история болезни титульный лист образец
Университет
Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.
В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.
Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.
К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.
Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.
На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.
СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.
В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.
Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.
Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.
Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.
История болезни титульный лист образец
1.Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст. Год рождения.
3. Место работы, должность.
4. Место жительства.
5. Дата и время поступления в клинику.
6. Предварительный диагноз.
7. Клинический диагноз.
8. Сопутствующие заболевания.
9. Осложнения в течение заболевания.
10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).
11. Послеоперационный диагноз.
12. Послеоперационные осложнения.
14. Патологоанатомическое заключение.
( в первый день курации)
Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.
1. Краткие биографические данные.
2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.
3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).
4. Вредные привычки.
1. Общее состояние, сознание. Положение больного.
2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.
4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.
5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.
6. Нервная система (состояние психики).
7. Органы кровообращения:
а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;
б) тон и шумы сердца;
в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;
г) АД; Ps и его характеристика;
д) функциональные пробы сердца.
а) состояние верхних дыхательных путей;
б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;
в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;
г) результаты аускультации легких.
9. Органы пищеварения, живот:
а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);
— пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,
зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),
— перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),
— аускультация ( усиленные перистальтические шумы).
Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;
в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.
10. Мочевыделительная система:
пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.
11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;
(данные осмотра гинеколога).
1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
2. Специальные исследования, особые данные (если есть).
YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.
YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.
Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.
1.Общие принципы лечения данной патологии.
2. Лечение, применительно к данному больному.
Результаты ежедневного наблюдения за больным
и его исследования с назначением лечения.
1. Время и дата написания дневника.
2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения
План операции – метод анестезии.
3. Название идата операции, описание операции.
Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.
4. Описание удаленного препарата.
5. Назначение после операции.
6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).
7. Под каждым дневником – роспись.
XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.
Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;
— частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);
— особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в
1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.
— для восстановления трудоспособности.
XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Образец оформления титульного листа истории болезни
ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии
История болезни
Куратор: студент (ка) группы
Дата начала курации
Дата окончания курации____
АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Общие сведения о больном (паспортная часть).
Жалобы больного и их подробная характеристика.
Расспрос по системам органов.
Данные общего объективного исследования.
Данные исследования местного статуса.
Предварительный диагноз и его обоснование.
План и методы обследования больного, данные дополнительных методов исследования.
1 1. Окончательный диагноз болезни, ее осложнений, обоснование.
Диагноз сопутствующих заболеваний с кратким обоснованием.
Этиология и патогенез основного заболевания.
План и методы лечения больного.
Список литературы, использованной при работе над историей болезни.
1. Обшие сведения о больном
Фамилия, имя, отчество больного, пол, возраст, профессия, место работы и занимаемая должность, семейное положение, адрес, дата поступления в клинику (для экстренно госпитализированных больных указывается точное время).
Здесь же отмечаются: а) диагноз больного при направлении в отделение; б) диагноз при поступлении; в) клинический диагноз, поставленный куратором. Последний включает в себя диагноз основного заболевания и его осложнений и диагноз сопутствующих заболеваний.
2. Жалобы больного
Начав работу с больным, куратор выясняет, что беспокоит пациента в данный момент. Очень важно выяснить субъективные ощущения именно в день курации, а не на момент поступления. Это включается в другой раздел истории болезни — историю заболевания. Каждая жалоба описывается подробно, т.е. указывается выраженность изменений, начало и предвестники, связь с чем-либо, быстрота нарастания, периодичность или постоянство, после чего все изменения исчезают полностью или остаются какие-либо отклонения. Жалобы больного нередко разнообразны и многочисленны, об одних говорит он сам, другие выявляются при активном расспросе. Среди них есть относящиеся к основному и сопутствующим заболеваниям. В данном разделе описываются только те из них, которые, по мнению куратора, относятся к заболеванию, ставшему поводом к госпитализации в хирургическое отделение.
