интегрированная форма впч 16
Папилломавирусная инфекция сегодня: клиническое разнообразие, лечение и профилактика
Папилломавирусы относятся к семейству Papovaviridae и в течение многих тысяч лет паразитируют на людях. Это мелкие безоболочечные 20-гранные ДНК-содержащие вирусы, которые поражают эпителиальные клетки разных анатомических зон.
Папилломавирусы относятся к семейству Papovaviridae и в течение многих тысяч лет паразитируют на людях. Это мелкие безоболочечные 20-гранные ДНК-содержащие вирусы, которые поражают эпителиальные клетки разных анатомических зон. Вирусы папилломы человека (ВПЧ) классифицируются на пять эволюционных групп: альфа, бета, гамма, мю и ню. Представители группы альфа поражают генитальный тракт, а остальные только кожу. Диаметр вируса 55 нм, геном ВПЧ представлен длинной двуспиральной циркулярной ДНК с размером 8 тысяч пар основ. В зависимости от времени экспрессии гены ВПЧ делятся на ранние и поздние, соответственно они кодируют ранние Е1-Е7 и поздние L1- и L2-протеины.
Оценить распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ) среди населения очень трудно. Предполагается, что генитальные бородавки встречаются приблизительно у 1% сексуально-активного населения, у 5–40% инфекция протекает субклинически или бессимптомно. У беременных женщин частота выявления всех типов ВПЧ составляет 30–65%, а типов высокого онкогенного риска — 20–30% [1].
Наиболее распространенный путь передачи — это прямой контакт с кожным покровом или слизистой оболочкой больного человека или вирусоносителя. Вирус сохраняет жизнеспособность в воде (бассейне, бане), а также передается при половых контактах. Папилломавирусы, инфицирующие кожу и слизистые оболочки аногенитального тракта, являются одной из самых распространенных сексуально-трансмиссивных инфекций, с которой женщины и мужчины встречаются в первые годы сексуальной активности. Пик инфицирования ВПЧ во всем мире составляет от 17 до 25 лет, затем распространенность инфекции снижается и вновь повышается в возрасте 35–44 или 45–54 лет. Вероятно, это отражает возрастающую социальную тенденцию разводов и новых партнерских отношений, формирующихся в старшем возрасте. Факторами риска инфицирования ПВИ являются другие инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), применение оральных контрацептивов, курение и недостаточность клеточного иммунитета у инфицированных лиц. В 1989 г. доказана вертикальная передача вируса, что подтверждают сообщения об обнаружении ВПЧ в амниотической жидкости беременных и у детей, рожденных от матерей-носителей ВПЧ [2]. Возможный риск колеблется по данным разных авторов от 3% до 80% [3]. Данный разброс объясняется различиями в методике проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) на выявление ДНК ВПЧ. При этом ПВИ может передаваться трансплацентарно и интранатально (в частности, ВПЧ 6 и 11)). Риск инфицирования прямо пропорционален тяжести инфекции (количеству вирусных частиц) и времени безводного промежутка в родах, однако проведенные исследования свидетельствуют о том, что родоразрешение путем кесарева сечения не снижает риск инфицирования плода, что свидетельствует о преимущественно внутриутробном его заражении [2]. Интранатальное инфицирование может приводить к ювенильному рецидивирующему респираторному папилломатозу (частота составляет 1,7–2,6 на 100 000 детей и 1 на 1500 родов среди женщин с генитальной ПВИ) [4]. Все проведенные статистические исследования однозначно указывают на то, что единственным путем приобретения онкогенных типов ВПЧ, поражающих гениталии, является половой путь [5].
С учетом тропизма ВПЧ подразделяют на мукотропные и дермотропные. В зависимости от канцерогенности известные папилломавирусы можно условно разбить на три основные группы: неонкогенные (ВПЧ 1, 2, 3, 5, 10, 63), низкого онкогенного риска (в основном ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44), высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 и 68). Различия в онкогенных свойствах ВПЧ связаны со способностью определенных типов вирусов определять число митозов в пораженных клетках.
Для вируса папилломы человека характерен широкий спектр эпителиальных пролиферативных повреждений. Гиперплазия и гиперкератоз как основные патоморфологические и клинические проявления кожной инфекции, вызванной ВПЧ, а также обширность и глубина поражений зависят от типа вируса. ВПЧ 1-го, 2-го, 4-го и 63-го типа может быть причиной вульгарных и подошвенных бородавок. Плоские бородавки могут быть вызваны 3-м, 10-м, 28-м, 41-м, 49-м и 75-м типами ВПЧ. Среди дерматотропных вирусов выделена подгруппа вирусов, ассоциированных с верруциформной эпидермодисплазией и актиническими кератомами: типы 5, 8, 9, 12, 14, 15, 17, 19–25, 36, 46 и 47. ВПЧ 5-го и 8-го типов индентифицированы как причина развития плоскоклеточной карциномы у больных верруциформной эпидермодисплазией [6, 7]. У пациентов, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, чаще обнаруживают ВПЧ 6-го и/или 11-го типа.
На сегодняшний день выделяют около 40 генитальных типов ВПЧ. Причиной генитальных бородавок (остроконечных кондилом) в 90% случаев являются 6-й и 11-й типы папилломавируса. Показано, что диспластические процессы шейки матки наиболее часто развиваются на фоне персистирующих генитальных инфекций, наибольшую роль из которых отводят ВПЧ [8, 9]. Типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 могут быть причиной развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий (CIN), вульварных интраэпителиальных неоплазий (VIN), рака гортани. Рак шейки матки — один из немногих видов злокачественных новообразований с установленной этиологией заболевания. За открытие роли ВПЧ в развитии рака шейки матки немецкий ученый Harald zur Hausen был удостоен в 2008 г. Нобелевской премии в области медицины и физиологии. Ежегодно в мире регистрируется около 0,5 млн новых случаев цервикального рака, и согласно прогнозу экспертов в отсутствие активного вмешательства к 2020 г. это число увеличится более чем на 700 000 случаев [10].
Длительный латентный период инфекции, развитие рака лишь у некоторых инфицированных ПВИ дают основание полагать, что помимо персистенции генома ВПЧ необходимым для развития рака условием являются нарушение структуры и функции клеточных генов. В качестве инициирующего фактора выступают мутации в различных участках гена Е1-Е2, который в норме отвечает за эписомальный статус ДНК ВПЧ. В результате повреждения Е1 происходит интеграция генома ВПЧ в хромосомы клетки хозяина. Поскольку Е1-Е2 регулируют и контролируют вирусную транскрипцию, их разрушение заканчивается неконтролируемой экспрессией генов Е6-Е7, которые непосредственно запускают процессы опухолевой трансформации. Онкогенные свойства продуктов Е6-Е7 обусловлены их способностью образовывать комплексы с белками р53 (для Е6) и рRb (для Е7). При изменении нормальных функций р53 клетка, которая должна была погибнуть, начинает бесконтрольно делиться, образуя опухолевидный рост. В патогенезе канцерогенеза имеет место супрессия местного иммунитета, обусловленная синтезом вирусного онкобелка Е7. Белок Е7 нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность интерферона альфа-2 за счет его способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном, сводя на нет все усилия интерферонотерапии. Также белок Е7 ингибирует экспрессию генов основного комплекса гистосовместимости, затрудняя распознавание опухолевых клеток иммунной системой хозяина. Биологические свойства и молекулярная структура ВПЧ-белков изучены достаточно полно, тем не менее, конкретные пути реализации канцерогенного эффекта вируса требуют дальнейшего уточнения. У пациентов, инфицированных наиболее агрессивными вариантами ВПЧ, а также имеющих генетические, гормональные, иммунные и другие кофакторы, ПВИ будет развиваться до предраковых состояний и может прогрессировать в рак.
Инкубационный период ПВИ колеблется от 1 до 12 месяцев (в среднем 3 месяца). Клинические проявления ПВИ гениталий могут быть различными: остроконечные кондиломы, папилломы с экзофитным ростом, плоские папилломы. Кондиломы представляют собой бородавчатые возвышения, которые могут быть единичными, но чаще множественными, слившимися в группы и напоминающими цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, нередко с ороговением. Особенно быстрый рост остроконечных кондилом наблюдается при беременности, у подростков и у ВИЧ-инфицированных индивидов (развитие гигантской опухоли Бушке–Левенштейна). Вполне естественно, что эпидемия ВПЧ-инфекции у взрослых не могла не отразиться на увеличении показателей заболеваемости аногенитальными бородавками среди детей. Данные современных методов показали, что папилломавирусные поражения у детей связаны с теми же типами ВПЧ, что и у взрослых, но в силу физиологических особенностей и незрелости защитных механизмов дети и подростки более уязвимы, чем взрослые.
Субклинические формы представлены интраэпителиальными папилломами с эндофитным ростом. Папилломы шейки матки обычно бывают плоскими или интраэпителиальными («атипичными»). Выявляются с помощью кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований. Тяжесть течения и скорость регрессии определяется типом ВПЧ.
Однако аногенитальные бородавки образуют только вершину айсберга под названием «ВПЧ-инфекция». Большинство клинических случаев представлено пациентками с латентной формой ВПЧ-инфекции, у которых ВПЧ часто случайно диагностируется при проведении ПЦР-диагностики или онкоцитологическом исследовании соскоба из цервикального канала (признаки койлоцитической атипии).
Клиническая диагностика остроконечных кондилом и папиллом обычно не вызывает затруднений, если это не ранняя стадия заболевания, когда образования малых размеров, или не «атипичная» форма ПВИ. Но даже при не вызывающей сомнения клинике ВПЧ-инфекцию необходимо подтверждать лабораторно. Основным методом диагностики является цитологический. Обнаружение койлоцитов, трансэпителиальной лимфоцитарной инфильтрации и базально-клеточной гиперплазии в биоптате считается подтверждением ПВИ гениталий. Широко используется определение ДНК 12 типов ВПЧ высокого онкогенного риска методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (типы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) в соскобе цервикального канала, уретры или в моче. Внедряется в практику метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Серологическим методом диагностики является выявление антител против вирусоспецифичных протеинов Е2, Е6 и Е7, наличие которых является маркером текущей инфекции. Для этого используется ЕLISA — тест с высокоочищенными рекомбинантными протеинами Е6 и Е7. Снижение концентрации этих антител является показателем успешно проводимой терапии ПВИ и цервикальных неоплазий.
Установлено, что регрессия ВПЧ-обусловленных повреждений напрямую зависит от состояния Т-клеточного иммунитета и нейтрализующие антитела блокируют распространение вирусной инфекции. И хотя часто ВПЧ-обусловленные образования самостоятельно поддаются регрессии, у многих, особенно у лиц с иммунодефицитами, ПВИ приобретает персистирующий характер и способна к реинфекции. Резистентность ВПЧ к лечению связана с особенностью строения вируса, позволяющей длительно персистировать в организме, усугубляя уже имеющийся вторичный иммунодефицит. Сложный цикл внутриядерной репликации, возможность существования инфекции в эписомальной и интегрированной формах, трудности изучения патогенеза вируса на биологических моделях обуславливают отсутствие патогенетической терапии ПВИ на сегодняшний день [11].
В соответствии с руководством «Клинические рекомендации. Дерматовенерология» под ред. А. А. Кубановой (2010) и Европейским руководством по лечению ИППП терапия проявлений ВПЧ-инфекции должна удовлетворять следующим требованиям: деструкция, предупреждение развития осложнений, уменьшение числа рецидивов, улучшение качества жизни пациентов. Поскольку отсутствует метод элиминации ВПЧ, лечение направлено на устранение клинических признаков ВПЧ: любых разновидностей бородавок или патологии шейки матки при наличии атипичных клеток в мазках и биоптатах. Традиционные методы лечения бородавок общеизвестны и включают крио-, электро-, радиоволновую и лазерную хирургию, а также обработку цитотоксическими (подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил), химическими веществами (Солкодерм, Веррукацид, Дуофил и пр.), вызывающими цитолиз и некроз ткани [13]. В настоящее время наиболее эффективным, особенно при обширных высыпаниях и рецидивирующем течении заболевания, в том числе и в детской практике, является использование комбинированных методов терапии — сочетанное применение физических, химических или медикаментозных методов, которое включает местное лечение и применение различных системных неспецифических противовирусных (Лавомакс) и иммуномодулирующих препаратов (интерфероны и индукторы интерферонов) [12, 13]. Так, для лечения респираторного папилломатоза у детей используются криодеструкция, эндоларингеальный фонофорез цитостатиков, фотодинамическая терапия, интерферонотерапия (интерферон альфа-2) иммунокорригирующая терапия (мурамилпептид). Перспективным методом в лечении клинических манифестаций ВПЧ могло быть применение лечебных вакцин. Недостатком вакцинотерапии является ее узкое терапевтическое действие, тогда как около 40 штаммов ВПЧ паразитируют гениталии. Следовательно, с повестки дня не снимается необходимость лечебного метода, обладающего свойством элиминации вируса. Поэтому проводится поиск новых средств, включая индукторы интерферона для лечения генитальных кондилом и других клинических манифестаций ВПЧ.
Адекватная иммунотерапия способствует подавлению активности ВПЧ, снижая частоту рецидивов, и его элиминации. Среди других хорошо изученных препаратов, применяемых в комплексном лечении ПВИ, в клинической практике используются интерферон альфа-2, 5% Имиквимод, инозин пранобекс, индол-3-карбинол (Индинол, Промисан). Рекомендуется внутриочаговое введение интерферонов, особенно в случае иммунодефицита, или системное назначение в течение 4 недель. Клинические данные свидетельствуют об высокой эффективности сочетания лазерной терапии с локальным применением интерферонов или индукторов интерферона. Так, применение СО2-лазерного иссечения аногенитальных остроконечных кондилом у детей является безопасным, относительно атравматичным и эффективным методом лечения [15]. Для лечения беременных рекомендуют физические деструктивные методы: СО2-лазер, радионож, криотерапия.
ВПЧ — генетически стабильный ДНК-вирус, поэтому вероятность его генетической трансформации ничтожно мала. Генетическая стабильность означает, что инфекцию этим вирусом можно предупредить на длительный срок путем вакцинации. В 2006 г. Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) зарегистрировало первую в мире квадривалентную вакцину Гардасил, продемонстрировавшую эффективность в предупреждении инфекции ведущими типами ВПЧ (6/11/16/18). В дополнение к защите против четырех вакцинных типов Гардасил обеспечивает частичную перекрестную защиту против персистирующей инфекции и цервикальных поражений, вызванных десятью невакцинными типами ВПЧ высокого риска, включая ВПЧ 31, 33, 35, 45, 52 и 58, которые филогенетически родственны ВПЧ 16 и 18. В настоящее время квадривалентная вакцина зарегистрирована и применяется более чем в 130 странах мира. В 2008 г. зарегистрирована также двухвалентная вакцина Церварикс, содержащая два типа капсидных белков L1 ВПЧ — 16 и 18. В контексте профилактики наилучших результатов можно достичь сочетанием скрининговых программ обследования с повсеместной разумной организацией плановой добровольной вакцинации населения, особенно определенных медико-социальных контингентов (подростки из группы рискового поведения, сексуально-активные женщины, принимающие комбинированные оральные контрацептивы, лица с иммунодефицитом различного генеза).
Литература
Е. И. Касихина, кандидат медицинских наук, доцент
ГОУ ДПО РМАПО, Москва
Интегрированная форма впч 16
СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»
ФГУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора
Городская больница №1, Новокузнецк
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
ФГУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора
Репродукция вируса папилломы человека 16 генотипа и интеграция вирусной ДНК в измененном цервикальном эпителии
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(1): 21-26
Ершов В. А., Вязовая А. А., Ильинская Е. В., Лисянская А. С., Куевда Д. А., Трофимова О. Б., Шипулина О. Ю., Нарвская О. В. Репродукция вируса папилломы человека 16 генотипа и интеграция вирусной ДНК в измененном цервикальном эпителии. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(1):21-26.
Ershov V A, Viazovaia A A, Il’inskaia E V, Lisianskaia A S, Kuevda D A, Trofimova O B, Shipulina O Iu, Narvskaia O V. Human papillomavirus genotype 16 reproduction and viral DNA integration in the altered cervical epithelium. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2013;2(1):21-26.
СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»
Исследованы 57 цервикальных биоптатов эпителиальных неоплазий и смежных с ними участков цитологическим, гистологическим, иммуноморфологическим, электронно-микроскопическим методами и методом полимеразной цепной реакции. При нарастании тяжести повреждения цервикального эпителия снижалась встречаемость эписомной и низкой степени интегрированной форм генотипа ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) 16 и экспрессии капсидного белка L1. Степень интеграции генотипа ДНК ВПЧ 16 более 33% обнаружена только в случаях высокой степени интраэпителиального повреждения плоского эпителия и плоскоклеточного рака. Экспрессию капсидного белка L1 наблюдали у женщин с псевдоэрозией шейки матки и слабой формой дисплазии в дифференцированных клетках плоского и метаплазированного цервикального эпителия. Продукция капсидного белка L1 ВПЧ 16 атипичными клетками выявлена в 2,3% случаев HSIL. В остальных случаях HSIL и в случаях плоскоклеточного рака белок L1 продуцировали клетки плоского и метаплазированного эпителия смежных с CIN участков и в паратуморальной зоне.
СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»
ФГУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора
Городская больница №1, Новокузнецк
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
ФГУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора
После проникновения в базальную клетку многослойного плоского (МПЭ) или резервногенного эпителия освободившаяся от капсида ДНК вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) поступает в ядро, где поддерживается в виде эписомы.
В жизненном цикле папилломавируса важнейшую роль играет «ранний» вирусный белок Е2, который регулирует репликацию вирусного генома, его сегрегацию в ходе митоза и процессы транскрипции онкогенов E6 и E7 [1—3]. Процессы репродукции ВПЧ или интегрирования вирусной ДНК в клеточные хромосомы с формированием цервикальной неоплазии происходят только в делящихся клетках [4].
Встраивание ВПЧ в клеточный геном сопровождается снижением функциональной активности вирусного белка Е2, приводящей к повышенной экспрессии вирусных белков Е6 и Е7 [5—8]. Морфологическими признаками этого процесса принято считать изменения, характерные для низкой (LSIL) и высокой (HSIL) степеней интраэпителиального повреждения плоского эпителия с возможным последующим озлокачествлением.
Признаками репликации и транскрипции вирусной ДНК с последующим формированием вирусных частиц служат наличие в цервикальном эпителии капсидного белка L1 и выявление вирионов при электронной микроскопии. Отмечено, что связанные с ВПЧ ВКР L1-отрицательные слабые и умеренные диспластические поражения цервикального эпителия в 4 раза чаще прогрессируют в рак, чем L1-положительные неоплазии. Результаты этих наблюдений предлагаются к практическому использованию в качестве прогностического фактора развития неоплазии [9, 10], хотя существует и противоположная точка зрения [11].
Целью настоящего исследования являлось изучение репродукции генотипа ВПЧ 16 и интеграции вирусной ДНК в цервикальном эпителии.
Проведен анализ результатов цитологического, иммуноцитохимического, гистологического, иммуногистохимического, электронно-микроскопического и молекулярно-генетического методов исследования эпителия шейки матки у 57 ВПЧ-инфицированных женщин в возрасте 22—61 года, находившихся на лечении по поводу цервикальной интраэпителиальной неоплазии в Санкт-Петербургском ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» с октября 2010 г. по май 2011 г. включительно.
Материал соскобов с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала для цитологического исследования в течение 10 мин распределяли на предметные стекла с помощью центрифуги Rotofix 32A при скорости 6000 об/мин, фиксировали в течение 5 мин в 95% растворе этилового спирта и окрашивали по методу Папаниколау.
Для гистологического исследования использовали материал, полученный при электроэксцизии шейки матки, который фиксировали в 10% растворе формалина, обезвоживали в этиловых спиртах восходящей концентрации, заливали в парафиновые блоки, с помощью микротома готовили срезы толщиной 5—6 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином.
В 34 случаях проводили иммуноцитохимическое и в 23 — иммуногистохимическое исследования с использованием системы детекции Ultra Vision LP Detection System HRP Polymer & Dab Plus Chromogen (TL-015-HD) производства фирмы «Thermo Scientific» для «Lab Vision Corporation» (США) и моноклональных антител (разведение 1:100) к капсидному протеину L1 ВПЧ 16 (CAMVIR-1, Mob 394) производства «DBS». Полученные результаты оценивали в цитологических или гистологических препаратах полуколичественным способом среди всех атипичных клеток, характерных для интраэпителиальной неоплазии, в смежных с ними клетках МПЭ и метаплазированных резервных клетках, а также во всех опухолевых клетках морфологического препарата и клетках паратуморальной зоны.
Заключения результатов цитологических исследований формулировали в соответствии с классификацией «The Bethesda System for reporting cervical cytologic diagnoses» [12], гистологических исследований — в соответствии с последней редакцией гистологической классификации ВОЗ [13].
Выявление и генотипирование ДНК ВПЧ в соскобе цервикального канала проводили методом мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени на приборе Rotor Gene («Corbett Research», Австралия) с использованием комплектов реагентов ФГУН ЦНИИЭ.
Физический статус генотипа ДНК ВПЧ 16 оценивали по соотношению количества вирусных генов Е2/Е7 с учетом стандартного отклонения и коэффициента вариации [14—16]. При эписомной форме это соотношение считали равным 1, при 100% интеграции — 0, при смешанной (эписомная + интегрированная) форме — от 0 до 1.
Расчет степени интеграции ДНК ВПЧ 16 осуществляли по формуле:
(1 – Е2/Е7) ×100%, где Е2 — число копий гена Е2, Е7 — число копий гена Е7.
Степень интеграции ДНК ВПЧ 16 определяли как низкую (от 1 до 33%), умеренную (от 34 до 66%), выраженную (от 67 до 99%), полную (100%).
Достоверность различий полученных результатов оценивали на основании критерия Фишера с уровнем значимости p 
Капсидный белок L1 выявлен во всех наблюдениях псевдоэрозии шейки матки (см. таблицу). У женщин с эписомной формой ДНК ВПЧ экспрессию L1 наблюдали только в ядрах [17] поверхностных (рис. 1, а) 
Рисунок 1. Капсидный белок генотипа L1 ВПЧ 16 в цервикальном эпителии. Иммунопероксидазное окрашивание. а — внутриядерная экспрессия L1 в поверхностной клетке МПЭ в цитологическом препарате псевдоэрозии шейки матки. ×600; б — внутриядерная экспрессия L1 в промежуточной клетке МПЭ в цитологическом препарате псевдоэрозии шейки матки. ×600; в — внутриядерная экспрессия L1 в атипичных клетках в гистологическом препарате умеренной дисплазии шейки матки. ×400; г — экспрессия L1 в метаплазированном эпителии в цитологическом препарате умеренной дисплазии шейки матки. ×400; д — внутриядерная экспрессия L1 в базальных клетках МПЭ в гистологическом препарате тяжелой дисплазии шейки матки. ×1000; е — внутриядерная экспрессия L1 в парабазальных клетках МПЭ в цитологическом препарате тяжелой дисплазии шейки матки. ×1000; ж — внеклеточные скопления L1 и их фагоцитоз лейкоцитами в просвете цервикального канала в гистологическом препарате плоскоклеточного рака шейки матки. ×100. и прилежащих к ним промежуточных (см. рис. 1, б) клеток МПЭ, что характерно для продуктивного типа жизненного цикла папилломавируса [18, 19]. В этих же случаях белок L1 выявлен и в просвете дистального отдела цервикального канала, что иллюстрирует элиминацию вируса из клеток. У больной с низкой степенью интеграции вирусной ДНК капсидный белок обнаружен в ядрах парабазальных клеток.
В случаях низкой степени интраэпителиального повреждения плоского эпителия экспрессия L1 отмечена в 3 (75%) наблюдениях (см. таблицу), что в 1,5 раза превысило частоту выявления белка L1 в случаях LSIL в других исследованиях [9, 20]. Независимо от физического статуса генотипа ДНК ВПЧ 16 вирусные частицы, выявляемые с помощью антител к белку L1, обнаружены лишь в просвете цервикального канала, что считают признаком продуктивной формы папилломавирусной инфекции.
Капсидный белок L1 обнаружили в 8 (66,67%) случаях умеренной дисплазии (см. таблицу). Его экспрессию наблюдали у 1 (8,33%) пациентки с умеренной степенью интеграции ДНК ВПЧ 16 в ядрах клеток, характерных для HSIL (см. рис. 1, в), что отмечали и другие исследователи [9], и у 7 (58,33%) женщин в смежных с очагом CINII участках эпителия. Из них в 1 случае низкой степени интеграции вирусной ДНК белок L1 выявлен в ядрах поверхностных клеток плоского эпителия, в 3 случаях низкой степени и в 1 полной интеграции ДНК ВПЧ — в метаплазированных резервных клетках (см. рис. 1, г).
В 1 наблюдении с умеренной степенью и в 1 с выраженной степенью интеграции ДНК ВПЧ 16 капсидный белок L1 присутствовал только в просвете дистального отдела цервикального канала.
В 14 (58,33%) случаях тяжелой дисплазии (см. таблицу) экспрессию L1 наблюдали в участках эпителия, смежных с очагом CINIII. Из них у 1 пациентки с эписомной формой вирусной ДНК и у 6 — с разными степенями ее интеграции экспрессия L1 выявлена в ядрах поверхностных и прилежащих к ним промежуточных клеток. Независимо от степени интеграции ДНК ВПЧ в 3 случаях капсидный белок выявлен в ядрах базальных (см. рис. 1, д) и парабазальных (см. рис. 1, е) клеток, в одном — в ядрах метаплазированных резервных клеток. У 3 пациенток белок L1 обнаружен в просвете эндоцервикальных желез участка регенерации пораженного МПЭ, а также в просвете дистального отдела цервикального канала и внутри обнаруженных там же сегментоядерных лейкоцитов.
При электронно-микроскопическом исследовании случая тяжелой дисплазии наблюдали эпителиоциты как вытянутой, так и округлой формы, в которых форма ядер повторяла форму клетки. В ядрах, заполненных крупными глыбками гетерохроматина, и в околоядерной зоне цитоплазмы, содержащей тонофиламенты и большое количество свободных рибосом, а также немногочисленные короткие цистерны гладкого и шероховатого эндоплазматического ретикулума, обнаружены вирусоподобные частицы сферической формы размером около 50 нм (рис. 2), 
Рисунок 2. Электронограмма клетки цервикального эпителия. Частицы ВПЧ указаны стрелками. ЭК — эпителиальная клетка; Я — ядро. что соответствует размеру частиц ВПЧ [21] и свидетельствует о репликации и транскрипции вирусной ДНК [21—23]. Кроме того, за пределами некоторых из этих клеток также обнаружили подобные частицы. Во многих из них различима электронно-темная центральная часть, что считается признаком зрелого вириона [21]. Некоторые вирусоподобные частицы, расположенные внутри- и внеклеточно, имели равномерную электронную плотность по всей площади, свидетельствующую об отсутствии ДНК вируса внутри капсида. Независимо от локализации вирусные частицы располагались раздельно или образовывали аморфные скопления без формирования кристаллических фигур, что отмечено и другими исследователями [23, 24].
Во всех L1-положительных случаях интраэпителиального рака (50%) независимо от степени интеграции ВПЧ (см. таблицу) экспрессия белка L1 обнаружена в ядрах поверхностных и прилежащих к ним промежуточных клеток паратуморальной зоны, что согласуется с данными литературы о наличии папилломавирусов в эпителии вокруг carcinoma in situ [7]. В одном из этих наблюдений белок L1 также выявлен в пласте метаплазированного резервного эпителия, перекрывающего выводной проток эндоцервикальной железы.
В нашем исследовании частота выявления L1 в атипичных клетках HSIL (2,38%) была в 6—10 раз ниже приводимой в литературе [9, 20]. Капсидный белок в смежных с очагами CINII и CINIII участках отмечен в половине всех наблюдений, что в 1,5 раза реже частоты выявления папилломавирусов вокруг интраэпителиальной неоплазии в наблюдениях других авторов [7].
Положительная реакция на антитела к белку L1 определена у 3 (37,50%) больных плоскоклеточным раком шейки матки (см. таблицу). У 1 больной с полностью интегрированной формой ДНК ВПЧ экспрессия L1 обнаружена в атипичных клетках типа клеток парабазального и базального слоев МПЭ участка паратуморальной зоны с характерными для слабой дисплазии изменениями и в просвете цервикального канала. У 2 больных с низкой степенью интеграции вирусной ДНК капсидный белок наблюдали в метаплазированном резервном эпителии паратуморальной зоны и в просвете дистального отдела цервикального канала (см. рис. 1, ж). Отсутствие экспрессии капсидного белка L1 в клетках плоскоклеточного рака в наших исследованиях не противоречит наблюдениям других авторов [20]. При этом частота обнаружения вирусных частиц в клетках паратуморальной зоны была в 2 раза ниже таковой в других наблюдениях [7].
Наблюдаемые в гистологических и цитологических препаратах морфологические критерии поражения ВПЧ 16 атипичных клеток и окружающих их клеток в препаратах LSIL, HSIL и SCC [13, 25] не позволили отличить L1-отрицательные от L1-положительных случаев без использования иммуноморфологических маркеров.
Полученные нами результаты о разнообразии форм существования ДНК ВПЧ 16 (см. таблицу) при CIN и SCC не противоречат наблюдениям других авторов [26, 27].
Вместе с тем при прогрессировании повреждения цервикального эпителия отмечено снижение выявляемости ДНК ВПЧ 16 в эписомной и низко интегрированной формах — с 25% при LSIL до 12,5% при SCC и с 75% при LSIL до 33,3% при carcinoma in situ соответственно. Число случаев с умеренной степенью интеграции вирусной ДНК, наоборот, возрастало с 25% при CINII до 50% при carcinoma in situ. Показатели встречаемости ДНК ВПЧ с выраженной и полной интеграцией также повышались с 8,3% при CINII до 12,5% при SCC.
Выводы
1. При нарастании тяжести повреждения цервикального эпителия снижается встречаемость эписомной и низкой степени интегрированной форм генотипа ДНК ВПЧ 16 и выявляемость его капсидного белка L1.
2. Степень интеграции генотипа ДНК ВПЧ 16 более 33% обнаружена только в случаях высокой степени интраэпителиального повреждения плоского эпителия и плоскоклеточного рака.
3. Экспрессию капсидного белка L1 ВПЧ 16 наблюдали у женщин с псевдоэрозией шейки матки и слабой формой дисплазии только в дифференцированных клетках плоского и метаплазированного цервикального эпителия.
4. Продукция капсидного белка L1 ВПЧ 16 атипичными клетками выявлена в 2,3% случаев HSIL. В остальных случаях HSIL и плоскоклеточного рака белок L1 экспрессировали клетки плоского и метаплазированного эпителия смежных с CIN участков и паратуморальных зон.