история болезни форма 003 у образец
Медицинская карта стационарного больного. Форма 003/у
Медицинская карта стационарного больного по форме 003/у применяется медицинским стационаром как основной документ, и оформляется для каждого поступившего в стационар пациента. Карта используется медицинскими стационарами, в том числе в больницах, стационарах диспансеров, клиниках вузов, НИИ и в санаториях.
Медицинская карта больного содержит сведения необходимые для отслеживания состояния больного во время пребывания в стационаре, показатели и структуру его лечения, сведения об анализах и назначениях. Сведения из медицинской карты так же используются при контроле верности выбранного лечения и применяются при выдаче справок по запросу ведомственных различных учреждений.
Порядок оформления медицинской карты стационарного больного
Титульные данные и диагноз, установленный при поступлении больного в больницу, заполняются в приемном отделении, там же отражается и диагноз из направления, если оно есть. В приемном отделении врач заполняет также специально отведенный лист, в котором отражаются краткие данные анамнеза и сведения по результатам обследования больного в приемном отделении. Дальнейшее ведение карты, включая клинический диагноз, производится лечащим врачом.
При хирургическом вмешательстве, на второй странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее наименование. Более подробное описание операции производится в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре по форме 008/у. При смерти больного заполняется патологоанатомический диагноз. На момент выписки либо смерти больного отражается число проведенных койко-дней, при этом, день поступления и день выбытия принимаются как один койко-день.
Врачом и медицинской сестрой в карте записываются следующие данные:
На момент выписки либо смерти больного лечащим врачом оформляется эпикриз, который кратко резюмирует данные о состоянии больного при поступлении и выбытии из медицинского учреждения, приводятся обоснования к диагнозу, отражаются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность, выдаются рекомендации по дальнейшему лечению пациента, и если требуется показания по режиму больного.
Хранение медицинской карты 003/у
В течении нахождения больного в стационаре карта хранится у лечащего врача. При выписке по данным медицинской карты стационарного больного оформляется карта выбывшего из стационара по форме 066/у. После чего карта передается на долгосрочное хранение в архив медицинского учреждения, срок хранения 25 лет.
Формы медицинской документации
Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)
1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах
Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации
Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск
Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц
Медицинская карта стационарного больного
Медицинская карта прерывания беременности
История развития новорожденного
Лист регистрации переливания трансфузионных средств
Журнал регистрации переливания трансфузионных средств
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре
Журнал записи родов в стационаре
Журнал учета сбора ретроплацентарной крови
Журнал отделения (палаты) для новорожденных
Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования
Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием
Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии
Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом
Протокол (карта) патолого-анатомического исследования
Направление на патолого-гистологическое исследование
Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших
Протокол установления диагноза смерти мозга человека
Карта учета изъятия тканей
Паспорт на гомотрансплантант
Карта донора (трупа)
Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации
Журнал учета консервированного костного мозга
Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания
Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации
Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении
Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении
Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством
2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)
Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях
Медицинская карта амбулаторного наркологического больного
Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов
История развития ребенка
Медицинская карта больного венерическим заболеванием
Медицинская карта больного грибковым заболеванием
Медицинская карта больного туберкулезом
Индивидуальная карта беременной и родильницы
Медицинская карта стоматологического больного
Медицинская карта ортодонтического пациента
Контрольная карта диспансерного наблюдения
Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией
Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью
Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием
Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)
Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений
Именной список призывников, направленных для систематического лечения
Лечебная карта призывника
Карта обратившегося за антирабической помощью
Карта профилактических флюорографических обследований
Карта профилактических прививок
Журнал учета профилактических прививок
Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена
Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена
Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях
Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий
Талон на прием к врачу
Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях
Карточка предварительной записи на прием к врачу
Книга записи вызовов врача на дом
Журнал записи амбулаторных операций
Журнал записи родовспоможения на дому
Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники
Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортная карта для детей
Путевка в детский санаторий
Направление в санаторий для больных туберкулезом
Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления
Медицинская справка (для выезжающего за границу)
Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством
Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)
Журнал регистрации выдачи медицинских справок
Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу
Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)
Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм
Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому
Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта
Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда
Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда
Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»
Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление
Единый талон амбулаторного пациента
Сертификат о профилактических прививках
3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)
Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции
Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
Журнал записи рентгенологических исследований
Карта больного, подвергающегося лучевой терапии
Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
Журнал учета процедур
Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)
Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии
Журнал учета инфекционных заболеваний
Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта
Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение
Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы
Акт психиатрического освидетельствования осужденного
Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении
Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения
Книга регистрации листков нетрудоспособности
Журнал учета санитарно-просветительной работы
Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)
Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)
Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)
Талон на законченный случай временной нетрудоспособности
Карта аллергологического обследования
Паспорт больного аллергическим заболеванием
Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования
Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением
Карта учета профессионального заболевания (отравления)
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза
Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики
Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии
Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры
Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним
Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения
Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения
Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование
Направление на химико-токсикологическое исследование
Результаты химико-токсикологического исследования
Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований
Карта внесения изменений
Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС
Лист учета данных дозиметрии
Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД
Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота
Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ
Извещение на ребенка с врожденными пороками развития
4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений
Журнал регистрации амбулаторных больных
Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом
История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта
Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи
Карта вызова скорой медицинской помощи
Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи
Дневник работы станции скорой медицинской помощи
Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи
Задание на санитарный полет
Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)
Журнал учета приема детей в дом ребенка
Журнал учета приема детей в ясли
Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях
Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)
Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний
Регистрационная карта воспитанника дома ребенка
Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка
Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка
Карта выбытия воспитанника дома ребенка
5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы
Заключение эксперта (экспертиза трупа)
Акт судебно-медицинского исследования трупа
Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)
Акт судебно-медицинского освидетельствования
Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)
Акт судебно-гистологического исследования
Акт судебно-химического исследования
Направление в судебно-медицинскую лабораторию
Направление на судебно-химическое исследование
Направление на судебно-гистологическое исследование
Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге
Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)
Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел
Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории
Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории
Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории
Заключение (экспертизы по материалам дела)
Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к «Заключению эксперта» («Акту»)
Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении
Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге
6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений
Направление на анализ
Направление на гематологический, общеклинический анализ
Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости
Направление на цитологическое исследование и результат исследования
Направление на микробиологическое исследование
Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования
Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования
Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.5. Пример оформления истории болезни в конкретной клинической ситуации
Общие сведения о пациенте
● Ф.И.О. пациента – Терещенко Елена Петровна (данные должны быть закодированы).
● Социальное положение – пенсионерка.
● Место проживания, место прописки: г. Уфа, ул. Р. Зорге, дом ХХ, кв. ХХ.
● Дата поступления – 05.09.2009 года.
Основные жалобы на момент поступления в стационар: на постоянные головные боли сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающиеся при физической или эмоциональной нагрузке; тяжесть в голове, головокружение, потемнение в глазах, периодически возникающие боли в области сердца, давящего характера, временами перебои в области сердца, сердцебиение. Кроме того, периодически беспокоят общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти.
История развития настоящего заболевания (anamnesis morbiи
Считает себя больной в течение более 10 лет, когда впервые стали беспокоить преходящие головные боли, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, иногда сердцебиение. Позднее появились: снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонница, одышка при физической нагрузке, подъеме на лестницу. Пациентка впервые обратилась к участковому врачу в 1998 году, прошла амбулаторное обследование: анализы крови и мочи, ЭКГ. Зарегистрировано повышение артериального давления до 145/90 мм рт. ст., высокий уровень холестерина (цифры не помнит), изменения на ЭКГ при первом обращении к врачу не отмечены. Со слов пациентки, ей была рекомендована гипохолестериновая диета, нормализация условий труда и отдыха, достаточный сон. С зимы 2005 г., после сотрясения головного мозга, периодически возникали кратковременные резкие подъемы артериального давления, сопровождающиеся резкой головной болью, головокружением, потемнением в глазах, ощущением жара, потливостью, сердцебиением, колющими болями в области сердца, иногда нарушениями зрения, в виде появления белых пятен, точек перед глазами, выпадение полей зрения; тошнотой, рвотой. Головные боли купируются после снижения АД. Неоднократно проходила стационарное лечение в больницах г. Уфы (1998, 2000 гг.), где была диагностирована гипертоническая болезнь. Со слов пациентки, проводилось лечение препаратами ингибиторов АПФ, мочегонными препаратами, b-адреноблокаторами, седативными средствами, улучшающими сон.
После выписки из стационара принимала гипотензивные и сосудистые средства, ацетилсалициловую кислоту, но не всегда регулярно. Дома есть аппарат для измерения АД, и как только давление нормализуется, прекращает прием лекарств, несмотря на предупреждения врачей о том, что надо принимать лекарство регулярно. Последнее ухудшение состояния – с мая 2009 года (со слов пациентки, возможно, этому способствовала перенесенная психическая травма). Накануне поступления в стационар отмечался подъем АД до 180/130 мм рт. ст., сопровождавшийся тошнотой, рвотой.
История жизни (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные
Родилась в деревне Каратау Давлекановского района, в семье простых рабочих, первым по счету ребенком. Возраст отца при рождении – 28 лет, матери – 25 лет. Вскармливалась грудным молоком до 1,5 летнего возраста. Росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей: молочные зубы стали прорезываться в 5–6 месяцев, коренные в 6 лет; сидеть начала в 7 месяцев, стоять – в 9 месяцев, ходить – в 1 год. Речь развивалась соответственно возрасту, без особенностей. Питание в раннем детстве было относительно удовлетворительным. С 7 лет пошла в школу. После окончания школы в 17 лет поступила в финансовый техникум г. Уфы, который окончила в 20 лет, после чего начала работать бухгалтером.
Период полового созревания проходил без осложнений, менструации с 14 лет, необильные, безболезненные. Половой жизнью живет с 20 лет, замужем, 2 детей, беременностей – 2, родов – 2, абортов не было. С 45 лет находится в менопаузе (впервые годы отмечались периодически «приливы», ощущение жара в голове, потливость).
С начала трудовой деятельности и до пенсии работала по специальности – бухгалтером. Условия и режим труда были удовлетворительными, но связаны с малоподвижным образом жизни. Работа, по словам пациентки «сидячая», но «нервная». В возрасте 57 лет вышла на пенсию. Своё денежно-материальное положение оценивает как достаточное.
В настоящее время бытовые условия удовлетворительные, проживает в 2-комнатной квартире с мужем. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, теплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются. В зонах экологических бедствий не пребывала. Место жительства никогда не меняла.
Питается регулярно, полноценно. Принимает пищу в течение 10–20 минут, 3–4 раза в день, старается принимать пищу в одно и то же время. Пищу пережевывает хорошо. Пища, по словам пациентки, качественная, полноценная, разнообразная. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество принимаемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки).
Не курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
По словам пациентки, в детском и зрелом возрасте часто болела простудными заболеваниями. В 2005 году получила сотрясение головного мозга, находилась на стационарном лечении, принимаемые препараты не помнит. Отмечает подъемы артериального давления > 145/90 мм рт. ст., после обследования был выставлен диагноз – Гипертоническая болезнь. Гипотензивные препараты принимала по назначению врачей, но нерегулярно. Туберкулезом, венерическими заболеваниями, желтухой не болела. Контузии, нервные, психические расстройства отрицает. Кровь, её компоненты, кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.
Непереносимость пищевых продуктов, вакцин, сывороток, лекарственных препаратов отрицает, но отмечает у себя аллергические реакции в виде крапивницы на витамины группы В (какие точно, не помнит).
Ранее больничный лист открывала практически ежегодно по поводу простудных заболеваний верхних дыхательных путей. Инвалидности не имеет.
Страховой полис компании «УралСиб» по системе ОМС.
Наследственность не отягощена: у родителей и близких родственников повышения артериального давления, ревматизма, сахарного диабета не отмечает.
Настоящее состояние (status praesens)
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела – 36,6 °С. Сознание ясное. Положение активное. Правильный тип телосложения, гиперстенический тип конституции. Рост – 155 см, масса тела – 65 кг, окружность грудной клетки 105 см.
Индекс Брока – 118 %. Индекс массы тела – 27. Индекс Пинье – 15.
Осанка не нарушена, прямая. Походка плавная, не ровная (слегка «уносит» влево). Лицо не выражает болезненных проявлений.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые, нормальной влажности. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
Подкожно-жировой слой развит избыточно – толщина кожной складки на животе, на уровне пупка – 4 см, распределен равномерно. Периферических отеков нет.
При осмотре лимфатические узлы не видны, при пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 0,6–0,8 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
Костная система: жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечаются.
Суставная система: жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос негромкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Грудная клетка правильной конфигурации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки (сзади- на уровне лопаток и спереди – на уровне 4 рёбер): при спокойном дыхании – 105 см, при максимальном вдохе – 110 см, при максимальном выдохе – 105 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 5 см.
Пальпация. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Данные топографической перкуссии
Суммарная подвижность нижних краев легких (в см):
По срединно-ключичной линии справа ± 2 = 4 cм.
По средней подмышечной линии справа ±3 = 6 см, слева ±3 = 6 см.
По лопаточной линии справа ±2 = 4 см, слева ±2 = 4 см.
Аускультация. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения
При осмотре сосудов шеи отмечается умеренное усиление пульсации сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок при пальпации усиленный, приподнимающийся, разлитой (> 2 см), резистентный, пальпируется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя на уровне 3 ребра. Поперечник относительной тупости сердца: 3 + 9 = 12 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – левый край грудины; левая – по среднеключичной линии; верхняя – на уровне 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5,5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Ширина сосудистого пучка – 5 см.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений – 96 ударов в мин. Шумов нет.
Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, со слабоэластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 96 ударов в минуту, слабого наполнения, умеренно напряженный, малой величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации патологические изменения не выявлены. Артериальное давление (АД) – 165/95 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Система органов пищеварения
Аппетит не нарушен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1700 мл воды). Пищу старается прожевывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает один раз, ежедневно. Испражнения оформленной консистенции, темно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
При осмотре полости рта: запаха изо рта нет, запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, суховат, слегка обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2–3 мм выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Кожа передней брюшной стенки без особенностей. Окружность живота на уровне пупка – 140 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliacea sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4–5 см, безболезненная, неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliacea dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3–4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2–3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации.
Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого эластичного цилиндра размером 4–6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные.
Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3–4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, неурчащая.
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации и аускульто – аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка, привратник и конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.
Печень и желчный пузырь
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости
● Верхняя граница: по правой окологрудинной – у верхнего края VI ребра; по правой среднеключичной линии – VII ребро.
● Нижняя граница – по правой среднеключичной линии – край правой реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края правой реберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
● Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
– по правой среднеключичной линии – 10 см;
– по срединной линии тела – 9 см;
– по левой реберной дуге – 8 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Георгиевского-Мюсси-отрицательные.
Перкуссия селезенки. В положении пациентки на правом боку в области левого подреберья (средний палец руки исследующего – продолжение 10-го ребра пациентки) определены границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за l. costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: попречник – 6 см, длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.
Система органов мочевыделения
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Система половых органов
Жалоб нет. Половая функция снижена. Тип оволосения женский. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области развит умеренно. Голос высокий. Молочные железы развиты умеренно, симметричны, без деформаций, при пальпации безболезненны, без уплотнений.
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 37 см.
Предварительный диагноз и его обоснование
Синдромный диагноз с обоснованием
Синдром артериальной гипертензии. Выставлен на основании выявления повышения систолического артериального давления (выше 140 мм рт. ст.), и диастолического (> 90 мм рт. ст); характерных жалоб на головные боли в лобно-теменной и затылочной областях, боли тупые, нередко сопровождающиеся головокружением, потемнением в глазах, перед поступлением в стационар – тошнотой, рвотой, купирующиеся при снижении артериального давления.
Учитывается последовательность появления признаков болезни их динамика (в ранний период преимущественно невротические нарушения, в начальных стадиях болезни АД было подвержено большим колебаниям, позже повышение АД стало более постоянным).
При объективном обследовании найдены: признаки гипертрофии левого желудочка усиленный приподнимающийся верхушечный толчок, смещение левой границы сердца влево (что характерно для II стадии гипертонической болезни); при аускультации – акцент II тона аортой.
Синдром нарушения ритма (синусовая тахикардия). Выставлен на основании ускорения частых сердечных сокращений до 96 ударов в мин.
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар, коагулограмма.
Инструментальные методы исследования:
Электрокардиография, реография сосудов головного мозга, эхокардиография, r-графия органов грудной клетки.
Окулист, эндокринолог, невролог.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови от 6 сентября 2015 г.
Эритроциты – 4,8×10 12/л, гемоглобин – 137 г/л, цветовой показатель – 0,8, лейцкоциты – 5,0×10 9/л, нейтрофилы сегментоядерные – 61 %, лимфоциты – 37 %, моноциты – 2 %.
СОЭ – 12 мм/ч. Интерпретация: показатели в пределах допустимой нормы.
Общий анализ мочи от 6 сентября 2015 г.
Прозрачность – прозрачная, цвет: соломенно-желтый, реакция среды – кислая, удельный вес – 1023, белок – отрицательный, эпителий плоский – 1–2 в поле зрения, лейкоциты – 0–1 в поле зрения. Интерпретация: показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 6 сентября 2015 г.
Общий белок – 84,5 г/л, креатинин – 90 мкмоль/л, общий билирубин – 10,4 мкмоль/л, холестерин – 7,4 ммоль/л, мочевина – 8,34 ммоль/л. Интерпретация: умеренная гиперхолестеринемия.
Анализ крови на сахар от 6 сентября 2015 г.
Сахар крови – 5,4 ммоль/л. Интерпретация: показатели сахара крови в пределах допустимой нормы.
ПТИ от 6 сентября 2015 г.
ПТИ 85 %. Интерпретация: протромбиновый индекс находится на уровне нижней границы допустимой нормы.
Инструментальные методы исследования
ЭКГ от 6 сентября 2015 г. Заключение: Синусовый ритм. ЧСС – 94 уд. в мин. ЭОС отклонена влево. Горизонтальное смещение электрической оси сердца. Выраженные изменения в миокарде желудочков. Смещение сегмента ST вниз, сглаженный двухфазный зубец Т в I стандартном отведении и левых грудных отведениях (V5–V6). Слабоотрицательный зубец Т в III отведении, исчезающий на вдохе.
Данные рентгенографии органов грудной клетки от 7 сентября 2009 г. Заключение: Легочные поля прозрачные. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации (за счет гипертрофии левого желудочка). Аорта удлинена, уплотнена и расширена.
Данные эхокардиографии. Заключение: Уплотнение стенок аорты. Сократимость левого желудочка удовлетворительная (фракция выброса – 62 %). Признаки диастолической дисфункции левого желудочка.
Окулист от 8 сентября 2015 г.: Диски зрительного нерва бледно-розовой окраски, границы четкие, вены полнокровные, извитые, слегка расширены, артерии склерозированы. Заключение: Ангиосклероз сосудов сетчатки.
Эндокринолог от 10 сентября 2015 г.: Данных за эндокринную патологию нет.
Невролог от 10 сентября 2015 г.: Зрачки D = S. Фотореакция удовлетворительная. Недостаточность конвергенции с двух сторон. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D = S умеренной живости. В позе Ромберга умеренное покачивание, координационные пробы – удовлетворительные.
Заключение: Дисциркуляторная энцефалопатия на фоне гипертонической болезни. Симптом вестибулопатии, субкомпенсация.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания:
Гипертоническая болезнь, II стадии, степень АГ 2, риск осложнений III. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка.
Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией (04.09.2015 г.).
Обоснование клинического диагноза
Диагноз выставлен на основании:
– жалоб пациентки на постоянную тупую головную боль, сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающуюся при физической или эмоциональной нагрузке и незначительно ослабляющуюся в лежачем положении, тяжесть в голове, головокружение, боли в сердце, сердцебиение. Перед поступлением в стационар ухудшение: головные боли сопровождались головокружением, тошнотой, рвотой;
– данных истории развития настоящего заболевания: больной себя считает в течении 10 лет, когда впервые стали появляться головные боли и периодические боли в сердце, повышение АД, неоднократно лечилась в стационаре, непостоянно дома принимала гипотензивные препараты;
– данных из истории жизни пациентки: всю жизнь проработала бухгалтером, работа была связана с эмоциональными нагрузками и характеризовалась гиподинамией;
– данных объективного обследования: пациентка с избыточной массой тела; граница относительной тупости сердца смещена влево, акцент II тона над аортой. АД – 165/95 мм рт. ст., ЧСС – 96 в мин;
– данных лабораторного, инструментального методов обследования, осмотра узких специалистов: гиперхолестеринемия; ангиодистонический тип РЭГ, гипертонический вариант; изменения в миокарде левого желудочка и признаки гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ; ангиосклероз сосудов сетчатки при осмотре глазного дна; изменения на ЭХО-КГ, подтверждающие поражение сердца, характерные для гипертонической болезни.
Ведущими проявлениями болезни у пациентки Терещенко Т.В. является постоянная головная боль сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающихся при физической и эмоциональной нагрузке, тяжесть в голове, головокружение, боль в области сердца.
Объективно выявляются повышение артериального давления, синусовая тахикардия, изменения в анализах крови и на ЭКГ.
Данные симптомы могут встречаться при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, при симптоматических артериальных гипертензиях, возникающих при заболеваниях почек, болезнях эндокринных желез, при кардиоваскулярных (атеросклероз аорты, пороки сердца) и нейрогенных заболеваниях. При артериальных гипертензиях, вызванных заболеваниями почек (острый и хронический гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз почек, гидронефроз, аномалии почек, диабетический гломерулосклероз), выявляются отклонения от нормы в анализах мочи, в патологии строения почек при УЗИ, в показателях биохимического анализа крови (креатинин, мочевина и т. д.). При обследовании нашей пациентки в лабораторных и инструментальных исследованиях подобных изменений не выявлено. При эндокринных заболеваниях артериальная гипертензия обусловлена феохромоцитомой, первичным альдостеронизмом, болезнью и синдромом Иценко-Кушинга, акромегалией. Осмотр пациентки эндокринологом исключил наличие данных заболеваний.
Эхокардиографическое и рентгенографическое исследования позволяют исключить кардиоваскулярную патологию (пороки, атеросклероз аорты, коарктацию аорты). Головная боль и повышение артериального давления так же может быть обусловлена ликвородинамическими нарушениями (объемные процессы головного мозга и др.) Проведенные компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) практически полностью исключают объемные процессы головного мозга.
Наличие гиперхолестеринемии, ангиосклероза сосудов сетчатки, гиподинамической профессии и гипертонической болезни в анамнезе, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка с признаками сиситолической перегрузки на ЭКГ, ангиодистонический тип РЭГ, гипертонический вариант позволяют поставить диагноз «гипертоническая болезнь».
Этиология и патогенез
Артериальная гипертония (АГ) относится к числу наиболее частых сердечно-сосудистых заболеваний и является важнейшим фактором риска развития основных сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт, определяющих высокую смертность в индустриально развитых странах.
В патогенезе АГ ведущая роль отводится основным прессорным системам организма – симпат-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС). Последняя активизируется в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови, снижение АД и при повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. РААС представляет собой систему ферментов и гормонов, пусковым фактором которой является выработка ренина в ответ на снижение перфузии юкстагломерулярного аппарата почек.
Ренин катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин I, который с помощью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) превращается в ангиотензин II. Это вещество оказывает вазоконстрикторное действие, усиливает сократимость миокарда, стимулирует продукцию альдостерона, экскрецию катехоламинов из мозгового вещества надпочечников и из симпатических нервных окончаний, стимулирует симпатический отдел вегетативной нервной системы, усиливает жажду и желание употреблять соленую пищу.
Современная концепция лечения пациентов как с артериальной гипертонией (АГ), так и с гиперлипидемией (ГЛП) ставит своей главной целью не изилированное снижение артериального давления (АД) или уровня холестерина, а максимальное снижение общего риска развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Кратчайший путь для достижения этой цели видится в одновременном сочетанном использовании препаратов, обладающих не только мощным гипотензивным или гиполипидемическим влиянием, но также собственным органо-и ангиопротективным действием. В полной мере этим качествам отвечают ингибиторы АПФ (иАПФ) и игибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины), каждые из которых, помимо «основного» для них действия (для иАПФ – гипотензивного, для статинов – гиполипидемического), оказывают прямое защитное влияние на органы – мишени.
У пациентки отмечается превышение массы тела на 9 % от должного, что свидетельствует о предожирении.
Небольшое смещение верхушечного толчка влево на 1 см свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.
Определяемое по ЭКГ горизонтальное положение электрической оси сердца совпадает с расположением анатомической оси сердца у гиперстеников. Изменения полярности зубца Т в III стволовом ответвлении являются позиционными, о чем свидетельствует появление положительных зубцов Т на вдохе. Кроме того, обнаружены очень характерные для гипертонической болезни изменения в миокарде: смещение сегмента ST вниз, сглаженный 2-фазный зубец Т в I стволовом ответвлении и левых грудных отведениях (V5–V6).
Данные эхокардиографии свидетельствуют о нарушении процессов диастолического расслабления левого желудочка (характерное для гипертонической болезни поражение органа-мишени).
Биохимическое исследование крови свидетельствует о наличии гиперхолестеринемии, что вызывает необходимость в дальнейшем исследовании на предмет атеросклероза аорты и её ветвей, в том числе коронарных артерий.
Изменения при исследовании глазного дна: Диск зрительного нерва бледно-розовой окраски, границы четкие, вены полнокровные, извитые, слегка расширены, артерии склерозированы.
При реографии сосудов головного мозга выявлен ангиодистонический тип РЭГ, гипертонический вариант.
План лечения и его обоснование
Согласно рекомендациям ВОЗ и действующим стандартам в РФ (Национальные рекомендации ВНОК, М., 2015) по диагностике и лечению артериальной гипертонии, осложненные кризы требуют незамедлительной гипотензивной терапии для снижения АД в течении первых часов (в течение 24–48 ч Достигнуть целевого уровня