инциденталома правого надпочечника что это такое

ИНЦИДЕНТАЛОМА надпочечника — коварная «немая» ОПУХОЛЬ или случайная безобидная находка?

Инциденталома надпочечника (-ов) (incidental – внезапный, случайный) — это образование надпочечника (-ов), выявленное при визуализирующем обследовании (УЗИ, КТ, МРТ) не по поводу болезни надпочечника, а в связи с другими причинами.

Надпочечники – «фабрика» гормонов

Что известно о инциденталоме надпочечника?

Распространенность в популяции опухолей надпочечника составляет от 1,4 до 8,7%. Отмечается увеличение числа выявленных опухолей надпочечника с возрастом пациента — среди лиц старше 50 лет их частота составляет 3-7%, тогда как у обследованных до 30 лет только 0,2%.

Типы инциденталом надпочечника:

Клиническая картина разных типов инциденталом надпочечников

Феохромоцитома.

Классической клинической картиной принято считать периодические подъемы АД до 200-220/100-120 мм.рт.ст., сопровождающиеся вегетативными симптомами, напоминающими эффекты при введении адреналина. Начало криза довольно часто характеризуется появлением безотчетного страха, иногда ощущением зябкости, мраморностью или бледностью кожных покровов. Криз может начинаться с судорог, сужения сосудов конечностей, заканчивается так же внезапно и быстро, как и начинается. Артериальное давление возвращается к исходным величинам, бледность кожных покровов сменяется покраснением, иногда наблюдаются профузное потоотделение и избыточная секреция слюнных желез. После приступа длительное время сохраняются общая слабость, разбитость. Заболевание встречается в любом возрасте.

Кортикостерома — синдром Иценко-Кушинга.

Клиническая картина гиперкортицизма весьма специфична, поэтому у значительной части больных диагностика не представляет больших трудностей. Центрипетальное «кушингоидное» ожирение — отложение жира в верхней части туловища, лица, «лунообразное лицо», «горбик» на задней поверхности шеи, широкие багровые «стрии» в области живота, в подмышечных впадинах, артериальная гипертензия, сахарный диабет и нарушение половой функции, остеопороз и гипокалиемия позволяют заподозрить гиперпродукцию кортизола надпочечниками.

Альдостерома.

Клинические проявления альдостеромы (первичного гиперальдостеронизма): артериальная гипертензия (головная боль, головокружение, появление «мушек» перед глазами); нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости (мышечная слабость, парастезии, судороги, брадикардия); изменения функции почек (полиурия, полидипсия, никтурия). Указанные признаки не всегда присутствуют одновременно; нередко наблюдается малосимптомное и даже бессимптомное течение заболевания.

Когда женщина превращается в мужчину …

Андростерома — выявляются во всех возрастных группах, но преимущественно у женщин в возрасте до 40 лет. Симптоматика при андростероме характеризуется быстрой вирилизацией. У женщин уменьшается подкожный жировой слой, становится более рельефной мускулатура, увеличивается ее масса, грубеет и становится низким голос. Наблюдается рост волос на лице, теле и конечностях, выпадают волосы на голове. Менструации вскоре прекращаются. Уменьшаются молочные железы. Значительно увеличивается клитор. В большинстве случаев отмечается повышенное либидо.

… а мужчина в женщину

НЕ ЗАБЫВАЙТЕ!

Инциденталома надпочечника — коварная «немая» опухоль, приводящая к тяжелым хроническим заболеваниям с последующей инвалидизацией человека!

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Если у Вас обнаружили инциденталому надпочечника!

Помочь Вам разобраться с этой проблемой поможет высококвалифицированный врач-эндокринолог КДЦ «Здоровье».

ВАМ БУДЕТ ПРЕДЛОЖЕНО:

комплексное обследование с помощью систем экспертного класса, направленное на:

NB! Ранняя диагностика опухолей надпочечника дает возможность проведения малоинвазивной, органосберегающей операции и, является залогом вашего здоровья и сохранения жизни!

Обращаем Ваше внимание на то, что: лекарственные препараты, медицинские услуги, в том числе методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, медицинские изделия, упомянутые на данном сайте – могут иметь противопоказания, проконсультируйтесь со специалистом!

Источник

Аденома надпочечника. Инциденталома – случайно выявленная опухоль без клинических проявлений.

Эпидемиология аденом надпочечников

Большинство опухолей клинически не имеют гормональной активности, наиболее часто встречается аденома коры надпочечника. По частоте выявления наибольшего внимания клиницистов достойны кортизол- и альдостерон-продуцирующие аденомы, феохромоцитома, адренокортикальный рак (АКР), и метастаз в надпочечник рака иной локализации (метастатическая карцинома).

Выявленное образование может оказаться как гормонально-неактивным, так и активно производящим различные гормоны, может исходить из различных зон надпочечника или иметь неспецифичную органную принадлежность, может быть как злокачественной, так и доброкачественной.

