история родов по акушерству образец
Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.
Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.
Красноярская государственная медицинская академия
Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии
| Куратор: Иванов А. А., ст. 401 гр. леч. ф-т |
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Васильева Наталья Ивановна
Возраст: 20 лет Дата поступления: 05.06.02, 02 ч. 30 мин.
Семейное положение: замужем
Какую ж/к посещала, сколько раз: ж/к №1, регулярно
Диагноз при поступлении:
Беременность 39-40 недель. Срочные роды 1, начало первого периода.
Клинический диагноз: Срочные роды 1.
Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод): начало родовой деятельности 04.06.02 – 24 ч. 00 мин., о\воды излились –05.06.02 – в 9 ч.. 10 мин.
II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Семейный анамнез и наследственность: не отягощена
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп
Социально-бытовые условия: удовлетворительные
Вредные привычки: до беременности курила
Были ли гемотрансфузии: нет
Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: а/биотики – без особенностей
III.АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Начало менструаций и их характер: с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, установились сразу.
Дата последней менструации: 01.09.01
Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 18 лет, брак 1, регистрированный
Течение настоящей беременности до 20 нед: 5-6 недель – тошнота
После 20 нед.: без осложнений
Дата выдачи декретного отпуска: не выдавался
Предполагаемый срок родов: по менструации 08.06.02; по шевелению плода: 10.06.02; по первой явке в ж/к: 6-10.06.02
Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): 3 занятия
IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние: удовлетворительное
Рост: 157 см Вес: 65,5 кг. Телосложение: нормостеническое.
Цвет кожных покровов и видимых слизистых: розовый, без высыпаний
Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии и околососковых кружков: рубцов беременности нет, пигментация белой линии и околососковых кружков выражена слабо.
Наличие отеков и их распространение: нет.
Состояние лимфатических узлов: не пальпируются.
Костно-мышечная система: без патологии.
Система органов дыхания: дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет.
Сердечно сосудистая система:
Пульс 78 уд. В минуту; АД на левой руке 110/70 мм. рт. ст.
АД на правой руке 110/70 мм. рт. ст.
Органы пищеварения: без патологии
Стул: регулярный, оформленный
Мочевыделительная система: почки не пальпируются, с-м XII ребра (-) отрицателен с обеих сторон, мочеиспускание не учащено.
V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
Развитие молочных желез: развиты достаточно
Состояние сосков: без патологии
Форма и размер ромба Михаэлиса: 10Х11 см, симметричный, правильной формы
Размеры таза: D. Spinarum 25 см D. Cristarum 28 см
D. Trochanterica 31 см C. Externa 21 см
Индекс Соловьева 14 см
Форма живота: живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки
ОЖ: 95 см; ВДМ: 36 см; ПМП = 3420
Приемы Леопольда:
I прием: руки акушера располагаются на дне матки – определяют уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается в дне матки;
У обследуемой роженицы ВДМ – 36 см. В дне матки располагается тазовый конец.
II прием: руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка – по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде позиции плода; определяют тонус матки и ее возбудимость;
У обследуемой роженицы: первая позиция, передний вид; матка возбудима
III прием: правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода – определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность;
У обследуемой роженицы: предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз.
У обследуемой роженицы: предлежащая головка прижата ко входу в малый таз.
Данные исследования в зеркалах:
Слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки сглажена откратие – 3 см; плодный пузырь цел, просвечивают светлые о/воды
Данные влагалищного исследования:
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшее, емкое. Шейка матки сглажена. Открытие – 3 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки. Предлежит головка, прижата ко входу в м/таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, спереди. Таз емкий, без деформаций и экзостозов. Мыс не достижим. С.d. > 11,5 см. Влагалище санировано р-ром фурацилина 1:5000.
VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Развернутый анализ крови: Нв 115 г/л, Э – 3,4 х 10 12 ; L 9 х 10 9 ; СОЭ – 28 мм/час
Общий анализ мочи: б/о
RW, ВИЧ – отр. От 20.03.02
ФЛГ – от 14.11.01 – без патологии.
VII. ДИАГНОЗ
Учитывая начало регулярной родовой деятельности с 24 час. 00 мин 04.06.02, целые о/воды, данные осмотра, наружного акушерского и вагинального исследования можно поставить диагноз:
Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода.
VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Роды вести консервативно, в родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода.
IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Особенности течения родов: у первородящих в первом периоде родов сначала идет открытие внутреннего зева шейки матки, а затем – наружного; у повторнородящих открытие внутреннего и наружного зева идет одновременно, за счет этого укорачивается первый период родов.
05.06.02. 02 ч. 30 мин.
Состояние удовлетворительное. Схватки по 20 сек., через 10-12 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка прижата ко входу в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.
05.06.02. 04 ч. 30 мин.
Состояние удовлетворительное. Схватки по 25-30 сек., через 8-10 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка малым сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.
05.06.02. 06 ч. 30 мин.
Состояние удовлетворительное. Схватки по 35 сек., через 4-5 минут, хорошей силы. О/воды не изливались. Головка большим сегментом во входе в м/таз. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.
05.06.02. 09 ч. 10 мин.
Состояние удовлетворительное. Схватки по 35-40 сек., через 3-5 минут, хорошей силы. Излились светлые о/воды в умеренном количестве. Головка в полости. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст.
05.06.02. 09 ч. 40 мин.
К схваткам присоединились потуги. Головка плода на тазовом дне. Сердечные тоны плода ясные, ритмичные, 142 уд/мин. АД: 110/70, 110/70 мм.рт.ст. Роженица взята на родовый стол.
05.06.02. 09 ч. 50 мин.
Родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3.
Промежность, влагалище, шейка матки осмотрены в зеркалах – целы.
Общая кровопотеря – 250 мл.
X. ШКАЛА АПГАР
| Минуты | Сердечные тоны | Дыхание | Кожа | Мышечный тонус | Рефлексы | Общая оценка |
Туалет новорожденного: удаление сыровидной смазки с помощью стерильного масляного раствора; обработка пуповины (обработка пуповины спиртом, наложение скобки Роговина на 0,5 см от кожи, затем отсечение на 1 см от скобки остатков пуповины, прижигание пупочного остатка р-ром перманганата К, наложение стерильной марлевой салфетки); профилактика гонобленореи; взвешивание, измерение, пеленание.
Осмотр родильницы через 2 контрольных часа:
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, на уровне пупка. Кровотечения нет. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Переводится в послерродовое отделение.
Осмотр родильницы в послеродовом отделении:
2-е сутки послеродового периода. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Т. 36,8 о С. АД 110/70; 110/75 мм.рт.ст. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на 3 см ниже пупка. Выделения кровянисто-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание б/о. Стула не было.
XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Васильева Н. И., 20 лет, поступила в родильный дом 05.06.02 в 02 часа 30 минут с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Срочные роды I. Начало первого периода.
Роды велись консервативно. О\воды излились в 9 час. 10 мин. 05.06.02. В 9час. 50 мин. родила живого доношенного мальчика, м – 3500, рост 54 см, без асфиксии, видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. – 8 баллов, на 5 мин. – 9 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Размеры 20х30х3.
Общая кровопотеря в родах – 250 мл. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана домой с ребенком на 5 сутки, в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.
Рекомендации при выписке: соблюдать гигиенический режим, следить за состоянием молочных желез и сосков. Начало половой жизни через 8 недель полсе родов. Рекомендуемая контрацепция – микролют по схеме. Явка к врачу ж/консультации – 20.06.02.
Заполнение истории родов, ведение дневников наблюдений.
Красноярская государственная медицинская академия
Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии
| Куратор: Иванов А. А., ст. 401 гр. леч. ф-т |
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Васильева Наталья Ивановна
Возраст: 20 лет Дата поступления: 05.06.02, 02 ч. 30 мин.
Семейное положение: замужем
Какую ж/к посещала, сколько раз: ж/к №1, регулярно
Диагноз при поступлении:
Беременность 39-40 недель. Срочные роды 1, начало первого периода.
Клинический диагноз: Срочные роды 1.
Поступила с родовой деятельностью, без родовой деятельности, с целыми или излившимися о/водами (указать время начала родовой деятельности и излития о/вод): начало родовой деятельности 04.06.02 – 24 ч. 00 мин., о\воды излились –05.06.02 – в 9 ч.. 10 мин.
II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Семейный анамнез и наследственность: не отягощена
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп
Социально-бытовые условия: удовлетворительные
Вредные привычки: до беременности курила
Были ли гемотрансфузии: нет
Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: а/биотики – без особенностей
III.АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Начало менструаций и их характер: с 14 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, установились сразу.
Дата последней менструации: 01.09.01
Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 18 лет, брак 1, регистрированный
Течение настоящей беременности до 20 нед: 5-6 недель – тошнота
После 20 нед.: без осложнений
Дата выдачи декретного отпуска: не выдавался
Предполагаемый срок родов: по менструации 08.06.02; по шевелению плода: 10.06.02; по первой явке в ж/к: 6-10.06.02
Физиопсихопрофилактика (сколько занятий посетила): 3 занятия
|  Смотреть Скачать  Заказать |
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой Манухин И. Б.
Преподаватель Плешакова Ю. А.
22 группы лечебного факультета
7) IV беременность, II роды
3) Детородная функция
4) Течение настоящей беременности без осложнений. Исходный вес 57 кг, АД 120/80, общая прибавка в весе 12 кг
Данные объективного обследования
Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост 157 см, вес 67 кг, температура тела 36,0 С
Данные наружного акушерского исследования в момент поступления
Distantia spinarum 25 см
Distantia cristarum 28 см
Distantia trochanterica 33 см
Наружная конъюгата 20 см
Высота стояния дна матки 33 см, окружность живота 100 см, предполагаемый вес плода 3300
2) Пояснично-крестцовый ромб
Продольный размер 11 см, поперечный размер 11 см
3) Индекс лучезапястного сустава 14 см
5) Положение плода продольное, предлежание затылочное, 1 позиция, передний вид. Сердцебиение плода слева на уровне пупка 130 уд/мин, ясное, ритмичное
Диагноз и его обоснование
Обоснование срока беременности и родов
Дата 1 дня последней менструации 20.06.2007, с этого дня до настоящего времени прошло 280 дней, что соответствует 40 нед беременности. Для определения срока родов от даты 1 дня последней менструации отнимают 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Следовательно плод доношенный
Оценка взаимоотношения размеров таза и плода
Для оценки размеров таза необходимо вычислить истинную конъюгату
Так как плод находится в переднем виде затылочного предлежания, то проходить по родовым путям он будет малым косым размером, длина которого 10 см. Следовательно, размеры таза соответствуют размерам плода
План ведения родов
Роды вести через естественные родовые пути с применением спазмолитиков, анальгетиков. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах. Учитывая, что размеры таза соответствуют размерам плода, можно прогнозировать нормальное течение родов
Акушерский статус в момент курации
I период своевременных родов, продольное положение, затылочное предлежание. Сердцебиение плода 147 уд/мин, ясное, ритмичное. Шейка матки сглажена. Открытие маточного зева 10 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Стенки таза гладкие, экзостозов нет, мыс не достигается
Состояние удовлетворительное, АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный
Схватки начались в 10.00, регулярные, средней силы, через 2-3 мин, по 60 сек. Воды отошли в 13.00, светлые. Сердцебиение плода 130 уд/мин, ясное, ритмичное. Период длился 6 час
Течение II периода родов
Увлажненный кислород в связи с внутриутробной гипоксией плода
Увлажненный кислород в связи с внутриутробной гипоксией плода
В асептических условиях под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина 40 мл произведено рассечение промежности по центру
Течение III периода родов
Плацента отделилась самостоятельно, выделился послед. Плацента с множественными дефектами. Дефект последа
— Ручное обследование стенок послеродовой матки
— Метилэргометрин 1,0 на 40 % глюкозе 20 мл в/в с целью профилактики кровотечения
— Холод на низ живота
Ручное обследование стенок послеродовой матки. Осмотр шейки матки в зеркалах. Эпизиорафия
В асептических условиях под в/в обезболиванием произведено ручное обследование стенок полости матки. Стенки матки целы. Из полости матки удалены остатки плацентарной ткани, сгустки крови, обрывки оболочек. Матка сократилась, плотная. Выделения кровянистые, умеренные. Шейка матки цела. Произведена перинеорафия отдельными швами. Общая кровопотеря 300 мл
Общая продолжительность родов 6 час 50 мин
Длительность родов по периодам
Безводный промежуток 3 час 40 мин
Пол женский, вес 3580 г, рост 52 см, окружность головки 35 см, окружность груди 34 см, без видимых пороков развития
Первичный туалет новорожденного
— Пуповину протирают стерильным тампоном, смоченным в 96 % спирте и на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пересекают между двумя зажимами
— Веки протирают стерильными тампонами
— Кожу обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом
— Взвешивают ребенка, измеряют рост, размеры головки и плечиков
Состояние родильницы в первые 2 часа после родов
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный, температура 36,5 С. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Матка плотная, с четкими контурами. Выделения кровянистые в умеренном количестве
Показан перевод во II ОАО
— Стол № 15, режим общий
— Клинический анализ крови и мочи
— Холод на низ живота
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный, температура 36,5 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в незначительном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно на уровне пупка. Выделения кровянистые, в умеренном количестве. Швы на промежности в удовлетворительном состоянии. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный, температура 36,5 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в незначительном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно посередине между лоном и пупком. Выделения сукровичные, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было
Общее состояние удовлетворительное. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный, температура 36,5 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в достаточном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно на уровне лона. Выделения сукровичные, в незначительном количестве. Швы на промежности сняты, заживление первичным натяжением. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был
Выписана в удовлетворительном состоянии с живым ребенком под наблюдение женской и детской консультации
История родов
Анамнез жизни беременной: наследственность, перенесенные заболевания, менструальная, половая и детородная функции, перенесенные гинекологические заболевания. Течение беременности; проведение лабораторных исследований крови, мочи, кала. План ведения родов.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 13.04.2013 |
| Размер файла | 33,4 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Коми филиал ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и Социального развития России
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом педиатрии
Куратор: студент 4 курса
Лечебного факультета КФКГМА
Панюков Иван Алексеевич
I. Паспортная часть
1.Ф. И. О. Пххххххх Е. В.
3. Профессия: Оператор почтовой связи
4. Дата и час поступления в роддом: 2.04.2012, 10:00
5. Дата и час начала курации: 3.02. 2012 года, 10:15
Пациентка в момент поступления в родильный дом предъявляла на давящие боли внизу живота, головокружение, головную боль, слабость.
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия и других патологий беременности у родителей и ближайших родственников не было. Наличие сахарного диабета, сердечнососудистых заболеваний, пороков развития у них отрицает.
3. Перенесенные заболевания:
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ с частотой 1 раз в год, ветрянку в 5 лет, хронический пиелонефрит в детстве (возраст уточнить не может), мочекаменную болезнь с 2000 по 2002 годы.
4.Здоровье мужа, заболевания мужа.
Здоровье «мужа» (сожителя) признает удовлетворительным. Из перенесенных заболеваний лишь отмечает ОРЗ с частотой 1 раз в год, ветрянку в детстве, сколиоз. Психические, венерические заболевания его отрицает. Алкоголизм у сожителя не отмечает. Имеет вредную привычку: курит по 1 пачке в день.
5. Менструальная функция:
Менархе началось с 14 лет, установилось сразу, в течение 4 дней, безболезненное, умеренное. Последующие месячные происходили через каждые 30 дней, длились по 4-5 дней, безболезненные, умеренные. Последняя менструация: 21.06.2011 года.
Половая жизнь началась с 17 лет. Брак второй, не зарегистрирован. Возраст «мужа» (сожителя) 22 года.
7. Детородная функция:
8. Перенесенные гинекологические заболевания:
9. Течение настоящей беременности:
Последняя менструация: 21.06.2011 года.
Впервые обратилась в женскую консультацию 30 августа 2011 г. на сроке 10 недель. Врача посещала регулярно. Дата первого шевеления плода 25 октября 2011год. Общая прибавка в весе 15 кг.
-10 недель: эрозия шейки матки.
-16 недель: лейкоплакия шейки матки, кольпит. Проходила соответствующее лечение.
-18-20 недель: угроза преждевременных родов.
-22-23 недели: поперечное положение плода.
-25 недель: дискератоз шейки матки.
-32-34 недели: ППА. Железодефицитная анемия 2 степени.
-29-30 недель: ППА. Общая прибавка в весе 15 кг.
-35 недель: железодефицитная анемия 1 степени.
-37 недель: железодефицитная анемия 2 степени. Холестаз.
-39 недель: дрожжевой кольпит, железодефицитная анемия 2 степени (Нв-82 г/л)
Во время беременности пациентка принимала следующие лекарственные препараты:
С 10 недель: курантил, фолиевая кислота, йодомарин 200. Свечи с нитамицином (пимафуцин) в течении 3 дней. Вагинальные капсулы утрожестана. С 32 недели: Сорбифер Дурулес
2. Дыхательная система
Жалоб со стороны дыхательной системы нет. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание через нос, свободное. ЧДД 19 в минуту. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. Ширина полей Кренига справа и слева 6 см. Подвижность нижней границы легких по средней подмышечной линии справа и слева 6 см. Топографические перкуторные границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание одинаковое в симметричных участках, побочные дыхательные шумы отсутствуют.
4. Пищеварительная система
Жалоб нет. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Сосочки языка сохранены. Зев чистый, бледно-розовый. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Аппетит сохранен, стул регулярный, оформленный, безболезненный. Отхождение газов свободное. Прямые мышцы живота без расхождений, пупок выпячен, при пальпации безболезненный, патологий не выявлено. В связи с родовой деятельностью глубокая методическая пальпация не была проведена.
5. Мочевыделительная система
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. Визуально кожа в области почек с обеих сторон не изменена, эластичная, рубцы и сыпь отсутствуют. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненные.
6. Нервная система и органы чувств
Жалобы на головную боль, головокружение. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, ориентируется в месте, времени и пространстве. Координация движений не нарушена. Слух, зрение, обоняние не нарушены.
V. Лабораторно-инструментальные данные.
Общий анализ крови
Вывод: Пониженное количество гемоглобина, снижение цветного показателя. Признаки ЖДА 2 степени.
Лейкоциты 2-4 в п/зр
Эритроциты 1-2 в п/зр
Биохимический анализ крови
Билирубин общий мкмоль/л
Железо сыворотки мкмоль/л
Вывод: пониженное содержание железа сыворотки и ферритина.
Анализ кала на я/г от 27.10.2011 года:
Яйца глистов не обнаружены
Определение группы крови от 27.03.2012 года
КТГ от 02.04.2012 года
Заключение: нормальный тип кривой. Базальный ритм- 137 уд/мин; децелерации отсутствуют, 11 акцелераций на протяжении 10 минут записи, амплитуда вариабельности базального ритма 10,6 (3,94 уд/мин).
УЗИ плода от 02.04.2012 года:
Заключение: беременность 40-41 неделя.
VI. Акушерское исследование
(На момент поступления)
Distantia spinarum- расстояние между передними верхними остями подвздошных костей. 25 см (в норме = 25-26 см)
Индекс Соловьева: 14 см.
Окружность живота: 97 см. Высота дна матки над лоном: 36 см.
Положение плода продольное, позиция вторая, вид передний. Предлежание головное. Головка располагается над входом в малый таз.
Подтверждаются проведенным наружным акушерским исследованием( приемы Леопольда). Положение продольное: в дне матки располагаются ягодицы. Менее выраженная округлость и сферичность, меньшая плотность и менее гладкая поверхность указывает на это. Предлежание головное: Над входом в малый таз (предлежащая часть) определяется головка плода. Она более округлая, более плотная, более гладкая, баллотирующая часть плода. первая позиция, передний вид: спинка обращена кпереди, определяется слева, распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. Мелкие части плода определяются справа в виде мелких, подвижных бугров. Беременная отмечает шевеления плода справа. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка.
Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка. Сердцебиение ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту.
Схватки начались 03.04.2012 в 3:00. Схватки регулярные средней силы через 2-4 минуты по 20-30 сек болезненные. Выделения из влагалища слизистые, светлые.
5. Влагалищное исследование (на момент поступления)
Наружные половые органы соответствуют норме, влагалище без особенностей; шейка матки чистая, не эррозирована, «зрелая», укорочена до 2,5 см, мягкая, отношение ее к проводной оси таза по центру, Диаметр цервикального канала = 3 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть головка, располагается над входом в малый таз. Диагональную конъюгату измерить не удалось, так как мыс крестца не достижим. Выделения из влагалища светлые, слизистые, умеренные.
Над входом в малый таз располагается головка, сагиттальный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.
VII. Предполагаемый срок родов
-По первому дню последней менструации:
-По первому шевелению плода:
дата первого шевеления плода + 5,5 акушерских месяцев = 31 марта (41 неделя)
-По первой явке в женскую консультацию: 30 августа + 30 недель = 3 апреля (41 недель)
-По выдаче декретного отпуска: 17 января + 10 недель = 27 марта ( 40 недель)
VIII. Предполагаемая масса плода
1. Окружность живота * ВДМ = 97*36 = 3492 г
2. (Окружность живота + ВДМ)/4*100 = 3325 г
*12 берем, так как Индекс Соловьева меньше 16 (14), если бы Индекс превышал 16, то использовали коэффициент 11.
IX. Допустимая кровопотеря
0,5 % массы тела женщины = 0,005* 66=330 мл
Х. Диагноз и его обоснование
Диагноз беременности поставлен на основании наличия признаков беременности:
Наличие шевелений плода, которые ощущает беременная. Также движения плода ощущает врач при обследовании.
Выслушиваются сердечные тоны плода: сердцебиение ясное, ритмичное, 137 ударов в минуту. Выслушивается слева ниже пупка.
Данные КТГ от 02.04.2012 года: нормальный тип кривой. Базальный ритм- 137 уд/мин; децелерации отсутствуют, 11 акцелераций на протяжении 10 минут записи, амплитуда вариабельности базального ритма 10,6 (3,94 уд/мин).
Данные УЗИ от 02.04.2012 года: беременность 41 неделя.
Вероятные признаки беременности:
Прекращение менструаций у здоровой женщины репродуктивного возраста.
Изменение величины, формы и консистенции матки.
Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.
Обоснование срока беременности:
По первому дню последней менструации: 41 неделя
По данным УЗИ: 40-41 неделя
Положение продольное, предлежание головное, передний вид подтверждаются проведенным наружным акушерским исследованием( приемы Леопольда). Положение продольное: в дне матки располагаются ягодицы. Менее выраженная округлость и сферичность, меньшая плотность и менее гладкая поверхность указывает на это. Предлежание головное: Над входом в малый таз (предлежащая часть) определяется головка плода. Она более округлая, более плотная, более гладкая, баллотирующая часть плода. первая позиция, передний вид: спинка обращена кпереди, определяется слева, распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. Мелкие части плода определяются справа в виде мелких, подвижных бугров. Беременная отмечает шевеления плода справа. Сердцебиение выслушивается слева ниже пупка.
Железодефицитная анемия на основании жалоб(головокружение, головная боль, слабость), данных ОАК( Нв 82 г/л), данных биохимического анализа крови(Железо сыворотки 4,3 мкмоль/л, Ферритин 5 мкг/л), 2 степень тяжести, так как Нв меньше 90, но не ниже 70 г/л.
ХI. План ведения родов от 03.04.2012 года
Роды предполагается вести через естественные родовые пути. Контроль гемодинамики женщины и состояния плода. КТГ- контроль, контроль АД у матери. В случае отсутствия родовой деятельности или слабой родовой деятельности- родоусиление путем введения окситоцина Solutionis Oxytocini 5 ED- 1 ml, предварительно развести в изотоническом растворе натрия хлорида Solutionis Natrii chloridi 0,9%- 400 ml. II период- по акушерской ситуации с клинической оценкой таза. При рождении ребенка в состоянии асфиксии проводятся соответствующие реанимационные мероприятия. III период-клиническая оценка плаценты, профилактика кровотечений путем введения окситоцина.
ХII. Анализ течения родов
II период- период изгнания, продолжительность 5 минут
Состояние удовлетворительное, АД= 110/70. Пульс= 86 уд/мин. Начались потуги умеренной силы. Излитие околоплодных вод зеленоватого цвета. Головка опускается на тазовое дно. Сердцебиение плода ясное, 135 уд/ мин, ритмичное.
Родилась живая доношенная девочка в затылочном предлежании, первой позиции, первой позиции. Оценка по шкале Апгар 6/8 (на 5 минуте).
Оценка по шкале Апгар:
Сердцебиение Дыхание Окраска кожи Тонус мышц Рефлекторная возбудимость
III период родов- последовый период, продолжительность 5 минут
Самостоятельное отделение и выделение последа, целый, оболочки все. Матка плотная, родовые пути целые, кровопотеря составила 200 мл. Родовые пути целы. Состояние удовлетворительное, жалобы на головокружение. АД= 110/72.ЧСС=84 в минуту. На данном этапе: Solutionis Oxytocini 10 ED- 500 ml., внутривенно капельно.
Ранний послеродовой период:
Состояние новорожденного удовлетворительное.
Состояние новорожденного удовлетворительное.
Состояние новорожденного удовлетворительное.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
При головном предлежании плода и переднем виде предлежащей частью в основном является затылок.
ХIII. Дневник курации
Беременность четвертая 40-41 неделя, продольное положение плода, головное предлежание, позиция первая, передний вид. Роды вторые, срочные, стремительные. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (2006 г.), самопроизвольный выкидыш (2007 г.), медицинский аборт (2011 г.). Железодефицитная анемия 2 степени тяжести.
1. Грудное вскармливание новорожденного.
2. Строгий контроль питания матери.
3. Лечение ЖДА препаратами железа (Сорбифер Дурулес по 1 таблетке 2 раза в день в течение 30 дней, после курса лечения с ОАК к терапевту)
детородный гинекологический беременность роды
Список использованной литература
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Анамнез жизни роженицы: наследственность, перенесенные заболевания, бытовые условия и вредные привычки. Акушерский анамнез пациентки и течение беременности. План ведения родов и их клиническое течение. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.
история болезни [18,6 K], добавлен 02.09.2013
Акушерско-гинекологический анамнез. Менструальная, половая и детородная функции. Течение беременности и тип телосложения. Специальное акушерское исследование. Клинический диагноз и его обоснование. План ведения и прогноз родов. Течение родов и эпикриз.
история болезни [24,0 K], добавлен 25.02.2009
Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.
история болезни [16,0 K], добавлен 25.07.2010
Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.
история болезни [22,8 K], добавлен 12.06.2013
Вычисление предполагаемой массы плода и срока родов. Измерение таза беременной. Специальные исследования внутренних органов. Анализ степени риска по перинатальной патологии. Составление плана ведения родов. Постановка клинического диагноза. Течение родов.
история болезни [18,5 K], добавлен 29.05.2016
Анамнез жизни и заболевания. Менструальная функция больной. Половая, детородная, секреторная функция. Результаты биохимических исследований крови. Заключительный диагноз больной. Ход операции по удалению миомы матки. Особенности сестринского процесса.
история болезни [23,7 K], добавлен 11.10.2012
Акушерско-гинекологический анамнез. Первые срочные самопроизвольные роды при беременности 39 недель. Результаты общих анализов крови и мочи. Аускультация сердечной деятельности плода. Предполагаемый срок беременности и родов. Обоснование диагноза.
история болезни [31,7 K], добавлен 05.11.2013