Как сделать историю болезни
История болезни
Схема написания истории болезни
Фамилия Имя Отчество
Семейное положение женат
Место работы пенсионер
Образование неоконченое среднее
Время поступления 3 сентября 1998г
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больной жалуется на боли в области груди, которые иррадировали в обе руки, под левую лопатку. Боль имела постоянный характер, сопровождалась чувством страха смерти не купировалась нитроглицерином. Одновременно больной отмечал резкую слабость, появились сильные головные боли отдающие в виски и затылок, тошнота и его “бросало в пот”.
Кроме того больной предъявляет жалобы на периодически появляющиеся тупые боли в пояснице иррадирующие в надлобковую область, характерно для этих болей появление в сырую погоду или после переохлаждения и прогрессирующее снижение зрения и слуха.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным в течение нескольких лет – 5лет, но к врачу не обращался, так как боли за грудиной носили периодический характер. Последний раз ложился в стационар в 1995 году по причине – ИБС, после чего никуда не обращался. Лечился самостоятельно – фитотерапией. За 7 дней до госпитализации, боли протекали в виде приступов по 2-3 минуты, проходили самостоятельно. По совету домашних принимал валидол под язык и валериану по 2 др. 3 раза в день, однако существенного улучшения не было.
Настоящее заболевание началось остро, внезапно 3.09.1998 в обед. Накануне болезни больной перенервничал.
1.09.98 утром, вновь появились боли за грудиной с иррадиацией в левую руку и резкая головная боль в затылочной области тогда и была сделана ЭКГ в Радиационном центре НАНУ куда был вызван для прохождения осмотра как участника ликвидации аварии на ЧАЭС. Ему была предложена срочная госпитализация. Однако больной от госпитализации отказался (уехал самовольно).
3.09.98 днем, загрудинная боль усилилась и стала невыносимой. Больной принимал валидол, анальгин и нитроглицерин, однако боли только усилились, появилась тошнота, головокружение, его “бросало в пот”, в связи, с чем родственниками была вызвана скорая помощь и больного госпитализировали.
(Объективно – выписка из реанимационного отделения: при поступлении в реанимационное отделение состояние тяжелое. Бледность кожных покровов. Которые покрыты холодным потом, цианоз губ. Частота дыхания 24 в минуту.
Пульс 110 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения.
Тоны сердца ослабленной звучности, частые экстрасистолы (110 в минуту).
В легких дыхание везикулярное, прослушивались сухие хрипы.
Печень на 2-3 см выступает из под реберной дуги.
ЭКГ: 1, а VL, V5-6 отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии и отрицательный зубец Т, частые желудочковые экстрасистолы.)
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ ANAMNESIS COMUNIS
Дыхание через нос свободно.
Отмечаются боли в загрудинном пространстве.
Кашель не беспокоит.
Иногда отмечались приступы удушья с затрудненным вдохом. Обычно возникали вечером. Отдышка экспираторная появляется при физической нагрузке и в покое.
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы:
Сердцебиения носят приступообразный характер, умеренной интенсивности продолжительностью 2-3 минуты, появляются обычно после физической нагрузки и эмоционального напряжения.
Изредка больной отмечал перебои сердечной деятельности.
На время поступления больного боли за грудиной носили сжимающий ноющий характер, постоянные, появление связано с эмоциональным напряжением, иррадирующие в левую руку и под лопатку.
Прием нитроглицерина не смог купировать приступы.
Отдышка в покое и при физической нагрузке, экспираторная.
Отечности ног появлялись периодически, чаще отмечались к вечеру, умеренной интенсивности. Проходили без применения лекарств.
Диурез 1.5л в сутки, что соответствует норме.
Жажда физиологическая. В сутки выпивает до 2-х литров жидкости.
Жалоб на сухость во рту наличия неприятного привкуса, болей, и жжения в языке нет.
Болей в области брюшной полости, в правом и левом подреберьях не наблюдались
Желтухи не было, малярией не болел.
Рвоты не было. Стул нормальный. Метеоризм не наблюдается
Жалобы на тупые боли в пояснице, иррадирующие в надлобковую область.
Боли имеют не резко выраженный характер и появляются после переохлаждения, тряской езды или без видимой причины. Изредка боли носят резкий, приступообразный характер, продолжающийся от получаса до 2-3 часов и купируются после приема горячей ванны и инъекции но-шпы с атропином.
