история развития ребенка форма 112 у заполненная
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Учётная форма №112/у «ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА»
Инструкция по заполнению учетной формы № 112/у «ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА»
«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).
История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам». [1]
Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка).
Содержание отчета. 1.Проведение антропометрии новорожденным детям. 2.Проведение аудио-скрининга. Определение рефлекса новорожденным. 3.Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка). 4.Техника проведение оздоровительного массажа и гимнастики у детей грудного возраста, местных видов закаливания. 5.Проведение первичного патронажа к новорожденным. 6.Техника оценки физического развития по центильным таблицам. 7.Техника проведения теста Керна-Йерасека, его оценка. 8.Техника проведения плантографии и ее оценка. 9.Расчет суточного, разового объема пищи, составление меню ребенку на грудном вскармливании. 10.Планирование семьи. Основные направления работы службы планирования семьи. 11.Составление плана консультации по методам контрацепции. 12.Дородовый патронаж к беременной женщине. 13.Методы и формы проведения занятий с пациентом и его семьей. 14.Изучение моделей здорового стиля жизни для различных возрастных групп пациентов: женщин, мужчин, пожилых. 15.Проведение занятий в Школах здоровья для пациентов с различными заболеваниями. 16.Проведение профилактического консультирования пациента и его окружения по вопросам рационального питания, репродуктивного здоровья активного долголетия.
Основная часть.
1.Проведение антропометрии новорожденным детям.
Осуществляла совместно с врачем педиатром прием здоровых и больных детей и проводила антропометрию новорожденным детям. Количество принятых детей:3 человека.
Зыкина Анастасия 2 года.
Обьективно: сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное, эластичность и тургор сохранен, видимые слизистые физиологической окраски, подкожно жировой слой выражен равномерно, лимфатические узлы не пальпируются, зев гиперемирован.
Костно- мышечная система в норме. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, мочеиспускание свободное, стул 1 раз в день.
Диагноз: ОРВИ
Назначено: Анаферон 1табл.3 раза вдень 5 дней.
Амброксал 1 ч. л.(15мг)2 раза в день.
При высокой t до фибрильных цифр и более Парацетамол 125мг.
Соловьев Вячеслав 9 месяцев.
Окружность груди:50 см.
Физическое развитие: среднее, гормоничное, соответствует возрасту.
Диагноз:здоров.
Старицин Алексей 3 месяцев.
Физическое развитие среднего, гармоничное, соответствует возрасту.
Обьективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. положение активное, кожа бледно розовая, чистая. Слизистые оболочки без видимых изменений.Большой родничек 2*2 см.в легких дыхание пуэральное.Типы сердца ясные.ритмичные.Живот мягкий,безболезненный,стул кашецей желтого цвета 5 раз в день.
Диагноз: здоров.
Рекомендации:
-витамин Д3 500МЕ1 кап.в день
Проведение аудио-скрининга. Определение рефлекса новорожденным.
Проводила определение рефлеса новорожденному ребенку.
Галина Алиса 3,5месяца.
Сосательный: рефлекс возникает в первые часы жизни и сохраняется до года: малыш обхватывает губами рожок бутылочки и ритмично его посасывает – примерно так с точки зрения физиологии выглядит обычный процесскормления.
Рефлекс Куссмауля (поисковый) – попытка найти еду: если тронуть уголок рта ребенка, он поворачивает голову к раздражителю. Пропадает достаточнобыстро – спустя три-четыре месяца после рождения. В дальнейшем поискеды происходит зрительно – малыш видит грудь или бутылочку.
Верхний защитный рефлекс. Один из самых важных безусловных рефлексов, запускающихся уже в первые часы жизни, — верхний защитный рефлекс. Он проявляется, если новорожденного малыша положить на живот: сразу же всторону поворачивается головка, а малыш пытается ее приподнять. Это – защита от возможного нарушения дыхания: ребенок таким образом восстанавливает доступ воздуха в дыхательные пути. Пропадает рефлекс спустя полтора месяца после рождения.
Рефлекс Бабинского – его еще называют подошвенным рефлексом: легкое поглаживание краев подошв снаружи вызывает раскрытие пальцев в виде веера, стопы при этом сгибаются с тыльной стороны. Критериями оценивания являются энергичность и особенно — симметрия движений. Один из самых долгоживущих врожденных рефлексов – он отмечается додвух лет.
Заполнение и ведение Ф-112(Истории развития ребенка).
История болезни является первичной медицинской документацией. То есть
история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии
Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на
основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества
оказания медицинской помощи; история болезни является одним из
документов, на основании которого больница выставляет счет страховой
компании. В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры
и манипуляции… Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является
единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.
Дата добавления: 2019-02-22 ; просмотров: 1002 ; Мы поможем в написании вашей работы!
Инструкция по заполнению учетной формы № 112/у
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена дли ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).
История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».*
* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 1 (табл. 6.3 и др.) и отчета-вкладыша № 2 «О медицинской помощи детям».
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
Диспансерного наблюдения
| Код или № медицинской карты амбулаторного | |
| Фамилия врача ____________________ | больного (истории развития ребенка) _____ |
| Дата взятия на учет ______________ | Заболевание, по поводу которого взят под |
| Дата снятия с учета ______________ | диспансерное наблюдение _________________ |
| Причина снятия ___________________ | Диагноз установлен впервые в жизни ______ |
| __________________________________ | дата |
| Заболевание выявлено: при обращении за | |
| лечением, при профосмотре (подчеркнуть) |
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
5. Место работы (учебы) _______________________________________________________
6. Профессия (должность) ______________________________________________________
7. Контроль посещений _________________________________________________________
| Назначено явиться |
| Явился |
| Назначено явиться |
| Явился |
при изготовлении документа
Оборотная сторона ф. № 030/у
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное
лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.
История развития ребенка. Форма 112/у
Паспортная часть «Истории развития ребенка», в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
Одним из самых первых документов, которые оформляются для новорожденного ребенка, является учетная форма № 112, в которой фиксируется вся история его развития. Эта карта заполняется врачом-педиатром при первом посещении молодой семьи, вернувшейся из роддома, или же при первичном обращении мамы с малышом в детскую поликлинику.
Сегодня в большинстве медицинских учреждений России и Украины история развития ребенка по форме 112/У сразу же заносится в специальную карту. Эта «книга» выдается каждой семье совершенно бесплатно, поскольку за ее изготовление и обеспечение ею новоиспеченных родителей отвечают государственные органы.
В данной статье мы расскажем вам, какие данные обязательно вносятся в историю развития ребенка по форме 112/У, и в течение какого времени она ведется.
Какие данные вносятся в учетную форму № 112?
Форма № 112/У утверждается правительством, поэтому отклонения от нее не допускаются. В каждом лечебно-профилактическом учреждении при первичном оформлении карты малыша и принятии его на учет, в данную учетную форму вносятся следующие сведения:
В дальнейшем, при каждом посещении ребенка врачом-педиатром или же обращении в ЛПУ в форме 112/У описывается состояние здоровья крохи, жалобы молодых родителей и лечебные мероприятия, проведенные в связи с заболеванием. Кроме того, в обязательном порядке в данную форму вносятся сведения о проведенной вакцинации и о том, по каким причинам не были сделаны те или иные прививки.
В процессе динамического наблюдения за ребенком врач также заносит в эту карту сведения о нервно-психическом состоянии, динамическом развитии малыша с физической и эмоциональной стороны, рекомендации по режиму и питанию, а также результаты осмотра профильных специалистов.
Медицинская карта должна обязательно храниться в детской поликлинике до исполнения пациенту 18 лет, но при необходимости родители могут в любой момент получить копию истории развития ребенка по форме 112/У. При переводе юноши или девушки в лечебно-профилактическое учреждение для взрослых данная карта остается в хранилище детской поликлиники на срок не менее 25 лет.
Между тем, врачом-педиатром обязательно составляется этапный эпикриз на основании внесенных в нее сведений, который и направляется во взрослую поликлинику.
С образцом первых страниц истории развития ребенка по форме 112/У вы можете ознакомиться на следующих фотоснимках: