Как заражаются туберкулезом

Туберкулез: формы, симптомы, диагностика, лечение

Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis). Патоген чаще всего поражает легкие, но существуют и другие формы: туберкулез костей, суставов, почек, кожи и других органов.

Процент смертности от туберкулеза по всему миру высок, он входит в десятку заболеваний, приводящих к летальным исходам [1]. Это не только медицинская, но и социальная проблема, поскольку на заболеваемость, помимо состояния здоровья, также влияют социальные и экономические причины, качество питания и образ жизни. Ключевыми факторами риска считаются вредные привычки, ослабленная иммунная система и хронический стресс.

Как передается туберкулез

Возбудитель передается от человека к человеку воздушно-капельным путем при чихании и кашле и просто при разговоре, а также иногда контактно (через поврежденную кожу или внутриутробно). Бактерии туберкулеза долго сохраняются активными во внешней среде в плохо проветриваемом помещении и попадают в организм здорового человека через предметы быта и продукты питания.

Заражение туберкулезом еще не означает начало заболевания: оно развивается только у 5-15% инфицированных. До развития первых симптомов может пройти несколько недель или месяцев, и основным фактором риска считается ослабление иммунных сил организма [1].

Классификация туберкулеза

Симптомы туберкулеза

Признаки заражения различаются в зависимости от органа, пораженного микобактерией. Общие симптомы включают утомляемость, сниженную трудоспособность, плохой аппетит, повышенную температуру тела, потерю веса, появление румянца на щеках.

Клинические признаки туберкулеза у детей развиваются быстрее и более выражены. Риск заражения у этой группы пациентов выше. Это связано с возрастными особенностями строения органов и нестойкостью иммунитета ребенка к агрессивным инфекциям. Помимо «взрослых» симптомов у детей также отмечаются капризность, плаксивость, необоснованная беспокойность и нарушения сна.

Диагностика туберкулеза

Это заболевание, особенно закрытая форма, сложно диагностируется. Переход из латентной фазы в активную смазанный, а клинические симптомы не позволяют установить точный диагноз или отсутствуют. В связи с этим решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Проба Манту (или туберкулиновая проба). Для проведения этого классического анализа на туберкулез пациенту подкожно в области предплечья вводят очищенный туберкулин – смесь белков, характерных для микобактерий. Оценку иммунологической реакции проводят через 48-72 часов на основании диаметра папулы (узелка над поверхностью кожи) или участка покраснения в месте введения туберкулина. У людей, неинфицированных бактерией, папулы не образуются или их размеры незначительны. К основным недостаткам метода относятся непереносимость туберкулина и ложноположительная реакция у людей, вакцинированных от туберкулеза вакциной БЦЖ.

Квантифероновый тест на туберкулез. Этот современный иммунологический метод позволяет выявить латентный туберкулез, а также туберкулезное поражение других органов. Введения туберкулина не требуется, поэтому этот тест подходит уязвимым группам пациентов (беременные и кормящие женщины, пожилые люди, ВИЧ-инфицированные, люди с непереносимостью туберкулина). Для диагностики используется венозная кровь. Наличие в организме активного туберкулеза обуславливает появление в крови особых белков, входящих в состав микобактерий. Т-лимфоциты реагируют на присутствие этих белков и в результате такой сенсибилизации начинают усиленно вырабатывать интерферон-гамма. Квантифероновый тест основан на измерении уровня интерферона-гамма, повышение которого указывает на наличие туберкулезной инфекции в пробе крови.

Метод T-SPOT.TB. Позволяет диагностировать латентную и активную формы легочного и внелегочного туберкулеза. Для исследования используют венозную кровь. В основе метода лежит оценка количества самих сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Он также не дает ложноположительных результатов и подходит уязвимым группам пациентов.

Анализ мокроты. Для проведения теста необходимо собрать утреннюю мокроту, которая отделяется при кашле. Во взятом образце определяют наличие самих микобактерий. Анализ подходит только для диагностики туберкулеза легких.

Анализ мочи. Выявляют изменения параметров, характерные для туберкулеза: появление лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, белка, гноя, сдвиг реакции мочи в кислую сторону.

Отрицательные лабораторные анализы не гарантируют отсутствие туберкулеза. Пациенты с подозрением на заболевание проходят флюорографию и/или рентгенографию легких. Для выявления внелегочных форм туберкулеза проводят МРТ, КТ и другие инструментальные исследования. Также применяют биопсию (взятие образца тканей) для микроскопических исследований и посевов на питательные среды.

Дифференциальную диагностику проводят с широким рядом заболеваний в тех случаях, когда ни одно исследование не подтвердило наличие микобактерий, присутствуют атипичные симптомы или отсутствует адекватный ответ на противотуберкулезное лечение.

Лечение туберкулеза

Полное выздоровление не гарантирует отсутствие рецидива заболевания в будущем.

Источник

Что важно знать о туберкулёзе

Туберкулёз – это инфекционное заболевание, вызванное микробактерией (палочкой Коха). Чтобы заболеть туберкулёзом микобактерия должна попасть в организм по воздуху.

Факты о туберкулёзе:

В Туринском городском округе за 1 полугодие 2020 г. наблюдается рост заболеваемости туберкулёзом. За 1 полугодие 2020 г. впервые выявлено 10 человек, из них рецидив у 3 человек, среди заболевших преобладает городское работающее население в возрасте от 25 до 64 лет (80%).

Как передаётся туберкулёз?

Туберкулёз передается через инфицированный воздух. Чаще всего источник инфекции – больной туберкулёзом лёгких, не получающий эффективного лечения. При чихании и кашле он выделяет в воздух взвесь (аэрозоль) мельчайших частиц с палочкой Коха. Эта взвесь долго сохраняется в воздухе. Поэтому в непроветренном помещении другой человек может вдохнуть её. Частицы могут осесть глубоко в легких и инфицировать, а при сниженном иммунитете или длительном интенсивном контакте с источником инфекции вызвать активное заболевание.

Туберкулёз передаётся бытовым путём?

Существует мнение, что туберкулёз передается бытовым путем – через посуду, одежду, технику, книги и другие предметы, которыми пользовался заболевший человек. Давно доказано, что это не правда.

Почти все виды туберкулёза передаются через мельчайшие капельки. При кашле человек распространяет вокруг себя множество бактерий. Если при вдохе в организм другого человека попадает одна бактерия, скорее всего, она не осядет в лёгких, а выйдет при выдохе или же попросту погибнет. Если скопление микобактерий туберкулёза (МБТ) слишком велико, при вдохе они приземлятся на задней стенке горла, и человек, вероятно, их проглотит, после чего они погибнут в желудке или кишечнике.

Для того, чтобы заразиться, требуется стечение обстоятельств: идеальный размер мельчайшей капельки с МБТ, чтобы она при вдохе приземлилась глубоко в альвеолы лёгких, где бактерии могут размножаться. Но и это не обязательно приведет к активной форме заболевания. Хотя считается, что туберкулёзом можно заразиться через совместное использование предметов с больным человеком, практически – это почти невозможно. Бактерии на поверхностях не могут сформировать капельки нужного размера, чтобы попасть в лёгкие. Например, если они попали на кожу. И даже если они осядут в пыли на полу и человек, сметая, поднимет их в воздух, бактерии всё равно не смогут снова принять нужную форму. «Правильные» капельки формируются только при кашле или выталкивании воздуха из лёгких.

Туберкулёзом можно заразиться, зайдя в комнату, где недавно находился больной. Это случается редко, но возможно в помещениях с недостаточной вентиляцией. Если человек при кашле выделяет мельчайшие капельки, а затем выходит из комнаты, в оптимальных условиях они могут находиться в воздухе до нескольких часов. Многократное проветривание помещения (несколько раз в час) позволяет очистить комнату от бактерий.

Как выявляют туберкулёз?

Наиболее распространенный способ выявления туберкулеза легких – флюорография. Флюорографическое обследование грудной клетки можно сделать в поликлинике по месту жительства. Поэтому важно ежегодно проходить это обследование.

Что необходимо делать, чтобы не заболеть туберкулёзом?

Важно! Не реже одного раза в год проходить флюорографическое обследование грудной клетки.

Источник

Как передается туберкулез и как не заразиться при контакте с больным

Возбудитель заболевания – палочка Коха. При неблагоприятных условиях (сниженный иммунитет и ряд других факторов, включая скудное питание и плохие условия проживания) у человека возрастают риски инфицирования.

Путь передачи: воздушно-капельный (основной путь), бытовой (через продукты питания и посуду), внутриутробный (от матери к плоду).

Существует две формы туберкулеза:

При закрытой форме организм больного не выделает во внешнюю среду возбудитель заболевания. Такой человек не представляет угрозы для окружающих, но он обязан наблюдаться у врача в динамике, проходить обследования и терапию. Не нужно исключать контакты с заболевшим взрослым или ребенком и проявлять панику.

Открытая форма заболевания представляет огромную опасность, как для близких людей, так и для посторонних. Поэтому такие пациенты находятся в стационаре. Лечение проводится до тех пор, пока больной не перестанет представлять опасность.

Важность своевременной диагностики туберкулеза

Сложность ситуации в том, что многие инфицированные не подозревают о наличии болезни у себя. Человек не обращает внимания на некоторые признаки: слабость, потливость, небольшое повышение температуры, покашливание и т.д., принимая проявления этого опасного заболевания за простуду, перегрузку на работе и пр.

Туберкулез представляет огромную проблему для всего общества! Вы сами в ответе за свое здоровье и здоровье близких! Прохождение флюорографии, обеспечение пробы Манту для детей, своевременная вакцинация, влажная уборка помещений дома и на работе, частое проветривание – это комплекс мер, которые должен соблюдать каждый, независимо от того, имеется ли рядом больной туберкулезом.

Обратите внимание на препараты из сети социальные аптек Столички, доступные для всех слов населения и обеспечивающие защиту организма.

Источник

Туберкулез легких

Туберкулез легких – это инфекционная патология, вызываемая бациллой Коха, характеризующаяся различными в клинико-морфологическом отношении вариантами поражения легочной ткани. Многообразие форм туберкулеза легких обусловливает вариабельность симптоматики. Наиболее типичны для туберкулеза легких респираторные нарушения (кашель, кровохарканье, одышка) и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, потливость, слабость). Для подтверждения диагноза используются лучевые, лабораторные исследования, туберкулинодиагностика. Химиотерапия туберкулеза легких проводится специальными туберкулостатическими препаратами; при деструктивных формах показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез легких – заболевание инфекционной этиологии, протекающее с образованием в легких специфических воспалительных очагов и общеинтоксикационным синдромом. Заболеваемость туберкулезом легких имеет древнейшую историю: туберкулезная инфекция была известна еще представителям ранних цивилизаций. Прежнее название заболевания «рhtisis» в переводе с греческого обозначает «чахотка, истощение», а учение о туберкулезе получило название «фтизиатрии».

На сегодняшний день туберкулез легких представляет не только медико-биологическую, но и серьезную социально-экономическую проблему. По данным ВОЗ, туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты, смертность от инфекции превышает 3 млн. человек в год. Легочный туберкулез является самой частой формой туберкулезной инфекции. Удельный вес туберкулеза других локализаций (суставов, костей и позвоночника, гениталий, кишечника, серозных оболочек, ЦНС, глаз, кожи) в структуре заболеваемости значительно ниже.

Причины

Характеристика возбудителя

Специфическими агентами, обусловливающими инфекционную природу заболевания, служат микобактерии туберкулеза (МБТ). В 1882г. Роберт Кох впервые описал основные свойства возбудителя и доказал его специфичность, поэтому бактерия получила имя своего первооткрывателя – палочка Коха. Микроскопически микобактерии туберкулеза имеют вид прямой или слегка изогнутой неподвижной палочки, шириной 0,2-0,5 нм и длиной 0,8-3 нм.

Отличительной чертой МБТ является их высокая устойчивость к внешним воздействиям (высоким и низким температурам, влажности, воздействию кислот, щелочей, дезинфектантов). Наименьшую стойкость возбудители туберкулеза легких демонстрируют к солнечному свету. Для человека опасность представляют туберкулезные бактерии человеческого и бычьего типа; случаи инфицирования птичьим типом микобактерий крайне редки.

Пути заражения

Основной путь заражения при первичном туберкулезе легких – аэрогенный: от больного открытой формой человека микобактерии распространяются с частичками слизи, выделяемыми в окружающую среду при разговоре, чихании, кашле; могут высыхать и разноситься с пылью на значительные расстояния. В дыхательные пути здорового человека инфекция чаще попадает воздушно-капельным или пылевым путем.

Меньшую роль в инфицировании играют алиментарный (при употреблении зараженных продуктов), контактный (при использовании общих предметов гигиены и посуды) и трансплацентарный (внутриутробный) пути. Причиной вторичного туберкулеза легких выступает повторная активация ранее перенесенной инфекции либо повторное заражение.

Факторы риска

Однако попадание МБТ в организм не всегда приводит к заболеванию. Факторами, на фоне которых туберкулез легких развивается особенно часто, считаются:

В группе риска по развитию туберкулеза легких находятся мигранты, заключенные, лица, страдающие наркотической и алкогольной зависимостью. Также имеет значение вирулентность инфекции и длительность контакта с больным человеком.

Патогенез

«Пробуждение» инфекции в старых туберкулезных очагах происходит при столкновении с экзогенной суперинфекцией либо под влиянием неблагоприятных эндо- и экзогенных факторов. Вторичный туберкулез легких может протекать в экссудативной или продуктивной форме. В первом случае вокруг первоначального очага развивается перифокальное воспаление; в дальнейшем инфильтраты могут подвергаться распаду, расплавлению с отторжением казеозных масс и формированию каверн. При продуктивных формах туберкулезного процесса в легких разрастается соединительная ткань, что приводит к легочному фиброзу, деформации бронхов, формированию бронхоэктазов.

Классификация

Вторичный туберкулез легких развивается при повторном контакте с МБТ или в результате реактивации инфекции в первичном очаге. Основные вторичные клинические формы представлены:

Отдельно различают кониотуберкулез (туберкулез, развивающийся на фоне пневмокониозов), туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов; туберкулезный плеврит. При выделении больным МБТ в окружающую среду с мокротой говорят об открытой форме (ВК+) туберкулеза легких; при отсутствии бацилловыделения – о закрытой форме (ВК–). Также возможно периодическое бацилловыделение (ВК±).

Течение туберкулеза легких характеризуется последовательной сменной фаз развития:

Симптомы туберкулеза легких

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс сочетает в себе признаки специфического воспаления в легком и регионарный бронхоаденит. Может протекать бессимптомно или под маской простудных заболеваний, поэтому выявлению первичного туберкулеза легких способствуют массовые скрининги детей (проба Манту) и взрослых (профилактическая флюорография).

Чаще возникает подостро: больного беспокоит сухой кашель, субфебрилитет, утомляемость, потливость. При острой манифестации клиника напоминает неспецифическую пневмонию (высокая лихорадка, кашель, боль в груди, одышка). В результате лечения происходит рассасывание или обызвествление ПТК (очаг Гона). В неблагоприятных случаях может осложняться казеозной пневмонией, образованием каверн, туберкулезным плевритом, милиарным туберкулезом, диссеминацией микобактерий с поражением почек, костей, мозговых оболочек.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

Признаки туберкулезной интоксикации включают отсутствие аппетита, снижение массы тела, утомляемость, бледность кожи, темные круги под глазами. На венозный застой в грудной полости может указывать расширение венозной сети на коже грудной клетки. Данная форма нередко осложняется туберкулезом бронхов, сегментарными или долевыми ателектазами легких, хронической пневмонией, экссудативным плевритом. При прорыве казеозных масс из лимфоузлов через стенку бронхов могут формироваться легочные очаги туберкулеза.

Очаговый туберкулез легких

Клиническая картина очагового туберкулеза малосимптомна. Кашель отсутствует или возникает редко, иногда сопровождается выделением скудной мокроты, болями в боку. В редких случаях отмечается кровохарканье. Чаще больные обращают внимание на симптомы интоксикации: непостоянный субфебрилитет, недомогание, апатию, пониженную работоспособность. В зависимости от давности туберкулезного процесса различают свежий и хронический очаговый туберкулез легких.

Течение очагового туберкулеза легких относительно доброкачественное. У больных с нарушенной иммунной реактивностью заболевание может прогрессировать в деструктивные формы туберкулеза легких.

Инфильтративный туберкулез легких

Клиническая картина инфильтративного туберкулеза легких зависит от величины инфильтрата и может варьировать от нерезко выраженных симптомов до острого лихорадочного состояния, напоминающего грипп или пневмонию. В последнем случае отмечается выраженная высокая температура тела, ознобы, ночная потливость, общая слабость. Со стороны органов дыхания беспокоит кашель с мокротой и прожилками крови.

В воспалительный процесс при инфильтративной форме туберкулеза легких часто вовлекается плевра, что обусловливает появление болей в боку, плеврального выпота, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Осложнениями инфильтративного туберкулеза легких могут стать казеозная пневмония, ателектаз легкого, легочное кровотечение и др.

Диссеминированный туберкулез легких

Может манифестировать в острой (милиарной), подострой и хронической форме. Тифоидная форма милиарного туберкулеза легких отличается преобладанием интоксикационного синдрома над бронхолегочной симптоматикой. Начинается остро, с нарастания температуры до 39-40 °С, головной боли, диспепсических расстройств, резкой слабости, тахикардии. При усилении токсикоза может возникать нарушение сознания, бред.

При легочной форме милиарного туберкулеза легких с самого начала более выражены дыхательные нарушения, включающие сухой кашель, одышку, цианоз. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-легочная недостаточность. Менингеальной форме соответствуют симптомы поражения мозговых оболочек.

Подострое течение диссеминированного туберкулеза легких сопровождается умеренной слабостью, понижением работоспособности, ухудшением аппетита, похуданием. Эпизодически возникают подъемы температуры. Кашель продуктивный, не сильно беспокоит больного. Иногда первым признаком заболевания становится легочное кровотечение.

Хронический диссеминированный туберкулез легких при отсутствии обострения бессимптомен. Во время вспышки процесса клиническая картина близка к подострой форме. Диссеминированный туберкулеза легких опасен развитием внелегочного туберкулеза, спонтанного пневмоторакса, тяжелых легочных кровотечений, амилоидоза внутренних органов.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Характер течения кавернозного туберкулезного процесса волнообразный. В фазу распада нарастают интоксикационные симптомы, гипертермия, усиливается кашель и увеличивается количество мокроты, возникает кровохарканье. Часто присоединяется туберкулез бронхов и неспецифический бронхит.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается формированием каверн с выраженным фиброзным слоем и фиброзными изменениями легочной ткани вокруг каверны. Протекает длительно, с периодическими обострениями общеинфекционной симптоматики. При частых вспышках развивается дыхательная недостаточность II-III степени.

Осложнениями, связанными с деструкцией легочной ткани, являются профузное легочное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гнойный плеврит. Прогрессирование кавернозного туберкулеза легких сопровождается эндокринными расстройствами, кахексией, амилоидозом почек, туберкулезным менингитом, сердечно-легочной недостаточностью – в этом случае прогноз становится неблагоприятным.

Цирротический туберкулез легких

Является исходом различных форм туберкулеза легких при неполной инволюции специфического процесса и развитии на его месте фиброзно-склеротических изменений. При пневмоциррозе бронхи деформированы, легкое резко уменьшено в размерах, плевра утолщена и нередко обызвествлена.

Изменения, происходящие при цирротическом туберкулезе легких, обусловливают ведущие симптомы: выраженную одышку, тянущую боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. При обострении присоединятся признаки туберкулезной интоксикации и бацилловыделение. Характерным внешним признаком пневмоцирроза служит уплощение грудной клетки на стороне поражения, сужение и втянутость межреберных промежутков. При прогрессирующем течении постепенно развивается легочное сердце. Цирротические изменения в легких необратимы.

Туберкулома легкого

Представляет собой инкапсулированный казеозный очаг, сформировавшийся в исходе инфильтративного, очагового или диссеминированного процесса. При стабильном течении симптомы не возникают, образование выявляется при рентгенографии легких случайно. В случае прогрессирующей туберкуломы легкого нарастает интоксикация, появляется субфебрилитет, боль в груди, кашель с отделением мокроты, возможно кровохарканье. При распаде очага туберкулома может трансформироваться в кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Реже отмечается регрессирующее течение туберкуломы.

Диагностика

Диагноз той или иной формы туберкулеза легких выставляется врачом-фтизиатром на основании совокупности клинических, лучевых, лабораторных и иммунологических данных. Для распознавания вторичного туберкулеза большое значение имеет подробный сбор анамнеза. Для подтверждения диагноза проводится:

По результатам проведенной диагностики туберкулез легких дифференцируют с пневмонией, саркоидозом легких, периферическим раком легкого, доброкачественными и метастатическими опухолями, пневмомикозами, кистами легких, абсцессом, силикозом, аномалиями развития легких и сосудов. Дополнительные методы диагностического поиска могут включать бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию легкого.

Лечение туберкулеза легких

Профилактика

Профилактика туберкулеза легких является важнейшей социальной проблемой и приоритетной государственной задачей. Первым шагом на этом пути является обязательная вакцинация новорожденных, детей и подростков. При массовых обследованиях в дошкольных и школьных учреждениях используется постановка внутрикожных туберкулиновых проб Манту. Скрининг взрослого населения осуществляется путем проведения профилактической флюорографии.

Источник

Как распознать и вылечить туберкулез

Туберкулез (устаревшее название — чахотка) — тяжелое, но излечимое инфекционное заболевание. Его трудно выявить, оно наносит серьезные повреждения организму, а потому смертельно опасно. Заражение происходит достаточно легко, однако своевременное обращение за медицинской помощью делают полное выздоровление абсолютно реальным.

Общая информация

Всемирная организация здравоохранения сообщает, что туберкулезом инфицирован каждый третий житель планеты. Однако быть инфицированным — не значит болеть чахоткой. Примерно у 8-9 млн людей в год заболевание переходит в активную форму, а смертность от туберкулеза составляет 3 млн человек в год.

Что же вызывает болезнь: вирус или бактерия? Туберкулез — невирусное заболевание. Его возбудитель — палочка Коха — микробактерия.

Палочки Коха имеют ряд особенностей, именно они делают болезнь чрезвычайно заразной:

Бактерии погибают в тепле, не переносят солнечные лучи, хлорсодержащие вещества.

Развитие

С момента попадания палочки Коха в организм и до появления первых признаков заболевания могут пройти даже годы. Все зависит от состояния иммунной системы человека. Сильная — убивает бактерию, поэтому болезнь не развивается. Слабая сдается почти сразу, инкубационный период в этом случае очень короткий. Если иммунитет не в состоянии уничтожить возбудителя, но и не дает ему распространиться, болезнь становится скрытой (латентной). Любой сбой в работе иммунитета даст толчок к развитию активной формы.

Лучшая защита от туберкулеза — своевременная вакцинация. В Российской Федерации БЦЖ делают в роддоме всем здоровым новорожденным. Если необходимо, проводят ревакцинацию, когда ребенку исполняется 7 и 14 лет. Взрослый может защитить себя, не пропуская профилактические медосмотры и флюорографические исследования, которые позволяют выявить заболевание на ранней стадии.

Виды и формы туберкулеза

Самым распространенным считается туберкулез легких. Однако болезнь может поразить любой орган или систему органов.

Заболевание бывает первичным (развивается сразу после проникновения в клетку палочки Коха) и вторичным (после заражения другим типом микобактерии или смены ремиссии обострением). Вторичный тип чаще встречается у взрослых пациентов.

По отношению к выделению бактерий различают открытую форму (больные выделяют возбудителя в окружающую среду) и закрытую (выделения не происходит).

Есть особая форма туберкулеза — туберкулома. В легких образуются некротические очаги, окруженные фиброзной капсулой. Болезнь не дает симптомов, ее может выявить только рентгенография или специальные анализы. Часто развивается у людей с сахарным диабетом и нарушениями обмена веществ.

Причины развития туберкулеза

Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Она распространяется с частицами слюны носителя при разговоре, кашле, чихании, пении. Больной с открытой формой туберкулеза за год в среднем заражает более 10 человек. Реже бактерии передаются воздушно-пылевым путем, через предметы обихода. Заражение также происходит через продукты питания: мясо, молоко животных, болеющих туберкулезом.

Риск заболеть высок у тех, кто:

Фактором риска считается также детский или пожилой возраст, так как иммунитет у детей и пожилых обычно слабее, чем у взрослых.

Симптомы туберкулеза легких

Первые признаки заболевания — слабость и кашель, которые не исчезают в течение трех недель. Немного позднее в мокроте появляется кровь, возникает боль при дыхании, так как ткани легких начинают разрушаться. Наличие этих признаков требует безотлагательного обращения к врачу.

К симптомам туберкулеза также относят:

Больной выглядит уставшим, его черты лица заостряются, на щеках появляется нездоровый румянец. На первой стадии болезни общий анализ крови не покажет разительных изменений, кроме снижения количества лейкоцитов и уровня гемоглобина.

Диагностика

Своевременная диагностика туберкулезной инфекции очень важна. Чем раньше человек узнает о ней, тем быстрее сможет вылечиться и меньшее количество людей заразит. Поэтому обязательный скрининг на туберкулез легких прописан на законодательном уровне.

Для детей это ежегодная проба Манту — введение под кожу микроскопической дозы туберкулина PPD (очищенного экстракта белков палочки Коха). После введения экстракта на коже проявляется реакция — «пуговка» — уплотнение с покраснением. По ее размеру судят о том, как часто организм сталкивается с искомой бактериальной инфекцией, как на нее реагирует иммунитет. При подозрении на туберкулез пробу Манту делают и взрослым.

С 15-летнего возраста раз в два года проходят флюорографическое обследование. Врачам, работникам пищевой промышленности, учителям, военным и некоторым другим группам населения такое исследование нужно проводить 1 раз в год. Рентгеновский снимок покажет, есть ли изменения в легких. Также регулярно на профосмотрах сдается общий анализ крови.

При подозрении на туберкулез человека направляют к фтизиатру. К доктору необходимо обратиться самостоятельно, если вы были в тесном контакте с инфицированным.

Наиболее информативный анализ, позволяющий быстро разобраться, есть ли у пациента туберкулез (даже в латентной форме) — анализ крови на секрецию гамма-интерферона. Исследование показано, когда рентген делать нельзя (беременность, патологии щитовидной железы, почек, печени и т.д.), а проба Манту малоинформативна.

Врач обязательно назначит анализ мокроты. Он покажет, присутствуют ли в ней микобактерии. Если да — это признак открытой формы туберкулеза легких.

Лечение

Если не лечить туберкулез, это может привести к смерти. При отсутствии терапии или несоблюдении врачебных рекомендаций смертность составляет 50%. Однако правильно пройденный курс лечения практически полностью исключает смертельные исходы.

Терапия не требует госпитализации, проводится в домашних условиях. В зависимости от состояния, больному назначается режим:

Прием лекарств

Нужно принимать курс антибиотиков (несколько видов) в течение полугода (иногда дольше). Продолжительность приема зависит от формы, стадии заболевания, наличия сопутствующих патологий. Так, внелегочная форма лечится примерно теми же лекарствами, только гораздо дольше.

Уже через две недели после начала лечения больные начинают чувствовать себя лучше. Однако курс необходимо закончить. Если прекратить прием антибиотиков раньше, микобактерии разовьют к ним устойчивость. Тогда длительность и сложность лечения увеличатся в разы.

Примерно пятая часть всех случаев заболевания требует хирургического лечения. Внутрилегочное кровотечение может полностью заблокировать дыхательную систему.

Латентная форма

Лечить латентную форму рекомендуется в тех случаях, когда есть риск ее перехода в активную, а также позволяет возраст. После 35 лет усиливается уязвимость печени — побочные эффекты лечения могут перевесить его преимущества.

После выздоровления больные находятся под наблюдением фтизиатра еще три года. Они проходят регулярные обследования, узнают, на что необходимо обращать внимание, чтобы не допустить рецидива болезни.

Помните, что подавляющее большинство случаев чахотки у взрослых и детей может быть излечено. Главные условия для этого — наличие медикаментов и их добросовестный прием.

Источник

Туберкулез

С появлением антибиотиков человеку удалось взять под контроль такое распространенное и опасное инфекционное заболевание, как туберкулез (старое название – чахотка). Тем не менее оно продолжает оставаться в списке глобальных угроз человечеству и в XXI веке.

В России каждый год регистрируется все меньше новых случаев болезни, и уровень смертности от нее продолжает снижаться. Однако ситуация все еще сложная. ВОЗ сообщает, что за 2018 год в РФ заболели туберкулезом 79 тысяч, а умерли – 10 тысяч человек. Мало того, инфекция бросает новый вызов человечеству: появились особые формы заболевания, стойкие к существующим лекарствам. В России число таких случаев достигает 9 %. По этому показателю она занимает третье место в мире после Индии и Китая. Необходимое лечение в стране получают 99 % всех больных туберкулезом, однако полностью излечиваются только 69 %. Сложная ситуация наблюдается также в Азербайджане, Беларуси, Казахстане, Кыргызстане, Молдове, Таджикистане, Узбекистане, Украине.

Что такое туберкулез, возбудитель болезни

Стадии заболевания

Существует три стадии развития туберкулеза:

Также различают открытую и закрытую формы. В первом случае болезнь явно выражена, бактерии легко обнаруживаются в мокроте, каловых массах, а сам больной представляет опасность для окружающих в плане инфицирования. Закрытая форма неопасна для окружающих. Чаще всего встречается туберкулез легких, но эта инфекция может также поражать кости, суставы, мочеполовую систему, кишечник, брюшину, мозговые оболочки, ЦНС, периферические лимфоузлы, кожу (золотуха).

Первичное инфицирование

Заражение происходит, когда бактериям удается пройти сквозь защитные барьеры и проникнуть глубоко в легкие. Если верхние дыхательные пути здоровые и работают правильно, им удается задержать и вывести со слизью большую часть палочек Коха и других опасных бактерий. В теории для инфицирования людей со слабым иммунитетом достаточно одной палочки, но для более стойких организмов все же требуется многоразовый контакт.

Далее бактерии поглощаются альвеолярными макрофагами. Необезвреженные возбудители начинают воспроизводиться, возникает локальное воспаление в области проникновения инфекции. Через ближайшие лимфоузлы зараженные макрофаги попадают в кровь, проникая в другие органы. Но если у человека сформирован хотя бы частичный иммунитет, распространение через кровоток маловероятно.

Латентная инфекция

Через три недели активного роста бактерий примерно в 95 % случаев, иммунная система подавляет их рост и размножение. Тогда очаги с микробами в пораженных органах превращаются в эпителиоидные гранулемы. В них туберкулезные палочки могут жить много лет, человек при этом чувствует себя вполне здоровым, клинических проявлений болезни также не наблюдается. Если иммунитет достаточно сильный, инфекция так и остается в неактивной форме. Считается, что у почти одной трети населения мира присутствует латентный туберкулез, но эти люди не представляют угрозу для окружающих, потому что не выделяют бактерии. Однако сбои в работе иммунной системы могут привести к обострению процесса. Бывает, что первичное поражение начинает прогрессировать сразу. В группе риска – маленькие дети и лица с очень слабым иммунитетом.

Активная стадия

Туберкулез у взрослых людей переходит в активную фазу в течение двух лет с момента заражения, но нередко он проявляется и через десятилетия. Этому способствует снижение клеточного иммунитета. Больше всего в этой связи уязвимы люди с ВИЧ инфекцией, не получающие антиретровирусной терапии. Также в группе риска находится еще ряд пациентов:

Фактором риска также считается курение и недостаточное питание, поэтому эта инфекция нередко встречается у лиц, ведущих асоциальный образ жизни. При отсутствии лечения ткани поврежденного болезнью органа распадаются, образуются множественные каверны (изолированные полости в легких).

Как передается туберкулез

Главным источником инфекции являются люди с болезнью в открытой форме. Пути передачи возбудителя:

Симптомы, клинические проявления

На ранних стадиях туберкулез протекает практически бессимптомно. По мере его развития состояние больного ухудшается, однако специфическая симптоматика не наблюдается. Клинические признаки – повышенная усталость, слабость, резкое снижение веса без видимых на то причин, температура 37-38 °С, не спадающая продолжительное время, ночная потливость. Лицо становится бледным, а на щеках появляется румянец. У детей туберкулез прогрессирует намного быстрее, чем у взрослых, в силу неразвитой иммунной системы.

Легочную форму туберкулеза сопровождает кашель. Вначале он несильный, но со временем его интенсивность возрастает. Если он продолжается больше трех недель, следует немедленно обратиться к врачу. Кашель вначале сухой, приступообразный, особенно ночью и утром. Позже начинает выделяться желто-зеленая мокрота, а на стадии каверн наблюдается кровохаркание.

При туберкулезе мозговых оболочек и головного мозга к симптомам общей интоксикации добавляются расстройства сна, головные боли, интенсивность которых постепенно усиливается. Затем проявляется ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, неврологические расстройства.

Симптоматика туберкулеза органов пищеварения схожа с другими болезнями этого отдела: диспепсия, боль в животе, позже – кровь в кале. Поражение костей и суставов проявляет себя так же, как и артриты, почек – имеет симптомы нефрита: боль в спине, кровь в моче. При туберкулезе кожи наблюдаются плотные узелки под эпидермисом, которые увеличиваются и прорываются с выделением творожистой массы.

Диагностика туберкулеза

Из-за того, что болезнь на начальных стадиях не проявляет себя, особое внимание уделяют профилактическим обследованиям. Для этого взрослые каждый год проходят флюорографию грудной клетки, а детям делают пробу Манту (туберкулиновую) или диаскинтест, направленные на выявление степени инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивность тканей. Есть также альтернативные исследования крови: T-SPOT тест и квантиферон-тест. Рентгенография позволяет выявить инфекцию не только в легких, а и в других органах. В случае необходимости проводят КТ.

Но окончательный диагноз ставят по итогам исследования биологических сред. Делают посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, а также масс, отделяемых от кожи. В отдельных случаях выполняют бронхоскопию с биопсией, а также биопсию лимфоузлов.

Лечение туберкулеза, прогнозы

При своевременной диагностике и правильной терапии болезнь излечима. Но на пораженных участках могут оставаться рубцы и инкапсулированные очаги, в которых бактерии пребывают в неактивном состоянии. При снижении иммунитета возможен рецидив, поэтому все пациенты должны находиться на диспансерном учете и регулярно обследоваться. При этом туберкулиновая проба будет давать положительный результат даже после полного излечения.

При отсутствии терапии смертность от туберкулеза составляет 50 %.

Туберкулез при беременности

Беременность может активировать дремавший в организме возбудитель туберкулеза, при этом чаще всего заболевание протекает более остро. Применяемые сегодня для лечения туберкулеза антибиотики в принципе не вызывают отклонений в развитии плода, однако принимать их на ранних сроках все равно не рекомендуется. Врачам, лечащим туберкулез, приходится подбирать щадящую терапию. Течение беременности осложняется туберкулезной интоксикацией, поэтому ребенок нередко рождается с малым весом и раньше срока. Если болезнь проявляется на ранних сроках беременности впервые, и мать ранее не получала лечения, младенец появляется на свет с врожденным туберкулезом. Кормление грудью разрешается, если у матери болезнь находится в неактивной стадии. Планирование беременности целесообразно не раньше, чем через 2-3 года после выздоровления.

Резистентный туберкулез

Для терапии туберкулеза применяют антибактериальные препараты. Но микобактерии обладают свойством быстро мутировать и образовывать множество генотипов с устойчивостью к некоторым медикаментам. Поэтому пациентам назначают одновременно несколько разных лекарственных средств.

Различают первично-резистентный и вторично-резистентный туберкулез. Первый возникает, когда устойчивый к антибиотикам штамм находят у больных, ранее вообще не принимавших специфические средства. Второй проявляется у пациентов, либо прервавших терапию самостоятельно, либо проходящих неправильно спланированный курс лечения.

Микобактерии могут быть нечувствительными к одному лекарственному средству, но случается и полирезистентный туберкулез, при котором штамм устойчив сразу к нескольким препаратам. ВОЗ сообщат, что 490 тыс. больных туберкулезом в мире имеют форму с множественной медикаментозной устойчивостью.

Для предотвращения развития резистентности больным назначают не меньше двух препаратов, а на первом этапе – даже четырех. Важно также полностью завершить назначенный курс лечения, ни в коем случае не пропускать прием лекарств.

Профилактика

Профилактика туберкулеза начинается еще в грудном возрасте. На 4-й день жизни ребенка ему делают прививку БЦЖ, представляющую собой ослабленный штамм микобактерий. Поскольку возбудители очень активны в отношении детей, очень важно выработать иммунитет как можно раньше. Для недоношенных младенцев разработан более слабый вариант вакцины – БЦЖ-М. В норме в месте укола появляется бугорок, а потом пузырек с желтоватой жидкостью, который позже лопается и покрывается коркой. Вакцина не защищает от туберкулеза полностью, однако позволяет избежать внелегочной инфекции у детей.

Важно также вести здоровый образ жизни, хорошо питаться, не курить, регулярно проходить обследования. Туберкулезом может заболеть любой человек, даже из вполне благополучных слоев общества. Запускают механизм развития болезни сбои в работе иммунной системы.

Источник

Туберкулез: роковая история коварной болезни

Человечество прошло нелегкий путь от романтизации туберкулеза до предотвращения его развития с помощью вакцины БЦЖ. Рисунок в оригинальном разрешении.

Автор

Редакторы

По календарю прививок вакцинация БЦЖ против туберкулеза проводится одной из первых в жизни. Это неудивительно, ведь туберкулезная палочка сегодня считается самым распространенным инфекционным агентом в мире. Но так ли хороша вакцина БЦЖ, раз болезнь все еще не удалось победить? Читайте об этом в статье, продолжающей спецпроект по вакцинации на «Биомолекуле».

Вакцинация

Генеральный партнер спецпроекта — Zimin Foundation.

Партнер публикации этой статьи — «Национальная иммунобиологическая компания», фармацевтический холдинг, созданный госкорпорацией Ростех в 2013 году с целью развития производства важных для национальной безопасности иммунобиологических лекарственных препаратов.

Изобретение вакцин кардинально изменило жизнь человечества. Многие болезни, уносившие тысячи, а то и миллионы жизней ежегодно, теперь практически не встречаются. В этом спецпроекте мы не только рассказываем об истории возникновения вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно говорим о каждой вакцине, включенной в Национальный календарь прививок, а также вакцинах против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей болезней, какие существуют варианты вакцин и чем они различаются между собой, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.

Для соблюдения объективности мы пригласили стать кураторами спецпроекта Александра Соломоновича Апта — доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики Института туберкулеза (Москва), — Сусанну Михайловну Харит — доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург), — а также Сергея Александровича Бутрия — педиатра, автора блога «Заметки детского врача».

Туберкулез вызывают микобактерии туберкулезного комплекса, которые относятся к роду Mycobacterium. Чаще всего это M. tuberculosis, или палочка Коха, названная так по фамилии открывшего ее знаменитого микробиолога [54]. К туберкулезному комплексу относятся также микобактерии M. bovis, M. africanum, M. microti, M. pinnipedii и M. caprae.

Туберкулез очень опасен, ведь в большинстве случаев он поражает легкие — жизненно важный орган человека. До сих пор его не удается победить: болезнь входит в десятку причин смертности и лидирует среди инфекционных заболеваний по количеству смертей от одного инфекционного агента, обгоняя ВИЧ (рис. 1). В 2018 году в мире им заболело около 10 млн человек, еще примерно 1,5 млн умерли. Всего же за последние 100 лет туберкулез унес жизни порядка 100 млн человек. Скрытая же форма болезни, которая может проявиться в любой момент, встречается минимум у четверти всего населения Земли [1]!

Рисунок 1. Смертность, связанная с туберкулезом. Слева: основные причины смертности в 2017 году. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. Справа: динамика смертности от ВИЧ и туберкулеза в мире.

На карте, опубликованной ВОЗ (рис. 2), видно, что среди популярных у россиян туристических направлений смертность от туберкулеза выше, чем в России, только в Индии, Монголии, Индонезии и некоторых других странах Юго-Восточной Азии и Африки.

Рисунок 2. Карта смертности от туберкулеза в 2017 году. Цветами обозначено количество человек, умерших от туберкулеза, на 100 тысяч населения.

Туберкулез оставил заметный след в истории и произведениях искусства. Интересный факт: Симонетта Веспуччи, которая, будучи первой красавицей во Флоренции, позировала для картины Боттичелли «Рождение Венеры», была на тот момент больна милиарным туберкулезом, затрагивающим несколько органов одновременно. На картине у нее резко перекошено плечо, что может говорить о поражении плечевого сустава (рис. 3). Картина была закончена художником уже после смерти Веспуччи от туберкулеза.

Рисунок 3. Сандро Боттичелли, «Рождение Венеры». На полотне запечатлена натурщица, больная туберкулезом. Обратите внимание на ее перекошенное плечо, сустав женщины поражен инфекцией.

Меж тем как это веселье, эта манера разговаривать и пить у других, казалось, происходили от распущенности, привычки и избытка сил, у Маргариты они производили впечатление потребности забыться, лихорадочного состояния, нервной возбудимости. При каждом бокале шампанского ее щеки покрывались нездоровым румянцем, и кашель, легкий в начале ужина, усилился в конце и заставлял ее закидывать голову на спинку стула и прижимать руки к груди всякий раз во время приступа. Мне было больно думать, как это хрупкое создание должно было страдать от постоянной невоздержанности. В конце концов произошло то, что я предвидел и чего так боялся. К концу ужина у Маргариты случился особенно сильный приступ кашля. Мне казалось, что грудь ее раздирает изнутри. Бедная девушка побагровела, закрыла от боли глаза и поднесла к губам платок, который окрасился кровью. Тогда она встала и побежала в уборную.

Александр Дюма (сын).
Отрывок из романа «Дама с камелиями» (перевод: С.М. Антик).

Сейчас, в XXI веке, ни о какой романтизации туберкулеза речи не идет. Неизменным остается только стремление ученых и врачей обуздать наконец палочку Коха и победить болезнь. Это очень сложная задача. Несмотря на попытки уничтожить инфекцию, количество случаев туберкулеза в 1980-х годах возросло из-за пандемии ВИЧ, ухудшения качества жизни в городах и возникновения у бактерий антибиотикорезистентности. Кроме того, болезнь коварна тем, что на ранних этапах у нее нет никаких специфических симптомов, позволяющих однозначно отличить туберкулез от любой другой болезни.

Новой глобальной проблемой стала лекарственно-устойчивая форма туберкулеза — только в 2017 году в мире выявили около полумиллиона таких случаев. При этом в России она нередка и встречается у 28% впервые заболевших и у 47% повторно заболевших [2].

Поскольку лечение туберкулеза — очень долгий процесс, который далеко не всегда приводит к выздоровлению, особенное значение приобретает вакцинация. Но и тут не все так хорошо, как хотелось бы. Единственная противотуберкулезная вакцина БЦЖ была изобретена еще в начале XX века. Сегодня мы знаем, что ее недостаточно для полной победы над болезнью. В этой статье мы выясним, чем же плоха БЦЖ, и стоит ли ждать новых противотуберкулезных вакцин в ближайшем будущем.

Вехи истории

Об истории туберкулеза подробно рассказано в статье «Болезнь, не думавшая сдаваться» [55]. — Ред.

Рисунок 4. История исследования туберкулеза. Четыре века чахотки.

Знакомство с туберкулезом

Возбудитель туберкулеза — палочка Коха

Строение палочки Коха — это ключ к ответу на вопрос, почему туберкулез настолько тяжело победить. Бактерии Mycobacterium tuberculosis отличаются сложнейшим строением клеточной стенки, которая делает их устойчивыми к кислотам, щелочам, спирту и многим другим веществам. Они не образуют спор и капсул: им это просто не нужно — они и без того имеют прочный «бронежилет». Благодаря ему даже поглощенные иммунными клетками микобактерии могут продолжать размножаться.

Что же представляет собой клеточная стенка микобактерий? Это самая сложная стенка среди всех прокариот (рис. 5). Поверх обычной для всех клеток живых организмов оболочки — липидной двухслойной мембраны — у микобактерий имеется внушительный «бронежилет», состоящий из нескольких слоев. Пептидогликаны (муреин) служат каркасом клеточной стенки и отвечают за осмотическую защиту клетки. Арабиногалактаны образуют полисахаридную основу стенки и связывают пептидогликановый слой и миколовые кислоты. Липоарабиноманнан пронизывает стенку бактерии и выходит на ее поверхность, обусловливая антигенные свойства бактерии. В клеточной стенке туберкулезной палочки есть и другие молекулы с антигенными свойствами, которые узнаёт иммунная система, — например белки туберкулопротеины. С внешней стороны клеточная стенка окружена слоем длинноцепочечных миколовых кислот. Гены их метаболизма занимают более 20% генома туберкулезной микобактерии. Сверху вся клетка покрыта полисахаридным капсуло-подобным материалом, на котором закреплено большинство антигенов и который обеспечивает взаимодействие с другими бактериями и клетками человека.

К слову, оболочка наших с вами — эукариотических — клеток состоит всего из одного слоя: клеточной мембраны. Подробнее о ее устройстве можно прочесть в статье «Липидный фундамент жизни» [56]. — Ред.

Рисунок 5. Клеточная стенка микобактерии является одной из самых сложных среди всех прокариот, она организована в несколько слоев. Такое строение клеточной стенки позволяет микобактерии быть устойчивой к широкому спектру условий среды.

Миколовые кислоты находятся в бактерии в свободном виде и в виде так называемого корд-фактора (димиколата трегалозы). Это вещество — один из главных компонентов факторов вирулентности палочки Коха, который нужен ей для успешного заражения хозяина. Именно благодаря действию корд-фактора, бактерии, «склеиваясь» друг с другом, могут формировать нитевидный мицелий, как у грибов (рис. 6). Не зря в слове «микобактерии» есть греческая приставка «мико-», которая переводится как «гриб» [4].

Рисунок 6. Мицелий Mycobacterium tuberculosis под микроскопом. В мицелии бактерии располагаются «стык-в-стык» друг к другу, из-за чего их уничтожение антибиотиками или иммунными клетками становится еще более проблематичным.

Туберкулезные бактерии способны сбрасывать с себя свою прочную клеточную стенку, образуя так называемые L-формы, которые имеют сниженный уровень обмена веществ и ослабленную вирулентность. L-формы микобактерий могут длительное время сохраняться в организме, поскольку они лишены почти всех своих наружных антигенов, из-за чего хуже узнаются иммунными клетками. Кроме того, такая бактерия, отбросив клеточную стенку, дезориентирует иммунные клетки, которые продолжают атаковать пустую оболочку (прямо как самолет, который выбрасывает тепловую ловушку для защиты от самонаводящихся ракет).

Исследователи не перестают искать уязвимые места у этих опасных и живучих микроорганизмов, но процесс этот медленный — один цикл деления микобактерий занимает 24 часа. Из-за этого проверка эффективности лекарств и новых вакцин на животных (в первую очередь, на мышах) может растягиваться до нескольких месяцев или даже лет.

Характерной особенностью палочки Коха, как и других микобактерий, является то, что у нее отсутствуют плазмиды, обеспечивающие другим микроорганизмам возможность обмена генетической информацией. На первый взгляд, из-за этого изменчивость генома палочки Коха должна быть меньше, чем у других бактерий, однако это не так. Изменчивость у них достигается за счет специальных участков генома, которые называются транспозонами [57], [58]. Эти мобильные элементы способны перемещаться по геному, выпетливаясь из одного участка геномной ДНК микобактерии и встраиваясь в другой. Таким образом, появление у туберкулезных бактерий новых признаков, таких как резистентность к антибиотикам, вызвано мутациями в ДНК нуклеоида, а не переносом плазмид от клетки к клетке, и, следовательно, может передаваться только потомкам клетки при делении [5].

Разнообразие палочек Коха в природе

Существует множество различных генетических линий туберкулезных бактерий, разнообразие которых объясняется, в первую очередь, мутационной изменчивостью. Штаммы, которыми заражены большинство больных туберкулезом, относятся к семейству Lineage-4. Наиболее широко штаммы линии Lineage-4 представлены в странах Европы и Нового Света, причем среди них есть как «глобальные штаммы», распространенные по всему миру, так и «штаммы-эндемики». Все они различаются по своему антигенному составу, что сказывается на разработке средств профилактики и лечения вызываемой ими инфекции [6].

В России и Украине господствующее положение занимают штаммы другой генетической линии Lineage-2, а именно семейство штаммов Beijing (найден в предместьях Пекина в 1956 году). Каждый год ими заболевают до 150 тысяч человек, причем по некоторым данным штаммы именно этого семейства чаще других вызывают туберкулез с лекарственной устойчивостью [7].

Как человек заболевает туберкулезом?

Передача возбудителя туберкулеза осуществляется воздушно-капельным путем. При кашле или чихании, разговоре или пении капельки слюны больного легочной формой инфекции вместе с бактериями попадают в воздух, и находящийся рядом здоровый человек может их вдохнуть. В связи с этим туберкулез часто бывает распространен в густонаселенных районах (видео 1).

Видео 1. CDC о патогенезе и способах передачи туберкулеза. Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный.

В группу риска входят дети до 5 лет, молодые люди в возрасте 14–20 лет и пожилые, наркоманы, алкоголики, люди с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, силикоз, болезни почек и т.д.), онкологией и сниженным иммунитетом (в том числе, из-за ВИЧ), а также представители некоторых профессий (медработники, сотрудники приютов для бездомных, исправительных учреждений, домов для престарелых) и бездомные [8]. CDC отмечают, что туберкулез легких не передается через рукопожатия, общие еду, напитки, постельное белье, зубные щетки и даже поцелуи. Развитие самой распространенной формы болезни — туберкулеза легких — происходит в три стадии (рис. 7).

Рисунок 7. Схема патогенеза туберкулеза легких. 1 — Первичное заражение: бактерии туберкулеза попадают в легкие, где их поглощают макрофаги. На этом этапе бактерии могут погибнуть, а могут сохраниться внутри макрофагов, приумножиться и вырваться наружу. 2 — Латентная инфекция: организм изолирует очаги инфекции, образуя гранулемы — упорядоченные скопления мертвых макрофагов, лимфоцитов и обломков клеток пациента, окруженных плотной капсулой. 3 — Активное заболевание: гранулема разрушается, микобактерии выходят наружу.

Подробнее о том, как работает иммунитет, читайте в статье «Иммунитет: борьба с чужими и. своими» [59]. — Ред.

Рисунок 8. Гранулема на рентгеновском снимке грудной клетки. Бледное пятно различимо из-за того, что там откладываются соли кальция. Гранулема представляет собой капсулу с макрофагами, бактериями и соединительной тканью. В течение жизни гранулема может прорваться, и тогда туберкулез перейдет в активную форму.

Когда макрофаги разрушаются, из них вытекают ферменты, повреждающие ближайшие клетки легкого. Если сразу разрушилось достаточно много макрофагов, в легких наблюдаются очаги распадающейся ткани, воспаление, а также туберкулы — узелки, где больше всего палочек Коха. На этой стадии заболевания иммунитет все еще может сдерживать инфекцию посредством образования гранулем. Часто, если человек заболел впервые в жизни, у него образуется одна гранулема размером с вишню, которую видно на рентгеновском снимке (рис. 8). Это первичное поражение легких при туберкулезе называют очагом Гона по имени профессора Антона Гона, впервые описавшего его в 1912 году [9], [10]. В большинстве случаев гранулема не перерастает в полноценный туберкулез и зарубцовывается, образуя капсулу с макрофагами (где по-прежнему могут продолжать жить микобактерии) и соединительной тканью. Инфекция в гранулеме сохраняется пожизненно, а это таит в себе риск активации туберкулеза в любой момент. Например, у героя операции в Перл-Харборе летчика Ричарда Беста латентный туберкулез «активизировался» из-за вдыхаемых им едких паров в самолете. Он вылечился, но стал инвалидом на всю оставшуюся жизнь. Поразительно, но зажившие очаги Гона встречаются у 97% трупов взрослых людей. Учитывая это, становится очевидным, что в ближайшее время туберкулез вряд ли удастся победить [11].

В 10% случаев иммунная система не в состоянии сдержать инфекцию. В этом случае гранулема прорывается, и микобактерии выходят на волю. Риск этого выше у людей со сниженным иммунитетом, например, у больных СПИДом и пациентов, проходящих иммуносупрессивную терапию.

Если макрофаги не могут справиться с туберкулезной палочкой, размножение микобактерий становится неконтролируемым. Повреждения, вызванные ферментами погибших фагоцитов, становятся еще серьезнее. Это дает почву для еще большего размножения туберкулезных палочек, так как из клеток человека высвобождаются питательные вещества. Воспалительная реакция лавинообразно распространяется на все легкие, и очаг воспаления становится похож на однородную творожистую массу из иммунных клеток, погибших клеток легких и колоний бактерий (рис. 9). В результате орган перестает исправно выполнять свою жизненно важную функцию — газообмен, и человек гибнет.

Рисунок 9. Анатомический рисунок того, как туберкулез проявляет себя в легком. Казеозный некроз (лат. caseosus — «творожистый») — форма смерти тканей, представляющая собой творожистую массу, которая состоит из иммунных клеток, погибших клеток легких и колоний туберкулезных бактерий.

Туберкулез может поражать различные части организма. В 90% случаев болезнь касается легких, но мишенью для заражения могут стать также нервная система, кости, мышцы и другие органы.

Туберкулез в других органах

Среди внелегочных форм туберкулеза распространена костная форма, когда разрушается губчатое вещество кости. Такая патология может закончиться инвалидностью или смертью. От туберкулеза костей страдает примерно 3% всего населения планеты, при этом чаще всего инфекция касается детей старше шести лет. В кости болезнь проникает из легких с током крови или лимфы. Чаще всего страдают те кости, которые наиболее активно кровоснабжаются, например, позвонки, кости голени и т.д. На первых этапах заражения болезнь почти не проявляет себя, только спустя несколько месяцев появляются общие признаки туберкулеза, а также боли, особенно после физических нагрузок [12]. Долгое время костный туберкулез не удавалось никак лечить. От него в 1931 году в возрасте 11 лет умерла младшая дочь Корнея Чуковского, которую он ласково звал Мурочкой и для которой писал свои знаменитые детские сказки.

Не менее опасен милиарный туберкулез, когда, из-за распространения микобактерий с кровью, страдает почти весь организм. В этом случае в инкубационном периоде нигде не возникают гранулемы, а очаги заражения со временем могут сливаться друг с другом. Сегодня при лечении антибиотиками милиарный туберкулез перестал быть смертельным, и пациенты получили шанс на выздоровление [13].

Наконец, наиболее тяжелой формой является туберкулез центральной нервной системы. Он практически не лечится [14], характеризуется очень высокой летальностью, но, к счастью, весьма редок, поэтому посвященных ему исследований не так много. Все авторы едины в том, что туберкулез ЦНС — заболевание трудно диагностируемое, его легко перепутать с другими болезнями. Симптомы туберкулеза ЦНС проявляются практически сразу после заражения и включают головные боли, вялость, рвоту, полное отсутствие аппетита, помутнение рассудка и нарушение рефлексов [15], [16].

Исследования, связанные с упрощением диагностики и лечения более редких, внелегочных форм туберкулеза, продолжаются по сей день.

Найти и обезвредить: как диагностируют и лечат туберкулез?

Диагностика и лечение туберкулеза — трудная задача. Основные лекарства — антибиотики. Туберкулез перестал быть приговором лишь в 1943 году с открытием Зельманом Ваксманом [60] антибиотика стрептомицина; до этого болезнь лечили исключительно хирургическим путем. К сожалению, с появлением лекарственно-устойчивых форм, хирургические пути лечения туберкулеза вновь становятся значимы.

Терапия при туберкулезе всегда комбинированная. Сначала пациенту назначают ряд препаратов первой линии (это пять антибиотиков — изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин). Если оказывается, что туберкулез обладает множественной лекарственной устойчивостью, приходится переключаться на антибиотики второй линии. Всего в мире широко применяют около двадцати противотуберкулезных препаратов, курсы приема которых длятся месяцами.

Время от времени появляются новые методы лечения туберкулеза. Так, в начале XXI века разработали метод клапанной бронхоблокации (рис. 10), эффективный при лекарственно-устойчивых формах туберкулеза. Методика заключается в установке специального клапана, который создает искусственную гиповентиляцию в определенном участке легкого, где находятся микобактерии, что приводит к их гибели из-за недостатка кислорода. Пока метод не получил широкого применения в связи с достаточно сложной техникой выполнения, но применяется в клиниках с развитой хирургией и бронхоскопией [17]. Ведется разработка и новых противотуберкулезных антибиотиков. Так, в клинику внедрено применение бедаквилина и некоторых других препаратов, эффективных против бактерий, устойчивых к классическим препаратам [1].

Рисунок 10а. Клапанная бронхоблокация. Аппарат для установки в бронхи специальных эндобронхиальных клапанов — бронхофиброскоп.

Рисунок 10б. Клапанная бронхоблокация. Селиконовый клапан, установленный в бронхе, открывается в одну сторону («движение из легкого»), чтобы могло произойти отхаркивание мокроты, и не открывается в другую сторону («в легкое»), останавливая доступ воздуха в пораженный участок. Метод направлен на создание в легких анаэробных условий, в которых бактерии туберкулеза погибают.

Вакцина против туберкулеза — БЦЖ

Столетняя история одной вакцины

Предотвратить развитие туберкулеза намного лучше, чем долго и мучительно лечиться. Впервые об этом задумался в конце XIX века первооткрыватель туберкулезных микобактерий Роберт Кох [54]. Изучая коровью оспу в 1890 году, он обнаружил, что существует бактерия, вызывающая туберкулез у коров — M. bovis. Она сильно отличалась от ранее открытой им человеческой туберкулезной палочки, но имела с ней и ряд сходств. Кох предположил, что можно ввести эту бактерию человеку, и она будет способствовать выработке иммунитета против M. tuberculosis, не вызывая при этом активного заболевания. К сожалению, испытания этой вакцины обернулись катастрофой — M. bovis оказалась такой же опасной для человека, как и M. tuberculosis [18].

Спустя некоторое время, в 1908 году, начали работу над первой и на данный момент единственной противотуберкулезной вакциной — БЦЖ, в основе которой были «обезоруженные» бактерии M. bovis. Ее получили французские микробиолог Альбер Кальмет и ветеринар Камиль Герен (рис. 11), которые в это время работали в Институте Пастера в Лилле. В их честь вакцина и была названа: по-французски ее полное название Bacillus Calmette–Guérin, или BCG.

Рисунок 11. Создатели вакцины БЦЖ — Альбер Кальмет (справа) и Камиль Герен (слева).

Подробнее о различных вариантах вакцин рассказано в статье «Разработка вакцин: чем и как имитировать болезнь» [26] нашего спецпроекта. — Ред.

В 1921 году вакцину против туберкулеза предложили использовать на людях. Дело осложнилось тем, что в немецком г. Любеке произошла массовая вспышка туберкулеза среди новорожденных, получивших вакцину, — заболел 251 человек, 72 умерло. Позже выяснилось, что вакцинный препарат по каким-то причинам содержал вирулентный штамм палочки Коха [19].

В 1925 году Кальмет передал штамм БЦЖ в СССР профессору Льву Тарасевичу. Это событие имело, помимо всего прочего, политическое значение, поскольку демонстрировало дипломатическое доверие между СССР и Францией: остальные страны поначалу отказались от исследования БЦЖ. Штамм БЦЖ, полученный в ходе работы группы Л.А. Тарасевича, был назван BCG-1 Russia. Тем не менее вплоть до окончания Второй Мировой войны эта вакцина практически не использовалась, поскольку старые трагедии, связанные с вакцинацией от туберкулеза, еще не были забыты [21].

С середины 1950-х годов вакцинация новорожденных прививкой БЦЖ стала обязательной не только в Советском союзе, но и во многих странах мира. На рисунке 12 представлен график заболеваемости туберкулезом в Восточной Европе, по которому видно, насколько сильно снизилась смертность от туберкулеза в результате распространения вакцинации. К сожалению, в СССР соответствующую статистику начали вести только в 1975 году, когда резкий спад заболеваемости уже закончился, но пример соседних стран может быть экстраполирован и на Россию. Правда, нужно добавить, что по времени снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза совпало с началом широкого использования в практике изониазида и рифампицина.

Рисунок 12. Заболеваемость туберкулезом (на 100 тыс. человек) в странах Восточной Европы, 1950–1984 гг. Стрелкой отмечено время, когда вакцина БЦЖ стала массово применяться.

Сегодня вакцина является по-настоящему массовой: во всем мире ежегодно вакцинируется более 100 миллионов новорожденных [20].

Доступные штаммы БЦЖ

До второй половины XX века не было методов долгосрочного сохранения микроорганизмов, и отдельные лаборатории повторно изготавливали вакцину, культивируя «старые» штаммы БЦЖ, включая BCG-1 Russia, либо же создавали вакцину «с нуля». Это повлекло за собой появление новых БЦЖ-штаммов, названных по месту происхождения. Сегодня чаще всего, в зависимости от региона, используются шесть из них: BCG-1 Russia (наиболее близкий к созданному Кальметом и Гереном), BCG Pasteur 1173 P2, BCG Danish 1331, BCG Glaxo 107, BCG Tokyo 172-1 и BCG Brazil.

Все штаммы БЦЖ обладают различной реактогенностью, то есть инициируют разную по интенсивности реакцию иммунитета и, следовательно, побочные эффекты. Штаммы Pasteur 1173 P2 и Danish 1331 приводят к большему количеству побочных реакций, чем Glaxo 1077, Tokyo 172-1, BCG-1 Russia или Moreau RDJ. Так, сообщения о массовых случаях осложнений после БЦЖ, поступавшие в конце 2010-х годов из Украины, были связаны с применением там датского штамма, и от его использования отказались практически везде. Количество живых бактерий в дозе каждой вакцины также различается в пределах от 50 тыс. до 3 млн бактериальных клеток на дозу [21], [22].

В России используют только один штамм — BCG-1 Russia. Он обладает высокой иммуногенностью и малой реактогенностью. Это означает, что на него в полной мере реагирует иммунная система, однако побочные реакции достаточно редки. Препараты отечественных вакцин БЦЖ и БЦЖ-М (производитель — НПО «Микроген») представляют собой живые микобактерии, лиофилизированные в 1,5%-ом растворе глутамата натрия. В обеих вакцинах используются одни и те же микроорганизмы, разница лишь в том, что в БЦЖ в два раза больше живых микобактерий (0,05 мг), и, следовательно, она вызывает меньше побочных эффектов [24], [25].

Изменчивость микобактерий, из-за которой возникло множество штаммов БЦЖ, вызывает беспокойство [21]. Дело в том, что некоторые вакцины могут вновь стать вирулентными, а некоторые — перестать быть полезными. Чтобы предотвратить дальнейшее накопление генотипических и фенотипических различий при производстве вакцин, ВОЗ и национальные органы здравоохранения принимают меры по контролю над разнообразием штаммов.

Порядок вакцинации

Рисунок 13. Иглы Кучики — одноразовый аппарат для вакцинации БЦЖ. Аппарат был придуман в Японии. Крошечные иглы делают одновременно 9 проколов кожи. Попадание вакцины под кожу исключается.

Согласно рекомендациям ВОЗ, в странах, где наблюдается высокий уровень заболеваемости туберкулезом (Россия к таким странам, к сожалению, относится), привить ребенка необходимо как можно раньше, сразу после рождения. По национальному календарю профилактических прививок в РФ вакцинация от туберкулеза проводится единоразово в роддоме на 3–7 дни жизни [23]. Инъекцию БЦЖ делают внутрикожно в районе дельтовидной мышцы (на плече), причем достаточно важно попасть на правильную глубину, поскольку в случае неправильного введения высока вероятность возникновения осложнений (о них — далее). Именно поэтому прививку важно делать в роддоме, где у медсестер «набита рука» на такое введение. Это единственная вакцина, входящая в Национальный календарь, которая вводится внутрикожно. Характерный приподнятый рубец, который оставляет БЦЖ, используется для подтверждения иммунизации: такой шрам есть у всех привитых. В Японии разработали специальное устройство (рис. 13), которое помогает не промахнуться и попасть точно на правильную глубину. К сожалению, сегодня оно применяется только в Японии и Ирландии.

У БЦЖ есть противопоказания [24]:

Если ребенка нельзя привить стандартной БЦЖ-вакциной, ему вводят «щадящую» БЦЖ-М [25].

Вакцинация взрослых не так эффективна, как вакцинация детей, но допустима, например, если человек не получил прививку БЦЖ в детстве, но ему предстоит контакт с больными, например, поездка в страны, в которых туберкулез встречается часто. Перед иммунизацией взрослому обязательно нужно поставить туберкулиновую пробу, и, если она положительна, вакцинацию придется отменить, поскольку это значит, что взрослый уже является носителем микобактерий, и вакцинация бессмысленна [23].

В других странах есть свои особенности, касающиеся вакцинации от туберкулеза. Например, в некоторых странах в связи с чрезвычайно высоким уровнем заболеваемости туберкулезом применяют ревакцинацию — всего таких стран 30. Напротив, если уровень заболеваемости низок, то такие страны от обязательной вакцинации отказываются. Это произошло, например, в большей части стран Западной Европы, США, Австралии, Новой Зеландии и Канаде [1]. Современная практика применения БЦЖ проиллюстрирована на карте на рисунке 14.

Рисунок 14. БЦЖ в разных странах. Бирюзовым отмечены страны, где вакцинация носит всеобщий характер; фиолетовым — страны, где раньше вакцинировали всех, а сейчас вакцинация не рекомендована в связи с низким риском заражения; зеленым — страны, где вакцинация всегда была выборочная; синим — страны, где вакцинация имела всеобщий характер до недавнего времени, но потом ее отменили, сменив на выборочную.

Проба Манту, поставленная вскоре после введения БЦЖ, покажет ложноположительный результат. Это связано с тем, что у недавно привитого ребенка развивается сильный иммунный ответ к антигенам палочки Коха, в том числе — к туберкулину, входящему в состав смеси для кожных проб. Однако со временем этот эффект слабеет, аналогично ситуации, когда человек выздоравливает: иммунных клеток против болезни в крови становится значительно меньше. Поэтому кожные пробы имеет смысл делать только спустя год после вакцинации БЦЖ.

Безопасность вакцинации

Основной вопрос любой вакцинации — ее безопасность. В случае БЦЖ он также чрезвычайно актуален.

Достаточно часто за побочные реакции принимаются изъязвления и папулы диаметром не более 10 мм, которые появляются через 4–6 недель после вакцинации. Через 5–6 месяцев у большинства детей остается небольшой рубчик, который говорит об адекватном формировании противотуберкулезной защиты у организма. Место введения вакцины нельзя обрабатывать йодом и другими дезинфицирующими растворами, а также выдавливать содержимое пузырька — в этом случае вакцина не будет эффективной, поскольку все микобактерии умрут.

Однако иногда, когда организм ослаблен или иммунная система не способна функционировать нормально, бактерии могут выйти из-под контроля и вызвать побочные реакции, которые требуют вмешательства врача. К основным осложнениям после БЦЖ относятся местные поражения разной степени опасности — холодные абсцессы и БЦЖ-лимфадениты (БЦЖ-иты), язвы на коже, а также БЦЖ-оститы. Все они в большинстве случаев связаны с нарушением методики введения вакцины, а также с вакцинацией новорожденных из групп риска. Следовательно, более педантичное выполнение иммунизации может и должно снижать частоту нежелательных эффектов.

Статистики осложнений от БЦЖ по России нет. Исследования [27], проведенные в Москве с 2004 по 2014 годы, показали, что:

Наиболее распространены местные, или холодные абсцессы (рис. 15), которые, в свою очередь, грозят язвами. Чаще всего они возникают через 3–6 недель после прививки из-за того, что БЦЖ случайно вводится не внутрикожно, а подкожно. Холодный абсцесс выглядит как подкожное уплотнение, которое со временем размягчается, а кожа над ним пигментируется и становится тонкой. Такой абсцесс может самопроизвольно вскрыться с образованием незаживающего свища, при этом из ранки выделяется жидкий, крошковидный гной. Лечат холодные абсцессы антибиотиками, часто гнойник иссекают, а рану зашивают. Если абсцесс не лечить, дело может закончиться распространением инфекции и серьезными повреждениями жизненно важных органов. Когда в гное отсутствуют необычные бациллы, абсцесс, как правило, заживает в течение нескольких недель [28].

Рисунок 15. Холодный абсцесс у новорожденного. Кожа над уплотнением истончена и покрыта коркой.

В 5 случаях на 100 тыс. вакцинированных детей после БЦЖ в левой подмышечной области возникают региональные лимфадениты (рис. 16), которые начинают беспокоить пациента через 4–8 недель после вакцинации. В этом месте возможно нагноение вплоть до свища, а также отложение солей кальция. Если такое произошло, следует показаться врачу: возможно, потребуется хирургическое вмешательство и прием антибиотиков.

Рисунок 16. Региональный лимфаденит у взрослого после вакцинации БЦЖ. На фотографии четко виден увеличенный лимфоузел размером с вишню.

БЦЖ-остит — это самое серьезное, хотя и редкое (4 на 100 тыс. инъекций) осложнение, в ходе которого поражается костная ткань в различных частях тела. Остит развивается очень медленно, явные симптомы возникают через 3 месяца — 5 лет. Видимый тревожный сигнал — это повышенная температура, хотя даже она может отсутствовать. Вокруг очага поражения при остите могут опухать мягкие ткани, а сустав может начать хуже работать. Иногда уже при первичном осмотре доктор находит абсцессы и свищи. Лечение БЦЖ-оститов чаще всего очень трудное и длительное (не менее 3 лет): оно сочетает в себе хирургическое вмешательство и использование антибиотиков [29].

Эффективность БЦЖ

Наиболее спорный вопрос при обсуждении БЦЖ — это ее эффективность. В различных клинических испытаниях данные о ней существенно разнятся и зависят от количества человек в выборке, а также места проведения исследования. Так, исследования, проводимые в Европе, последовательно показывают защитный эффект вакцинации на уровне 60–80%, но те, что проводились в странах Африки, не фиксируют никакого эффекта.

О связи заболеваемости различными заболеваниями с группой крови читайте в статье «Кровавая работа врачей, ученых и природы» [63]. — Ред.

У БЦЖ есть и другие недостатки. Например, вакцина БЦЖ не предотвращает первичного инфицирования и не исключает, хотя и снижает, вероятность реактивации латентного туберкулеза, основного источника распространения болезни.

Вакцина БЦЖ производится не из M. tuberculosis, а из другого вида микобактерий — M. bovis, — и поэтому в ней нет некоторых важнейших антигенов туберкулезной палочки, которые характерны исключительно для нее (но не для других микобактерий) [33].

Одной из самых острых проблем вакцины является то, что иммунитет, сформированный БЦЖ, со временем сильно снижается и через 7–25 лет практически исчезает. Повторное введение БЦЖ (ревакцинация) помогает далеко не всегда, поскольку иммунная система к этому времени уже «привыкает» к постоянному контакту с различными микобактериями. В результате взрослое население оказывается уязвимо как к первичному заражению туберкулезом, так и к реактивации его латентной формы [34–36].

По мнению ученых [37], причина недостаточной эффективности БЦЖ кроется в особенностях иммунного ответа на эту вакцину. Как мы помним, при первичном заражении туберкулезом первыми на помощь приходят клетки врожденного иммунитета, которые выделяют всевозможные сигнальные молекулы, активирующие адаптивный иммунитет. При введении БЦЖ происходит то же самое.

В результате вакцинации в организме появляются Т-клетки, которые «помнят врага в лицо» и могут быстро запустить иммунный ответ при повторном появлении палочки Коха. Это так называемые T-клетки памяти. Они бывают нескольких типов: долгоживущие «центральные» и относительно короткоживущие «эффекторные». Если основная функция «эффекторных» T-клеток — быстро передать сигнал об атаке патогеном другим иммунным клеткам, тем самым запустив иммунный ответ, то «центральные» способны уничтожать патоген собственными силами. Так вот, при вакцинации или инфекции микобактериями туберкулеза вырабатываются первые, которые по прошествии 20 лет отмирают «за ненадобностью»; образование же вторых, «центральных», для туберкулеза не доказано. Таким образом, миру необходимо разработать новую вакцину (или поработать над старой), такую, чтобы она мобилизовала более «долгоиграющие» T-клетки памяти и активировала больше уровней иммунитета, чем современная БЦЖ. Такая вакцина будет более надежно и долго защищать организм от туберкулеза.

Новое применение старого препарата

Вполне возможно, что для формирования более адекватного иммунного ответа важно не только, что вводят человеку, но и куда. Так, в недавнем исследовании ученых из Нидерландов [38] на обезьянах макаках резус было показано, что введение препарата «нестандартным» методом (а именно — через слизистую легких) защищает от туберкулеза намного лучше классической подкожной инъекции, причем даже в тех случаях, когда стандартная внутрикожная инъекция не дает результатов. В этом случае маркеров противотуберкулезного ответа обнаруживалось гораздо больше; кроме того, вакцина мобилизовала куда больше типов иммунных клеток, среди которых были T-киллеры и долгоживущие T-клетки памяти, которых не хватало при введении вакцины обычным путем.

С другой стороны, БЦЖ не стоит недооценивать. Пусть она не может полностью защитить от туберкулеза, вакцина заметно снижает риск развития осложнений (частота случаев туберкулезного менингита после внедрения БЦЖ снизилась на 73%). Кроме того, уже давно известно, что живые вакцины против туберкулеза и кори обладают «перекрестной защитой», то есть способны защищать от широкого круга заболеваний. Сегодня это свойство стало особенно актуальным в связи с предположением о возможной эффективности БЦЖ против вируса SARS-CoV-2, вызывающего заболевание COVID-19, хотя данные остаются противоречивыми.

БЦЖ против COVID-19

О том, как устроена наша иммунная система, рассказано в статье «Иммунитет: борьба с чужими и. своими» [59]. — Ред.

Действие вакцин опирается, в основном, на второй, адаптивный, тип иммунитета. Однако для того чтобы он работал как надо, необходимо участие врожденного иммунитета. Поэтому бывают случаи, когда введение живой вакцины против конкретного патогена способствует борьбе не только с ним, но и с другими инфекциями. Так, вакцинация БЦЖ может способствовать защите от вторичных инфекций, вызываемых Candida albicans, Schistosoma mansoni и другими патогенами [39], [40], например вирусом желтой лихорадки [41], [42]. По этой же причине БЦЖ помогает организму бороться с раковыми клетками, из-за чего уже сейчас используется в лечении поверхностных форм рака мочевого пузыря и кишечника [43], [44].

Мы знаем, что дети несколько чаще, чем взрослые, болеют COVID-19 бессимптомно или в легкой форме [45]. Не исключено, что это в том числе обусловлено вакцинацией против туберкулеза. Когда пандемия еще только набирала обороты, было замечено, что страны, где нет повсеместной иммунизации от туберкулеза (Италия, Нидерланды, США), страдают от вируса больше других (рис. 17). Тем не менее это нельзя рассматривать как прямую взаимосвязь, поскольку есть страны, сильно пострадавшие от коронавируса, в которых повсеместно применяется БЦЖ (например Китай и Россия) [46]. Сегодня есть как оптимистичные исследования (где показано, что БЦЖ снижает смертность от COVID-19), так и работы, в которых разницы в заболеваемости COVID-19 между группами людей, привитых и не привитых БЦЖ, не обнаружено [47].

Рисунок 17. Количество случаев COVID-19 на 1 млн. жителей в странах с разной политикой вакцинации БЦЖ. Самое высокое число случаев COVID-19 наблюдается в странах, где не вводили повсеместную вакцинацию БЦЖ.

Очевидно, что эпидемиологических исследований мало, необходимо эмпирическое подтверждение или опровержение эффективности БЦЖ против коронавирусной инфекции. Сразу несколько групп ученых из Австралии и Нидерландов начали проводить клинические испытания на медработниках, призванные доказать или опровергнуть защитный эффект от БЦЖ. Медикам собираются вводить вакцину БЦЖ или плацебо в соотношении 1:1, после чего тщательно следить за их состоянием [48]. Ученые из Греции и Нидерландов также планируют выяснить, может ли БЦЖ повысить иммунитет к вирусу у пожилых людей [49]. Вопрос о протективной роли вакцинации БЦЖ по отношению к COVID-19, несомненно, требует дальнейшего изучения [68].

Как бы то ни было, мировой спрос на вакцину продолжает расти: если в 2015 году он составлял 152,2 млн доз [50], то уже в 2019 году достиг отметки в 325 млн доз [51]. Это говорит о том, что, пока туберкулез не ликвидирован, человечество будет нуждаться в вакцине, будь то БЦЖ или новый, более действенный препарат. В связи с этим, сегодня особую роль в профилактике туберкулеза играет поиск новых противотуберкулезных вакцин.

Новые вакцины

Бесспорно, вакцина БЦЖ спасла множество жизней, но нельзя отрицать, что ее эффективность оставляет желать лучшего.

Активная работа по созданию новых вакцин против туберкулеза ведется давно, но, к сожалению, пока не привела к практическим результатам. Требования к вакцинам-кандидатам высоки: они должны вызывать стойкий специфический иммунитет, иметь минимум побочных эффектов и низкую цену. Последнее особенно актуально, учитывая, что 80% всех новых случаев туберкулеза приходится на бедные страны. Кроме того, новые вакцины должны эффективно защищать все группы населения: как ранее вакцинированных людей, так и инфицированных микобактериями туберкулеза и/или ВИЧ, и предупреждать реактивацию латентной формы туберкулеза.

Сегодня существует три основных направления разработки новых противотуберкулезных вакцин.

Во-первых, ученые стремятся модифицировать уже известные на сегодня вакцинные штаммы БЦЖ, добавляя в них рекомбинантные антигены микобактерий туберкулеза либо вещества, стимулирующие иммунный ответ (адъюванты).

Во-вторых, большие надежды возлагались на ДНК-вакцины [69]. Их разработка связана с введением нуклеотидных последовательностей, кодирующих определенные антигены патогена, в состав специальной генетической конструкции. Такие препараты весьма перспективны, но в сравнении с цельноклеточными вакцинами обладают значительно меньшей иммуногенностью и нуждаются в особых условиях хранения. До конца не решенным остаются вопросы о контроле синтеза антигенов внутри организма человека после инъекции и судьбе ДНК-вектора. На данный момент нет ни одной зарегистрированной ДНК-вакцины, использующейся у человека.

Среди ДНК-вакцин больше всех продвинулась вакцина MVA85A (Modified Vaccinia Ankara, консорциум «Оксфорд-Эмерджент»). Это — ген белка 85А туберкулезной микобактерии, вставленный в генетическую конструкцию на основе генома поксвируса. При введении вакцины происходит синтез антигена, закодированного в гене 85А. В 2012 году прошли клинические испытания MVA85A в Южной Африке. Исследование проводили на нескольких тысячах ранее вакцинированных БЦЖ 4–6-месячных детей. Половина из них получила одну дозу вакцины, а остальные — плацебо (препарат, несущий вместо антигена палочки Коха белок, не имеющий к ней никакого отношения). В результате были продемонстрированы безопасность и хорошая переносимость нового препарата. Эффективность же вакцины составила всего 17,3%. Возможно, это связано не с тем, что вакцина плоха, а с тем, что дети уже имели иммунитет к туберкулезу, обусловленный действием вакцины БЦЖ [52].

Самый широко распространенный класс разрабатываемых вакцин против туберкулеза — субъединичные, то есть состоящие из полученных генно-инженерным способом очищенных бактериальных белков. Такие препараты наиболее перспективны, поскольку содержат антигены с известными свойствами, а также лишены посторонних белков, которые могут вызывать побочные эффекты.

В НИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА в России закончены доклинические исследования вакцины-кандидата на основе рекомбинантных белков TB10.4 и Ag85B палочки Коха. В ближайшее время ученые планируют перейти к клиническим испытаниям.

Особые надежды ВОЗ возлагает на субъединичную вакцину M72/AS01E, она находится в фазе клинических испытаний. Основа этой вакцины — связанные с адъювантом AS01E два антигена микобактерий туберкулеза. Результаты испытаний в Замбии, Кении и Южной Африке показали, что введение двух доз M72/AS01E снижает риск развития туберкулеза более чем в два раза. Если вакцина в ходе дальнейших исследований, запланированных на 2022 год, оправдает ожидания, она может стать достойной заменой БЦЖ [53].

Надежды на будущее

Очевидно, что полностью ликвидировать туберкулез чрезвычайно сложно. Это связано как с трудностями диагностики и лечения заболевания, так и с отсутствием надежной вакцины, значимо снижающей вероятность заболеть. К сожалению, единственная имеющаяся сегодня на вооружении вакцина против туберкулеза — БЦЖ — далеко не всегда эффективна. Кроме того, она, как и другие живые вакцины, время от времени становится причиной поствакцинальных осложнений. Это дает повод ученым всего мира стремиться к созданию новых препаратов. Нам остается ждать разработки новых лекарств и вакцин и надеяться, что туберкулезные микобактерии не придумают обходные пути раньше нас.

«Национальная иммунобиологическая компания» — фармацевтический холдинг, созданный госкорпорацией «Ростех» в 2013 году с целью развития производства важных для национальной безопасности иммунобиологических лекарственных препаратов. В структуре компании объединены российские производственные предприятия АО «НПО «Микроген», ОАО «Синтез» и ООО «ФОРТ». К числу рыночных приоритетов «Нацимбио» относятся разработка, производство по полному циклу и реализация вакцин и анатоксинов текущего и перспективного Национального календаря профилактических прививок, препаратов крови, бактериофагов, аллергенов, аллергоидов и других препаратов.

Материал предоставлен партнёром — «Национальной иммунобиологической компанией»

Источник

Причины туберкулеза

Этиология заболевания

Возбудителем туберкулеза являются микобактерии (бактерии рода Mycobacterium). Всего насчитывается 74 вида этих бактерий. Они распространяются и переносятся в воде, почве, среди животных и людей. Возбудитель заболевания – палочка Коха зачастую человеческого типа. Живучесть палочки Коха в земле до 40 лет.

Из-за неправильного или некачественного лечения туберкулеза легких, микобактерии могут проявлять защитную реакцию к лекарствам, направленным на их уничтожение. Также они могут видоизменяться, что усложняет дальнейшую диагностику заболевания. Если пациент прекратит лечение до того, как все бактерии погибнут, то оставшиеся микроорганизмы могут мутировать и передаваться другим людям в неустойчивой форме.

Пути заражения

Основной источник заражения человека микобактериями – люди с открытой формой туберкулеза, то есть те люди, которые выделяют бациллы Коха во внешнюю среду. Больной человек вместе с мокротой при чихании, кашле или простом разговоре выделяет миллионы бактерий, которые распространяются в воздухе в радиусе от двух до шести метров, а затем оседают на пол и предметы, при этом все микобактерии могут долгое время оставаться жизнеспособными. Контактное заражение происходит при поцелуях, через носовые платки зараженного человека, одежду, посуду, постельное белье и все вещи, на которые могла попасть мокрота. Также можно заразиться туберкулезом от животных, как при непосредственном контакте с ними, так и употребляя продукты (молоко, мясо).

Кроме того, встречаются случаи заражения через конъюнктиву человеческого глаза. Заражение через кожу встречается довольно редко. Чаще всего описываются случаи, когда заболевают доярки от больных коров при проникновении микробов через поврежденную кожу рук. Существует возможность заражения заболеванием внутриутробно при инфицировании плаценты во время родов, но такой путь заражения встречается довольно редко.

Факторы, влияющие на развитие болезни

Туберкулез часто развивается, если ему способствуют определенные факторы. Основными причинами развития заболевания являются:

К дополнительным факторам следует отнести неблагоприятные социальные и бытовые условия, несоблюдение элементарных гигиенических норм. Важно помнить, что долгое пребывание в одном помещении с инфицированным человеком значительно увеличивает шанс проникновения в организм инфекции и ее развитие. Поэтому необходимо в любом помещении проводить регулярную тщательную уборку, а также проветривать все комнаты. Еще один дополнительный фактор – врожденные патологии, когда организм человека более подвержен вирусам и инфекциям с момента рождения.

Причины поражения легких

Первичная инфекция

Первичный туберкулез легких возникает при заражении микобактерией здорового человека в первый раз. Клинические характеристики форм туберкулеза легких имеют существенные отличия. Если имеется малейший очаг, где нашла себе место палочка Коха, то болезнь может проявлять себя по-разному.

Вторичная инфекция

Вторичная форма (инфильтративный туберкулез) может развиваться при повторной активизации болезни из первичного очага. При очаговом туберкулезе легких клинические проявления могут быть абсолютно разными и могут поражать любые органы человека.

Появление внелегочного туберкулеза

Внелегочный туберкулез излечим в случае своевременного и правильного лечения, которое должно проходить строго под контролем врача.

Нервная система

Туберкулез нервной системы возникает, когда палочка Коха попадает в сосуды головного мозга. При заражении нарушается кровоснабжение мозга, повышается внутричерепное давление, возможен отек мозга. Человек становится более раздражительным, чем обычно, наблюдается постоянная усталость, присутствуют головные боли.

Костно-суставный туберкулез

Пораженная кость становится очень хрупкой, а это значительно повышает риск перелома даже при малейшем повреждении.

Мочеполовая система

Симптомы поражения почек, половых органов (матки, яичников, яичек) и мочевыводящих путей очень схожи с симптомами других заболеваний мочеполовой системы, поэтому диагноз ставится урологом, гинекологом и нефрологом совместно с фтизиатром.

Поражение кожи

Поражение кожи возникает зачастую при первом поражении человека микобактериями туберкулеза. У человека изменяется цвет и структура кожи, появляются гнойные раны, увеличиваются подкожные лимфоузлы.

Заражение ЖКТ

Также часто поражается тонкий кишечник и слепая кишка. Болезнь может развиться после употребления в пищу продуктов, которые были заражены возбудителями туберкулеза, например, молочных продуктов.

Лимфатическая система

На ранних этапах туберкулеза при поражении лимфатической системы наблюдается умеренное воспалительное изменение лимфоузлов. Оно протекает без боли и не вызывает повышения температуры тела. При прогрессе болезни поражаются гнойным процессом лимфоузлы, развиваются свищи. Именно это представляет эпидемиологическую опасность для здоровых людей.

Психосоматика инфекции

Причины рецидивов

Риск рецидивов присутствует всегда, поэтому важно постоянно укреплять иммунную систему и при необходимости проходить курс, направленный против рецидива. Чаще всего рецидивы туберкулеза возникают при недостаточном лечении или же тогда, когда болезнь протекает практически бессимптомно.

Генетический аспект

Передается ли туберкулез по наследству? Этот вопрос волнует практически каждого человека, связанного с этим заболеванием. Генетически возможна передача склонности к заболеванию туберкулезом и поражению органов. В этом случае при заражении организма микобактериями закрытая форма туберкулеза быстрее перерастет в открытую.

Генетическая предрасположенность проявляется у каждого человека еще с самого начала жизни и имеет определенные симптомы: заболеваемость, постоянное недомогание и прочее.

Туберкулез по наследству не передается, не считая тех людей, у которых есть генная предрасположенность к данной болезни. Если они присутствуют у одного из родителей, то есть вероятность, что ребенок их унаследует. Это же касается и генов, которые, наоборот, устойчивы к туберкулезу. В этом случае болезнь ребенку не грозит.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Источник

Где и как можно заразиться туберкулезом

Любой человек может заразиться туберкулезом где угодно (в метро, в автобусе, в гостях). На земном шаре каждую секунду один человек заражается туберкулезом. Основным источником инфекции являются кашляющие больные туберкулезом легких (легочной формой туберкулеза), а также больные животные. Установлено, что один больной хронической формой туберкулеза может выделить в течение суток до 7,5 миллиардов микробов и заразить в среднем 15 человек в год. При кашле мельчайшие капельки, содержащие туберкулезные бактерии разбрызгиваются на расстояние 1-1 ½ метра от больного. За один кашлевой толчок их образуется до 3 тысяч. Затем эти капельки высыхают и превращаются в пылевые частицы. Заражение обычно происходит в помещении, в воздухе которого такие частицы могут сохраняться очень долго. Особенно большому риску подвергаются люди, длительное время находящиеся в контакте с больным в плохо проветриваемом помещении: в тюремной камере, армейской казарме, больничной палате или в кругу семьи. Возможно также контактное заражение от больных туберкулезом людей и животных. При этом микобактерии поражают кожу и слизистые. Заражение контактным путем может возникнуть при использовании зараженной одежды больных и других их предметов (игрушек, книг, посуды и т.д.), при уходе за больными животными. Описаны случаи контактного заражения у хирургов, патологоанатомов, мясников. У детей и подростков существенное значение имеет пищевой путь передачи инфекции. Это наблюдается при употреблении в пищу инфицированного мяса, молока и молочных продуктов от коровы больной туберкулезом вымени. Пищевое заражение, как правило, приводит к возникновению процесса в органах брюшной полости. Сравнительно редко встречается внутриутробное заражение плода от больной туберкулезом матери. При этом важным условием является поражение туберкулезом детского места.

КАК ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЗАРАЖЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ?

Зараженность микобактериями туберкулеза определяется с помощью специальной туберкулиновой кожной пробы (реакции Манту). Метод, при котором используют туберкулиновую пробу, называют туберкулинодиагностикой. Туберкулинодиагностика применяется не для всех категорий населения, а только для детей, подростков и молодых лиц до 30 лет. Ее основной целью является выявление зараженности туберкулезом и отбор лиц для проведения им противотуберкулезных прививок. Для постановки туберкулиновой пробы используют туберкулин. Он представляет собой фильтрат убитых нагреванием микобактерий туберкулеза и состоит из белков, полисахаридов, липидных фракций и нуклеиновых кислот. Учитывая тот факт, что туберкулин не содержит живые палочки Коха, введение его в организм не может вызвать заболевание туберкулезом. Туберкулин вводится стерильным шприцом внутрь кожи средней трети предплечья. Результаты пробы оцениваются врачом или специально обученной медицинской сестрой через 72 часа. На месте введения туберкулина могут быть следующие изменения:

Для профилактики туберкулеза наиболее важно выявить свежее, недавнее или, так называемое, первичное заражение. Чем раньше выявлено у ребенка (подростка или другого лица) первичное заражение и назначен комплекс профилактических мероприятий, тем больше вероятность предупредить развитие заболевания. Положительную туберкулиновую пробу у первично зараженного человека фтизиатры называют термином «вираж». Лица с «виражом» туберкулиновой пробы подлежат тщательному клинико – рентгенологическому обследованию в условиях противотуберулезного диспансера. Для предупреждения перехода заражения в заболевание им в течение 2 – 3 месяцев назначаются противотуберкулезные препараты (тубазид, фтивазид и др.)

У ВСЕХ ЛИ ЛЮДЕЙ, ЗАРАЖЕННЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ВОЗНИКАЕТ ЗАБОЛЕВАНИЕ?

Заразиться туберкулезом еще не значит заболеть. Вероятность заболеть активным туберкулезом у здорового человека, получившего палочку Коха, составляет около 5 – 10%. При этом заболевание, чаще всего, наступает не сразу, а в первые 1 – 2 года после заражения. У большинства же людей, инфицированных микобактериями, туберкулез не развивается. Единственным свидетельством наличия туберкулезной палочки в организме у этих практически здоровых людей являются положительные туберкулиновые пробы.

КАКИЕ ФАКТОРЫ СПОСОБСТВУЮТ ПЕРЕХОДУ ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ЗАБОЛЕВАНИЕ?

В возникновении заболевания у зараженного туберкулезом человека играют роль два фактора: число попавших в организм микобактерий, а также состояние защитных сил организма. Число микобактерий, попавших в организм, зависит от близости контакта с больным туберкулезом и массивности имеющегося у него бактериовыделения.

На состояние защитных сил организма оказывает влияние целый ряд факторов:

КАК УБЕРЕЧЬ СЕБЯ И СВОИХ ДЕТЕЙ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА?

Существуют специфические и неспецифические методы предупреждения туберкулеза. К неспецифическим методам относятся:

Противотуберкулезная вакцина формирует невосприимчивость организма к туберкулезной инфекции и поэтому является основным методом специфической профилактики туберкулеза у детей. Противотуберкулезная вакцина может в 80% случаев предотвратить развитие туберкулеза в течение 15 лет, если вакцинация проведена до заражения, т.е. детям с отрицательными туберкулиновыми пробами.

Установлено также, что повсеместное проведение прививок снижает заболеваемость туберкулезом в 5-10 раз, резко уменьшает появление тяжелых, остропрогрессирующих форм болезни. Если заболевание возникает у привитого реьенка, то оно протекает более доброкачественно, без осложнений, в виде легких форм. Основным вакцинным препаратом, широко используемым во всем мире для специфической профилактики туберкулеза, является вакцина БЦЖ. Названа она так в честь ее авторов – французских ученых Кальметта и Герена. В результате многократных пересевов в течение 18 лет на специальной среде Кальметт и Герен получили в 1914 году разновидность микобактерий туберкулеза, потерявших свою способность вызывать заболевание, но сохранивших способность создавать противотуберкулезный иммунитет. Многочисленные опыты по заражению животных убедили ученых в безвредности этого вида микобактерий. В 1921 году стали прививаться новорожденные дети во Франции. Несколько позже – в других странах Европы, а, начиная с 1925 года, вакцинацию против туберкулеза стали применять в СССР. Вакцинация БЦЖ в нашей стране поводиться всем здоровым новорожденным на 3-4 день жизни. Защитное действие вакцины проявляется не сразу, а только через 1,5-2 месяца после ее введения. В связи с этим перед выпиской родильницы и ребенка из родильного дома все члены семьи новорожденного, а также другие лица, проживающие с ними в одной квартире, обязаны пройти профилактическое рентгенофлюорографическое обследование на туберкулез. В тех случаях, когда в семье новорожденного есть больной туберкулезом, его изолируют от ребенка не менее чем на 2 месяца после проведения вакцинации новорожденному. Как правило, в таких ситуациях больного госпитализируют в туберкулезный стационар, а квартиру подвергают тщательному обеззараживанию. Если больной отказывается от госпитализации, то мать с ребенком задерживают в родильном отделении на 6-8 недель. Продолжительность иммунитета, вызванного вакциной БЦЖ, равна примерно 5-7 годам. По истечении этого срока возникает необходимость в ревакцинации (повторной вакцинации).

В соответствии с действующим Приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь ревакцинация БЦЖ проводиться в возрасте 7 лет детям, неинфицированным туберкулезом, т.е. с отрицательными туберкулиновыми пробами. Второй метод специфической профилактики туберкулеза – химиопрофилактика – заключается в ведении противотуберкулезных препаратов здоровым лицам, находящимся в условиях опасности возникновения заболевания. Химиопрофилактика стимулирует иммунитет к туберкулезу. Ученые доказали, что заболеваемость туберкулезом при проведении химиопрофилактики снижается в 5-7 раз. В нашей стране химиопрофилактика назначается:

Основным препаратом для проведения химиопрофилактики является тубазид.

Источник