Стоит отметить, что основное количество инциденталом представлено гормонально-неактивными доброкачественными опухолями коры надпочечников, которые выявляются после тщательного обследования приблизительно у 2/3 (60-65%) больных.

Хирургам же чаще всего приходится иметь дело с гормонально-неактивными опухолями надпочечников, которые достигли больших размеров и нередко оказываются злокачественными.

Диагностика аденом (инциденталом) надпочечников

Диагностическая стратегия при инциденталоме надпочечника(-ков) определяется двумя основными задачами:

Частота обнаружения гормонально-неактивных опухолей при использовании КТ, УЗИ и других методов в последнее время значительно увеличилась. Большинство исследователей считают, что идентификация опухолей надпочечников, в частности гормонально неактивных, при КТ невозможна, и задачей исследования является только установление факта опухоли и уточнение ее топографии. Вместе с тем в последние годы появились сообщения, что с помощью компьютерной томографии иногда можно выявить идентифицирующие опухоль признаки. Так, например, злокачественные новообразования, особенно низкодифференцированные, характеризуются большими размерами и очагами некроза. Считается, что опухоль надпочечников более 4 см. в диаметре, особенно с наличием распада, с большой степенью вероятности является злокачественной.

Концепция лабораторной диагностики гормональной активности опухоли надпочечников состоит из 2 этапов: в качестве первичного исследования выбирается тест, обладающий наибольшей чувствительностью в отношении диагностируемого синдрома. Как правило, при высокой чувствительности первичного теста – его специфичность достаточно низка, в связи с чем, отмечается определенное число ложно-положительных заключений. Если первичный высокочувствительный тест отрицает гормональную опухолевую активность, необходимости во втором этапе гормональных исследований нет. Таким образом, для выбора первичного теста важнее надежный отрицательный прогностический результат, чем высокая специфичность в выявлении гормональной активности.

Если же первичный тест выявил гормональную активность или получены сомнительные результаты, необходимо подтверждение автономной опухолевой активности на втором диагностическом этапе при помощи высокоспецифичного теста, который позволяет уменьшить число ложноположительных результатов.

Хирургическое лечение пациентов с гормонально-неактивными опухолями (аденомы) надпочечников

Все приведенные соображения позволили нам занять совершенно определенную тактическую позицию при случайно обнаруживаемых гормонально-неактивных новообразований надпочечников. У большинства больных опухоль необходимо радикально удалять, сохраняя ткань здорового надпочечника, не дожидаясь увеличения ее размеров, появления гормональных нарушений или признаков злокачественного роста. Использование же малоинвазивных операций, выполняемых лапароскопическим доступом позволяет значительно сократить перечень противопоказаний и обоснованно принимать решение об оперативном лечении практически во всех случаях.

Посмотреть видео операций при опухолях надпочечника в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Источник

Гормонально-неактивные опухоли надпочечников

Гормонально-неактивные опухоли надпочечников (инциденталомы) – различные новообразования надпочечников, не секретирующие гормоны и не приводящие к гормональным нарушениям. Доброкачественные инциденталомы протекают бессимптомно; злокачественные новообразования проявляются интоксикационным синдромом, увеличением объема живота. Диагностика опухолей надпочечников проводится с помощью УЗИ, КТ желез, селективной ангиографии, тонкоигольной аспирационной биопсии, сцинтиграфии. При инциденталомах малого размера может осуществляться динамическое наблюдение; получение данных за злокачественный характер опухоли служит основанием для адреналэктомии.

Общие сведения

Гормонально-неактивные опухоли надпочечников чаще всего являются случайными находками в эндокринологии. Частота выявления инциденталом составляет 1,5-8,7% от всех опухолей надпочечников. Инциденталомы обычно диагностируются в возрасте 30-60 лет, преимущественно у женщин. В 60 % наблюдений опухоли обнаруживаются в левом надпочечнике, в 3-4% случаев имеют двустороннюю локализацию. На долю рака коры надпочечников приходится 0,02-0,04% случаев всех злокачественных опухолей.

В отличие от гормонопродуцирующих опухолей (альдостеромы, кортикостеромы, феохромоцитомы, феминизирующих или вирилизирующих опухолей), инциденталомы не приводят к развитию специфических клинических проявлений (гиперальдостеронизма, гиперкортицизма, вегетативных кризов, эстроген-генитального и андроген-генитального синдромов).

Классификация инциденталом надпочечников

Гормонально-неактивные опухоли надпочечников могут быть доброкачественными и злокачественными, иметь первичное или вторичное (метастатическое) происхождение. С учетом гистогенеза выделяют первичные эпителиальные инциденталомы коркового вещества (аденомы, карциномы), мезенхимальные новообразования (липомы, миелолипомы, фибромы, гамартромы, ангиомы), опухоли мозгового слоя надпочечника (ганглиомы, нейробластомы, ганглионевромы, симпатогониомы и др.). Среди сравнительно редких гормонально-неактивных опухолей надпочечников встречаются псевдокисты, ретенционные и паразитические кисты надпочечников.

Первичный рак коры надпочечников классифицируется в соответствии со стадиями TNM.

Вторичные злокачественные опухоли надпочечников чаще всего являются метастазами рака легких, щитовидной железы, молочной железы, почек, толстой кишки, меланомы, лимфомы и др. и встречаются в 8-13% случаев.

Симптомы инциденталомы надпочечников

Инциденталомы, имеющие малые размеры, обычно являются «клинически немыми», т. е. не дают клинической симптоматики и не нарушают функцию надпочечников. Некоторые из этих опухолей секретируют незначительное количество гормонов, недостаточное для развития клинических синдромов. Инциденталомы часто сопутствуют таким заболеваниям, как сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия.

Гормонально-неактивные злокачественные опухоли надпочечников проявляются интоксикационным синдромом: лихорадкой, миастенией, миалгией, артралгией, снижением аппетита, похуданием. Опухоли большого размера могут сопровождаться увеличением объема живота и обнаруживаться пальпаторно.

Диагностика инциденталомы надпочечников

Чаще всего инциденталомы диагностируются в процессе визуализирующих исследований брюшной полости и забрюшинного пространства (УЗИ, КТ, МРТ), выполняемых по поводу других заболеваний.

В рамках диагностики инциденталом выполняется селективная ангиография (артериография, флебография), доплерография надпочечников, радионуклидная сцинтиграфия, экскреторная урография. Вопрос о тактике лечения при случайных инциденталомах решается по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии надпочечника. Несмотря на высокую информативность биопсии, применение ее ограничено в связи с высокой вероятностью развития осложнений (гемоторакса, пневмоторакса, кровотечения, гематурии, гематомы почечной или печеночной паренхимы, панкреатита, инфекции и т. д.).

Лечение инциденталомы надпочечников

Лечебная тактика в отношении инциденталом определяется дифференцированно. При доказанном доброкачественном характере новообразования, нормальном уровне гормонов, отсутствии субклинических проявлений и малых размерах опухоли (менее 3 см) за пациентом может устанавливаться динамическое наблюдение эндокринолога.

При неоперабельных злокачественных опухолях надпочечников показано химиолучевое лечение.

Источник

Гормонально-неактивные опухоли надпочечников (инциденталомы)

Опухоли надпочечников, не приводящие к развитию характерных кли­нических признаков гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма, феохромоцитомы, феминизирующей или вирилизирующей опухоли, долгое время считались сравнительно редкими образованиями. Они являются, как правило, случайной находкой при выполнении УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, предпринятых по поводу других заболеваний. Применяемый в таких случаях термин «инциденталома» или «адреналома» подчеркивает, что опухоль выявлена случайно и клиниче­ски асимптоматична. Частота обнаруженных таким образом опухолей над­почечников неуклонно возрастает и колеблется в пределах 1,5-10%. Обыч­но они встречаются в возрасте 30-60 лет, чаще у женщин и в 60% имеют левостороннюю локализацию. В 3-4% наблюдений опухоль выявляют в обоих надпочечниках. Среди всех больных, находящихся на обследовании по поводу различных заболеваний надпочечников, частота инциденталом достигает 18-20%. По данным секционных статистик, случайно выявлен­ные опухоли надпочечников встречаются в 1,5-8,7% наблюдений.

Диагностика Гормонально-неактивных опухолей надпочечников (инциденталом):

При выявлении инциденталомы дальнейшую дифференциальную диаг­ностику проводят среди следующих основных групп заболеваний:

Важно помнить о возможности патологических изменений в эктопированной надпочечниковой ткани.

Среди заболеваний надпочечников наиболее часто выявляют аденомы коркового вещества (около 30%), аденоматоз или диффузно-узелковую гиперплазию коры надпочечника, феохромоцитому (10%), намного реже встре­чаются кисты (ретенционные, паразитарные) и псевдокисты надпочечников (менее 0,08%), липомы, миелолипомы (менее 0,2%), лимфомы, сосудистые опухоли надпочечников и др. Ежегодная частота рака коры надпочечников обычно не превышает 2 наблюдений на 1 млн населения (0,02-0,04% всех злокачественных опухолей).

В топической диагностике наибольшее значение придают полипозици­онному УЗИ (при необходимости в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией), КТ, МРТ, селективной ангиографии (артериографии, флебографии). Реже используют радионуклидную сцинтиграфию ( 111 I либо 123 I-метайодбензилгуанидин, избирательно накапливающийся в хромаффинной ткани, радиофармпрепарат NP-59 или 131 I-19-йодхолестерол, накапливаемый гиперфункционирующей корковой тканью).

Комплексное применение методов топической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить опухолевые изменения надпочечников размером 5 мм.

Для дифференциальной диагностики злокачественных кортикостером ис­пользуют иммуногистохимические реакции: положительную реакцию с Р-53 и отсутствие моноклональных антител к кератинам. Одним из онкомаркеров считают дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС), уровень которого при раке коры надпочечников обычно повышен. Следует отметить, что в ряде случаев случайно выявленные гормонально-неактивные опухоли над­почечников на самом деле проявляют некоторую гормональную активность, которая, однако, не приводит к появлению заметных клинических симпто­мов (так называемый преклинический синдром Кушинга, альдостеромы, феохромоцитомы и др.). Для оценки функциональной активности выявлен­ной опухоли определяют содержание свободного кортизола, катехоламинов, альдостерона, ванилилминдальной кислоты и гомованилиновой кислоты в суточной моче, применяют малую дексаметазоновую пробу. Даже при от­сутствии клинических признаков эндогенного гиперкортицизма и нормаль­ном уровне кортизола в суточной моче и крови, но отсутствии суточного ритма его секреции и подавлении секреции дексаметазоном следует пред­положить преклинический синдром Кушинга. В сложных диагностических случаях функциональную активность опухоли оценивают по результатам се­лективной надпочечниковой флебографии с определением уровня гормонов в оттекающей венозной крови (важно помнить о возможности развития криза при наличии феохромоцитомы и исключить ее до исследования).

Лечение Гормонально-неактивных опухолей надпочечников (инциденталом):

Выявление гормональной активности опухоли является показа­нием к операции. Подлежат хирургическому удалению и образования, пре­вышающие 3 см в диаметре при отсутствии гормональной активности. Опу­холи меньшего размера, но имеющие признаки злокачественного роста (бы­стрый рост, неоднородность ткани, неровность и нечеткость контуров, на­личие микрокальцинатов, обильная васкуляризация, атипичные клетки при тонкоигольной аспирационной биопсии и др.), также подлежат оперативному лечению в специализированном стационаре. Динамическое наблюдение за больным со случайно выявлен­ными опухолями надпочечников оправдано при небольших размерах обра­зований (менее 3 см), отсутствии признаков злокачественного роста и гор­мональной активности.

Таким образом, термины «инциденталома» или «адреналома» являются собирательными понятиями и указывают на то, что выявленная (чаще слу­чайно) опухоль не привела к развитию типичной клинической картины эн­догенного гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма, феохромо-цитомы, феминизирующей или вирилизирующей опухоли. Этот диагноз должен рассматриваться лишь как предварительный (рабочий) и нацеливать врача на применение определенного алгоритма исследований с целью уста­новления клинического диагноза и принятия оптимального решения о так­тике ведения больного (операция, наблюдение).

Источник

Инциденталомы надпочечников

Полный текст:

Аннотация

Случайно выявленные опухоли надпочечников, или так называемые инциденталомы или адреналомы (от incidentally discovered adrenal mass), являются относительно новой и недостаточно изученной проблемой эндокринологии и эндокринной хирургии [18, 25, 43, 48, 56].

Вопросы, касающиеся этиологии, морфогенеза, диагностики и тактики лечения инциденталом, мало изучены и не сведены в единую целостную систему. Несколько лет назад в периодической печати было мало работ, посвященных этой проблеме [18, 48], а соответствующие разделы в специальных руководствах отличались предельной краткостью либо отсутствовали. Долгие годы гормонально-неактивные опухоли надпочечников являлись, как правило, случайной секционной находкой [24, 32, 38, 53]. Лишь с внедрением в широкую клиническую практику высокоэффективных диагностических технологий (ультразвукового исследования — УЗИ, компьютерной томографии — КТ, магнитно- резонансной томографии — МРТ, селективной ангиографии и др.) появились реальные возможности прижизненной диагностики этих опухолей, о чем свидетельствует неуклонно возрастающее число публикаций [18, 19, 41, 48, 53, 58, 82]. Однако и в настоящее время в большинстве наблюдений инциденталомы выявляются случайно при комплексном исследовании органов брюшной полости, проводимом по какой-либо иной причине, не связанной с патологией надпочечников. Таким образом, большинство авторов применяют термин «инциденталома» по отношению к случайно выявленной опухоли надпочечников [20, 22, 30, 41, 48, 53, 58].

Ключевые слова

Для цитирования:

Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Синатулина В.А. Инциденталомы надпочечников. Проблемы Эндокринологии. 1998;44(2):42-46. https://doi.org/10.14341/probl199844242-46

For citation:

Vetshev P.S., Ippolitov L.I., Sinatulina V.A. Adrenal incidentoma. Problems of Endocrinology. 1998;44(2):42-46. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl199844242-46

Случайно выявленные опухоли надпочечников, или так называемые инциденталомы или адреналомы (от incidentally discovered adrenal mass), являются относительно новой и недостаточно изученной проблемой эндокринологии и эндокринной хирургии [18, 25, 43, 48, 56].

Вопросы, касающиеся этиологии, морфогенеза, диагностики и тактики лечения инциденталом, мало изучены и не сведены в единую целостную систему. Несколько лет назад в периодической печати было мало работ, посвященных этой проблеме [18, 48], а соответствующие разделы в специальных руководствах отличались предельной краткостью либо отсутствовали. Долгие годы гормонально-неактивные опухоли надпочечников являлись, как правило, случайной секционной находкой [24, 32, 38, 53]. Лишь с внедрением в широкую клиническую практику высокоэффективных диагностических технологий (ультразвукового исследования — УЗИ, компьютерной томографии — КТ, магнитно- резонансной томографии — МРТ, селективной ангиографии и др.) появились реальные возможности прижизненной диагностики этих опухолей, о чем свидетельствует неуклонно возрастающее число публикаций [18, 19, 41, 48, 53, 58, 82]. Однако и в настоящее время в большинстве наблюдений инциденталомы выявляются случайно при комплексном исследовании органов брюшной полости, проводимом по какой-либо иной причине, не связанной с патологией надпочечников. Таким образом, большинство авторов применяют термин «инциденталома» по отношению к случайно выявленной опухоли надпочечников [20, 22, 30, 41, 48, 53, 58].

Общестатистические данные

В ходе диагностического поиска необходимо установить истинно надпочечниковую природу этих образований. Клиническая практика свидетельствует о том, что примерно в 10% наблюдений встречаются так называемые псевдоадреналовые опухоли, наиболее часто выявляемые с левой стороны. Они могут быть обусловлены следующими причинами: диафрагмальной грыжей, дилатированной нижней полой веной, увеличенными лимфатическими узлами (парааортальными, парака- вальными, ретропанкреатическими), сальником, поджелудочной железой, забрюшинной опухолью, гематомой и кистой, добавочной селезенкой, дивертикулом желудка и двенадцатиперстной кишки [53, 61, 85, 90, 92].

Собственно надпочечниковые опухолевые образования могут быть доброкачественными или злокачественными. Большинство авторов отмечают значительное преобладание доброкачественных новообразований, в частности аденом надпочечников [8, 30, 48, 53, 56, 58]. Злокачественные же поражения надпочечников рассматриваются как более редкие заболевания, но сопровождающиеся достаточно высокой летальностью, достигающей 60% [40, 46, 51]. Среди доброкачественных образований наиболее часто выявляют аденомы (36— 94%), узловую гиперплазию (7—17%), феохромоцитомы (11%), миелолипомы (7—15%), липомы (11%), ганглионевромы (6%), более редко встречаются гемангиомы, гамартомы, нейрофибромы, тератомы, ксантоматоз надпочечников. Кисты надпочечников выявляются в 4—22% случаев. Среди них преобладают эндотелиальные кисты (44%), также они могут быть представлены паразитарными кистами (6%; наиболее часто эхинококковыми), ретенционными (2%), дегенеративными аденомами (7%) [11, 29, 53].

По данным ряда авторов, значительную группу (до 39%) составляют так называемые псевдокисты, образующиеся вследствие кровоизлияния в нормальную ткань надпочечников или в надпочечниковые опухоли [11, 53].

Среди злокачественных поражений коры надпочечников, по мнению ряда авторов, преобладают (около 25% наблюдений) карциномы (высоко-, низко- и недифференцированные) [37, 40, 46, 53, 66, 78]. Злокачественные поражения мозгового вещества встречаются реже (6%) и представлены феохро- мобластомами, ганглионейробластомами, нейробластомами [22, 33, 53, 62]. Отдельно среди объемных образований надпочечников некоторые авторы рассматривают абсцессы и амилоидоз [53, 73]. Следует отметить, что ряд авторов рекомендуют рассматривать узловую гиперплазию как вариант аденомы коры надпочечников [34, 45, 53, 68].

Многие авторы [36, 52, 53, 84] сходятся во мнении, что гормонально-неактивные доброкачественные опухоли надпочечников, в частности аденомы, с одинаковой частотой встречаются у лиц мужского и женского пола. Карциномы надпочечников чаще встречаются у мужчин [40, 46, 53]. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников относительно редко встречаются у лиц до 30 лет, однако вероятность их возникновения увеличивается с возрастом [52, 84]. По мнению I. Devenyi [24], частота инциденталом по результатам аутопсии в возрасте 30—39 лет в среднем составляет 1,31%, в то время как в возрасте 70 лет — 6,94%. В то же время R. Kloos и соавт. [53] на основании изучения результатов аутопсий 200 пациентов, у которых была выявлена опухоль надпочечников, установили, что только 15,5% из них в возрасте 70 лет и старше. В литературе имеются данные о том, что частота аденом надпочечников может быть выше у пациентов с ожирением, с синдромом множественной эндокринной неоплазии и, возможно, связана с диабетом [18, 36, 53]. Размеры инциденталом, по данным литературы, могут варьировать от 8 мм до 8 см [53, 76].

Гормоногенез инциденталом

Клиническое изучение инциденталом должно включать наравне с топографоанатомическими и морфологическими параметрами изучение их гормональной активности. Работ, посвященных этому разделу, в доступной литературе сравнительно немного [72, 80, 88, 89].

Наиболее изучены у больных с инциденталома- ми процессы стероидогенеза. Так, большинство авторов считают, что у пациентов с так называемыми гормонально-неактивными опухолями коры надпочечников имеется повышенная секреция кортикостероидов или их предшественников, которая хотя и недостаточна для того, чтобы вызвать типичную клиническую картину гиперкортициз- ма, но, вероятно, способна подавлять функцию нормальной ткани надпочечников [18, 23, 72, 80, 83, 89, 91]. В таком случае реально возрастает опасность развития острой надпочечниковой недостаточности после односторонней адреналэктомии.

М. Terzolo и соавт. [88, 89] в результате проведенных исследований выделили 2 типа стероидогенеза у пациентов с ициденталомами. У больных со стероидогенезом 1-го типа наблюдается автономная секреция кортизола аденомой надпочечника, что подтверждено отсутствием подавления секреции кортизола при проведении дексаметазонового теста и повышения секреции кортизола в ответ на введение кортиколиберина. У больных со стероидогенезом 2-го типа отмечен дефицит 21-гидроксилазы, не связанный с врожденным дефектом этого фермента, что приводит к повышению уровня 17-гидроксипрогестерона в крови. Характерным диагностическим тестом для больных этой группы является повышение уровня 17-гидрокси- прогестерона в ответ на введение адренокортикотропного гормона [23, 47, 67, 80, 81]. Ряд авторов считают [53, 59, 74], что при наличии у пациентов автономной секреции с незначительным повышением уровня кортизола, выявляемым при проведении специальных тестов, в 50% наблюдений имеются артериальная гипертензия и нарушение толерантности к глюкозе. Такие асимптоматические формы заболевания получили название преклини- ческого синдрома Кушинга [12, 13, 27, 38, 60, 64, 69, 86, 91].

В периодической печати встречаются сообщения об инциденталомах, сопровождающихся повышенным накоплением и выделением предшественников не только глюкокортикоидного, но и минералокортикоидного ряда. В то же время сообщения о преклиническом синдроме Кона в литературе публикуются редко [22, 33, 53]. При инциденталомах описаны повышенное или субнормальное содержание альдостерона, спонтанная или легко провоцируемая гипокалиемия, гипернатриемия, снижение активности ренина плазмы.

По мнению ряда авторов [17, 63, 83], в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований надпочечников большое значение имеет изучение уровня дегидроэпиандростерона, который является маркером не только избытка андрогенов, но и надпочечниковых карцином. Оценку уровня дегидроэпиандростерона необходимо проводить вместе с учетом результатов дексаметазоновой пробы, пробы с адренокортикотропным гормоном и с кортиколибери- ном [53, 63, 87].

При ретроспективной оценке наблюдений инциденталом, исходящих из мозгового вещества надпочечников, не было установлено изменения уровня катехоламинов плазмы, экскреции катехоламинов и их метаболитов в моче. Авторы также не отметили клинических проявлений (симптоматической артериальной гипертензии или пароксизмов), характерных для хромаффинном [37, 55, 57, 62, 65, 87].

Топическая диагностика

С целью топической диагностики и морфологической верификации наибольшее значение, по мнению ряда авторов, имеют следующие методы: УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия, а также тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием [16, 30, 45, 53, 79].

УЗИ является наиболее доступным, скрининговым и сравнительно недорогим методом исследования, однако оценка информативности этого метода, по данным ряда авторов, различна. Так, часть авторов, анализируя результаты проведенных ими исследований, приходят к выводу о том, что отличить опухоль коры надпочечников размером менее 3 см от гиперплазии невозможно [20, 50]. Другие исследователи весьма аргументированно утверждают, что с помощью УЗИ возможно не только выявление опухолей размером менее 3 см, но и проведение дифференциальной диагностики между диффузной и нодулярной гиперплазией [3, 7, 53, 54]. На УЗ-сканограммах доброкачественные образования коркового слоя имеют четкие контуры, капсулу и однородную структуру с акустической плотностью, приближающейся к плотности нормальной ткани надпочечника. Злокачественные опухоли определяются как образования неоднородной структуры (чередование участков с повышенной плотностью, с гидрофильными включениями и участков кальцинации) с нечеткими контурами [7, 53].

Общая эффективность КТ составляет, по данным ряда авторов, 90—94% [53, 57]. Для оценки надпочечников используют срезы с интервалом в 1 см, а для более детальной оценки шаг сканирования уменьшают до 5 или 3 мм. С целью оценки степени гетерогенности опухоли в случае подозрения на злокачественный характер роста КТ сочетают с внутривенным контрастированием. Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта рекомендуется для исключения псевдоадре- наловых опухолей, исходящих из желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок [53, 85]. При КТ доброкачественные опухоли определяются как образования округлой или овальной формы с четкими контурами, иногда имеющие капсулу, гомогенной структуры, мало чем отличающиеся от гомогенности ткани почек. Злокачественные опухоли выглядят как образования с нечеткими контурами, негомогенной структуры, отличающиеся от гомогенности ткани почки, имеются включения кальцинатов [2, 3, 53].

По данным ряда авторов, надпочечниковые образования плотностью 20 единиц Хаунсфилда (HU) и менее в большинстве случаев являются доброкачественными. При плотности 10 HU чувствительность КТ составляет 58%, специфичность — 92%. При плотности 16,5—18 HU чувствительность метода достигает 88—100%, специфичность — 95— 100%.

Метод МРТ является сравнительно новым. Первые предварительные результаты по изучению нормальных и измененных в результате заболеваний надпочечников с помощью МРТ относятся к 80-м годам. Доброкачественные опухоли надпочечников, по мнению многих авторов, определяются как дополнительные образования в проекции надпочечника, имеющие округлую форму и однородную структуру. Методом МРТ, по мнению ряда авторов, можно выявить аденомы диаметром 6—10 мм [1—4, 53, 84]. Злокачественные опухоли имеют неправильную форму, неоднородную структуру, при этом отсутствует четкая граница с прилегающими тканями и сосудистыми структурами.

МРТ применяют не только для топической диагностики, но и для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. При этом используют количественные и качественные характеристики метода: абсолютное значение интенсивности сигнала (Е); отношение интенсивности сигнала Е объемного образования к печени, почкам, мышцам; время релаксации сигнала (Т). Так, аденомы на фоне гиперплазии имеют более низкую интенсивность сигнала, рак и метастазы — среднюю, кортикостеромы и феохромоцитомы — высокую интенсивность сигнала Е и время релаксации сигнала Т [1—4, 53].

Контрастные динамические исследования (МРТ с контрастным динамическим усилением) с использованием гадолиния, магневиста применяют для дифференцировки злокачественных и доброкачественных опухолей [1, 53]. В ряде исследований показано, что аденомам свойственно более быстрое накопление и более быстрое освобождение контрастного вещества, в то время как для злокачественных опухолей характерно значительное накопление контрастного вещества и медленное его высвобождение [1, 4, 53].

Высокая разрешающая способность в дифференцировке мягких тканей, возможность корковомедуллярной дифференциации надпочечниковых желез, более точное определение взаимоотношения опухоли с окружающими тканями, а также возможность высказать предположение о морфологической структуре опухоли позволяют справедливо считать МРТ высокоинформативным методом в диагностике поражений надпочечников, чувствительность которого достигает 95—97% [1, 3, 53].

Сцинтиграфию надпочечников проводят с использованием радиофармацевтического препарата (РФП) NP-59 (1-6-р-йодметилхолестерол). Чтобы избежать захвата йода клетками щитовидной железы, необходимо принимать йодсодержащие растворы в течение 2 нед до внутривенного введения РФП. NP-59 (1-6-р-йодметилхолестерол) связывается с липопротеинами низкой плотности, которые транспортируют его к специфическим рецепторам липопротеинов низкой плотности, при этом РФП накапливается в мембране клеток коры надпочечников. В дальнейшем происходит захват препарата внутрь клеток, где он не подвергается дальнейшем метаболизму. Увеличенный захват РФП опухолевыми образованиями, выявленными предыдущими исследованиями (УЗИ, КТ, МРТ), предполагает наличие доброкачественной или узловой гиперплазии. Отсутствие накопления РФП, снижение накопления или беспорядочный захват РФП более характерны для деструктивных процессов либо таких опухолей, как карциномы, метастазы, адреномедуллярные опухоли, кисты, гранулематоз [26, 53]. Нормальный симметричный захват препарата при образованиях диаметром более 2 см, обнаруженных при других методах топической диагностики, свидетельствует в пользу псевдоадрена- ловых опухолей. Нормальный симметричный захват препарата при образованиях диаметром менее 2 см, оцененных при других исследованиях как опухоли надпочечниковой природы, свидетельствует о том, что они, возможно, являются псевдоад- реналовыми массами или вследствие низкой разрешающей способности и других ограничений сцинтиграфии надпочечников могут являться доброкачественными аденомами, деструктивными или какими-либо другими объемными образованиями [14, 15, 33, 35, 53]. Чувствительность комплекса методов (сцинтиграфии вместе с КТ или МРТ) для образований диаметром более 2 см составляет 75%, специфичность — 100% [53].

ТАБ, являющаяся малоинвазивным методом диагностики, проводится, как правило, под контролем УЗИ или КТ. Во время проведения исследования существует некоторый риск развития пневмоторакса, гематоракса, бактериемии, кровотечения, особенно в том случае, когда речь идет о злокачественном новообразовании. Описаны редкие случаи образования гематомы печени или почки, острого панкреатита. Учитывая вышеизложенное, некоторые исследователи полагают, что ТАБ нецелесообразно проводить пациентам с опухолями диаметром более 3 см, так как они подлежат хирургическому удалению [16, 28, 30, 82]. Вместе с тем некоторые исследователи не без основания считают необходимым проведение ТАБ во всех случаях [73], аргументируя такой подход возможностью выбора наиболее адекватной оперативной технологии: традиционная открытая операция как метод выбора при злокачественных образованиях либо лапароскопическое удаление опухоли при ее доброкачественной природе.

