история родов форма 096 у
Приложение N 6. Инструкция по заполнению «Истории родов» (учетная форма 096-1/у-97
от 6 ноября 1997 г. N 323
Инструкция
по заполнению «Истории родов»
(учетная форма 096-1/у-97)
Каждая строка заполняется в соответствии с требуемой информацией.
Хронические инфекции: указываются результаты исследований на наличие вирусных и паразитарных инфекций, вызывающих поражения плода (герпетической, цитомегаловирусной, коксаки, эхо, токсоплазмоза, листериоза, хламидиоза и пр.).
Аллергологический анамнез беременной: указывается наличие у беременной в анамнезе экземы, крапивницы и дерматитов (сыпи, мокнутие, покраснение, раздражение кожи) вследствие применения лекарственных средств, медикаментов, пищи, а также аллергического ринита (сенная лихорадка, полиноз), бронхиальной астмы, эписклеритов, анафилактического шока.
Во время беременности:
Масса, рост, температура: при приеме женщины в отделение.
Фамилии врачей и акушерок: вписываются четко, доступно для прочтения (печатными буквами, желательно чернилами черного цвета).
Место вклеивания сведений о беременной и отце из ЖК (обменной карты):
вклеивается лист «Медицинская карта матери и ребенка; сведения женской консультации о беременной» (Приложение 4, первый лист).
Сведения о предыдущих беременностях:
Течение настоящей беременности:
Прибавка массы тела: указывается суммарная прибавка массы тела за весь период беременности.
Пребывание в родильном отделении:
На этих двух страницах (развороте) ведется запись состояния женщины и плода в процессе родов и рождения. Параметры, меняющиеся во времени, фиксируются, в основном, на 4 стр. Партограмма и признаки, отмечаемые однократно (состояние промежности, последа, детского места, пуповины, данные осмотра шейки в зеркалах после родов и характера восстановления ее целостности, а также суммарные сведения о родовозбуждении (родостимуляции и обезболивании родов; сведения о новорожденном(ых) приводятся на 5-ой стр. истории родов. Такое расположение всех данных о родах, плоде, ребенке дает возможность оценивать динамику процессов, своевременно выявлять отклонения от физиологического течения и принимать оперативные решения, облегчает работу врача-акушера.
Отметки временных параметров:
Поведение: отмечают беспокойное, неадекватное поведение при схватках и потугах.
обезболивание, родовозбуждение, родостимуляция: отмечают факт обезболивания и время его проведения (название препарата и количество израсходованного препарата указывается на 5 стр. в отведенном для этого месте);
Акушерские пособия и оперативные вмешательства: указывается их вид и время проведения, характер осложнения и пр. Характеристика самих пособий и операций учитывается на специальных вкладышах (см. вкладыши в «Историю родов 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12).
Партограмма: на графике указаны нормативные данные раскрытия шейки матки в родах в см. для первородящих (—) и повторнородящих (—).
Препараты, применяемые для родовозбуждения, родостимуляции и обезболивания родов: отмечают факт их применения и количество израсходованного препарата (время применения указывается на стр.4 в соответствующих строках).
Промежность: указываются особенности (высокая и пр.).
ВДМ: высота стояния дна матки.
Состояние новорожденного: приводятся краткие сведения: «б/изм.», «недон.»; «болен».
Лечение: при необходимости расширенного лечения заполняется «Лист врачебных назначений » (вкладыш 2 в «Историю родов»).
Анализы (место вклеивания): на указанном месте вклеивают протоколы лабораторных анализов, выполненные на трафаретных бланках.
Роды с осложнениями:
Исходы родов для матери:
Пособия и операции: указывается факт проведения и тип операции.
Свободные строчки ниже блоков «Исходы родов для матери» и «Ребенок» предусмотрены для дополнительных записей об особенностях родов (нестандартных ситуаций).
Консультация юриста дана: ответы: «да»; «нет»; «не нуждалась»; «нет юриста».
Вкладыш N 1 в «Историю родов»
«О пребывании женщины в отделении патологии беременных»
Заполняется при поступлении беременной в ОПБ (или отделение невынашивания беременности) в любые сроки гестации для обследования и лечения.
Анализы и функциональные методы исследования: место вклеивания протоколов лабораторных и функциональных исследований (соответствующих бланков).
Вкладыш N 2 в «Историю родов»
«Лист врачебных назначений»
Вкладыш N 3 в «Историю родов»
«Кесарево сечение»
Информацию о показаниях к операции; значимых особенностях анамнеза (аллергологического, акушерского); аномалиях таза и половых органов; о состоянии матери и плода перед операцией вносит врач, ведущий роды, или лечащий врач, готовящий женщину к плановой операции.
Последующие осложнения у матери (субинволюция матки, расхождение швов, релапоротомия и пр.), также как выявляемая в детском отделении патология ребенка, вписываются позднее по мере их возникновения.
Заключение анестезиолога перед операцией: фиксируются значимые особенности и допуск к оперативному вмешательству (подпись разборчиво).
Протокол анестезии фиксируется в специальном вкладыше N 9.
Общая кровопотеря: указывается в мл.
Восполнение кровопотери: указывается общее количество введенной жидкости в мл., в т.ч. количество введенных крови, эритромассы и плазмы (протоколы гемотрансфузии и введения кровозаменителей отражаются в соответствующих вкладышах N 7 и 8).
Вкладыш N 4 в «Историю родов»
«Пребывание женщины в отделении (палате) интенсивной
терапии после кесарева сечения»
Вкладыш N 5 в «Историю родов»
«Операция ручного обследования полости матки»
и
Вкладыш N 6 в «Историю родов»
«Операция ручного отделения плаценты и выделения последа»
Заполняются врачом, производящим данную операцию (сведения об анестезии вносит анестезиолог; они заверяются подписями анестезиолога и анестезиста).
Также вписываются дополнительные (по сравнению с указанными) данные о произведенных манипуляциях, состоянии стенок полости матки, расположении плацентарной площадки и особенностях матки, а также выделениях из половых путей и состоянии женщины после операции (в первые 2 часа).
Вкладыш N 7 в «Историю родов»
«Протокол гемотрансфузии»
Осложнения и особенности гемотрансфузии: при их наличии после подтверждения «были» указывается их характер.
Вкладыш N 8 в «Историю родов»
«Протокол введения кровезаменителей»
Вкладыш N 9 в «Историю родов»
«Протокол анестезии»
Заполняется врачом-анестезиологом и анестезистом.
В случаях восполнения кровопотери дополнительно оформляют соответствующие вкладыши N 7 и 8, где фиксируют все официальные параметры крови и ее заменителей, пробы на совместимость, соответствующие реакции.
Вкладыш в историю родов N 10
«Операция наложения акушерских щипцов»
и
вкладыш в историю родов N 11
«Операция вакуум-экстракции плода»
Заполняются врачом акушером-гинекологом, проводившим операцию, и анестезиологом.
Вкладыш в историю родов N 12
«Родоразрешающие операции при неправильном положении
плода и узком тазе матери»
Заполняются врачом акушером-гинекологом, проводившим операцию, и анестезиологом.
Вписывается краткая информация об указанных признаках.
Очередность плодов, виды родоразрешающих операций и виды плодоразрушающих операций отмечаются галочкой (V).
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Инструкция по заполнению отчёта 096/у. История родов
Для того, чтобы отчёт корректно заполнялся, рекомендуется использовать протоколы
Для услуги «осмотр беременной при поступлении»
template/General/opt/osmotr beremennoy pri postuplenii 096y.opt
Для услуги «Физиологические роды»
template/General/opt/techenie rodov v7.opt
Для услуги «освидетельствование смерти»
template/General/opt/medicinskoe svidetelstvo o smerti v10.opt
Отчёт строился на основе данных протоколов, он гарантировано будет заполняться при указании данных протоколов в услугах.
Для вызова отчёта необходимо зайти в модули N2O, выбрать «Модули» и «Стационар»
В открывшемся окне выбрать «Лечебное отделение», а затем «Врач стационара»
Выбрать нужного пациента, выбрать «отчёты» и отчёт «096/у. История родов»
В результате будет открыт отчёт
3. Заполнение данных
В самом левом верхнем углу отображаются вид оплаты случая и все действительные на данный момент документы из КП пациента. Справа вверху – данные по МО, коды по ОКУД и ОКПО, а так же в шапке отображается наименование МО.
ФИО, ДР, национальность, группа крови и резус-принадлежность берутся из КП пациента, так же, как и контакты, родственники, семейное положение, место работы и должность и адрес проживания.
Остальные данные подтягиваются из настроек случая, ЗОГ, протокола услуги.
При заведении случая в стационаре в приемном покое необходимо указать направление
В отчете будет указана МО, направившая пациента
Значение «Гемоглобин»
Подбирается из любого протокола услуги, где есть поле «Гемоглобин»
Титр антител
берется из протокола услуги, где есть соответствующее поле.
Если выбрать чек-бокс «не обнаружены»
, в отчёте это так же отобразится
Подобное поле есть в шаблоне протокола template/General/opt/titr antitel beremennoi.opt, но можно использовать любой протокол с данными полями.
Для отображения значения RW
Необходимо заполнить поле Микрореакция на RW
Подобное поле есть в протоколе template/45/opt/mikrreakciaRW.kokb.opt
Поле «Исследование на гонорею»
отображается в зависимости от указанного значения в соотествующем поле услуги, находящейся в случае.
Значение «отрицательно»
Будет указано, если указать данное значение в протоколе
Для отображения диагнозов
Необходимо заполнить их в настройках ЗОГ.
Диагноз поступления заносится при поступлении пациента в стационар
Диагноз клинический заносится в лечебном отделении. Необходимо зайти в историю болезни
В открывшемся окне в блоке «Диагнозы» добавить клинический диагноз.
Заключительный диагноз будет указан после закрытия случая, он будет дублировать клинический диагноз.
Для заполнения поля «осложнения в родах и после родов»
необходимо заполнить поля «Интраоперационные осложнения» и «Постоперационные осложнения» в протоколе услуги, где есть соответствующие поля. Подобные поля имеются в шаблоне протокола template/General/opt/ambul operation protocol.opt. 
В поле «Название операций и пособий попадают названия всех услуг, оказанных в рамках случая
Попадают названия всех услуг, оказанных в случае, у которых указан тип «Хирургическая операция»
а так же «Кесарево сечение»
После выписки из отделения будет заполнен результат
Заполняется из протокола первичного осмотра беременной.
Рост, вес и температура берутся из соответствующих полей.
Которая беременность и которые роды – так же
Первое шевеление плода заводится в соответствующем поле
Размеры таза берутся из полей по тазу
Окружность таза и высота дна матки из своих полей
Значения положения плода выбирается из полей по плоду
Так же заполняется поле «Родовая деятельность»
Врач указывается в зависимости от указанного лечащего врача в настройках случая.
Значения по заболеваниям
Выбираются в зависимости от указанных заболеваний в протоколе
На второй странице нижняя часть так же заполняется из протокола первичного осмотра беременной
Общие заболевания в протоколе заполяются в поле «Общие заболевания
Информация о менструации
О начале половой жизни
Гинекологические заболевания в соответствующем поле
Информация о предыдущих беременностях
Течение и осложнения текущей беременности
Состояние при поступлении через поле «Общее состояние»
Данные осмотра наружного осмотра
Блок «Течение родов»
Заполняется из протокола родов или операции кесарева сечения.
В протоколе необходимо заполнить поля:
Начало схваток
Время, когда воды отошли
качество и количество вод
Время начала потуг
Продолжение о течении родов идёт на второй странице отчёта
Данные заполняются из следующих полей:
Чем произведена профилактика гонобленореи новорожденного
Оценка по шкале Апгар
В протоколе template/General/opt/techenie rodov v7.opt заполнится автоматически, если заполнить поля выше.
Послед выделился
Детское место
Оболочки
Поля о длине пуповины, обвитии и особенностях
Кровопотеря
Обезбаливание и психопрофилактическая подготовка
Продолжительность родов
Бригада, принимающая роды
Данные на 3 и 4 страницы попадают из ежедневных осмотров беременной
Из полей «Общее состояние»
и «Назначения»
Такие поля присутствуют в протоколе template/General/opt/egednevni osmotr akusher ginekolog stacionar v2.opt
Информация 5 и 6 страниц
Попадает из ежедневных осмотров родильницы (подходящий протокол template/General/opt/egednevni osmotr rodilnicy.opt)
Страница 7 является температурным листом
Учитывающей протоколы ежедневных осмотров, где могут быть указаны температура и пульс.
Приложение N 6. Инструкция по заполнению «Истории родов» (учетная форма 096-1/у-97
от 6 ноября 1997 г. N 323
Инструкция
по заполнению «Истории родов»
(учетная форма 096-1/у-97)
Каждая строка заполняется в соответствии с требуемой информацией.
Хронические инфекции: указываются результаты исследований на наличие вирусных и паразитарных инфекций, вызывающих поражения плода (герпетической, цитомегаловирусной, коксаки, эхо, токсоплазмоза, листериоза, хламидиоза и пр.).
Аллергологический анамнез беременной: указывается наличие у беременной в анамнезе экземы, крапивницы и дерматитов (сыпи, мокнутие, покраснение, раздражение кожи) вследствие применения лекарственных средств, медикаментов, пищи, а также аллергического ринита (сенная лихорадка, полиноз), бронхиальной астмы, эписклеритов, анафилактического шока.
Во время беременности:
Масса, рост, температура: при приеме женщины в отделение.
Фамилии врачей и акушерок: вписываются четко, доступно для прочтения (печатными буквами, желательно чернилами черного цвета).
Место вклеивания сведений о беременной и отце из ЖК (обменной карты):
вклеивается лист «Медицинская карта матери и ребенка; сведения женской консультации о беременной» (Приложение 4, первый лист).
Сведения о предыдущих беременностях:
Течение настоящей беременности:
Прибавка массы тела: указывается суммарная прибавка массы тела за весь период беременности.
Пребывание в родильном отделении:
На этих двух страницах (развороте) ведется запись состояния женщины и плода в процессе родов и рождения. Параметры, меняющиеся во времени, фиксируются, в основном, на 4 стр. Партограмма и признаки, отмечаемые однократно (состояние промежности, последа, детского места, пуповины, данные осмотра шейки в зеркалах после родов и характера восстановления ее целостности, а также суммарные сведения о родовозбуждении (родостимуляции и обезболивании родов; сведения о новорожденном(ых) приводятся на 5-ой стр. истории родов. Такое расположение всех данных о родах, плоде, ребенке дает возможность оценивать динамику процессов, своевременно выявлять отклонения от физиологического течения и принимать оперативные решения, облегчает работу врача-акушера.
Отметки временных параметров:
Поведение: отмечают беспокойное, неадекватное поведение при схватках и потугах.
обезболивание, родовозбуждение, родостимуляция: отмечают факт обезболивания и время его проведения (название препарата и количество израсходованного препарата указывается на 5 стр. в отведенном для этого месте);
Акушерские пособия и оперативные вмешательства: указывается их вид и время проведения, характер осложнения и пр. Характеристика самих пособий и операций учитывается на специальных вкладышах (см. вкладыши в «Историю родов 3, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12).
Партограмма: на графике указаны нормативные данные раскрытия шейки матки в родах в см. для первородящих (—) и повторнородящих (—).
Препараты, применяемые для родовозбуждения, родостимуляции и обезболивания родов: отмечают факт их применения и количество израсходованного препарата (время применения указывается на стр.4 в соответствующих строках).
Промежность: указываются особенности (высокая и пр.).
ВДМ: высота стояния дна матки.
Состояние новорожденного: приводятся краткие сведения: «б/изм.», «недон.»; «болен».
Лечение: при необходимости расширенного лечения заполняется «Лист врачебных назначений » (вкладыш 2 в «Историю родов»).
Анализы (место вклеивания): на указанном месте вклеивают протоколы лабораторных анализов, выполненные на трафаретных бланках.
Роды с осложнениями:
Исходы родов для матери:
Пособия и операции: указывается факт проведения и тип операции.
Свободные строчки ниже блоков «Исходы родов для матери» и «Ребенок» предусмотрены для дополнительных записей об особенностях родов (нестандартных ситуаций).
Консультация юриста дана: ответы: «да»; «нет»; «не нуждалась»; «нет юриста».
Вкладыш N 1 в «Историю родов»
«О пребывании женщины в отделении патологии беременных»
Заполняется при поступлении беременной в ОПБ (или отделение невынашивания беременности) в любые сроки гестации для обследования и лечения.
Анализы и функциональные методы исследования: место вклеивания протоколов лабораторных и функциональных исследований (соответствующих бланков).
Вкладыш N 2 в «Историю родов»
«Лист врачебных назначений»
Вкладыш N 3 в «Историю родов»
«Кесарево сечение»
Информацию о показаниях к операции; значимых особенностях анамнеза (аллергологического, акушерского); аномалиях таза и половых органов; о состоянии матери и плода перед операцией вносит врач, ведущий роды, или лечащий врач, готовящий женщину к плановой операции.
Последующие осложнения у матери (субинволюция матки, расхождение швов, релапоротомия и пр.), также как выявляемая в детском отделении патология ребенка, вписываются позднее по мере их возникновения.
Заключение анестезиолога перед операцией: фиксируются значимые особенности и допуск к оперативному вмешательству (подпись разборчиво).
Протокол анестезии фиксируется в специальном вкладыше N 9.
Общая кровопотеря: указывается в мл.
Восполнение кровопотери: указывается общее количество введенной жидкости в мл., в т.ч. количество введенных крови, эритромассы и плазмы (протоколы гемотрансфузии и введения кровозаменителей отражаются в соответствующих вкладышах N 7 и 8).
Вкладыш N 4 в «Историю родов»
«Пребывание женщины в отделении (палате) интенсивной
терапии после кесарева сечения»
Вкладыш N 5 в «Историю родов»
«Операция ручного обследования полости матки»
и
Вкладыш N 6 в «Историю родов»
«Операция ручного отделения плаценты и выделения последа»
Заполняются врачом, производящим данную операцию (сведения об анестезии вносит анестезиолог; они заверяются подписями анестезиолога и анестезиста).
Также вписываются дополнительные (по сравнению с указанными) данные о произведенных манипуляциях, состоянии стенок полости матки, расположении плацентарной площадки и особенностях матки, а также выделениях из половых путей и состоянии женщины после операции (в первые 2 часа).
Вкладыш N 7 в «Историю родов»
«Протокол гемотрансфузии»
Осложнения и особенности гемотрансфузии: при их наличии после подтверждения «были» указывается их характер.
Вкладыш N 8 в «Историю родов»
«Протокол введения кровезаменителей»
Вкладыш N 9 в «Историю родов»
«Протокол анестезии»
Заполняется врачом-анестезиологом и анестезистом.
В случаях восполнения кровопотери дополнительно оформляют соответствующие вкладыши N 7 и 8, где фиксируют все официальные параметры крови и ее заменителей, пробы на совместимость, соответствующие реакции.
Вкладыш в историю родов N 10
«Операция наложения акушерских щипцов»
и
вкладыш в историю родов N 11
«Операция вакуум-экстракции плода»
Заполняются врачом акушером-гинекологом, проводившим операцию, и анестезиологом.
Вкладыш в историю родов N 12
«Родоразрешающие операции при неправильном положении
плода и узком тазе матери»
Заполняются врачом акушером-гинекологом, проводившим операцию, и анестезиологом.
Вписывается краткая информация об указанных признаках.
Очередность плодов, виды родоразрешающих операций и виды плодоразрушающих операций отмечаются галочкой (V).
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.