Мочеиспускание нормальное, безболезненное, незатрудненное, обычной частоты (4-5 раз в течение суток), преимущественно в дневное время суток.
Количество мочи за сутки 1.5 литра.
Моча соломенного цвета, без осадка.
Есть жалобы на кратковременные головные боли в области висков
Головокружений нет. Память нормальная
Сон ровный глубокий
Настроение обычное бодрое
Острота зрения нарушена – 0.02 правый глаз и 0.01 левый, больной очки носит.
В 1996 году была сделана операция по поводу глаукомы.
На обоняние, ощущение разных вкусов жалоб нет.
Жалоб на боли суставах и мышцах нет
Cуставы не опухшие, не деформированы, подвижность не нарушена.
Активние и пассивные движения выполняются без затруднений в полном обьеме.
Изменения в весе тела за период болезни не наблюдалось
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ANAMNESIS VITAE
Больной родился в городе Киеве.
Родился в положеные сроки, в семье был первым ребенком.
Рос и развивался в детстве в физическом и умственном отношении нормально.
Пошел в 1-й класс в 7 лет. Учеба давалась легко.
Школы не окончил – началась война.
На войне получил ожог – 65% поверхности тела.
В 1956 перенес операцию на 2-х стороннюю паховую грыжу.
1996 – перенес операцию на глазах по поводу глаукомы.
Является ликвидатором аварии на ЧАЭС – во время аварии работал на автопердприятии – водителем.
В настоящее время не работает – пенсионер.
Питание регулярное, количество и качество пищи соответствует потребностям.
Диет не придерживается.
До заболевания курил 48 лет, на данный момент не курит.
Алкоголем, чаем, кофе не злоупотребляет. Занимается фитотерапией.
Наркотические вещества не употребляет.
В детстве болел мало (в основном ОРЗ и грипп).
Венерическими заболеваниями не болел. В 1991 лежал в туберкулезном центре по поводу заболевания «туберкулез лимфатических узлов»
Аллергии на лекарственные вещества, пищевые продукты, и т.д. нет
Больной женат, имеет детей – дочь и сын, а также двух внуков.
Здоровье членов семьи нормальное.
Мать и отец умерли, мат в 1974 году от инфаркта миокарда, отец в 1978 году от ревматического порока сердца.
ОЦЕНКА АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании основных жалоб:
n острое начало заболевания.
n Боли постоянные очень сильные, сжимающие не купирующиеся нитроглицерином
n боли в области грудной клетки начинающиеся в загрудинном пространстве и иррадирующие в левую руку
n Общая слабость, головокружение, головные боли, у больного появилось «чувство смерти»
А также на основании данных собраных по анамнезу жизни, боли такого характера локализации и силы появились впервые,можна предположить, что данное заболевание носит острый характер.
В данном случае с наибольшей долей вероятности поражена система органов дыхания и возможно сердечно-сосудистая система.
Данное заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, об этом говорит постепенное нарастание интенсивности боли, боль более не купируется нитроглицерином, слабость нарастает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий осмотр (INSPECTIO) и осмотр отдельных частей туловища
Общее состояние больного средней тяжести. Состояние сознания: полное
Соответствует своему возрасту.
Голос звучный с небольшой хрипотой.
Положение больного в постели активное (больной самостоятельно передвигается по территории больницы). Походка медленная. Осанка прямая. Кожа и особенно слизистая губ, циатонична. На ощупь кожа имеет несколько пониженные температуру и влажность, эластичность кожи нормальная. Патологического шелушения кожи, сыпи, эритем, узелков, сосудистых звездочек, подкожных кровоизлияний не обнаружено. На животе, нижних конечностях и спине послеожоговый шрам. На нижних конечностях варикозного расширения вен нет. Подкожно-жировой слой: толщина жировой складки в подреберной области –3 см. Степень питания удовлетворительная.
Надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, не спаянные с кожей.
При пальпации мягкие и безболезненные.
“Пакетов” лимфатических узлов не обнаружено.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный.
При движениях и ощупывании болезненности нет.
Позвоночник не искривлен, не ограниченной подвижности.
Конечности пропорциональных размеров, без искривлений.
Определяется отечность обеих голеней. Свободная жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
Суставы нормальной конфигурации без деформаций и отечностей.
Наличия признаков воспаления суставов не обнаружено. Подвижность суставов активная.
Голова обычной формы
Ногти с повышенной ломкостью.
Голова обычной формы, пропорциональная по отношению к другим частям туловища, с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями.
Лицо симметричное, носогубные складки нормально выражены.
Выражение обычное. Лицо имеет несколько бледный цвет с цианотическим оттенком в области носогубного треугольника, кончика носа, ушных раковин: кожа дрябловата, морщинистая.
Глазная щель нормально сужена, зрачки одинаковой величины, округлой формы, умеренно сужены; выражение утомленное, склеры молочного цвета, изменений со стороны роговой оболочки не выявлено, конъюнктива розового цвета с выраженной гиперемией в области внутренней части правого нижнего века.
Реакция на свет и аккомодацию живая.
Нос имеет обычную величину, форму, окраску.
Дыхание носом свободное.
На крыльях носа видны герпетические высыпания.
Уши имеют цианотический цвет, без узелков.
Волосы каштанового цвета с нормальным блеском.
Признаков поседения, облысения, повышенной ломкости волос нет.
Растительность по мужскому типу.
Слизистая губ имеет синюшную окраску. Губы сухие обветрившиеся.
Слизистая десны немного отечна гиперемирована с признаками кровоточивости.
Язык имеет обычную величину, светло розового цвета, влажный, обложен белым налетом.
Слизистая покрывающая небо и слизистая щек нормального светлорозового цвета без выраженной патологии.
Шея средней длинны (не короткая и не длинная). Сосуды шеи без видимых патологических нарушений, пульсация аорты в норме.
Щитовидная железа без признаков зоба.
Рост 175см. Вес 79кг
Конституционный тип по Черноруцкому – нормостенический.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая
Обе половины грудной клетки симметричны
Западение над- и подключичных пространств, их выпячиваний нет
Расширения вен на грудной клетке нет
Внешне форма грудной клетки без изменений, нет деформаций, нормальные межреберные промежутки, не наблюдается ассиметрия. Положение ключиц и лопаток нормальное. Надключичные ямки втянуты с обеих сторон. Во время дыхания грудной, частота близка к норме 24 вдоха в минуту. Отдышка практически не отмечается.
Пальпация грудной клетки
Пальпация грудной клетки безболезненная
При пальпации межреберных промежутков создается ощущение их эластичности
Голосовое дрожание усиленное над левым легким.
Над легкими не определяется изменение перкуторного звука. Сравнительная перкуссия не дала, какой-либо разницы между легкими и его долями: Определение:
n высоты стояния верхушек спереди (верхушки выступают над ключицами на 3,5 – 4 см)
n cзади – по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка (на уровне)
Схема написания истории болезни.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Паспортная часть.
Жалобы (на день курации и при поступлении – это необходимо отметить).
По примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы.
Основные жалобы при заболеваниях легких:
Основные жалобы при заболеваниях сердца:
Боли в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки, слева за грудиной на уровни II и IV ребер и т.д.); интенсивность постоянные или приступообразные; продолжительность, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, наркотики седативные средства).
Перебои в деятельности сердца: чувство «замирания сердца»,«удара в грудную клетку», головокружение, обмороки,судорожный синдром.
Одышка: условия возникновения (при физической нагрузке, в покое, характер и длительность одышки).
Удушье: время и условия возникновения (днем, ночью, в покое, чем купируются).
Сердцебиение: характер (постоянный, приступообразный, эпизодический; продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.
Отеки: их локализация (конечности, поясница, живот); распростраренность (местные или общие типа анасарки); выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).
Боли или тяжести в правом подреберье.
Признаки нарушения периферического кровообращения: боли в икроножных мышцах (перемежающая хромота); онемение пальцев (симптом «мертвого пальца»).
Основные жалобы при заболеваниях органов пищеварения.
Основные жалобы при патологии почек:
Боли: локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер (острая или тупая, постоян-
ная или приступообразная), длительность, условия возникновения (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка), чем купируются.
Нарушение мочеотделения: количество мочи за сутки (выявляется наличие полиурии, олигоурии, анурии, ишурии).
Дизурические расстройства: затруднение мочеиспускания (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного моче-
испускания, ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания; учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).
Изменение цвета мочи: (в норме соломенно-желтый); насыщенно-желтый, темный, цвет «пива», красный и т.д., её прозрачность.
Отеки: локализация, время появления, условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.)
скорость нарастания отеков; факторы, способствующие уменьше-
нию или исчезновению отеков.
Головная боль: мелькание мушек перед глазами, тошнота (чаще при повышении АД.).
Если жалоб нет, то раздел «осмотр» в истории болезни пишется:
количество мочи за сутки – 1000 мл., мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная, соломенно-желтого цвета.
ANAMNEIS MORBI.
(История настоящего заболевания).
(Описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором).
ANAMNESIS VITAE.
(История жизни больного).
(Основная цель – выяснить: не могли ли различные жизненные факторы (бытовые, профессиональные, наслед-
ственные, социальные) способствовать развитию данного заболевания).
— для женщин: время появления, характер менструации, нарушения; возраст вступления в брак; беременности, роды и аборты – их количество и осложнения; климакс и его течения; время окончания менструации (менопауза).
— для мужчин: военная служба (если не служил-причина).
Общий осмотр.
Общее состояние больного:
удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое.
Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, бред, галлюцинации).
Положение: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: конституциональный тип (нормостенический,гиперстенический, астенический); рост, масса тела, температура.
Осмотр по частям тела: голова (форма), лицо (выражение – спокойное, безразличное, утомленное и т.д.); уши, нос, шея; щитовидная железа (локализация, величина, консистенция); веки ( окраска, наличие птоза); глаза (форма глазной щели, реакция зрачков на свет прямая или содружественная, живые).
Кожные покровы: 1. Цвет ( обычный, розовый, смуглый, красный, синюшный, бледный, землянистый);
2. Высыпания: формы сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, герпес), сосудистые изменения (телеангиоэктазия, «сосудистые звездочки», кровоизлияния, рубцы, язвы, пролежни); видимые опухоли (миома, ангиома,атерома и их локализация, размеры); пигментация и депигментация
5. Тип оволосенения;
6. Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный,желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), влахность слизистых;
7. Ногти: форма («часовые стекла», кайлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения жира ( на животе, руках, бедрах); отеки – их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие – анасарка); выраженность (пастозность, умеренно или резко выраженные отеки), консистенция отеков. Толщина складок ниже лопатки.
Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов(затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их форма, величина, консистенция, болезненность, подвижность, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая,атрофия, и гипертрофии мышц). Тонус: сохранен, повышен. Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывание.
Кости: Фомы костей, наличие деформаций, искривления позваночника (лордоз, кифоз, сколиоз). Состояние концевых фаланг.
Суставы: Осмотр, пальпация, движение в суставах (их болезненность, объем активных и пассивных движений).
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Нос: дыхание через нос (свободное, затрудненное), отделяемое из носа (его характер и количество); болевые ощущения, сухость, носовые кровотечения.
Гортань: деформация и припухлость в области гортани; голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствие голоса – афония).
Грудная клетка: Форма грудной клетки (нормостеническая – коническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы).
Выраженность над- и подключичных ямок (выпячены, запавшие,втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый,тупой); положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные ямки); соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки; ход ребер (умеренно косое направление, горизонтальное, приближающееся к вертикальному; симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальное выпячивание или западение).
Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный);
симметричность дыхательных движений(отставание в акте дыхания одной половины);
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
число дыханий в минуту; глубина дыхания (поверхстное, глубокое, в том числе: дыхание Куссмауля;
ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе дыхание Чейн-Стоккса и Биота);
объективные признаки затруднения вдоха и выдоха.
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук – ясный, легочный,тимпанический, тупой, коробочный, притупленный, притупленно-
тимпанический) с точным определением изменения границы звука(границы по ребрам и топографическим линиям.
Верхняя граница легких:
Нижняя граница легких:
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное дыхание, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).
Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие и влажные), крепитация, шум трения плевры – их локализация и характеристика.
Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками легких (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны или с обеих сторон).
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Осмотр области сердца:
выпячивание области сердца (сердечный горб);
видимые пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок эпигастральный толчок, пульсация при аневризме сердца, аорты), их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности).
Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединно-ключичной линии), сила (ослабленный, нормальный, усиленный, приподнимающий), высота (высокий, низкий), площадь (ограниченный, разлитой), резистентность).
Сердечный толчок: его локализация, сила, площадь.
Эпигастральная пульсация: её характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени), сила, распространенность ( ограниченная или разлитая).
Дрожание в области сердца: локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое).
Определение пальпаторной болезненности.
Граница относительной тупости сердца:
Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.
ширина сосудистого пучка (в см.).
Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцание пред-
сердий, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений в минуту.
I тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усилен-ный, хлопающий); расщепление или раздвоение.
II тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный – акцент на аорте или легочной артерии); расщепление или раздвоение.
Дополнительные тоны: II, IV. Пресистолический или протодиастолический; ритм галопа, систолический галоп, ритм перепела.
Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический диастолический – пресистолический, мезо- или протодиастолический); место наилучшего выслушивания, проведения. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), тембр (высокий,низкий), сила (слабая, интенсивная); продолжительность (короткий,длинный); изменение громкости (убывающий, нарастающий,нарастающе – убывающий). Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и на выдохе, после физической нагрузки. Шум трения перикарда, характер (грубый,нежный). Плевроперикардиальный шум.
Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы. Выраженность пульсаций; эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий (синдром «червя»). Определение пульсации аорты в яремной ямке; сонных артерий («пляска каро-
тид»). Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградого-Дюразбе).
Артериальный пульс: на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (при аритмии определить дефицит пульса), наполнение, напряжение, величина, форма (скорость) пульса.
Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм. рт. ст.
(напр. 120/80 мм. рт. ст.) на обеих руках.
Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание,видимая пульсация, наличие отрицательного и положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены. Наличие расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнение и болезненность вен с указанием локализации.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.
Язык: окраска, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, язв, трещин.
Зубы: зубная формула, наличие кариозных изменений, протезов, «гетчинсоновы зубы».
Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, гемморагий, гнойных выделений, болезненность.
Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъязвления.
Зев: окраска (чаще краснота), припухлость, налеты.
Миндалины: величина, краснота, припухлость, налеты.
Запах изо рта: отсутствует, зловонный, аммиаком, ацетоном.
Осмотр живота: (стоя и лежа); конфигурация (обычная, выпячивание живота – равномерное, локальное, втянутый живот; симметричность живота); участие брюшной стении в дыхательных движениях; состояние пупка; перистальтика (отсутствует, видна на глаз); наличие расширенных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом «головы медузы»).
Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита); симптом
Щеткина-Блюмберга, Менделя; наличие грыж белой линии живота, расхождение прямых мышц живота.
Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:
Перкуссия живота: определение свободной жидкости в животе (асцит), её уровня. Отметить имеются ли другие симптомы асцита.
Аускультация: характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Осмотр: наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничение этой области в дыхании.
Перкуссия: определение верхней границы абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной, по передне-подмышечной, по окологрудинной линии, по передней срединной линии, по левой реберной дуге. Размеры печени по Курлову (в см.), по Образцову-Стражеско, наличие симптома Ортнера.
Пальпация: уточнение нижних границ печени ( посрединно-ключичной линии и передней срединной линии). Характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности печени при её увеличении (поверхность гладкая, зернистая, бугристая).
Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, консистенция, наличие симптомов Мюсси-Георгиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова-Ортнера, Василенко, Курвуазбе-Терье, Пекарского и др.
Осмотр: наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.
Перкуссия: определение продольного и поперечного размеров селезенки в см.
Пальпация: прощупываемость селезенки в положение лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при её значительном увеличении); поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.
Аускультация: наличие шума трения брюшины в области левого подреберья.
Пальпация: наличие болезненности, увеличения, уплотнения поджелудочной железы, симптомов Мейо-Робса, Кача, Дешардена, Шоффара и др.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Поясничная область: гиперемии кожи, припухлость, оглаживание контуров поясничной области.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.
Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя: при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптомов баллотирования.
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря; при его увеличении: уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.
Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников.
Поясничная область: определение синдрома Пастернацкого.
Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком, при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря.