история болезни бланк для заполнения

Формы медицинской документации

Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)

1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта прерывания беременности

История развития новорожденного

Лист регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

Журнал записи родов в стационаре

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови

Журнал отделения (палаты) для новорожденных

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом

Протокол (карта) патолого-анатомического исследования

Направление на патолого-гистологическое исследование

Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Карта учета изъятия тканей

Паспорт на гомотрансплантант

Карта донора (трупа)

Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении

Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации

Журнал учета консервированного костного мозга

Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания

Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации

Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным

Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством

2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

История развития ребенка

Медицинская карта больного венерическим заболеванием

Медицинская карта больного грибковым заболеванием

Медицинская карта больного туберкулезом

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта ортодонтического пациента

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений

Именной список призывников, направленных для систематического лечения

Лечебная карта призывника

Карта обратившегося за антирабической помощью

Карта профилактических флюорографических обследований

Карта профилактических прививок

Журнал учета профилактических прививок

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена

Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях

Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

Талон на прием к врачу

Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях

Карточка предварительной записи на прием к врачу

Книга записи вызовов врача на дом

Журнал записи амбулаторных операций

Журнал записи родовспоможения на дому

Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортная карта для детей

Путевка в детский санаторий

Направление в санаторий для больных туберкулезом

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Медицинская справка (для выезжающего за границу)

Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством

Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)

Журнал регистрации выдачи медицинских справок

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому

Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда

Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»

Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление

Единый талон амбулаторного пациента

Сертификат о профилактических прививках

3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной

Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

Журнал записи рентгенологических исследований

Карта больного, подвергающегося лучевой терапии

Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)

Журнал учета процедур

Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)

Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии

Журнал учета инфекционных заболеваний

Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение

Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы

Акт психиатрического освидетельствования осужденного

Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении

Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения

Книга регистрации листков нетрудоспособности

Журнал учета санитарно-просветительной работы

Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)

Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)

Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

Карта аллергологического обследования

Паспорт больного аллергическим заболеванием

Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением

Карта учета профессионального заболевания (отравления)

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии

Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры

Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним

Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения

Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения

Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование

Направление на химико-токсикологическое исследование

Результаты химико-токсикологического исследования

Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований

Карта внесения изменений

Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС

Лист учета данных дозиметрии

Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД

Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота

Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ

Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений

Журнал регистрации амбулаторных больных

Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом

История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта

Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи

Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи

Дневник работы станции скорой медицинской помощи

Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи

Задание на санитарный полет

Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)

Журнал учета приема детей в дом ребенка

Журнал учета приема детей в ясли

Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях

Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)

Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний

Регистрационная карта воспитанника дома ребенка

Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка

Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка

Карта выбытия воспитанника дома ребенка

5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы

Заключение эксперта (экспертиза трупа)

Акт судебно-медицинского исследования трупа

Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)

Акт судебно-медицинского освидетельствования

Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)

Акт судебно-гистологического исследования

Акт судебно-химического исследования

Направление в судебно-медицинскую лабораторию

Направление на судебно-химическое исследование

Направление на судебно-гистологическое исследование

Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге

Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)

Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел

Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории

Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории

Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории

Заключение (экспертизы по материалам дела)

Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к «Заключению эксперта» («Акту»)

Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении

Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге

6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений

Направление на анализ

Направление на гематологический, общеклинический анализ

Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости

Направление на цитологическое исследование и результат исследования

Направление на микробиологическое исследование

Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования

Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования

Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования

Источник

История болезни бланк для заполнения

1.Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст. Год рождения.

3. Место работы, должность.

4. Место жительства.

5. Дата и время поступления в клинику.

6. Предварительный диагноз.

7. Клинический диагноз.

8. Сопутствующие заболевания.

9. Осложнения в течение заболевания.

10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).

11. Послеоперационный диагноз.

12. Послеоперационные осложнения.

14. Патологоанатомическое заключение.

( в первый день курации)

Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.

1. Краткие биографические данные.

2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.

3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).

4. Вредные привычки.

1. Общее состояние, сознание. Положение больного.

2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.

4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.

5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.

6. Нервная система (состояние психики).

7. Органы кровообращения:

а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;

б) тон и шумы сердца;

в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;

г) АД; Ps и его характеристика;

д) функциональные пробы сердца.

а) состояние верхних дыхательных путей;

б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;

в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;

г) результаты аускультации легких.

9. Органы пищеварения, живот:

а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);

— пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,

зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),

— перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),

— аускультация ( усиленные перистальтические шумы).

Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;

в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.

10. Мочевыделительная система:

пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.

11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;

(данные осмотра гинеколога).

1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

2. Специальные исследования, особые данные (если есть).

YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.

YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.

Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.

1.Общие принципы лечения данной патологии.

2. Лечение, применительно к данному больному.

Результаты ежедневного наблюдения за больным

и его исследования с назначением лечения.

1. Время и дата написания дневника.

2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения

План операции – метод анестезии.

3. Название идата операции, описание операции.

Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.

4. Описание удаленного препарата.

5. Назначение после операции.

6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).

7. Под каждым дневником – роспись.

XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.

Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;

— частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);

— особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в

1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.

— для восстановления трудоспособности.

XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

Источник

История болезни

Общие данные пациента. Жалобы, анамнезы (гинекологический, аллергологический, гемотрансфузионный), осмотр систем органов (дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной). Клинический диагноз, лечение, дневник курации, выписной эпикриз.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Амурская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой: проф. д. м. н. Нарышкина С. В.

Преподаватель асс. к. м. н. Круглякова Л. В.

студентка 406 группы

Легостаева М.В.

Общие сведения (паспортная часть).

Возраст: 24 года

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: высшее

Домашний адрес:

Профессия: учитель

Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме

Дата поступления: 05.09.2000 г.

Дата выписки: 26.09.2000 г.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Жалобы.

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.

На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.

В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.

В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.

25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.

Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.

Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез. Переливания крови не было.

Эпиданамнез. Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+

Status praesens objectivus.

Антропометрические данные: рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.

Температура тела 36, 7 С.

Кожные покровы не изменены, обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне.

Топографическая перкуссия легких. Нижние границы легких.

верх. край 6-го ребра

ниж. край 6-го ребра

l. axillaris anterior

l. axillaris posterior

остистый отр. XI грудного позвонка

остистый отр. XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: справа: 3, 4 см; слева: 4 см; ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. sсapularis: справа 7 см; слева 8 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.

Сравнительная перкуссия легких

I м/р по L. parastern.

II м/р между L. parastern. и L. mediaclavicul.

III м/р по L. mediaclavicul.

IV м/р по L. axill. media

V м/р по L. axill. media

В/З межлопат. прост-ва

Н/З межлопат. прост-ва

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, на букву Ф 3:1

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония: по всем полям выслушивается равномерно в симметричных точках.

Иccледование сердечно-сосудистой системы: Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая: в 4-ом м/р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Ритм сердца правильный, тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Пищеварительная система. Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.

Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен, обычных размеров, розовый, сосочки выражены хорошо.

Полость рта санирована.

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот. Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пупка.

Печень. Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка. Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. Анализ мочи на концентрацию.

6. Обзорная и экскреторная урография почек.

Результаты дополнительных методов исследования.

2. Мочевина 4, 3 ммоль/л

Холестерин 4, 6 ммоль/л

Слизь, клетки плоского эпителия

6. Почки расположены обычно, теней конкрементов не выявлено. Имеется грибовидная деформация чашечек, шейки вытянуты, лоханка атонична.

Контуры почек не ровные, снижено накопление контраста с права.

Уродинамика не нарушена.

Заключение: признаки хр. пиелонефрита

7. Размеры почек в норме, контуры нечеткие. Деформация ЧЛК, соли, гидрокаликоз, диффузные изменения в паренхиме обеих почек.