3. Расспрос по системам органов
Этот раздел истории болезни является одним из самых трудных не только для студентов, но и для врачей. Однако работа над ним полностью окупается полученными ценными сведениями о больном. Фактически с помощью только слова производится последовательная проверка состояния большинства систем организма. Трудность состоит в том, что многие изменения в органах сопровождаются однотипными жалобами и только детальная их разработка в сопоставлении с другими признаками позволяет отнести те или иные расстройства к определенной системе органов.
Расспрос проводится в определенной последовательности, посистемно, в том же порядке, как будет проводиться объективное исследование. В этом логика работы с больным — сначала изучение органов по субъективным ощущениям, затем их объективное изучение куратором, в заключение — дополнительное обследование с помощью лабораторных и инструментальных методов. В результате возникает целостное и объективное представление о состоянии той или иной системы. При этом уменьшается число ошибок, так как происходит как бы перекрестная проверка тех или иных данных.
Расспрашивать приходится людей различного возраста, характера, темперамента, образования и т.д. Вопросы больному должны задаваться точно, кратко, конкретно, необходимо избегать при этом медицинской терминологии, но и жалобы больного уточняются и «переводятся» на язык медицинских терминов для их последующего внесения в историю болезни. Нередко бывает, что пациенты сами говорят не о симптомах болезни, а называют саму болезнь, например: «у меня болит печень, у меня язва желудка». В этом случае необходимо уточнить характер имеющихся симптомов. Делать это надо тактично, иначе некоторые больные, почувствовав пренебрежение к своим словам, замыкаются и перестают давать необходимую информацию. Часто бывает полезным показать больному тот участок тела, о котором идет речь, чтобы быть уверенным, что куратор и обследуемый имеют ввиду одно и то же место. Если расспрос утомляет больного, то необходимо его сократить, расспрашивая только о главных изменениях. В таком случае желательно перейти к объективному исследованию. Это особенно важно при работе с больными, находящимися в тяжелом состоянии или с острым приступом боли. Здесь расспрос должен быть кратким — детали болезни можно выяснить позднее, после купирования приступа.
Сбор данных расспроса и анамнеза можно вести в палате, часть необходимых сведений может быть получена в беседе вне её. Разговор с больным должен быть корректным, тактичным. Пациент только тогда сообщит все необходимые данные, когда поверит в то, что беседующему с ним они, безусловно, необходимы.
СХЕМА РАССПРОСА ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
Общее состояние — настроение, слабость, повышенная утомляемость, сон, аппетит, головокружение, одышка, сердцебиения, озноб, чувство жара.
Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Кожа — изменения окраски, пигментация, высыпания, кровоизлияния, зуд, жжение, боль, язвы, рубцы, уплотнения, раны. Волосы — выпадение, поседение, ломкость. Ногти — ломкость, неправильный рост, растрескивание, помутнение. Слизистые — жжение, кровоточивость, уплотнения, язвы. Подкожно-жировая клетчатка — уплотнения, болезненные участки, особенности развития и отложения.
Опорно-двигательный аппарат. У больного выясняют, нет ли болезненных ощущений в костях и суставах, их деформаций, ограничений подвижности, опухолеподобных образований. Затем расспрашивают об утомляемости и мышечной слабости при ходьбе, физической нагрузке; нет ли нарушения тех или иных движений, болей и неприятных ощущений в различных группах мышц, судорог. Указывают условия их возникновения.
Лимфатическая система, система крови, селезенка — боль и припухлость в местах расположения лимфоузлов, боли в костях, неприятные ощущения (чувство тяжести) в левом подреберье. Признаки малокровия, повышение температуры, кровоточивость, высыпания и кровоизлияния на коже и слизистых.
Система органов дыхания, молочные железы — одышка, приступы удушья, затруднение вдоха и выдоха, боль в грудной клетке, охриплость голоса, кашель, выделение мокроты, ее количество и характер, кровохарканье. Молочные железы — уплотнения, выделения из сосков, болезненные ощущения.
Сердечно-сосудистая система. Сердце — одышка, боли в области сердца, сердцебиения, перебои и замирание, отеки в отлогих местах, тяжесть в правом подреберье, головные боли, ощущение прилива к голове, пульсации, мелькание мушек. Артерии конечностей — утомляемость при ходьбе и работе, зябкость и онемение пальцев кистей и стоп, похолодание конечностей, изменения кожи, перемежающаяся хромота. Вены конечностей — утомляемость, чувство тяжести, кожный зуд, судороги, отеки, расширение вен, изменения цвета кожи, образование язв голени и стопы.
Система органов пищеварения. Полость рта, глотка, пищевод сухость, слюнотечение, кровоточивость десен, состояние зубов, акт жевания и глотания, проходимость пищи, пищеводная рвота, боль при глотании в области позвоночника и грудины, рвота кровью. Желудок и 12-персгная кишка — аппетит, изжога, тошнота, отрыжка, рвота, сухость во рту, жажда, неприятный запах изо рта. Тяжесть в подложечной области после приема пищи и вздутие там же, шум плеска, боль в области желудка и 12-перстной кишки, время появления ее, связь с приемом пищи, иррадиация. Кишечник — боль в области пупка, других отделов живота, тошнота, рвота, урчание, вздутие живота; характер стула — консистенция, примеси слизи, гноя, крови, зловонность. Чувство тяжести, боль в нижних отделах живота, промежности, выпадение прямой кишки, наличие геморроидальных узлов, ложные позывы на низ, полнота опорожнения кишечника, боль и зуд в области заднего прохода, форма каловых масс, примесь крови, слизи, гноя. Печень и желчевыводящие пути — слабость, похудание, горечь во рту, возникновения боли после приема острой и жирной пищи, тошнота, рвота, желтушность кожи, кожный зуд, повышенная кровоточивость, изменения окраски мочи и кала, тяжесть и боль в правом подреберье. Поджелудочная железа — тошнота, рвота, опоясывающие боли в верхних отделах живота, похудание, урчание в животе, поносы. Брюшная стенка уплотнения, наличие дефектов, появление выпячивания при натуживании.
Мочевыделительная и половая системы — жажда, сухость во рту, отеки, боли в поясничной, подвздошных областях, над лоном, в промежности. Мочеиспускание — частота, болезненность, затруднения, полнота, характер струи, недержание мочи. Количество мочи, цвет. У мужчин — боль и жжение в уретре, мошонке, увеличение яичек, расширение вен. У женщин — боли в промежности, над лоном, выделения из половых органов.
Эндокринная система — следует изучить жалобы, указывающие на изменения функции щитовидной железы (раздражительность, плаксивость, дрожание конечностей, сердцебиение, похудание, утомляемость, вялость, ожирение, зябкость, повышение температуры); гипофиза (головные боли, сухость кожи, выпадение волос, боли в костях, жажда, полиурия). Обратить внимание на функцию паращитовидных желез (судороги, ломкость костей); надпочечников (утомляемость, слабость, потеря аппетита, тошнота, рвота, понос, пигментация кожи, похудание, парэстезии, сердцебиение, расстройства менструального цикла, потенции, либидо). Необходимо провести также расспрос о состоянии островкового аппарата поджелудочной железы (признаки возникновения гипер- или гипогликемии) и функции половых желез (вторичные половые признаки, половое влечение, половой акт, бесплодие, менструальный цикл).
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.5. Пример оформления истории болезни в конкретной клинической ситуации
Общие сведения о пациенте
● Ф.И.О. пациента – Терещенко Елена Петровна (данные должны быть закодированы).
● Социальное положение – пенсионерка.
● Место проживания, место прописки: г. Уфа, ул. Р. Зорге, дом ХХ, кв. ХХ.
● Дата поступления – 05.09.2009 года.
Основные жалобы на момент поступления в стационар: на постоянные головные боли сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающиеся при физической или эмоциональной нагрузке; тяжесть в голове, головокружение, потемнение в глазах, периодически возникающие боли в области сердца, давящего характера, временами перебои в области сердца, сердцебиение. Кроме того, периодически беспокоят общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти.