При квалифицированном проведении процедуры и адекватном взятии материала во время ТАБ возможна почти 100% диагностика образований надпочечников [53]. При цитологической оценке инциденталом наиболее часто встречаются аденомы, узловая гиперплазия, миелолипомы, липомы, кисты [21, 53, 77]. Вместе с тем существует проблема правильной цитологической диагностики высоко дифференцированной карциномы. Биопсийный метод с большей степенью уверенности позволяет отличить первичное поражение надпочечников от метастатического и решить вопрос о необходимости проведения оперативного вмешательства [53, 73].

В диагностике различных заболеваний надпочечников достаточно широко используются ангиографические методы. С целью выявления возможного вненадпочечникового расположения опухоли, как правило, применяют абдоминальную аортографию, дополняя ее при необходимости селективной почечной или надпочечниковой артериографией. По мнению многих авторов, более информативна селективная флебография с раздельной катетеризацией надпочечниковых вен с определением уровня гормонов в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников. При селективной флебографии также возможно выявление небольших опухолей со слаборазвитой сосудистой системой [6, 9, 10]. При анализе зарубежной литературы мы не встретили публикаций, посвященных применению указанных методик для дифференциальной диагностики инциденталом. В то же время, на наш взгляд, селективная флебография с раздельной катетеризацией правой и левой надпочечниковых вен и взятием крови, оттекающей от правого и левого надпочечника, а также на разных уровнях нижней полой вены (так называемое ’’поэтажное” исследование) во многих случаях позволяет определить степень и тип гормональной активности опухоли и нодулярной гиперплазии надпочечника.

Хирургическое лечение

В отношении тактики лечения инциденталом мнения многих авторов совпадают. Так, случайно выявленные гормонально-неактивные опухоли диаметром менее 3 см при отсутствии признаков злокачественности (в том числе и цитологических) подлежат динамическому наблюдению [16, 49, 53].

Хирургическое лечение инциденталом показано при опухолях диаметром 6 см и более, так как они практически всегда являются злокачественными; при опухолях диаметром 3—6 см у лиц моложе 50 лет, особенно у пациентов мужского пола (выше возможность малигнизации); при всех злокачественных опухолях, наличие которых установлено в результате комплексного обследования; при опухолях, размеры которых увеличиваются в ходе динамического наблюдения [44, 53, 71, 82, 84].

При установлении доброкачественного характера опухоли возможно ее удаление лапароскопическим методом. Преимущества лапароскопической адреналэктомии очевидны: меньшая травматичность, более короткий период реабилитации, в большей степени исключена возможность образования послеоперационной грыжи [5, 31, 39, 42, 55, 70, 75].

Вместе с тем при подозрении на злокачественный характер новообразования рекомендуется традиционный (открытый) способ адреналэктомии с удалением забрюшинной клетчатки и регионарных лимфатических узлов [82].

Заключение

Таким образом, анализ доступной литературы свидетельствует о том, что диагностика и лечение так называемых инциденталом является относительно новой и далекой от окончательного решения проблемой эндокринологии и эндокринной хирургии. Диагностический поиск включает оценку топографоанатомических, морфологических и гормональных параметров. С целью топической диагностики, дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей используются в первую очередь данные, полученные при УЗИ, КТ, МРТ, тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ или КТ, а также ангиографии и сцинтиграфии. Важно отметить, что многим инциденталомам свойствен повышенный стероидогенез, хотя клинически эти опухоли ведут себя как гормонально-неактивные. Об этом свидетельствует и наш небольшой опыт. В этой связи представляемся весьма целесообразным селективный забор крови во время флебографии с целью последующего исследования гормонального профиля.

Чрезвычайно важным и наиболее ответственным, по мнению многих авторов, является принятие решения, во-первых, о необходимости (целесообразности) хирургического лечения, и во-вторых, о способе оперативного вмешательства (традиционная операция либо лапароскопическая адреналэктомия). Принятию правильного решения в каждом конкретном случае способствует комплексная оценка клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, на основании которой врач формулирует заключение о болезни, т. е. ставит диагноз. При этом, как свидетельствуют данные литературы, немаловажное значение имеют пол и возраст пациентов, размеры опухоли, ее гормональная активность, цитологическая характеристика и ряд других факторов.

Вместе с тем, исходя из общепринятого положения о том, что отправной точкой построения диагноза является принцип нозологии, а сам диагноз должен отражать ту или иную нозологическую единицу (форму), термин ’’инциденталома” вряд ли может быть применен при формулировании окончательного клинического диагноза. По-видимому, он уместен лишь в самом начале диагностического поиска в качестве своего рода отправной точки или рабочего диагноза.

Источник