Клинический диагноз. Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Патогенез: Учитываются следующие условия развития пиелонефрита:

1. Нарушение состояния макроорганизма (ослабление иммунитета, переутомление, гиповитаминоз, переохлаждение, массивное инфецирование организма)

2. Нарушение пассажа мочи с уростазом (сужения и перегибы мочеточника, нефроптоз, аномалии, сдавление снаружи)

3. Сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, злоупотребление анальгетиками

4. Внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангины, пневмонии, нагноения)

5. Восп. урогенитальные инфекции (простатит, цистит, вульвовагенит)

6. Нарушение венозного и лимфатического оттока почки.

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто устанавливают отличие хронического пиелонефрита от хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, нефросклероза.

Дифференциальная диагностика

Патология мочевыводящих путей

Иногда в поздних стадиях

Нехарактерны, встречаются в поздних стадиях

Встречаются в поздних стадиях

В больших количествах

Отсутствуют или их не много

Гиалиновые встречаются в небольших количествах

Отсутствуют или единичные гиалиновые

Восковидные жировые, много

Преобладают над эритроцитами

В части случаев много

Количество увеличено незначительно

Нарушение фильтрационной функции почек

Только в поздних стадиях

Только в поздних стадиях

В поздних стадиях снижена

Развивается медленно в поздних стадиях

Может развиваться рано, быстро прогрессирует

Развивается, рано прогрессирует

Развивается медленно в поздних стадиях

Выявляет изменения чашечек, лоханок

Не выявляет изменений

Не выявляет изменений

Не выявляет изменений

Лечение

1. Диета: ограничить острые, пряные, жареные, копченые продукты, приправы. Ограничение поваренной соли, чередование белковой и растительной пищи.

Питье слабоминерализованных вод (Смирновская, Боржоми, Константиновская)

2. Антибактериальная терапия.

D.t.d. N 5 in amp.

S. 2 мл. в/м 3 раза в сутки

3. Противовоспалительные препараты.

D.t.d. N 5 in amp.

4. Улучшающие почечный кровоток.

Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

D.S. После еды 2 таб. 3 раза в день.

5. Уросептики.

Rp: Tab. Furazolidoni 0, 05 N 20

D.S. По 2 таб. 4 раза в сутки.

6. Уролитики:

Rp: Cystenali 10 ml

D.S. Внутрь по 4 капли за 30 мин. до еды.

7. Витаминотерапия.

Вит.: С, В1, В12. Настойка элеутерококка.

D.t.d. N 5 in amp.

S. в/м 2 мл.

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

8. Фитотерапия (толокнянка, зверобой, шалфей, ромашка, шиповник, почечный чай)

В большом колличестве оказывают бактериостатическое, бактерицидное и мочегонное действие.

9. Физиолечение (после обострения)

Магнитотерапия, лазеротерапия, ЛФК.

Жалоб на момент курации не предьявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 7, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст., пульс 70 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Жалоб на момент курации не предьявляет.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Обьективно: температура 36, 5, дыхание везикулярное, хрипов нет, чд 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст., пульс 68 уд. в мин. Живот мягкий б/б, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Больная Соловьева Ольга Александровна 24 лет находилась на стационарном лечении с 05.09.2000 по 26.09.2000г. с диагнозом: хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб: боли ноющего характера в поясничной области, преимущественно справа, мочеиспускание болезненное, частое в малых колличествах.

Анамнеза заболевания: считает себя больной с 1980 года, когда впервые появились острые боли в поясничной области и дизурические растройства. По поводу этого находилась на стационарном лечении. Отмечались неоднократные обострения в течении всего времени. Последнее ухудшение 03.09.2000г. в связи с чем обратилась в поликлинику, была направлена в стационар.

Больная получала лечение:

Диетотерапия, антибиотики (линкомицин), противовоспалительные препараты (хлорид калия), уросептики (фуразолидон), уролитики (цистенал), препараты улучшающие почечный кровоток (пентоксифиллин), витамины (С, В1, В12), фитотерапия, физиолечение.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии: болевой синдром купирован, дизурических явлений не наблюдается.

Источник