История развития настоящего заболевания (anamnesis morbiи
Считает себя больной в течение более 10 лет, когда впервые стали беспокоить преходящие головные боли, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах, иногда сердцебиение. Позднее появились: снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонница, одышка при физической нагрузке, подъеме на лестницу. Пациентка впервые обратилась к участковому врачу в 1998 году, прошла амбулаторное обследование: анализы крови и мочи, ЭКГ. Зарегистрировано повышение артериального давления до 145/90 мм рт. ст., высокий уровень холестерина (цифры не помнит), изменения на ЭКГ при первом обращении к врачу не отмечены. Со слов пациентки, ей была рекомендована гипохолестериновая диета, нормализация условий труда и отдыха, достаточный сон. С зимы 2005 г., после сотрясения головного мозга, периодически возникали кратковременные резкие подъемы артериального давления, сопровождающиеся резкой головной болью, головокружением, потемнением в глазах, ощущением жара, потливостью, сердцебиением, колющими болями в области сердца, иногда нарушениями зрения, в виде появления белых пятен, точек перед глазами, выпадение полей зрения; тошнотой, рвотой. Головные боли купируются после снижения АД. Неоднократно проходила стационарное лечение в больницах г. Уфы (1998, 2000 гг.), где была диагностирована гипертоническая болезнь. Со слов пациентки, проводилось лечение препаратами ингибиторов АПФ, мочегонными препаратами, b-адреноблокаторами, седативными средствами, улучшающими сон.
После выписки из стационара принимала гипотензивные и сосудистые средства, ацетилсалициловую кислоту, но не всегда регулярно. Дома есть аппарат для измерения АД, и как только давление нормализуется, прекращает прием лекарств, несмотря на предупреждения врачей о том, что надо принимать лекарство регулярно. Последнее ухудшение состояния – с мая 2009 года (со слов пациентки, возможно, этому способствовала перенесенная психическая травма). Накануне поступления в стационар отмечался подъем АД до 180/130 мм рт. ст., сопровождавшийся тошнотой, рвотой.
История жизни (anamnesis vitae)
Краткие биографические данные
Родилась в деревне Каратау Давлекановского района, в семье простых рабочих, первым по счету ребенком. Возраст отца при рождении – 28 лет, матери – 25 лет. Вскармливалась грудным молоком до 1,5 летнего возраста. Росла и развивалась в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей: молочные зубы стали прорезываться в 5–6 месяцев, коренные в 6 лет; сидеть начала в 7 месяцев, стоять – в 9 месяцев, ходить – в 1 год. Речь развивалась соответственно возрасту, без особенностей. Питание в раннем детстве было относительно удовлетворительным. С 7 лет пошла в школу. После окончания школы в 17 лет поступила в финансовый техникум г. Уфы, который окончила в 20 лет, после чего начала работать бухгалтером.
Период полового созревания проходил без осложнений, менструации с 14 лет, необильные, безболезненные. Половой жизнью живет с 20 лет, замужем, 2 детей, беременностей – 2, родов – 2, абортов не было. С 45 лет находится в менопаузе (впервые годы отмечались периодически «приливы», ощущение жара в голове, потливость).
С начала трудовой деятельности и до пенсии работала по специальности – бухгалтером. Условия и режим труда были удовлетворительными, но связаны с малоподвижным образом жизни. Работа, по словам пациентки «сидячая», но «нервная». В возрасте 57 лет вышла на пенсию. Своё денежно-материальное положение оценивает как достаточное.
В настоящее время бытовые условия удовлетворительные, проживает в 2-комнатной квартире с мужем. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, теплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются. В зонах экологических бедствий не пребывала. Место жительства никогда не меняла.
Питается регулярно, полноценно. Принимает пищу в течение 10–20 минут, 3–4 раза в день, старается принимать пищу в одно и то же время. Пищу пережевывает хорошо. Пища, по словам пациентки, качественная, полноценная, разнообразная. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество принимаемой жидкости умеренное (около 1,5 литра в сутки).
Не курит. Алкоголь не употребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
По словам пациентки, в детском и зрелом возрасте часто болела простудными заболеваниями. В 2005 году получила сотрясение головного мозга, находилась на стационарном лечении, принимаемые препараты не помнит. Отмечает подъемы артериального давления > 145/90 мм рт. ст., после обследования был выставлен диагноз – Гипертоническая болезнь. Гипотензивные препараты принимала по назначению врачей, но нерегулярно. Туберкулезом, венерическими заболеваниями, желтухой не болела. Контузии, нервные, психические расстройства отрицает. Кровь, её компоненты, кровезаменители не переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.
Непереносимость пищевых продуктов, вакцин, сывороток, лекарственных препаратов отрицает, но отмечает у себя аллергические реакции в виде крапивницы на витамины группы В (какие точно, не помнит).
Ранее больничный лист открывала практически ежегодно по поводу простудных заболеваний верхних дыхательных путей. Инвалидности не имеет.
Страховой полис компании «УралСиб» по системе ОМС.
Наследственность не отягощена: у родителей и близких родственников повышения артериального давления, ревматизма, сахарного диабета не отмечает.
Настоящее состояние (status praesens)
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела – 36,6 °С. Сознание ясное. Положение активное. Правильный тип телосложения, гиперстенический тип конституции. Рост – 155 см, масса тела – 65 кг, окружность грудной клетки 105 см.
Индекс Брока – 118 %. Индекс массы тела – 27. Индекс Пинье – 15.
Осанка не нарушена, прямая. Походка плавная, не ровная (слегка «уносит» влево). Лицо не выражает болезненных проявлений.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые, нормальной влажности. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
Подкожно-жировой слой развит избыточно – толщина кожной складки на животе, на уровне пупка – 4 см, распределен равномерно. Периферических отеков нет.
При осмотре лимфатические узлы не видны, при пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером 0,6–0,8 см, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует, тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
Костная система: жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечаются.
Суставная система: жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос негромкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Грудная клетка правильной конфигурации. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки (сзади- на уровне лопаток и спереди – на уровне 4 рёбер): при спокойном дыхании – 105 см, при максимальном вдохе – 110 см, при максимальном выдохе – 105 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 5 см.
Пальпация. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Данные топографической перкуссии
Суммарная подвижность нижних краев легких (в см):
По срединно-ключичной линии справа ± 2 = 4 cм.
По средней подмышечной линии справа ±3 = 6 см, слева ±3 = 6 см.
По лопаточной линии справа ±2 = 4 см, слева ±2 = 4 см.
Аускультация. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.
Система органов кровообращения
При осмотре сосудов шеи отмечается умеренное усиление пульсации сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок при пальпации усиленный, приподнимающийся, разлитой (> 2 см), резистентный, пальпируется в V межреберье, на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя на уровне 3 ребра. Поперечник относительной тупости сердца: 3 + 9 = 12 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – левый край грудины; левая – по среднеключичной линии; верхняя – на уровне 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5,5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Ширина сосудистого пучка – 5 см.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений – 96 ударов в мин. Шумов нет.
Исследование сосудов. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, со слабоэластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 96 ударов в минуту, слабого наполнения, умеренно напряженный, малой величины и формы. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации патологические изменения не выявлены. Артериальное давление (АД) – 165/95 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.
Система органов пищеварения
Аппетит не нарушен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1700 мл воды). Пищу старается прожевывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает один раз, ежедневно. Испражнения оформленной консистенции, темно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
При осмотре полости рта: запаха изо рта нет, запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, суховат, слегка обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2–3 мм выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Кожа передней брюшной стенки без особенностей. Окружность живота на уровне пупка – 140 см. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliacea sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4–5 см, безболезненная, неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliacea dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3–4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2–3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации.
Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого эластичного цилиндра размером 4–6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные.
Поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3–4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, неурчащая.
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеско (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации и аускульто – аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка, привратник и конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.
Печень и желчный пузырь
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости
● Верхняя граница: по правой окологрудинной – у верхнего края VI ребра; по правой среднеключичной линии – VII ребро.
● Нижняя граница – по правой среднеключичной линии – край правой реберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края правой реберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
● Левая граница абсолютной печеночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
– по правой среднеключичной линии – 10 см;
– по срединной линии тела – 9 см;
– по левой реберной дуге – 8 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Георгиевского-Мюсси-отрицательные.
Перкуссия селезенки. В положении пациентки на правом боку в области левого подреберья (средний палец руки исследующего – продолжение 10-го ребра пациентки) определены границы селезеночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за l. costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: попречник – 6 см, длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо – Робсона отрицательный.
Система органов мочевыделения
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Система половых органов
Жалоб нет. Половая функция снижена. Тип оволосения женский. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области развит умеренно. Голос высокий. Молочные железы развиты умеренно, симметричны, без деформаций, при пальпации безболезненны, без уплотнений.
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 37 см.
Предварительный диагноз и его обоснование
Синдромный диагноз с обоснованием
Синдром артериальной гипертензии. Выставлен на основании выявления повышения систолического артериального давления (выше 140 мм рт. ст.), и диастолического (> 90 мм рт. ст); характерных жалоб на головные боли в лобно-теменной и затылочной областях, боли тупые, нередко сопровождающиеся головокружением, потемнением в глазах, перед поступлением в стационар – тошнотой, рвотой, купирующиеся при снижении артериального давления.
Учитывается последовательность появления признаков болезни их динамика (в ранний период преимущественно невротические нарушения, в начальных стадиях болезни АД было подвержено большим колебаниям, позже повышение АД стало более постоянным).
При объективном обследовании найдены: признаки гипертрофии левого желудочка усиленный приподнимающийся верхушечный толчок, смещение левой границы сердца влево (что характерно для II стадии гипертонической болезни); при аускультации – акцент II тона аортой.
Синдром нарушения ритма (синусовая тахикардия). Выставлен на основании ускорения частых сердечных сокращений до 96 ударов в мин.
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар, коагулограмма.
Инструментальные методы исследования:
Электрокардиография, реография сосудов головного мозга, эхокардиография, r-графия органов грудной клетки.
Окулист, эндокринолог, невролог.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови от 6 сентября 2015 г.
Эритроциты – 4,8×10 12/л, гемоглобин – 137 г/л, цветовой показатель – 0,8, лейцкоциты – 5,0×10 9/л, нейтрофилы сегментоядерные – 61 %, лимфоциты – 37 %, моноциты – 2 %.
СОЭ – 12 мм/ч. Интерпретация: показатели в пределах допустимой нормы.
Общий анализ мочи от 6 сентября 2015 г.
Прозрачность – прозрачная, цвет: соломенно-желтый, реакция среды – кислая, удельный вес – 1023, белок – отрицательный, эпителий плоский – 1–2 в поле зрения, лейкоциты – 0–1 в поле зрения. Интерпретация: показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 6 сентября 2015 г.
Общий белок – 84,5 г/л, креатинин – 90 мкмоль/л, общий билирубин – 10,4 мкмоль/л, холестерин – 7,4 ммоль/л, мочевина – 8,34 ммоль/л. Интерпретация: умеренная гиперхолестеринемия.
Анализ крови на сахар от 6 сентября 2015 г.
Сахар крови – 5,4 ммоль/л. Интерпретация: показатели сахара крови в пределах допустимой нормы.
ПТИ от 6 сентября 2015 г.
ПТИ 85 %. Интерпретация: протромбиновый индекс находится на уровне нижней границы допустимой нормы.
Инструментальные методы исследования
ЭКГ от 6 сентября 2015 г. Заключение: Синусовый ритм. ЧСС – 94 уд. в мин. ЭОС отклонена влево. Горизонтальное смещение электрической оси сердца. Выраженные изменения в миокарде желудочков. Смещение сегмента ST вниз, сглаженный двухфазный зубец Т в I стандартном отведении и левых грудных отведениях (V5–V6). Слабоотрицательный зубец Т в III отведении, исчезающий на вдохе.
Данные рентгенографии органов грудной клетки от 7 сентября 2009 г. Заключение: Легочные поля прозрачные. Очаговых и инфильтративных изменений нет. Синусы свободные. Сердце аортальной конфигурации (за счет гипертрофии левого желудочка). Аорта удлинена, уплотнена и расширена.
Данные эхокардиографии. Заключение: Уплотнение стенок аорты. Сократимость левого желудочка удовлетворительная (фракция выброса – 62 %). Признаки диастолической дисфункции левого желудочка.
Окулист от 8 сентября 2015 г.: Диски зрительного нерва бледно-розовой окраски, границы четкие, вены полнокровные, извитые, слегка расширены, артерии склерозированы. Заключение: Ангиосклероз сосудов сетчатки.
Эндокринолог от 10 сентября 2015 г.: Данных за эндокринную патологию нет.
Невролог от 10 сентября 2015 г.: Зрачки D = S. Фотореакция удовлетворительная. Недостаточность конвергенции с двух сторон. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D = S умеренной живости. В позе Ромберга умеренное покачивание, координационные пробы – удовлетворительные.
Заключение: Дисциркуляторная энцефалопатия на фоне гипертонической болезни. Симптом вестибулопатии, субкомпенсация.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания:
Гипертоническая болезнь, II стадии, степень АГ 2, риск осложнений III. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка.
Гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией (04.09.2015 г.).
Обоснование клинического диагноза
Диагноз выставлен на основании:
– жалоб пациентки на постоянную тупую головную боль, сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающуюся при физической или эмоциональной нагрузке и незначительно ослабляющуюся в лежачем положении, тяжесть в голове, головокружение, боли в сердце, сердцебиение. Перед поступлением в стационар ухудшение: головные боли сопровождались головокружением, тошнотой, рвотой;
– данных истории развития настоящего заболевания: больной себя считает в течении 10 лет, когда впервые стали появляться головные боли и периодические боли в сердце, повышение АД, неоднократно лечилась в стационаре, непостоянно дома принимала гипотензивные препараты;
– данных из истории жизни пациентки: всю жизнь проработала бухгалтером, работа была связана с эмоциональными нагрузками и характеризовалась гиподинамией;
– данных объективного обследования: пациентка с избыточной массой тела; граница относительной тупости сердца смещена влево, акцент II тона над аортой. АД – 165/95 мм рт. ст., ЧСС – 96 в мин;
– данных лабораторного, инструментального методов обследования, осмотра узких специалистов: гиперхолестеринемия; ангиодистонический тип РЭГ, гипертонический вариант; изменения в миокарде левого желудочка и признаки гипертрофии миокарда левого желудочка по данным ЭКГ; ангиосклероз сосудов сетчатки при осмотре глазного дна; изменения на ЭХО-КГ, подтверждающие поражение сердца, характерные для гипертонической болезни.
Ведущими проявлениями болезни у пациентки Терещенко Т.В. является постоянная головная боль сжимающего характера в лобно-теменной и затылочной областях, усиливающихся при физической и эмоциональной нагрузке, тяжесть в голове, головокружение, боль в области сердца.
Объективно выявляются повышение артериального давления, синусовая тахикардия, изменения в анализах крови и на ЭКГ.
Данные симптомы могут встречаться при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, при симптоматических артериальных гипертензиях, возникающих при заболеваниях почек, болезнях эндокринных желез, при кардиоваскулярных (атеросклероз аорты, пороки сердца) и нейрогенных заболеваниях. При артериальных гипертензиях, вызванных заболеваниями почек (острый и хронический гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз почек, гидронефроз, аномалии почек, диабетический гломерулосклероз), выявляются отклонения от нормы в анализах мочи, в патологии строения почек при УЗИ, в показателях биохимического анализа крови (креатинин, мочевина и т. д.). При обследовании нашей пациентки в лабораторных и инструментальных исследованиях подобных изменений не выявлено. При эндокринных заболеваниях артериальная гипертензия обусловлена феохромоцитомой, первичным альдостеронизмом, болезнью и синдромом Иценко-Кушинга, акромегалией. Осмотр пациентки эндокринологом исключил наличие данных заболеваний.
Эхокардиографическое и рентгенографическое исследования позволяют исключить кардиоваскулярную патологию (пороки, атеросклероз аорты, коарктацию аорты). Головная боль и повышение артериального давления так же может быть обусловлена ликвородинамическими нарушениями (объемные процессы головного мозга и др.) Проведенные компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) практически полностью исключают объемные процессы головного мозга.
Наличие гиперхолестеринемии, ангиосклероза сосудов сетчатки, гиподинамической профессии и гипертонической болезни в анамнезе, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка с признаками сиситолической перегрузки на ЭКГ, ангиодистонический тип РЭГ, гипертонический вариант позволяют поставить диагноз «гипертоническая болезнь».
Этиология и патогенез
Артериальная гипертония (АГ) относится к числу наиболее частых сердечно-сосудистых заболеваний и является важнейшим фактором риска развития основных сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт, определяющих высокую смертность в индустриально развитых странах.
В патогенезе АГ ведущая роль отводится основным прессорным системам организма – симпат-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС). Последняя активизируется в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови, снижение АД и при повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. РААС представляет собой систему ферментов и гормонов, пусковым фактором которой является выработка ренина в ответ на снижение перфузии юкстагломерулярного аппарата почек.
Ренин катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин I, который с помощью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) превращается в ангиотензин II. Это вещество оказывает вазоконстрикторное действие, усиливает сократимость миокарда, стимулирует продукцию альдостерона, экскрецию катехоламинов из мозгового вещества надпочечников и из симпатических нервных окончаний, стимулирует симпатический отдел вегетативной нервной системы, усиливает жажду и желание употреблять соленую пищу.
Современная концепция лечения пациентов как с артериальной гипертонией (АГ), так и с гиперлипидемией (ГЛП) ставит своей главной целью не изилированное снижение артериального давления (АД) или уровня холестерина, а максимальное снижение общего риска развития смертельных сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Кратчайший путь для достижения этой цели видится в одновременном сочетанном использовании препаратов, обладающих не только мощным гипотензивным или гиполипидемическим влиянием, но также собственным органо-и ангиопротективным действием. В полной мере этим качествам отвечают ингибиторы АПФ (иАПФ) и игибиторы ГМК-КоА редуктазы (статины), каждые из которых, помимо «основного» для них действия (для иАПФ – гипотензивного, для статинов – гиполипидемического), оказывают прямое защитное влияние на органы – мишени.
У пациентки отмечается превышение массы тела на 9 % от должного, что свидетельствует о предожирении.
Небольшое смещение верхушечного толчка влево на 1 см свидетельствует о гипертрофии левого желудочка.
Определяемое по ЭКГ горизонтальное положение электрической оси сердца совпадает с расположением анатомической оси сердца у гиперстеников. Изменения полярности зубца Т в III стволовом ответвлении являются позиционными, о чем свидетельствует появление положительных зубцов Т на вдохе. Кроме того, обнаружены очень характерные для гипертонической болезни изменения в миокарде: смещение сегмента ST вниз, сглаженный 2-фазный зубец Т в I стволовом ответвлении и левых грудных отведениях (V5–V6).
Данные эхокардиографии свидетельствуют о нарушении процессов диастолического расслабления левого желудочка (характерное для гипертонической болезни поражение органа-мишени).
Биохимическое исследование крови свидетельствует о наличии гиперхолестеринемии, что вызывает необходимость в дальнейшем исследовании на предмет атеросклероза аорты и её ветвей, в том числе коронарных артерий.
Изменения при исследовании глазного дна: Диск зрительного нерва бледно-розовой окраски, границы четкие, вены полнокровные, извитые, слегка расширены, артерии склерозированы.
При реографии сосудов головного мозга выявлен ангиодистонический тип РЭГ, гипертонический вариант.
План лечения и его обоснование
Согласно рекомендациям ВОЗ и действующим стандартам в РФ (Национальные рекомендации ВНОК, М., 2015) по диагностике и лечению артериальной гипертонии, осложненные кризы требуют незамедлительной гипотензивной терапии для снижения АД в течении первых часов (в течение 24–48 ч Достигнуть целевого уровня