история болезни острый панкреатит отечная форма

Острый панкреатит, отечная форма

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение, общее состояние. Данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: острый панкреатит, отечная форма. Лечебные назначения для купирования боли и улучшения работы поджелудочной.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Кемеровская государственная медицинская академия

Кафедра общей хирургии

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. _______, 35 лет.

Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма

Куратор: студентка 308 группы,

Сокуратор: Черникова А.П.

Дата курации: 05.04.-06.04. 2005г.

Группа крови: В(III)a Rh+

Место работы: безработный

Дата поступления в стационар: 04.04.05., в экстренном порядке

Диагноз при направлении: Острый холецистит

Диагноз при поступлении: Острый панкреатит

Клинический диагноз: Острый панкреатит отечной формы

Новокаиновая блокада круглой связки печени, 04.04.05.

Боль в эпигастральной области и в левом подреберье, острая, постоянная, сопровождающаяся головными болями. Сухость во рту. Отсутствие стула. Бессонница.

Родился в г. Кемерово, в малообеспеченной семье состоящей из 4 человек. Закончив 9 классов школы поступил в училище на специальность «Механизатор мелиоративных работ». После окончания училища (17 лет) устроился работать водителем. В 18 лет поступил на службу в армию, после чего вернулся на прежнюю работу. Не женат, живет с сестрой.

Питается регулярно, пищу употребляет жирную, острую. Злоупотребляет спиртными напитками. Курит с 15 лет, в день выкуривает 1,5 пачки сигарет.

В детстве ничем не болел. Наследственных заболеваний нет. Травм, гемотрансфузий, желтухи, гепатита, не было. Аллергии и ВИЧ нет. За границей, в Казахстане, в Иркутской области в период с 1989-1992г. и в МВЛ не был.

Настоящее состояние больного

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, походка устойчивая. Телосложение правильное, рост 175 см, вес 70 кг, температура 36,6. Внешний вид не соответствует паспортному возрасту (выглядит старше).

Кожные покровы бледные сухие. Тургор снижен. Губы сухие. На левой руке линейный рубец длиной 3.5 см, шириной 0,3 см., подвижный, безболезненный. Высыпаний нет. Слева на крыле носа имеется бородавка диаметром 0,4 см. Волосы ломкие, тусклые. Ногти уплощены, матовые.

Лимфатические узлы при пальпации не обнаруживаются.

Мышцы развиты симметрично. При пальпации безболезненные, патологических образований нет. Тонус и сила всех групп мышц сохранены.

Окружность конечностей на разных уровнях составляет (в см.)

Источник

История болезни: острый панкреатит

Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней

педиатрического факультета СибГМУ

Зав. кафедрой: профессор Мерзликин Н.В.

Студентка 4 курса,гр.2608, Соболева И.Н.

Лызко И.А., аспирант кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ

Место работы, профессия: ООО «Паводок», инженер

Дата поступления: 4.10.2009

Дата выписки: 8.10.2009

Диагноз при поступлении: острый панкреатит

1. Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta

2. Осложнения: отсутствуют

3. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Анамнез развития заболевания

Жалобы на момент поступления:

При поступлении больная предъявляла следующие жалобы:

· Спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области.

Жалобы на момент курации ( 5.10.2009-8.10.2009):

· Разлитые боли в животе средней интенсивности, не иррадиирующие, появляющиеся при движении, купирующиеся анальгетиками и спазмолитиками (ревалгин, платифиллин)

· Давящие боли в эпигастрии и околопупочной области, появляющиеся при пальпации, не иррадиирующие, средней интенсивности

Жалоб со стороны других органов и систем нет.

Астич Антонина Абрамовна больной себя считает с 1.10.2009 года, когда во второй половине дня после приёма пищи появилась изжога, спазмирующие боли в эпигастрии и околопупочной области средней интенсивности, которые пациент купировала но-шпой. Через два дня (3.10.09) боли возобновились, больная прошла исследование- ЭГДС, заключение: ГЭРБ, очаовый гастрит, дуоденит. 4.10.2009 вновь появились боли, но высокой интенсивности, опоясывающие, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся анальгетиками. Больная обратилась в скорую медицинскую помощь, кем была доставлена в хирургическое отделение ГБ №3 г.Томска.

Период роста, направленность развития: больная развивалась и росла соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников.

Перенесенные и имеющиеся заболевания: в детстве переболела ветряной оспой, в 15 лет перенесла сотрясение головного мозга. В 2008 году проведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. В настоящее время имеет: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Условия питания: питается регулярно, сбалансировано, полноценно, диеты не соблюдает, в больших количествах пьёт растворимый кофе, алкоголь употребляет в малых количествах.

Вредные привычки: алкоголь употребляет в малых количествах, не курит.

Уматери больной имелись хронические заболевания печени, желудка и поджелудочной железы (какие именно больная ответить затрудняется), отец и бабушка пациентки по отцу болели гипертонической болезнью, дед по отцу- хроническим алкоголизмом, умер от рака. Наличие в семье сифилиса, туберкулёза, нервно-психических заболеваний больная отрицает.

аллергии на лекарственные средства: анальгин, димедрол, новокаин.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: полное, ясное.

Давление: 110\70 мм.рт.ст

Телосложение: нормостенического типа

Выражение лица: спокойное, осмысленное. Пациент адекватно реагирует на происходящее.

Глаза: склеры белого цвета, зрачки не расширены, нормально реагируют на свет.

Состояние кожных покровов, волосы, ногти: кожа естественной окраски, бледноватого оттенка, теплая, влажная. Тургор кожи снижен. Ногти на кистях естественной формы, не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы густые, их рост не нарушен.

Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений.

Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, наличие белесоватого налета. Зубы с кариозными изменениями. Миндалины не увеличены.

Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно, однородной консистенции, безболезненна. Отеков не выявлено.

Лимфатические узлы: при наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются, не уплотнены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система: мускулатура развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон, признаков гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет.

Костная система: скелет развит правильно, пропорционально, деформации отсутствуют. Плоскостопия не отмечается.

Суставы: при осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Голова, лицо: голова правильной формы, деформации и аномалии костей черепа отсутствуют. Мозговой отдел черепа преобладает над лицевым.

Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, не увеличена, при пальпации безболезненна, консистенция мягкоэластичная, однородная.

Исследование системы дыхания.

Симметричность дыхательных движений: симметричны, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Глубина и ритм дыхания достаточные.

Исследование верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделение из носовых ходов не наблюдаются. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Дыхание в гортани не затруднено.

Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы, без деформации, обе половины грудной клетки симметричны. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая, голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Топографическая перкуссия:

Границы правого лёгкого :

— l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

— l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 8-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

Границы левого лёгкого :

— l. axillaris anterior: 7-е ребро

— l. axillaris media: 8-е ребро

— l. axillaris posterior: 9-е ребро

Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы.

Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы на вдохе.

Исследование системы кровообращения.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет. Надчревная пульсация не обнаружена.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1.5 см внутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 1.5 см.

Границы относительной тупости:

— правая: IV межреберье по правому краю грудины

— левая:V кнутри от среднеключичной линии

— верхняя: расположена на III ребре слева

Границы абсолютной тупости сердца:

— правая: левый край грудины

Аускультация: тоны сердца громкие, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, форма пульсовой волны правильная. Частота пульса 65 уд\мин.

Исследование системы пищеварения

Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие.

— слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется.

— сигмовидная кишка: расположена правильно. диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.

— поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая. ровная, болезненна, урчание не определяется.

— восходящая, нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется.

-желудок пальпируется в левой эпигастральной области, болезненный, стенка эластичная, нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка.

Исследование печени: при осмотре видимового увеличения печени и пульсации не обнаруживается.

Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая.

Исследование селезёнки: поперечник- 7см, длинник- 14см.

Мочеполовая система: кожные покровы в поясничной области не изменены, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие

Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.

Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta

Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит.

Лабораторные и инструментальные исследования

1. Общий анализ крови

Показатель 4.10 7.10 Норма

Гемоглобин 135 143 115-145 г/л

Эритроциты 4.7 4.81 3.7-4.7*10 Т/л

Лейкоциты 8.7 5.1 4.78-7.68 Г/л

СЯ нейтрофилы 60 47-72 %

показатель 4.10 7.10 норма

глюкоза 5.6 6.2 3.9-6.4 ммоль/л

общий белок 78.1 46.6 65-85 г/л

билирубин общий 26.3 30.1 3.4-20.5 мкмоль/л

прямой 4.0 4.2 0.5-1 мкмоль/л

АСТ 20.9 21.5 0-40 Е/л

АЛТ 19.8 24.1 0-40 Е/л

б-амилаза 66.4 71.4 29-90 Е/л

щелочная фосфатаза 51.3 39-117 Е/л

мочевина 4.8 5.05 3.3-8.3 ммоль/л

креатинин 0.096 0.085 0.044-0.097 ммоль/л

ВФМК 4.0 0-4 мг/100 мл

3. Общий анализ мочи от 4.10.2009

ЛЦ: в большом количестве

Эпителий плоский: 8-10-13 в п/зр

Бактерии: Trichomonas vagin

3. Биохимический анализ мочи от 4.10.2009

Диастаза мочи- 213.7 Е/л (норма: 64 Е/л)

4. Анализ крови на сифилис от 6.10.2009: отрицательный

5. ЭКГ от 4.10.2009: ритм синусовый, ЧСС= 75/мин, ЭОС не отклонена, позиция вертикальная, признаки гипертрофии левого желудочка.

6. ЭКГ от 4.10.2009 в динамике: динамики нет

7. ЭГДС от 3.10.2009: недостаточность кардии, длительный рефлюкс-эзофагит, ГЭРБ. Очаговый гастрит. Дуоденит. Гипомоторная дискинезия ДПК.

8. Эндоскопическое исследование от 7.10.2009: поверхностный гастрит. Дуоденит.

9. УЗИ от 4.10.2009: печень не увеличена, поверхность ровная, структура однородная, средней эхогенности. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Холедох- 5 мм. Воротная вена-11 мм. Желчный пузырь- 66*31 мм, стенки тонкие, уплотнены. Содержимое однородное. Конкрементов нет. Поджелудочная железа- 24*12*21 мм, контуры ровные, чёткие. Структура однородная, средней эхогенности. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: хронический холецистит.

Диагноз- острый болевой панкреатит поставлен на основании:

· жалоб больной: спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области

· данных объективного исследования: при поверхностоной пальпации живот напряжён, пальпация болезненна, положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского

· результата лабораторного анализа: биохимия мочи- высокий уровень диастазы (213.7 Е/л)

Острый болевой панкреатит необходимо дифференцировать :

1. С перфорирующей язвой желудка и ДПК

Для перфорирующей язвы характерно: молодой возраст больного, язвеный анамнез, векзапные кинжальные боли, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии.

Данных признаков у данного больной не выявлено

2. С острой механической кишечной непроходимостью

Для острой механической кишечной непроходимости характерно: схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в начальном периоде.

Данных признаков у данного больной не выявлено

3. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов.

Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжёлое состояние с начального периода заболевания, в анамнезе перенесенные ревмокардит или инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарастающая интоксикация.

Данных признаков у данного больной не выявлено.

4. С острым аппендицитом.

Данных признаков у данного больной не выявлено.

5. С острым холециститом и приступом желчной колики.

Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно: локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, при пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского, активность ферментов (диастазы мочи) не изменена.

Данных признаков у данного больного не выявлены.

1. Абсолютный голод, питание- парентерально: 0.9% раствор NaCl, растворы KCl, Рингера, глюкозы, аминоплазмаль, интралипид, витамины.

2. Обезболивающие: промедол, 0.2% раствор платифиллина подкожно

3. Антиферментная терапия: контрикал в физ.растворе внутривенно.

4. Противовоспалительная терапия: цефотаксим, метронидазол парентерально.

5.10.2009 t=36.8єС, АД=110/70 мм.рт.ст, состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сон хороший. Произведён расспрос пациента. Объективно: живот напряжённый, при пальпации-болезненность в эпигастрии и околопупочной области, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительны, симптомы Щёткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера-Грекова, Керра, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см.

При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая.

6.10.2009 t=36.6єС, АД=110/70 мм.рт.ст., состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сон хороший. Объективно: живот напряжён, при пальпации- тупые боли в эпигастральной области. Произведена глубокая пальпация кишечника, осмотр пальпация и перкуссия мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.

7.10.2009 t=36.6єС, АД= 110/60 мм.рт.ст, состояние улучшилось, сознание ясное. Сон хороший. Больная первый раз поела за период лечения (мясной бульон), после еды появились тяжесть, тошнота и дискомфорт в эпигастральной области. Объективно: живот мягкий, при пальпации-тупые боли в эпигастрии средней интенсивности, не иррадиирующие, нижняя граница желудка- 4 см. выше пупка. Произведено объективное исследование дыхательной системы.

Астич Антонина Абрамовна 1960 г.р. поступила по СМП в хирургическое отделение ГБ № 3 4.10.2009 года. При поступлении больная жаловалась на спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами ( но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области.

Больной были проведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи, УЗИ печени, поджелудочной железы, ЭГДС, анализ на RW (отрицательный), ЭКГ.

При осмотре- живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены, при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие,при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы, специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный, бета-адренобиков области шеи новании жалоб, предъявленных больной, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований был поставлен диагноз:

острый болевой панкреатит (pancreatitis acuta).

Больной было назначено консервативное лечение, направленное на снижение панкреатической секреции, обезболивающая, антиферментная, противовоспалительная терапия. Состояние пациентки на фоне лечения улучшилось, нормализовались показатели общего анализа крови (количество лейкоцитов) и мочи (диастаза мочи). Больная была выписана 8.10.2009г. в удовлетворительном состоянии.

1. Островерхов Е.Г. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М: «Литера», 1996г.

2. М.И. Кузин «Хирургические болезни», 2-е издание, М: Медицина, 1995г.

3. В.И. Бородулин «Справочник практического врача»; том 1,2 М: «Рипол классик», 2001г.

4. Н.В. Мерзликин, Н.А. Бражникова, В.И. Альперович, В.Ф. Цхай «Клиническая хирургия» том 2, Томск: «ТМЛ-Пресс», 2009

Подобные документы

история болезни [23,7 K], добавлен 11.06.2009

Общие сведения о больном, анамнез жизни. Жалобы, данные обследования систем организма. Вынесение клинического диагноза «Острый панкреатит алкогольный», его обоснование. План лечения, препараты консервативной и инфузионной терапии, дневник больного.

история болезни [22,7 K], добавлен 09.03.2016

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Анамнез заболевания, лабораторные и инструментальные исследования. Состояние органов и систем пациента. Постановка диагноза: хронический панкреатит неясной этиологии. Методика лечения.

история болезни [32,7 K], добавлен 03.07.2014

Анамнез больного. Исследование сердечно-сосудистой, мочевыделительной, дыхательной систем, брюшной полости, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза острого панкреатита в фазе отека на основании лабораторных анализов и назначение лечения.

история болезни [20,0 K], добавлен 04.12.2010

Ознакомление с жалобами пациента; этиология и патогенез болезни. Постановка диагноза «острый панкреатит с панкреонекрозом, острый перитонит» на основании данных анамнеза и обследования больного. Назначение медикаментозного лечения; дневник курации.

история болезни [30,7 K], добавлен 17.09.2013

Жалобы больного. История заболевания. Анамнез жизни больного. Аллергологический анамнез. Объективные данные. Лабораторные методы исследования. Этиология и патогинез заболевания. Обоснование патологических симптомов и синдромов. Клинический диагноз.

реферат [30,7 K], добавлен 18.11.2008

Паспортные данные пациента и его жалобы при поступлении. История настоящего заболевания и анамнез жизни. Постановка предварительного диагноза: гастродуоденит, обострение дискенезии желчевыводящих путей, реактивный панкреатит. План обследования и лечения.

история болезни [22,0 K], добавлен 06.04.2015

Источник

Острый панкреатит, отечная форма

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Амурская Государственная Медицинская Академия

Кафедра факультетской хирургии

Зав. каф.: доц. Сысолятин А.А.

Преподаватель: асс. Бадасян. А.Н.

Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма

Благовещенск- 2013 год

Образование: среднее специальное

Дата поступления: 28.02.13

Диагноз при поступлении: Острый панкреатит.

Клинический диагноз: Острый панкреатит, отечная форма.

Окончательный диагноз: Острый панкреатит, отечная форма.

В день поступления: жгучие интенсивные боли в эпигастральной области и левом подреберье, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, головную боль, выраженную слабость.

В день курации: умеренные боли в левом подреберье, чувство тяжести левом подреберье, слабость.

Настоящее ухудшение состояния наступило 27.02.13., когда после погрешности в диете и приема алкоголя появились интенсивные жгучие боли в левом подреберье, тошнота, многократная рвота, выраженная слабость. Лекарства самостоятельно не принимал. 28.02.13. в связи с ухудшением состояния вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в хирургическое отделение ЗГКБ. Ранее жалоб не предъявлял.

Родился 14 августа 1961 года. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу, закончил 9 классов. Живет в коммунальной квартире, питание неполноценное, не регулярное, отмечает злоупотребление жирной, жареной пищей. Курит с 14 лет, по одной пачке в день. Злоупотребляет алкоголем. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Болезнь Боткина, туберкулез, контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного осмотра

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое, рост 169 см, вес 70 кг. Кожные покровы чистые, влажные, теплые на ощупь, тургор кожи сохранен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Лимфатические узлы не пальпируются. Скелетная мускулатура обычно развита. Деформаций скелета нет. Деформаций в области суставов нет, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не пальпируется. Отеков нет.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы, в виде усеченного конуса. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Надключичные ямки выражены незначительно, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетки. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 17 раз в минуту, ритмичное.

Голосовое дрожание над всей поверхностью легких, не изменено.

Топографическая перкуссия легких:

1. Нижняя граница легких

Верхний край 6 ребра

Нижний край 6 ребра

L. axilaris anterior

L. axilaris posterior

Остистый отросток Th XI

Остистый отросток Тh XI

2.Высота стояния верхушек легких

На уровне остистого отростка СУП

На уровне остистого отростка СУП

3. Активная подвижность нижнего легочного края по 1.8саршап8: справа 9см, слева 9см.

Высота стояния верхушек легких, активная подвижность нижнего легочного края в пределах нормы.

Сравнительная перкуссия легких

Точки сравнительной перкусси

тише, короче, ясный легочный

1-е межреберье по L.рагаsternalis

2-е межреберье между L.рагаsternalis и

тише, короче, ясный легочный

3-е межреберье по L. medioclavicularis

тише, короче, ясный легочный

Вершина подмышечной впадины

4-емежреберьепо L. axilaris media

тише, короче, ясный легочный

5-емежреберьепо L. axilaris media

тише, короче, ясный легочный

Нижняя треть межлопаточного пространства

Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Над ключицей 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

2-е межреберье между

Моренгеймовская ямка 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

впадины3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

5-е межреберье по L. axilarismedia

3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Над лопаткой 3:1 «Ф» везикулярное3:1 «Ф» везикулярное

Верхняя треть межлопаточного пространства

Нижняя треть межлопаточного простраства

3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

По лопатке 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Под лопаткой 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония: во всех точках сравнительной перкуссии выслушиваются невнятные звуки.

Вывод: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено

Система органов кровообращения

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируетсяв 5-ом межреберье на 0,5 см кнутри от L. Medioclavicularissinistra, локализованный, средней силы и высоты, резистентный. Толчок правого желудочка,сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание неопределяется.

Границы относительной тупости сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

Контур сердца обычный.

Должные размеры сердца: длинник = 14 см, поперечник = 13 см.

Истинные размеры сердца: длинник = 14,5 см, поперечник = 13,5 см.

Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Грудная клетка в области сердца не изменена, умеренная пульсация сонных артерий, набухание шейных сосудов не определяется.

Пульс: 76 удароввминуту; Pulsusregularis, plenus, magnus, durus.

Артериальное давление: 130/90 мм рт.ст.

Заключение: При объективном исследовании сердечно-сосудистой системы изменений не выявлено.

Система органов пищеварения

Язык влажный, густо обложен белым налетом. Слизистые полости рта розовые, чистые, 32 зуба, зубы санированы, кариозных нет. Живот правильной формы, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Кожные покровы чистые. Видимой

перестальтики нет, венозная сеть не выражена.

Ориентировочная (поверхностная) пальпация: живот мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

6. Нисходящая ободочная кишка в виде цилиндра 2 см в диаметре, подвижная, безболезненная, без урчания, поверхность гладкая.

Вывод: отмечается умеренная болезненность в эпигастрии и левом подреберье.

Система органов мочевыделения

При осмотре поясничная область не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный справа, слева. Периферических отеков нет.

Вывод: патологии не выявлено.

Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессоницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций,навязчивых идей нет.Патологических рефлексов нет.Болевая и температурная чувствительность сохранены.Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.

Вывод: патологии не выявлено.

В день поступления: язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, обе половины живота симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы: Воскресенского, Ортнера, Георгиев-Мюссиотрицательные. Положительный симптом Мейо-Робсона. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа пальпируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 1см, неподвижная. Симптомов раздражения брюшины нет. Perrectum: перианальная область без патологических изменений. Тонус сфинктера сохранен, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. Кал на перчатке обычного цвета.

В день курации: язык влажный, обложен белым налетом. Слизистые полости рта розовые, чистые. Живот правильной формы, не вздут, левая и правая половины живота симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимой перестальтики нет, венозная сеть не выражена. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Симптомы: Воскресенского, Ортнера, Георгиев-Мюсси, Мейо-Робсонаотрицательные. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Поджелудочная железа пальпируется в виде мягкого цилиндра, диаметром 1см, неподвижная. Симптомов раздражения брюшины нет. Perrectum: Перианальная область без патологических изменений. Тонус сфинктера сохранен, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. Кал на перчатке обычного цвета.

Дополнительные методы исследования

Источник