история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Учётная форма №112/у «ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА»

история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

Инструкция по заполнению учетной формы № 112/у «ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА»

«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам». [1]

Источник

Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка).

Содержание отчета. 1.Проведение антропометрии новорожденным детям. 2.Проведение аудио-скрининга. Определение рефлекса новорожденным. 3.Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка). 4.Техника проведение оздоровительного массажа и гимнастики у детей грудного возраста, местных видов закаливания. 5.Проведение первичного патронажа к новорожденным. 6.Техника оценки физического развития по центильным таблицам. 7.Техника проведения теста Керна-Йерасека, его оценка. 8.Техника проведения плантографии и ее оценка. 9.Расчет суточного, разового объема пищи, составление меню ребенку на грудном вскармливании. 10.Планирование семьи. Основные направления работы службы планирования семьи. 11.Составление плана консультации по методам контрацепции. 12.Дородовый патронаж к беременной женщине. 13.Методы и формы проведения занятий с пациентом и его семьей. 14.Изучение моделей здорового стиля жизни для различных возрастных групп пациентов: женщин, мужчин, пожилых. 15.Проведение занятий в Школах здоровья для пациентов с различными заболеваниями. 16.Проведение профилактического консультирования пациента и его окружения по вопросам рационального питания, репродуктивного здоровья активного долголетия.

Основная часть.

1.Проведение антропометрии новорожденным детям.

Осуществляла совместно с врачем педиатром прием здоровых и больных детей и проводила антропометрию новорожденным детям. Количество принятых детей:3 человека.

Зыкина Анастасия 2 года.

Обьективно: сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное, эластичность и тургор сохранен, видимые слизистые физиологической окраски, подкожно жировой слой выражен равномерно, лимфатические узлы не пальпируются, зев гиперемирован.

Костно- мышечная система в норме. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, мочеиспускание свободное, стул 1 раз в день.

Диагноз: ОРВИ

Назначено: Анаферон 1табл.3 раза вдень 5 дней.

Амброксал 1 ч. л.(15мг)2 раза в день.

При высокой t до фибрильных цифр и более Парацетамол 125мг.

Соловьев Вячеслав 9 месяцев.

Окружность груди:50 см.

Физическое развитие: среднее, гормоничное, соответствует возрасту.

Диагноз:здоров.

Старицин Алексей 3 месяцев.

Физическое развитие среднего, гармоничное, соответствует возрасту.

Обьективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. положение активное, кожа бледно розовая, чистая. Слизистые оболочки без видимых изменений.Большой родничек 2*2 см.в легких дыхание пуэральное.Типы сердца ясные.ритмичные.Живот мягкий,безболезненный,стул кашецей желтого цвета 5 раз в день.

Диагноз: здоров.

Рекомендации:

-витамин Д3 500МЕ1 кап.в день

история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

история развития ребенка форма 112 у образец заполнения

Проведение аудио-скрининга. Определение рефлекса новорожденным.

Проводила определение рефлеса новорожденному ребенку.

Галина Алиса 3,5месяца.

Сосательный: рефлекс возникает в первые часы жизни и сохраняется до года: малыш обхватывает губами рожок бутылочки и ритмично его посасывает – примерно так с точки зрения физиологии выглядит обычный процесскормления.

Рефлекс Куссмауля (поисковый) – попытка найти еду: если тронуть уголок рта ребенка, он поворачивает голову к раздражителю. Пропадает достаточнобыстро – спустя три-четыре месяца после рождения. В дальнейшем поискеды происходит зрительно – малыш видит грудь или бутылочку.
Верхний защитный рефлекс. Один из самых важных безусловных рефлексов, запускающихся уже в первые часы жизни, — верхний защитный рефлекс. Он проявляется, если новорожденного малыша положить на живот: сразу же всторону поворачивается головка, а малыш пытается ее приподнять. Это – защита от возможного нарушения дыхания: ребенок таким образом восстанавливает доступ воздуха в дыхательные пути. Пропадает рефлекс спустя полтора месяца после рождения.

Рефлекс Бабинского – его еще называют подошвенным рефлексом: легкое поглаживание краев подошв снаружи вызывает раскрытие пальцев в виде веера, стопы при этом сгибаются с тыльной стороны. Критериями оценивания являются энергичность и особенно — симметрия движений. Один из самых долгоживущих врожденных рефлексов – он отмечается додвух лет.

Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка).

История болезни является первичной медицинской документацией. То есть

история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии

Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на

основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества

оказания медицинской помощи; история болезни является одним из

документов, на основании которого больница выставляет счет страховой

компании. В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры

и манипуляции… Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является

единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Дата добавления: 2019-02-22 ; просмотров: 1003 ; Мы поможем в написании вашей работы!

Источник

Медицинская документация фельдшерско-акушерских пунктов

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА
Государственное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ФЕЛЬДШЕРСКО АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ

УТВЕРЖДАЮ:
Начальник Департамента охраны
здоровья населения Кемеровской
области
_____________ЦОЙ В.К.
«____» __________ 2010 г.

В методических рекомендациях представлена медицинская документация, используемая на ФАП.

Рекомендовано организаторам сестринского дела, медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов, преподавателям медицинских колледжей.

Кемерово: ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж»

стр.
Введение4
Медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у)5
Книга записи вызывов врача на дом (форма N 031/у)9
Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дама (форма № 039)10
Журнал учета инфекционных заболеваний (форма 060/у)11
Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрировнных в данном учреждении (форма 071/у)14
Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (форма 075/у)20
Индивидуальная карта беремнной и родильницы (форма 111у)21
Карта профилактических првивок (форма 053/у)26
Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм (форма 071-1/у)30
Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь (форма 079/у)32
История развития ребенка (форма 112/у)34
Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у-04)43
Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ (форма 055/у)46
Журнал регистрации амбулаторных больных (форма 074/у)48
Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов, профтухучилищ, о болезни, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (форма 095/у)50
Журнал записи вызывов скорой медицинской помощи (форма 109/у)52
Журнал записи родовспоможений на дому (форма 032/у)54
Журнал профилактических флюорографических обследований (форма 036/у)57
Карта регистрации листков нетрудоспособности (форма 036/у)58
Журнал учета профилактических привовок 9форма 064/у)60
Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (форма 116/у)62
Журнал учета процедур (форма 029/у)63
Журнал сантарно-просвеительной работы (форма 038-0/у)65

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Медицинские работники, к сожалению, не всегда оценивают значимость этого момента и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе. В то же время, ведение медицинской документации является одним из важных разделов работы каждого медицинского работника, который к тому же представляет известную сложность.

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, работники медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Кроме того, медицинский работник должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

В связи с современными тенденциями по совершенствовнию деятельности фельдшерско-акушерских пунктов, необходимо единообразное оформление и ведение медицинской документации. В данных методических рекомендациях представлены действующие формы медицинской документации и инструкции к их заполнению используемые в деятельности фельдшерско-акушерских паунктов.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФАП

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
(форма N 025/у)

Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 255

Медицинская документация
Форма N 025/у-04 _____

Министерство здравоохранения утверждена Приказом
и социального развития Минздравсоцразвития России
Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 255
________________________________
(наименование медицинского
учреждения)
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

N ____
1. Страховая медицинская организация _____________________________
2. Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхового полиса ОМС
3. Код льготы │ │ │ │
4. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
5. Фамилия _______________________________________________________
6. Имя ___________________________________________________________
7. Отчество ______________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______,
населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____,
квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________,
район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___,
корпус _____, квартира _________
12. Телефон домашний _________ служебный _________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение
(наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________
______________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы _________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ________, должность ____________, иждивенец ________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ

Новый адрес (новое место работы)

17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

N
п/п
Наименование заболеванияКод по
МКБ- 10
Дата
постановки
на диспансер-ное
наблюдение
врачДата снятия с
диспансер-ного
наблюдения
врач
должностьподписьдолжностьподпись
123456789

18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. ____________________________________________________________
19.2. ____________________________________________________________
19.3. ____________________________________________________________

Инструкция по заполнению учетной формы n 025/у-04
«МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО»

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета, и код ОГРН.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Инвалидность» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧА НА ДОМ
(форма N 031/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 031/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения

КНИГА
записи вызовов врачей на дом
за ___________________ 19. г.

Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся отдельные книги.

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 96 страниц


п/п
Дата
и час
вызова
Фамилия, имя, отчество
больного
Год
рождения,
возраст
АдресУчасток
По какому
поводу сделан вызов
1234567

и т.д. до конца страницы

Диагноз

Вызов
первичный,
повторный,
посещение
активное
Дата
выполнения
вызова
Кем выполнен
вызов
Подпись
выполнившего вызов
Оказанная помощь,
куда больной
направлен (для
неотложной помощи)
8910111213

и т.д. до конца страницы

Инструкция по заполнению учетной формы № 031/у
КНИГА ЗАПИСИ ВЫЗОВОВ ВРАЧА НА ДОМ

Книга служит для записи вызовов врачей (фельдшеров) на дом и контроля их выполнения. Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь на дому.

В поликлиниках, имеющих терапевтические или педиатрические участки, по каждому участку ведутся отдельные книги записи вызовов врачей на дом. В амбулаториях, специализированных учреждениях, где объем помощи, оказываемой на дому, невелик, одна книга может вестись на все учреждение в целом.

Примечание: книги могут использоваться и на фельдшерско-акушерских пунктах для записи вызовов на дом среднего медперсонала.

Книги ведутся регистратором (медицинской сестрой), принимающим вызовы. При вызове заполняются первые 8 граф книги.

В книгу записываются как первичные, так и повторные вызовы, а также посещения больных на дому по инициативе врача (без вызова), в последнем случае в гр. 7 книги отмечается активное посещение.

На основании вызовов регистратором подбираются медицинские карты амбулаторных больных и передаются врачам, выполняющим вызовы. После выполнения вызова карты возвращаются в регистратуру и на основании сведении, в них внесенных, врачом заполняются графы 9—13 книги записи вызовов врачей на дом.

По записи в книге подсчитывается число посещений, сделанных врачом на дому и ежедневно записывается в ведомость учета работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф.№ 039/у).

ВЕДОМОСТЬ
УЧЕТА ПОСЕЩЕНИЙ К СРЕДНЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ ПЕРСОНАЛУ
ЗДРАВПУНКТА, ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА,
КОЛХОЗНОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА
(форма № 039)

Код формы по ОКУД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Код учреждения по ОКПО └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР форма N 039-1/у-88
Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
12 мая 1988 г.

ВЕДОМОСТЬ
учета посещений к среднему медицинскому персоналу
здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта,
колхозного родильного дома
за ________________ 20 г.
_______________________________________________
фамилия и должность среднего медработника

Числа
месяца
Принято больных и лиц,
обратившихся с профи-
лактической целью
Сделано посещений на дому
Всегов том числе патронажных
к детямк беременным и
родильницам
А1234
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Подпись ___________________________
———————————
— Посещения по поводу процедур учитываются как посещение по оказанию самостоятельной медицинской помощи.

ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(форма № 060/у)

Инструкция по заполнению учетной формы № 060/у
ЖУРНАЛ УЧЕТА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Журнал ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, медицинских кабинетах школ, детских дошкольных учреждений, летних оздоровительных учреждений и др., а также в санитарно-эпидемиологических станциях.

Служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и СЭС.

Инструкция по ведению журнала приложена к Приказу Министерства здравоохранения СССР № 1282 от 29.12.78г.

Код формы по ОКУД ________________________
Код учреждения по ОКПО ___________________
__________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 060/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030

ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний

Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно- эпидемиологических станциях

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 96 страниц

№ п/пДата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принялНаименование лечебного учреждения, сделавшего сообщениеФамилия, имя, отчество больногоВозраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения)Домашний адрес
(город, село, улица, дом №, кв. №)
Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения
1234567
Дата заболеванияДиагноз и дата его установленияДата, место госпитализацииДата первичного обращенияИзмене-нный (уточне-нный) диагноз
и дата его устано-вления
Дата эпид. Обследования. Фами-лия обследовавшегоСообщено о заболеваниях (в СЭС по месту постоянного жительства, в детское учреждение по месту учебы, работы и др.)Лабораторное обследование и его результатПримечание
8910111213141516

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
(форма 071/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО _______
Медицинская документация
Форма № 071/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

за _________________ полугодие 19. года

Название
болезнейЗарегистрировано заболеваний

№№ по
между-
народ-
ной
клас-
сифи-
кации
болез-
ней
IX пе-
рес-
мотра_______ квартал_______ квартал_______ полугодиеу взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)всегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом1.Бруцеллез0232.Трахома076, 139.13.Отдаленные последствия острого полио-миелита1384.Доброкачест-
венные опухоли
женских половых органов218- 2215.Доброкачест-
венные опухоли
прочих органов210- 217
222- 2296.Зоб простой2407.Тиреотоксикоз с зобом или без него2428.Диабет сахарный2509.Железодефицитные анемии28010.Церебраль-ный спасти-ческий
детский паралич34311.Эпилепсия34512.Болезни нерв
ных кореш-ков и
сплетений35313.Глаукома36514.Отиты хронические381.0
382.0; 4,915.Ревматизм в
активной фазе без упоминания
о вовлечении сердца390

Для типографии!
при изготовлении документа формат А3
Продолжение ф. № 071/у

16.Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца392,
393-398
17.Хорея392
18.Хронические ревматические болезни сердца393-398
19.Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь402,
404
20.Гипертоническая болезнь почек403
21.Острый инфаркт миокарда:
с гипертонической болезнью
410
(401-405)
22.Острый инфаркт миокарда:
без упоминания о гипертонической болезни
410
23.Грудная жаба:
с гипертонической болезнью
413
(401-405)
24.Грудная жаба:
без упоминания о гипертонической болезни
413
25.Другие формы ишемической болезни сердца:
с гипертонической болезнью
411
(401-405)
412
(401- 405)
414
(401-405)
26.без упоминания о гипертонической болезни411.1.
412.1
414.1
27.Цереброваскулярные болезни с гипертонией430- 438
(401-405)
28.Цереброваскулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни430- 438
29.Эндартериит, тромбангиит
облитерирующие
440.2.
443.0.
443.1
30.Флебит и тромбофлебит нижних конечностей451
31.Гипотония458
32.Хронический фарингит, назофарингит и синусит472,
473
33.Хронические болезни миндалин и аденоидов474
34.Пневмония
(кроме пневмоний при инфекционных болезнях)
480- 483
485- 486
35.Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема490- 492
36.Астма бронхиальная493
37.Бронхоэктазия494
38.Язва желудка и 12-ти перстной кишки531-
533
39.Гастрит хронический535.1

— В рубрике 401-404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.

Продолжение ф. № 071/у

Название
болезнейЗарегистрировано заболеваний

№№ по
между-
народ-
ной
клас-
сифи-
кации
болез-
ней
IX пе-
рес-
мотра_______ квартал_______ квартал_______ полугодиеу взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)у взрос-лых
и подрос-тков
(15 лет и
старше)у детей
(0-14 лет
включи-
тельно)всегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зомвсегов т.ч.
с впер-
вые в
жизни
уста-
нов-
ленным
диагно-
зом40.Функциональные расстройства желудка536.0, 841.Желчнокаменная болезнь57442.Холецистит без
упоминания о камнях575.143.Нефрит, нефротический синдром, нефроз580- 58944.Сальпингит и
оофорит хронические614.0-614.245.Цервицит (кроме вы-званного трихомонадной инфекцией) и
эндоцервицит616.046.Эрозия и эктропион шейки матки622.047.Лейкоплакия шейки матки, влагалища, крауроз наружных женских половых органов622.2
623.1,
624.048.Расстройство
менструаций62649.Нарушения менопаузы и после менопаузы (климактеричес-кие расстройства)62750.Атопический дерматит и родственные
состояния69151.Контактный дерматит и другие экземы69252.Ревматоидный артрит и другие воспалительные полиартриты71453.Врожденные аномалии сердца и систе-мы крово-обращения745- 74754.Прочие заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению, не включенные в перечень5.Кроме того:
Острые инфекции верхних дыхательных
путей множественной неуточненной локализации46556.Грипп487

Инструкция по заполнению учетной формы № 071/у
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Сводная ведомость учета заболеваний ведется во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях городских и сельских, для взрослых и для детей, самостоятельных и входящих в состав больниц.

Примечание: ведомость не заполняется в специализированных дис­пансерах, диспансерных отделениях специализированных больниц и ин­ститутов (противотуберкулезных, кожно-венерологических, онкологиче­ских, психоневрологических, наркологических), по этим учреждениям чис­ла зарегистрированных заболеваний подсчитываются непосредственно по соответствующим профилю контрольным картам диспансерного наблю­дения.

Ведомость заполняется на основании данных статистиче­ских талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф. № 025-2/у).

Ежеквартально зашифрованные, согласно МКБ-9, талоны раскладываются по группам и отдельным нозологическим формам заболеваний, предусмотренным в сводной ведомости, подсчитываются и записываются в ведомость раздельно: талоны, заполненные на взрослых (15 лет и старше) и на детей (0—14 лет включительно).

Из числа талонов, заполненных на все первичные обра­щения (первое обращение по поводу данного заболевания, в данном учреждении, в данном календарном году), отби­раются талоны больных, с впервые в жизни установленным диагнозом, отмеченные в п. 6 талона знаком «+», подсчи­тываются и записываются в специально выделенные графы ведомости. Ведомость расчитана на два квартала и полу­годие.

В строку 54 «прочие заболевания, подлежащие диспан­серному наблюдению, не включенные в перечень» включаются все заболевания, по поводу которых может осуществляться диспансерное наблюдение, независимо от того, были ли больные фактически взяты под наблюдение. Сюда же отно­сятся больные туберкулезом, венерическими и грибковыми болезнями, злокачественными и доброкачественными ново­образованиями, психическими расстройствами.

В эту строку не включаются острые инфекционные забо­левания, учитываемые по извещениям ф. № 058/у и другие острые заболевания.

Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации и грипп показываются в строках 55 и 56, «кроме того». Суммарные сведения за год, содержащиеся в строках 1—54 сводной ведомости, ис­пользуются для заполнения отчета по ф. № 12.

Сведения строк 55 и 56 должны быть равны суммам месячных отчетов по гриппу лечебно-профилактического учреждения, направленных в центры ГСЭН.*

* Редакция абзацев по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации и грипп показываются в строках 55 и 56, «кроме того». Суммарные сведения за год, содержащиеся в строках 1—54 сводной ведомости, ис­пользуются для заполнения графы 1 и 2 в таблицах 7А и 7Б отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1.

Сведения строк 55 и 56 должны быть равны суммам месячных отчетов по гриппу лечебно-профилактического учреждения по ф. № 85-грипп, направленных в СЭС».

ТЕТРАДЬ
ЗАПИСИ БЕРЕМЕННЫХ, СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДДОМА (форма 075/у)

Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Медицинская документация
Форма № 075/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4 48 страниц

ТЕТРАДЬ
ЗАПИСИ БЕРЕМЕННЫХ, СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДДОМА

и т.д. до конца страницы

Инструкция по заполнению учетной формы № 075/у

ТЕТРАДЬ ЗАПИСИ БЕРЕМЕННЫХ, СОСТОЯЩИХ ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, КОЛХОЗНОГО РОДИЛЬНОГО ДОМА

В тетрадь вносятся сведения только о женщинах, желающих сохранить беременность.

Для каждой беременной отводится страница тетради. Паспортная часть и анамнестические данные заполняются при взятии беременной под наблюдение. Последующие строки — по окончании беременности на основании данных, полученных из того учреждения, в котором произошли роды (аборт).

При каждом обращении беременной в ФАП (колхозный роддом) или посещении ее на дому акушерка заносит в тетрадь краткие сведения о состоянии беременной и результатах общего и акушерского ее обследования и назначения. Здесь же записываются сведения о направлении беременной к врачу (акушеру-гинекологу, терапевту), результатах обследования беременной, о проведенных лабораторных исследованиях, о случае госпитализации (при необходимости), о переводе беременной на более легкую работу, о времени предоставленного ей дородового и послеродового отпусков и т. д. После снятия женщины с учета акушерка заверяет заполненную страницу своею подписью.

Записи и тетради используются при составлении отчета фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ
ФОРМА (111/у)

Код формы по ОКУД ________
Код учреждения по ОКПО ___
Медицинская документация
Форма № 111/у
Утверждена Минздравом СССР
______________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы

Группа крови __________________Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______I «. » ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________II «. » __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________Результат исследования на
______________________________________гонококки ________________
Обследование на токсоплазмоз
РСК (по показаниям) ______
Кожная проба ______ РКС __

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. № 111/у

Исход предыдущих беременностей

ГодЧем кончилась беременность
и при каком срокеРебенок
родился
живой,
мертвый,
масса
(вес)

Ребенок
жив,
умер
в каком
возрасте

Особенности
течения
предыдущих
беременно-
стейабортамиродамиискус-
ствен-
нымисамо-
произ-
воль-
нымипрежде-
времен-
нымив
срок

5. Первое обследование беременной

Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения _______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Состояние молочных желез _______________________________________________
Сердечно-сосудистой системы ____________________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой ____________________
Другие органы __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch _________________________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera ___________________________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ________________
_______________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода ______________________

Влагалищное исследованиеНазначения
Наружные половые органы ________________________________________
________________________________________________________________
Влагалище ______________________________________________________
Шейка матки ____________________________________________________
Тело матки ______________________________________________________
Придатки _______________________________________________________
Особенности _____________________________________________________
Диагноз: срок беременности ________________________________________
__________________________ недель______________________________
________________________________________________________________
Предполагаемый срок родов _________

Подпись врача _____________________ Дата _____________________

6. Течение беременности

Дата
Жалобы
Общее состояние
Масса (вес)
АД на правой руке
на левой руке
Отеки
Окружность живота
Высота стояния дна матки
Положение плода
Предлежащая часть
Сердцебиение плода
Шевеление плода
Срок беременности (в неделях)
Патологические отклонения
(диагноз)
Листок нетрудоспособности
Назначения:
Госпитализация
Введение стафилококкового
анатоксина
Дата следующего посещения
Подпись
Осмотр терапевта
Осмотр стоматолога

7. Подготовка к родам

ФизкультураУльтрафиолето-вое облучениеШкола матерейПсихопрофилактичес-кая подготовка
датасрок
беременно-сти
датасрок
беременно-сти
датасрок
беременно-сти
датасрок
беременно-сти

8. Патронажные посещения

Дата
Срок беременности
Жалобы
Общее состояние (отеки)
АД на правой руке
на левой руке
Положение плода
Сердцебиение плода
Рекомендации
Подпись

9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов

11. Наблюдение за родильницей

ДатаЖалобыДанные обследованияСоветы, назначения

Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________

Инструкция по заполнению учетной формы № 111
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ

Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность*.

В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт № 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.

В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.

Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона №2 обменной карты ф. № 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.

После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и зав. консультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).

* На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у.

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
(ФОРМА 053/у)

Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта остается в учреждении.

Карта ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям.

Карта профилактических прививок заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП. Карты хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.

Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного учреждения (или школы), которое они посещают. При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических прививок. При отсутствии прививочной централизованной картотеки прививки планируются самостоятельно медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения, школы.

В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта профилактических прививок остается в лечебно-профилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения.

Данные карт о числе и видах проведенных прививок используются для составления отчета о профилактических прививках (ф. N 86-леч.).

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ
(форма 071-1/у)

Код формы по ОКУД __________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 071-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ,ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ

за _________________ полугодие 19. года

Характер несчастного случая,
отравления, травмыНЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ,усвязанные с производствомв промыш-ленностив сель-ском
хозяйствена строител-ьстведорожно-
транспор-тныепро-чие12345671.Переломы черепа, лица, позвоночника, и костей туловища (800-809)2.Переломы костей верхней конечности (810-819)3.Переломы костей нижней конечности (820-829)4.Вывихи (без перелома костей) растяжения, деформации суставов и прилегающих мышц (830-848)5.Внутричерепные травмы (без перелома черепа) (850-854)6.Травмы внутренних органов брюшной полости и таза (860-869)7.Раны, повреждения кровеносных сосудов, поверхностные повреждения, последствия проникновения инородных тел (870-897, 900-904, 910-919, 930-939)8.Ушибы, размозжения (920-929)9.Ожоги (940-949)10.Травмы нервов и спинного мозга (950-957)11.Отравления лекарствами, медикаментами и биологи-ческими веществами (960-979)12.Токсические действия веществ, использующихся главным образом не в
мед. целях (980-989)13.Другие и неуточненные воздействия внешних причин (990-995)Итого (без отдаленных последствий травм, отравлений, токсических воздействий и других внешних причин (905-909)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3

ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ

уличныедорожно-
транспорт.

школьныеспортивные

всегобыто
выеулич-
ныедорожно-
транс
порт.спортивныепро
чие89101112131415161718192021

Инструкция по заполнению учетной формы № 071-1/у

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ И ТРАВМ

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчаст­ных случаев, отравлений, травм заполняется во всех поли­клиниках и амбулаториях для взрослых и для детей, само­стоятельных и входящих в состав больниц, городских и сельских.

Ведомость заполняется на основании записей в статисти­ческих талонах для регистрации заключительных (уточнен­ных) диагнозов ф. № 025-2/у один раз в полугодие.

По заполнении подсчитываются итоги, причем, сумма чи­сел во всех графах ведомости должна равняться числам в итоговой строке. Сумма чисел в графах 3—12 должна рав­няться числам в графе 13, в графах 14—19 — числам в графе 20 и в графах 13 и 20 — числам в гр. 21 по всем строкам.

В сводную ведомость включаются только сведения о пер­вых обращениях в поликлинику (амбулаторию) после нес­частного случая, отравления, травмы, в том числе и сведе­ния о больных, обратившихся после госпитализации, если больной был госпитализирован, минуя поликлинику (скорой помощью, доставлен родственниками, обратился в стационар самостоятельно). Сюда не включаются сведения о больных, начавших лечение (и зарегистрированных по поводу несчаст­ного случая) в прошлом году и продолжающих лечение в отчетном году, о лицах с последствиями перенесенных травм, отравлений, воздействия токсических веществ и дру­гих внешних причин.

Сведения сводных ведомостей суммарно за два полуго­дия служат для заполнения отчета «О нес­частных случаях, отравлениях и травмах».*

* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Сведения сводных ведомостей суммарно за два полуго­дия служат для заполнения отчета-вкладыша «О нес­частных случаях, отравлениях и травмах».

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ
(форма 079/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 079/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
_________________________________________ возраст _____________
2. Домашний адрес ____________________________________________
__________________________________ телефон ____________________
3. № школы ___________ класс ________ район ___________________
№ поликлиники _____
4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
указать диагноз) _____________________________________________
_______________________________________________________________
5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) ___
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ______
_______________________________________________________________
7. Физическое развитие ________________________________________
8. Физкультурная группа _______________________________________
9. Рекомендуемый режим ________________________________________
«. » _____________ дата выдачи справки
Подпись врача школы
или детской поликлиники ________________
Оборотная сторона ф. № 079/у
Заполняется врачом пионерского лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
в пионерском лагере ___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными ______________________________
_______________________________________________________________
Эффективность оздоровления в пионерском лагере:
Общее состояние _______________________________________________
Вес при поступлении ___________________ при отъезде ___________
Динамометрия __________________________________________________
Спирометрия ___________________________________________________
Дата ____________________
Подпись врача
пионерского лагеря _______________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.

Для типографии!
при изготовлении документа формат А5

Инструкция по заполнению учетной формы № 079/у
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА, ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ

Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь, является обязательным медицинским документом для всех детей, выезжающих в пионерские лагеря. Форма заполняется медицинскими работниками школы, детской поликлиники или ФАП и обеспечивает медицинский персонал пионерского лагеря информацией о состоянии здоровья ребенка, необходимой для правильной организации физического воспитания и оздоровительных мероприятий в период отдыха детей.

Результаты пребывания и эффективность оздоровительных мероприятий также регистрируются в специальном разделе медицинской справки, после чего документ возвращается школьнику для передачи медицинским работникам школы или детской поликлиники, ФАП.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
(форма 112/у)

Инструкция
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У-04
«КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ»

Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.

Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА
(ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА
ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ
(форма 055/у)

Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Медицинская документация
Форма № 055/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
наименование учреждения

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ребенка (подростка) с необычной реакцией на
вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

№ поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших
карту __________________________________________________
1. Фамилия, имя ребенка _______________________________________
________________________ 2. Дата рождения _____________________
3. Название учреждения, проводившего прививку _________________
_______________________________________________________________
4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
а) дата ________ б) метод введения ___________________________
в) название института, изготовившего вакцину, контрольный
номер _________________________________________________________
г) серия вакцины ______________________________________________
д) срок годности вакцины до ___________________________________
5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ______________________
6. Дата обследования и срок после прививки ____________________
7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
а) язва (наибольший размер диаметра)
б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
свищом (подчеркнуть)
в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со свищом,
без свища (подчеркнуть)
г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
д) отсутствие изменений
е) келлоидный рубец (величина в мм)
ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

_____________________________________________________________
Оборотная сторона ф. № 055/у
8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до
прививки и в момент обследования____­­­­­­­___________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
9. Наличие контакта __________________________________________
10.Сопутствующие заболевания _________________________________
_______________________________________________________________
экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования __________________________
_______________________________________________________________
12. Данные рентгенологического обследования (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) _______________
_______________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)______________________________
_______________________________________________________________
14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,
повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины (подчеркнуть)______________________________________
_______________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
16. Дата заполнения карты _____________________________________

Подписи:
Участковый врач-педиатр
детской поликлиники: _________________________________
Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
Эпидемиолог: _________________________________________

Инструкция по заполнению учетной формы № 055/у
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА (ПОДРОСТКА) С НЕОБЫЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ
НА ВАКЦИНАЦИЮ (РЕВАКЦИНАЦИЮ) БЦЖ

Необычными (осложненными) реакциями на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ, лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции; волчанка или экзема вблизи прививочной реакции; остеомиэлит, подтвержденный микробиологическим методом. Крайне редко у детей с иммунодефицитом может быть генерализованный микобактериоз БЦЖ.

С 1 по 7 пункты карты заполняются детской поликлиникой (или медицинским персоналом детских учреждений: ясли, детсад, школа и т. д. района обслуживания данной поликлиники), которые выявляют необычную (осложненную) реакцию на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ.

С 8 по 15 пункты карты заполняются противотуберкулезным диспансером, который наблюдает и при наличии показаний лечит детей с необычной (осложненной) реакцией.

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ
(ФРМА 074/У)

Код формы по ОКУД _________________________
Код учреждения по ОКПО ___________________
___________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 074/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *