем нужно освободить большую часть ретенированного зуба или неудаленного корня, лишь после этого следует проводить попытки удаления при помощи элеватора (рычагообразными движениями вывихивают зуб или корень). В некоторых случаях удалить верхушку корня зуба возможно при помощи гладилки или инструмента для снятия зубных отложений. Кусачками и острой костной ложкой сглаживаем острые костные края, удаляем костные осколки и грануляционную ткань. Если коронковая часть ретенированного зуба повернута в щечную, язычную сторону или зуб расположен горизонтально, в медиально-косом или дистально-косом положении, то при обнажении из кости коронковой его части возможно полное ее отпиливание бормашиной или частичное удаление для беспрепятственного вывиха в вертикальном или горизонтальном направлении* оставшейся части непрорезавшегося зуба. То есть, удаление ретенированного зуба возможно по частям.

Послеоперационную костную рану необходимо промыть перекисью водорода для удаления мелких осколков. Слизисто- надкостничный лоскут укладывают на место. Если не удается полностью закрыть костную рану в области альвеолярного края, то необходимо мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут (т.е. горизонтально рассечь надкостницу в области переходной складки). На послеоперационную рану накладывают швы из кетгута или шелка. Швы из шелка снимают на 4-6 сутки.

Среди ретенированных зубов на верхней челюсти наиболее частыми являются клыки, зубы мудрости и центральные резцы. При вестибулярной локализации непрорезавшегося зуба отмечается некоторое вздутие челюсти, а если зуб расположен с небной стороны, то костных изменений может не отмечаться, но чаще будет выпячивание кости со стороны нёба. Расположение ретенированного зуба определяет подход к нему при его удалении с вестибулярной стороны челюсти или со стороны нёба.

В некоторых случаях выпячивание кости может отсутствовать как с вестибулярной, так и с нёбной стороны, тогда доступ к зубу производят со стороны преддверия полости рта, т.к. он является наименее трудоемким и травматичным.

Уход за раной после удаления зуба

После удаления зуба врачу следует проверить все ли части зуба удалены. Необходимо острой хирургической ложкой удалить мелкие костные осколки, разросшиеся грануляции (об этом свидетельствуют размягченные участки), сгладить острые костные края и сблизить края альвеолы (репозиция фрактуированных краев лунки). Если при осмотре удаленного зуба или корня на его верхушке обнаруживается извлеченная гранулема (в виде мешочка размером от нескольких мм до 0,7-1,0 см), то выскабливание верхушечной части лунки проводить не нужно. В случае острого процесса выскабливание лунки не показано. При обнаружении случайных повреждений десны (отслоений, ран и др.) необходимо наложить швы. После удаления зуба мягкие ткани должны обязательно покрывать костные края гребня альвеолярного отростка. Когда этого не происходит, то нужно выступающие участки кости скусить и рану зашить. При атипичном удалении зубов послеоперационная рана обязательно зашивается. Острый гнойный воспалительный процесс в периодонте и челюсти является противопоказанием к ушиванию лунки.

Обязательным условием благоприятного течения послеоперационного периода является заполнение лунки кровяным сгустком, когда этого не происходит, то появление крови вызывают путем кюретажа. Саму ЛУНКУ после удаления зуба при нормальном послеоперационном течении не тампонируют. На лунку на 4-5 минут накладывают марлевый тампон и больной его прикусывает. Это делается для предупреждения попадания слюны в лунку и ее инфицирования, прижатия отслоенной десны к краям альвеолярного отростка, для создания условий к образованию в лунке кровяного сгустка, а также с той целью, чтобы больной не сплевывал (в коридоре или кабинете поликлиники, предоперационной и т.д.) слюну с кровью и поддерживалась чистота в лечебном учреждении. Поэтому я не согласен с мнением Е.Я. Губайдулиной и соавт. (1981) и Ю.И. Вернадского (1998) в том, что следует отказаться от наложения марлевого тампона на постэкстракционную рану и придавливания его зубами-антагонистами. Правильно наложенный на лунку и не удерживаемый длительно (более 7-10 мин) марлевый тампон не вызывает развития альвеолита, как утверждают авторы. Последний возникает по другим причинам, которые будут нами рассмотрены в соответствующем разделе данного руководства.

Небольшое кровотечение, которое возникает в результате разрыва сосудов десны или периодонта, обычно останавливается через 4-5 минут после удаления зуба. Кровяной сгусток необходим в лунке для защиты от проникновения в нее микроорганизмов, слюны, пищи. Если по каким либо причинам не происходит образования в лунке кровяного сгустка, необходимо рыхло ввести в лунку полоску йодоформной марли. Удаляют ее на 5-7 день, когда стенки лунки покрываются грануляционной тканью.

Полоскать полость рта после удаления зубов не следует, чтобы сохранить в лунке кровяной сгусток. После удаления зуба больному не рекомендуется в течение дня принимать горячую и раздражающую пищу, тепловые процедуры, заниматься тяжелым физическим трудом. После приема пищи возможны неинтенсивные и однократные антисептические ванночки полости рта. Зубы рекомендуется чистить щеткой, при этом проявляя осторожность в области послеоперационной раны.

Заживление раны после удаления зуба

На 3-4 день после удаления зуба начинается развитие грануляционной ткани, а к 14 дню лунка полностью заполняется этой тканью.

Через две недели после операции на дне и на боковых стенках лунки появляются остео-идные балочки, к концу первого месяца лунка начинает, а к 45 дню полностью заполняется мелкопетлистой губчатой костной тканью.

К концу 3-го месяца новообразованная крупнопетлистая костная ткань выполняет всю альвеолу. Только в области устья лунки образуется не кость, а грубоволокнистая ткань.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Перелом удаляемого зуба или его корня

Если произошел перелом удаляемого зуба или его корня, то противопоказанием к завершению операции в тот же день могут быть лишь общие осложнения (коллапс, шок, гипертонический криз, инфаркт, инсульт и др.) или профузное кровотечение. В остальных случаях операцию следует продолжить сразу же, перейдя к атипичному удалению, которое ранее нами рассмотрено. Острый гнойный воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях в некоторых случаях может отсрочить завершение удаления на 3-4 дня.

Перелом, вывих и удаление соседнего зуба

Перелом, вывих и удаление соседнего зуба возникает в результате использования щипцов с более широкими щечками, чем коронка удаляемого зуба. Это наблюдается и при неправильном использовании элеваторов для удаления зубов, например, если элеватором опираются на пятый зуб при удалении шестого или на второй зуб при удалении третьего, то можно вывихнуть или поломать менее прочный зуб. Данное осложнение следует отнести скорее к врачебным ошибкам.

В зависимости от вида травмы, нанесенной соседнему зубу, проводится его лечение (изготовление вкладок, коронок, штифтового зуба, удаление или реплантация зуба, укрепление зуба шиной).

Перелом нижней челюсти

Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции и фиксации отломков назубными шинами или проведении остеосинтеза.

Отлом участка альвеолярного отростка

Отлом участка альвеолярного отростка наблюдается как при врачебных ошибках, допускаемых во время удаления зуба (накладывании щечек щипцов на альвеолярный отросток, грубое использование элеватора может привести к отлому язычной стенки альвеолы), так и в результате патологического процесса в периодонте может происходить замещение его костной тканью и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы.
Если отломанная часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти сохраняет связь с мягкими тканями, то ее репонируют и фиксируют шиной (металлической или пластмассевой). В тех случаях, когда зубы не представляют косметической и функциональной ценности, то отломок удаляют, острые костные края сглаживают, стенки раны сближают и наглухо зашивают.

Отлом бугра верхней челюсти

Отлом бугра верхней челюсти происходит при удалении верхнего восьмого зуба как прямым элеватором, так и при глубоком продвижении щечек щипцов. Бугор верхней челюсти может отламываться вместе с зубом мудрости или реже седьмым зубом. В результате этого вскрывается дно верхнечелюстной пазухи, может возникнуть значительное кровотечение из мягких тканей и костных стенок.

Рассчитывать на приживление бугра верхней челюсти не приходится, его удаляют, рану зашивают наглухо или реже тампонируют йодоформным тампоном. Отрыв бугра верхней челюсти опасен возможностью возникновения подкожной эмфиземы лица.

Вывих нижней челюсти

Вывих нижней челюсти может возникать при широком открывании рта и сильном надавливании на нижнюю челюсть щипцами или элеватором во время удаления любого зуба. Вывих нижней челюсти всегда бывает передний, обычно односторонний и чаще наблюдается у лиц пожилого возраста.

Вправление нижней челюсти производят как внеротовыми, так и внутриротовыми способами (см. соответствующий раздел «Руководства по челюстно- лицевой хирургии и хирургической стоматологии»). В последующем необходима длительная (2-х недельная) иммобилизация нижней челюсти пращевидной повязкой.

Фиксация подбородочного отдела нижней челюсти левой рукой врача, проводимая во время операции удаления зуба, предупреждает развитие этого осложнения.

Повреждение мягких тканей

Повреждение мягких тканей наблюдается при наложении щипцов на удаляемый корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую. Это чаще бывает при плохом открывании рта, недостаточном освещении операционного поля, невнимательном выполнении отдельных приемов удаления зуба.

Ранение мягких тканей приводит к возникновению кровотечения. Поэтому необходимо наложить швы на поврежденные ткани. Отсутствие кровотечений из мест разрывов слизистой оболочки не должно привести врача к отказу от наложения швов, т.к. кровотечение может появиться через несколько часов (при повышении артериального давления). Размозженные участки десны отсекают.

Профилактика этого осложнения заключается во внимательном и тщательном выполнении всех приемов удаления зуба.

Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани

Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани происходит как при врачебных ошибках, наблюдаемых при удалении зуба (резких и неосторожных движениях инструментов, нарушении приемов удаления, избыточном давлении на зуб, выскальзывании зуба из щечек щипцов), так и при патологическом расположении зуба в челюсти (язычное и дистально-косое положение нижнего зуба мудрости может привести к развитию этого осложнения при атипичном его удалении).

Если корень или зуб прощупывается пальцем, то его фиксируют последним в неподвижном состоянии (прижимают к челюсти), делают разрез слизистой оболочки над проецируемым зубом (корнем) и удаляют (рис. 4.4.1-4.4.3).

Рис. 4.4.1 Рентгенограмма нижней челюсти. Один из корней удалённого зуба протолкнут под слизистую оболочку альвеолярного отростка с щёчной стороны.

Корень или зуб, сместившийся в мягкие ткани крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной и поднижнечелюстной областей, дна полости рта, удаляют в условиях стационара. Предварительно делают рентгенограммы челюсти в двух проекциях для уточнения локализации инородного тела (зуба). Операцию проводят не ранее, чем через 10-14 дней после проталкивания зуба в мягкие ткани, т.к. за этот срок вокруг инородного тела образуется плотная соединительнотканная капсула, которая препятствует дальнейшему его продвижению. В предоперационный период больному назначают противовоспалительную терапию. Легче обнаружить корень зуба в мягких тканях при наличии свищевого хода, ведущего к инородному телу (рис. 4.4.4-4.4.5).

Рис. 4.4.2 Рентгенограмма верхней челюсти. Верхний премоляр протолкнут под слизистую оболочку. Рис.4.4.3 Фотография с рентгенограммы тела нижней челюсти. Корень удалённого зуба протолкнут под слизисто-надкостничный лоскут альвеолярного отростка Рис. 4.4.4. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Корни удаленного зуба мудрости протолкнуты в мягкие ткани крыловидно-нижнечелюстного пространства. Рис. 4.4.5. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Удаляемый зуб мудрости протолкнут в мягкие ткани верхнего отдела шеи: а) вид сбоку; б) вид спереди.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

Верхнечелюстная пазуха может быть двух типов: склеротического и пневматического. При склеротическом типе верхнечелюстной пазухи (малые ее размеры) она отделена от зубов толстым слоем костной ткани, который может быть нарушен развитием патологических процессов в кости (остеомиелит, кисты, опухоли и др.). При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи последняя может располагаться очень близко от корней зубов (моляров и премоляров), отделяясь тонкой костной пластинкой, а иногда лишь слизистой оболочкой. В результате предшествующих патологических процессов, которые наблюдаются вокруг зуба, данная слизистая оболочка может быть плотно сращенной с периодонтом и повреждаться при операции удаления зуба, что может повлечь за собой возникновение носовых кровотечений.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникает как по вине врача (при травматическом или неправильном удалении зуба долотом, щипцами или элеватором, неосторожном обследовании лунки кюретажной ложечкой или удалении грануляций с ее дна), так и в результате индивидуальных особенностей строения верхней челюсти (пневматический тип верхнечелюстной пазухи с низким расположением ее дна или предшествующими патологическими процессами в области верхушки корня зуба).

При вскрытии верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня зуба) и отсутствия в ней воспалительных явлений необходимо скусить и сгладить острые костные края лунки, мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут и рану зашить наглухо (см. раздел «Гайморит»). В некоторых случаях следует добиться образования кровяного сгустка в лунке, прикрыть ее йодо-формной турундой, которую укрепляют лигатурной проволокой в виде восьмерки (завязанной за два соседних зуба) или при помощи каппы из быстротвердеющей пластмассы (можно использовать съемный протез больного). Тампонада йодоформным тампоном всей лунки является ошибкой, т.к. тампон препятствует образованию КРОВЯНОГО сгустка и способствует Формированию свищевого хода.

Рис. 4.4.6. Рентгенограмма верхнечелюстных пазух. Нёбный корень удаленного первого моляра протолкнут в верхнечелюстную пазуху. Рис. 4.4.7. Рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Один корень протолкнут в верхнечелюстную пазуху, а другой находится в альвеолярном отростке (лунке).

Рис. 4.4.8. Прицельная рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Корень зуба протолкнут в верхнечелюстную пазуху.

Может произойти проталкивание корня удаляемого зуба в полость кисты верхней челюсти или под слизистую оболочку. Рентгенологически уточняют локализацию корня и проводят оперативное лечение (удаление корня или цистэктомию с удалением инородного тела). При проникновении корня зуба в верхнечелюстную полость следует направить больного в стационар для проведения операции по поводу удаления инородного тела из пазухи верхней челюсти (рис. 4.4.6-4.4.8).

Считаю грубой ошибкой попытки врача удалить зуб (корень), протолкнутый в верхнечелюстную пазуху через лунку. Хотя Б. Петров (Болгария, 1983) для извлечения корней из данной полости использует модифицированный метод Пихлера. При нем перфорационное отверстие расширяют и используя силу воздушной струи при носовой пробе, делаются попытки вытолкнуть корень. Чтобы заметить его выпадение автор рекомендует под альвеолярный гребень под-кладывать кусочек марли. Сомнения в правильном выборе этого метода еще заключается в том, что отсутствует возможность осмотра слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и можно пропустить патологические изменения (полипы и т.п.)

Прочие осложнения

У детей возможно повреждение зачатков постоянных зубов при травматичном удалении молочных зубов или использовании для их удаления несоответствующего инструментария (щипцов для взрослых, а не для детей).

При наличии в челюсти нераспознанной сосудистой опухоли (гемангиомы) может возникнуть внезапное профузное кровотечение из лунки. Для профилактики такого осложнения рекомендуется проводить рентгенографию челюсти перед удалением зуба у больных с врожденными сосудистыми опухолями любого отдела челюстно-лицевой области.

Аспирация корня или зуба приводит к обтурации дыхательных путей. Возникают признаки асфиксии. Больному показано проведение трахеоцентеза, коникоцентеза, крикоконикото-мии, трахеотомии. Если в дыхательные пути попадает часть зуба (корень), то он вызывает об-турацию просвета бронха. У больного возникает кашель, асфиксии нет. Инородное тело из дыхательных путей удаляют при помощи бронхоскопии в специализированном леченом учреждении (пульмонологическом).

Проглатывание удаленного корня или зуба может травмировать острыми краями слизистую оболочку глотки. Проглоченный зуб покидает желудочно-кишечный тракт естественным путем.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Кровотечение

Выделение крови из лунки после удаления зуба является нормальной физиологической реакцией и ее следует рассматривать, как благоприятный исход операции. Излившаяся кровь служит субстратом для формирования кровяного сгустка, заполняющего лунку, который выполняет как гемостатическую, так и пластическую функцию (является матрицей для ткани, закрывающей раневой дефект).

Больные с кровотечениями после удаления зуба составляют от 0,25 до 5% (Л.З. Полонский, 1965; М.П. Барчуков, Л.М. Селецкий, 1969; Ю.И. Вернадский, 1976; Ю.М. Румянцев, 1977; A.M. Соколов, 1979; В.И. Сердюков и соавт., 1984; и др.). Ежегодно в г. Киеве кровотечение после удаления зуба развивается у 1145-1830 больных, т.е. они встречаются в 3,2% от всех обратившихся за этой помощью больных (С.И. Лысенко, 1991). По данным нашей клиники, луночко-вое кровотечение развивается у 4,3%болыных, которым проведено удаление зуба.
Зильбер А.П. (1984) указывает, что удаление зуба сопровождается кровотечением незначительной интенсивности и небольшой кровопотерей, т.к. при операции повреждаются сосуды мелкого диаметра (до 100 мкм) и, соответственно, низкого давления крови (около 20-30 мм рт.ст.).

Местные причины луночковых кровотечений следующие: повреждение (разрыв, размоз-жение) сосудов мягких тканей и кости при травматичном проведении операции; отлом части альвеолы или межкорневой перегородки; наличие внутрикостной сосудистой опухоли или сосудистой остеодисплазии; при остром воспалительном процессе (т.к. в воспалительном очаге имеется воспалительная гиперемия); прекращение действия вазоконстрикторов (вначале адреналин вызывает сужение сосудов, а через 1-2 часа их расширение); гнойном расплавлении (разрушении) кровяного сгустка и тромбов в сосудах при альвеолите, когда существенно повышается фибриполитическая активность в лунке.

При кровотечении интенсивностью до 15 мл/час продолжительностью даже 24 часа, кро-вопотеря составила бы до 360 мл, что не превышает объема разовой сдачи крови донорами. При кровотечении с интенсивностью кровопотери свыше 30 мл/час возможны негативные вегетативные реакции, т.к. кровопотеря в течение суток превышает 600 мл (С.И. Лысенко, 1991).

В результате длительного кровотечения общее состояние больного ухудшается, появляется слабость, головокружение и бледность кожных покровов. Артериальное давление снижается, а пульс учащается. Лунка, соседние зубы и альвеолярный отросток покрыты бесформенным кровяным сгустком, из-под которого выделяется кровь.

Механизм гемостаза Кузник Б.И., Скипетров В.П. (1974), Фрик У., Фрик Г. (1984) связывают во взаимодействии трех важнейших элементов: сосудистой стенки, тромбоцитов и факторов коагуляции.

В дальнейшем наблюдается пролиферация фибробластов и эндотелиальных клеток. Образуется грануляционная ткань, которая замещает фибриновый сгусток в лунке. Растворение фибринового сгустка регулируется и происходит под действием фибринолитической активности пролиферирующей ткани, где эндотелий сосудов является источником плазминогена (Кузник Б.И., Скипетров В.П., 1974; Андреенко Г.В., 1979; Клячкина Л.М. и др., 1980). Эпителизация происходит по поверхности соединительной ткани в виде краевой регенерации. Завершается эпи-телизация к 14-16 дню (Верлоцкий А.Е., 1960). В последующем осуществляется перестройка волокнистой соединительной ткани в остеоидную с постепенным замещением ее зрелой костной тканью.

Гемостазиологическое обследование больных заключается в проведении следующих тестов: длительности кровотечения, протромбинового времени, концентрации фибриногена, ретракции кровяного сгустка, количества тромбоцитов в крови и др. Интенсивность кровопотери необходимо определять по содержанию гемоглобина и числа эритроцитов в крови, а также гематокритному числу.

Локальные способы гемостаза

Хирургическим инструментом удаляют кровяной сгусток из лунки, высушивают ее и окружающие участки альвеолярного отростка. Врач проводит осмотр раны и устанавливает причину кровотечения. При повреждении сосудов слизистой оболочки, после обезболивания можно производить коагуляцию, перевязку сосуда или прошивание тканей. Остановку постэкстракционного кровотечения завершают мобилизацией краев раны и ее ушиванием. Для коагуляции тканей используются физические факторы или химические вещества (кристаллы перманганата калия). В месте коагуляции возникает некроз, а после отторжения некротических тканей могут возникать повторные кровотечения.

При повреждении костного сосуда его сдавливают щипцами или другим хирургическим инструментом. После остановки кровотечения послеоперационную рану следует зашить.

Кровотечение из глубины раны осуществляется путем тампонады лунки марлевыми ту-рундами с различными лекарственными средствами. Наиболее распространенным способом гемостаза является тампонада раны йодосЬоомнои марлей. Тампонаду начинают со дна лунки, плотно придавливая и складывая турунду, ЛУНКУ постепенно заполняют до краев. Турунду из раны убирают не ранее, чем на 5-6 день после ее наложения, т.е. после начала гранулирования стенок лунки. Удаление иодосЬоомной турунды в ранние сроки может повлечь за собой повторные кровотечения.

Для тампонады лунки при постэкстракционном кровотечении можно использовать марлю, пропитанную тромбином, эпсилон- аминокапроновой кислотой, гемофобином, амифером, а также гемостатическую губку или марлю, фибринную губку (пленку, вату, пену),фибриновый клей, биологический антисептический тампон (БАТ), желатиновую или коллагеновую губку и другие средства. Для местной остановки кровотечения применяется гемостатическая губка, изготовленная в Киевском институте гематологии и переливания крови, которая получена из человеческой плазмы и содержит тромбин, кальция хлорид, аминокапроновую кислоту.

Общие способы гемостаза

Одновременно с местной остановкой кровотечения применяют лекарственные средства, повышающие свертывание крови. Обычно их назначают после получения анализа, определяющего состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулограммы). Нормальные величины этих показателей приведены в главе «Обследование челюстно-лицевого больного» данного руководства.

До получения результатов этих анализов внутривенно можно вводить 10 мл 10% раствора кальция хлорида (глюконата кальция) или 5-10 мл 1% раствора амбена (памба). Следует применять 12,5% раствор этамзилата (дицинон) внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл в первую инъекцию, а затем каждые 4-6 часов по 2 мл (или по 2 таблетки). Одновременно с этими лекарственными средствами необходимо назначить внутривенное введение 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

При гипопротоомбинемии назначают препараты из группы витамина К: фитоменадион применяют внутрь через 30 минут после еды по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день (до 6 раз в день) или викасол по 0,015 г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней (для внутримышечного введения 1 мл 1% раствора викасола).

При повышенной Фибринолитической активности крови следует применять аминокапро-новую кислоту или амбен (см. описание препаратов ранее).
При повышенной проницаемости сосудов больному дают рутин по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки или аскорутин (содержит рутин и аскорбиновую кислоту по 0,05 г и 0,2 г глюкозы).

У больных с гипертонической болезнью необходимо назначить гипотензивные средства (клофелин, раунатин, октадин, гуанфацин и др.).
Общее лечение больных с постэкстракционными кровотечениями следует проводить в условиях стационара.

Профилактика

Перед удалением зуба необходимо тщательно собрать анамнез с целью выявления у больных длительных кровотечений после повреждения тканей или ранее проведенных операций. При появлении сомнений в нормальном свертывании крови больного следует сделать общий анализ крови (выяснить число тромбоцитов), определить время свертывания крови (продолжительность кровотечения) и выяснить показатели коагулограммы. При отклонении этих показателей от нормы нужно консультироваться с терапевтом или гематологом. Если у больных выявлены общие сопутствующие заболевания, которые могут повлечь за собой развитие постэкстракционных кровотечений, то оперативное лечение необходимо проводить после специальной антигеморрагической подготовки. В отдельных случаях следует применять послеоперационные антигеморрагические мероприятия.

Больных с повышенной кровоточивостью нужно специально готовить к операции удаления зуба. В этом случае применяют средства повышающие свёртываемость крови: аскорбиновую кислоту (укрепляет сосудистую стенку), викасол (синтетический аналог витамина К, который необходим для синтеза протромбина и других факторов свёртывания), раствор хлорида кальция (ионы кальция участвуют во всех фазах свёртывания крови).

Удаление зубов нужно проводить с наименьшей травмой кости и мягких тканей. При травматичной экстракции необходимо сделать тщательный гемостаз с последующим зашиванием послеоперационной раны. Следует применять меры профилактики развития альвеолита, в виду того, что при данном заболевании могут развиться поздние кровотечения.

Оказание неотложной хирургической помощи больным с геморрагическими диатезами нужно проводить только в условиях стационара с пред- и послеоперационной антигеморрагической подготовкой.

Особенности лечения больных с гемофилией

Скрытая (латентная) форма длительное время может протекать бессимптомно и выявляться лишь в связи с травмой или оперативным вмешательством. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 10,1 до 25%.
После установления типа гемофилии и ее тяжести в зависимости от циркулирующего VIII и IX фактора проводится патогенетическая терапия. Внедрение в клиническую практику очищенных и стандартизованных препаратов (VIII и IX факторов) открыло новые возможности в проведении хирургических вмешательств у больных гемофилией. Суховий М.В. (1993) разработал комплекс лечебных мероприятий, которые дают возможность проведения оперативных вмешательств у больных гемофилией «А» и «В». Главным звеном является своевременное и адекватное введение препаратов VIII (гемофилия «А») или IX (гемофилия «В») фактора свертывания крови, полученных из донорской крови. Основным преимуществом его перед применяемой ранее консервированной кровью, плазмой является более высокая концентрация и активность в меньшем объеме, что позволяет быстро восполнить дефицит VIII или IX фактора, без перегрузки сердечно-сосудистой системы.

Четко установлен параллелизм между количеством введенного больному фактора VIII или IX и уровнем его активности в циркулирующей крови больного. Это дает возможность рассчитать количество препарата, необходимое для повышения концентрации фактора VIII или IX до необходимого для больного уровня.

Специфическая гемостатическая терапия составляется индивидуально, в зависимости от массы тела больного, тяжести течения гемофилии, метода лечения и вида оперативного вмешательства. Криопреципитат вводится внутривенно струйно из расчета 40-80 ЕД на 1 кг массы тела больного. Индивидуальная доза криопреципитата рассчитывается по формуле:

Х = (У+М)/100

В зависимости от длительности луночкового кровотечения концентрация дефицитного фактора значительно снижается, что обусловлено потерей значительной части его вследствие кровопотери.

В последующие дни доза криопреципитата поддерживается на уровне 20-30%, что соответствует дозе 30-40 ЕД на 1 кг массы тела больного.

При выполнении инфузионной терапии Суховий М.В. (1993) рекомендует наряду со специфическими средствами гемостаза проводить неспецифическую терапию: введение ингибиторов фибринолиза (контрикал, гордокс), а также иммунокорректоров, препятствующих образованию антител к VIII и IX факторам (гидрокортизон, преднизолон). При трансформации гемофилии в ингибиторную форму наиболее эффективно применение лечебного плазмафереза.

Таким образом, адекватная антигемофильная трансфузионная терапия является ведущим звеном при проведении оперативных вмешательств у больных гемофилией. Без соблюдения всех ее принципов и индивидуализации для каждого больного все попытки хирургических вмешательств обречены на неудачу.

Альвеолит
Термин «альвеолит» предложен А.И. Верлоцким и A.M. Пименовой. Синонимами его являются: постэкстракционный альвеолоневрит (А.И. Евдокимов), луночковая послеоперационная боль (Г.А. Васильев), остеомиелит лунки (Ф.А. Звержковский) и др.

Острый альвеолит возникает преимущественно у детей (65,4%) в период развития постоянного прикуса в лунках удаленных первых постоянных моляров (69,2%) нижней челюсти (Г.К. Сидорчук, 1974). Таким образом, это осложнение чаще наблюдается в старшем детском возрасте.

Bertrand (1981) изучал характер осложнений, возникающих у пациентов после удаления 8-х верхних зубов. При этом развития альвеолитов у них отмечено не было. Различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется особенностями их анатомического строения.

Альвеолит чаще встречается у женщин (57,1%), чем у мужчин (42,9%). Считается, что у женщин на появление альвеолита влияет повышение уровня женских половых гормонов, отмечаемое в период менструации. Гормоны влияют на фибринолиз сгустка крови. При отсутствии регулярной менструации у девочек до 16 лет количество осложнений после удаления зубов значительно меньше.

Данное заболевание характеризуется сезонностью течения. Наибольшее число случаев альвеолита мы зарегистрировали в марте и апреле (15,2 и 16,8% соответственно), затем в декабре (12,0%), январе (9,3%) и феврале (8,9%). По данным М.Э. Отса и А.А. Эримяэ (1983), наибольшая частота возникновения этого патологического процесса отмечена в декабре. Осенью альвеолит наблюдается реже.

Довольно часто альвеолиты развиваются в результате травматически проведенной операции удаления зуба, особенно при несоблюдении больными правил гигиены полости рта. Считается, что при уменьшении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов (особенно при удалении нижних зубов) снижается.

Альвеолит чаще наблюдается при продолжительном проведении операции удаления зуба или корня, а также при значительном травмировании кости и слизистой оболочки, которые в дальнейшем подвергаются инфицированию. Если после удаления корня зуба края лунки остаются острыми и обнаженными, то это способствует появлению в послеоперационный период посттравматического неврита и развитию на его фо-‘ не альвеолита.

Для нормального заживления постэкстракционной раны необходимо наличие в лунке кровяного сгустка. Чтобы предупредить образование «сухих лунок», нужно устранять причины,’которые могут препятствовать образованию кровяного сгустка. Причиной развития альвеолита может явиться чрезмерная инфильтрация тканей анестезирующим веществом, способствующим образованию большого числа «сухих лунок».

6 литературе имеются указания на существование факторов, которые могут препятствовать образованию или способствовать разрушению уже сформировавшегося кровяного сгустка. Так, использование сосудосуживающих препаратов, вводимых совместно с местными анестетиками, ведет к длительному спазму сосудов и препятствует образованию в лунке зуба кровяного сгустка. Нарушение процесса свертывания крови (гемофилия, псевдогемофилия, болезнь Шенлейна-Геноха, применение антикоагулянтов у больных с инфарктом миокарда, гормональные геморрагии), тампонада лунки марлевыми полосками, несоблюдение больным рекомендаций врача (полоскание полости рта после операции, курение, употребление алкоголя) также может явиться причиной нарушения образования кровяного сгустка. Разрушение кровяного сгустка может произойти за счет фибринолитического действия слюны.

Считают, что возникновению «сухой лунки», а следовательно альвеолита, могут способствовать травматическое удаление зуба, недостаточная отслойка зубо-десневой связки, неправильный выбор инструмента для проведения операции, аномалия расположения зубов и др.

Следует помнить, что существенную роль в возникновении альвеолитов играет инфицирование лунки. Микроорганизмы могут проникать в постэкстракционную рану из одонтогенных и неодонтогенных очагов хронического инфицирования, которые располагаются в виде гранулемы или грануляционной ткани, на слизистой оболочке полости рта, носа, носоглотки, а также в самой лунке.

По мнению Ю.В. Дяченко (1982), основным местом скопления стафилококков в организме человека является полость носа. По данным автора, ее высокая обсемененность стафилококками является стабильным показателем развития альвеолита, не зависящим от возраста и пола больных, а также сезона года.

По моему мнению, Ю.В. Дяченко недооценивает в развитии альвеолита роли одонтогенных очагов хронического инфицирования. При данном заболевании у большинства больных мы выявили идентичные микроорганизмы в лунке, в одонтогенных очагах и в зеве. Считаю, что на интенсивность обсеменения полости рта микроорганизмами влияет ряд факторов, в том числе возраст и пол больных, вид заболевания, сезон года. Необходимо учитывать также и степень инфицирования стафилококками полости носа (А.А. Тимофеев, 1982). Предполагают, что большая часть микроорганизмов, обсеменяющих полость рта, проникла в нее из полости носа. Заслуживает внимания рекомендация Ю.В. Дяченко (1982) и Г.А. Житковой (1984), указывающих на необходимость проведения у больных перед хирургическим вмешательством санации полости носа. ГА. Житкова (1984) установила зависимость между видовым составом стафилококковой микрофлоры, выделенной из постэкстракционной лунки, а также слизистой оболочки полости носа, и тяжестью течения заболевания. При гнойной и гнойно-некротической форме альвеолита чаще высевали золотистый стафилококк в ассоциациях с другими микроорганизмами. На основании микробиологических и иммунологических исследований, а также клинических наблюдений выявлена определенная зависимость между клинической картиной данного заболевания и показателями фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, характером микрофлоры постэкстракционной лунки и слизистой оболочки полости носа.

Известно, что постоянная персистенция микроорганизмов в хронических очагах инфекции вызывает сенсибилизацию организма больного, ведущую к изменению иммунологической реактивности организма. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, проникая по системе лимфатических сосудов в регионарные лимфоузлы в последующем фиксируются иммуноком-петентными клетками, что сопровождается выработкой антител и сенсибилизацией организма (Rosengren, 1962). Сенсибилизация приводит к ослаблению защитных реакций (Л.Н. Ребреева, 1969). С помощью кожных проб с микробными аллергенами, а также лабораторных тестов мы выявили у больных альвеолитом наличие сенсибилизации организма к патогенной микрофлоре (А.А.Тимофеев, 1981).

У больных альвеолитом, при различной тяжести течения патологического процесса, зарегистрировано снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, активности лизоцима в сыворотке крови и слюне, а также ослабление бактерицидных свойств кожи (Г. А. Житкова, 1984).
В клинической картине острого альвеолита, который протекает в виде «сухой лунки», выделяют три формы воспаления: серозное, гнойное и гнойно- некротическое (Н.М. Гор-диюк, 1979). Т.П. Гапаненко и соавторы (1980) рекомендуют выделять только две клинические формы воспаления: серозную и гнойную. По моему мнению острый альвеолит нужно делить на две формы: серозную и гнойно-некротическую (А.А. Тимофеев, 1995).

При серозном альвеол urn e больные жалуются на постоянную ноющую боль, усиливающуюся во время приема пищи (вероятно, она обусловлена невритом луночкового нерва). Лунка удаленного зуба обычно зияет, слизистая оболочка гиперемирована, отечна и болезненна. В некоторых случаях лунка зуба может быть заполнена остатками кровяного сгустка, на поверхности которого находятся остатки пищи. В других случаях в лунке может находиться распавшийся кровяной сгусток, остатки пищи, слюна. Температура тела больного, как правило, не повышается. Регионарные лимфатические узлы не воспаляются. Серозный альвеолит развивается на 2-е-З-и сутки после удаления зуба и длится около 1 недели.

При гнойно-некротическом альвеолите у больных появляются интенсивная постоянная боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, гнилостный запах изо рта, слабость, недомогание. Температура тела повышается до 37,5-38,0° С. Кожные покровы лица бледные, имеется асимметрия лица, возникающая за счет отека мягких тканей на стороне удаленного зуба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и при пальпации болезненны. Открывание рта вызывает боль. Слизистая оболочка вокруг лунки зуба гиперемирована, отечна, болезненна, альвеолярный отросток утолщен. Послеоперационная рана заполнена некротическими массами и покрыта налетом грязно-серого цвета, с резким, неприятным запахом. Эта форма воспаления лунки развивается, как правило, на З-и-4-е сутки после удаления зуба. Возникает гнойно-некротический процесс.

Считаю, что хроническая форма заболевания протекает в виде хронического гнойного альвеолита. Хронический гнойный альвеолит характеризуется обильным разрастанием грану ляционной ткани, которое начинается со дна лунки. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет синюшный цвет, отечна, гиперемирована. При инструментальном обследовании между костной стенкой альвеолы и гипертрофическими разрастаниями можно обнаружить щелевидное пространство, а также мелкие секвестры (обычно к концу 3-й недели они подвижны).

Из раны выделяется гной. Течение хронической формы гнойного альвеолита характеризуется постепенным стиханием боли в альвеолярном отростке, уменьшением регионарных лимфатических узлов, нормализацией температуры тела и улучшением общего состояния больного. Патологический процесс купируется к концу 3-й недели, и если больного не оперировали, то костные секвестры могут отходить в течение 4-й недели самостоятельно, после чего наступает выздоровление.

У больных с сахарным диабетом альвеолит протекает с более резко выраженной местной воспалительной реакцией и характеризуется «заторможенностью» репаративных процессов в области осложненных ран. Альвеолит вызывает ухудшение клинической картины сахарного диабета, что прежде всего выражается в увеличении содержания сахара в крови на фоне уже имеющейся гипергликемии (P.P. Гусейнов, 1977)
По поводу лечения острой формы альвеолита нет единого мнения. Некоторые авторы высказываются за кюретаж лунки зуба в острой стадии воспаления (А.Е. Верлоцкий, 1960; И.М. Старобинский, 1972; Ю.И. Вернадский, 1998;). Не рекомендую проводить выскабливание лунки зуба, так как при альвеолите в основе болевого синдрома лежит посттравматический неврит луночкового нерва и осуществление кюретажа лунки приведет только к усилению его травматизации в результате послеоперационного отека.

Для лечения альвеолитов ранее предлагали проводить коагуляцию стенок и дна лунки с последующим заполнением ее йодоформной марлей (Б.Ш. Бренман, 1965). Данный метод не получил широкого распространения из-за своей травматичности. Считаю, что ее проведение крайне неблагоприятно сказывается на течении болезни.

Известно, что на клиническое течение альвеолитов нижней челюсти благотворное влияние оказывает регионарная новокаиновая блокада нижнечелюстного нерва. Действие новокаиновой блокады проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть остановлен, а при наличии нагноения возникает быстрое отграничение и снижение воспаления (М.П.Жаков, 1969).

К.И. Бердыган и Т.Ф. Околот (1963) для лечения альвеолитов предложил вводить в лунку зуба пропитанную 10-20% камфорным маслом турунду с анестетиком (новокаином или анестезином). При сильной боли лунку зуба промывают 2% раствором новокаина, после чего оставляют в ней (на 5-10 мин) тампон, увлажненный 5% раствором новокаина.

На основании проведенных биохимических исследований Л.Ф. Корчак (1971) определила возможность совместного применения перекиси водорода, микроцида, риванола, фурацилина с химопсином. Доказано, что эти вещества не оказывают инактивирующего влияния на фермент, как считалось раньше. Н.Ф. Данилевский и Л.А. Хоменко (1972) указывают на то, что применение ферментов в сочетании с сильнодействующими антисептиками, спиртом, настойкой йода вызывают инактивацию последних.

Для лечения альвеолита применяют антистафилококковую плазму (А.Г. Кац и соавт., 1973; Я.М. Биберман, 1975). После промывания лунки теплым раствором антисептика и удаления из нее остатков пищи и распавшегося кровяного сгустка в ее полость помещают марлевую полоску, пропитанную антистафилококковой плазмой. Лечебные процедуры проводят ежедневно до ликвидации воспаления. Использование этого препарата вызывает нейтрализацию выделяемого стафилококками токсина, что создает благоприятные условия для заживления лунки.

В нашей клинике в течение последних лет для лечения альвеолита мы применяем курио-зин. Марлевую турунду смачиваем куриозином (1мл препарата содержит 2,05мг гиалуроната цинка). Куриозин обладает антисептическим эффектом, создает условия для ускорения заживления ран, активизирует регенераторные процессы.

Для снижения антибиотикорезистентности микроорганизмов, по мнению М.М. Соловьева и соавторов (1975), можно применять поверхностно-активные вещества (ПАВ). Так, ПАВ усиливают действие пенициллина на резистентные к антибиотику стафилококки (что связано с блокадой фермента бета- лактомазы) и непосредственно взаимодействуют с клетками микроорганизмов (Г.Е. Афиногенов, 1970).

При лечении альвеолитов у больных сахарным диабетом P.P. Гусейнов (1977) рекомендует вводить в полость лунки зуба турунду, смоченную раствором, состоящим из 20 ЕД инсулина, 5 мл фурацилина 1:5000 и 1 мл 5% раствора витамина В 1.

Р.Н. Чеховский и соавторы (1978) применили препарат дефлагин, который содержит концентрированные растворы тиосульфата натрия, мочевины и 10 % масляный раствор анестезина. Препарат нетоксичен, обладает противовоспалительным, противоотечным, некроли-тическим, бактериостатическим и гипосенсибилизирующим действием.
Для лечения альвеолитов применяют спиртовой раствор аира. Вначале лунку зуба промывают настойкой аира на 70° спирте, затем на 20-30 мин в нее вводят марлевую турунду, смоченную в спиртовом растворе аира. Сверху рану накрывают марлевым тампоном, пропитанным тем же раствором (Б.Н. Ланкин, 1978).

Л.И. Коломиец (1981) предлагает у больных с альвеолитом, после обезболивания, осуществлять ревизию лунки зуба, а затем заполнять ее турундой, смоченной эктерицидом или 50% раствором димексида с оксациллина натриевой солью (-40% линимент димексида). Установлено, что эктерицид обладает активностью в отношении моно- и полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые выделены из инфицированных постэкстракционных лунок (В.Ф. Чистякова и соавт., 1981).

В.И. Заусаев (1981) при сильной боли рекомендует вводить в полость лунки зуба марлевую полоску, пропитанную эмульсией синтомицина. При возобновлении боли лунку обрабатывают повторно через 1-2 дня.
Для лечения альвеолита используют состав, приготовленный из бактерицидной жидкости Горгиева и 0,1% раствора лизоцима в соотношении 1:1. Бактерицидная жидкость Гор-гиева содержит более 90% воды, 0,5-0,9% раствора хлорида натрия, 4-6% рыбьего жира и продуктов его окисления (Г.А. Житкова, 1984). До сих пор отсутствуют сведения о существовании штаммов микроорганизмов, устойчивых к данному препарату. По мнению автора, жидкость обладает биостимулирующей активностью.

Физиотерапия как метод лечения альвеолитов нашел применение в комплексной терапии, что сократило сроки заживления инфицированных лунок зубов.

М.Ю. Герасименко и соавт.(2000) для лечения альвеолита рекомендуют применять ток надтональной частоты (ультратонотерапия). Эти токи вызывают расширение кровеносных и лимфатических сосудов, улучшают обменные процессы, трофику тканей, оказывают болеутоляющее и местное противовоспалительное действие.

Обычно после проведенного оперативного вмешательства наблюдается выздоровление больных.

Как видно из сказанного, лечение альвеолитов до настоящего времени представляет значительные трудности. Предложено огромное количество методов лечения, но ни один из них не является универсальным.

Острые костные края лунки

Боль в области послеоперационной раны может быть обусловлена острыми выступающими костными краями лунки, которые травмируют расположенную над ними слизистую оболочку. Чаще всего острые костные края в области послеоперационной раны образуются после удаления нескольких рядом расположенных зубов или при атипичном их удалении. Больные жалуются на сильные боли невралгического характера, которые проявляются чаще на 3-5 сутки после операции удаления зуба, когда сблизившиеся десневые края как бы натягиваются на острые участки альвеолярной кости. Боли усиливаются во время еды или при случайном прикосновении языком к лунке зуба.

Профилактикой развития этого осложнения является удаление (резекция) выступающих краев альвеолы, межзубной и межкорневой перегородки непосредственно во время операции удаления зуба.

Источник