какая форма шизофрении распознается труднее всего
Стадии шизофрении
Клиническая картина при шизофрении индивидуальна в каждом конкретном случае. Поэтому сводить предпосылки, линии развития и конечное состояние при заболевании к универсальным стадиям шизофрении было бы неправильно. Однако это совершенно не означает, что не существует закономерностей, которые определяют течение шизофренических расстройств, и факторов, создающих предпосылки и запускающих патологический процесс. Именно на основании закономерностей, которые наблюдали выдающиеся психиатры XIX–XX веков, стало возможным говорить как о самом заболевании, так и о стадиях развития шизофрении в смысле последовательной и закономерной смены психопатологических состояний, синдромов.
Рис. 1. Причины возникновения шизофрении
В концепции «Nosos и Pathos» отечественного психиатра, А.В. Снежневского (академик АМН СССР, д.м.н., профессор), отмечается значение не только эндогенных, но и экзогенных факторов, являющихся важными элементами для понимания индивидуальной картины заболевания. Отношения между пациентом и его близкими родственниками, а также история их и его жизни, позволяют выявить истоки нарушений в познавательном процессе, понять сформированное искажение восприятия реальности, проследить особенности течения и стадии развития шизофрении.
Начальная стадия развития шизофрении
Чтобы понимать, что из себя представляет ранняя стадия шизофрении, необходимо обратиться к истории жизни человека, коснувшись его детства, юности, а нередко уже и зрелого возраста. В указанной выше статье П.Б. Ганнушкина, отечественного психиатра, ученика С.С. Корсакова и В.П. Сербского, можно наблюдать отсылки к близким родственникам пациентов, у которых нередко имеются расстройства психики, «близкие как к здоровью, так и к заболеваниям, и все же не являющимися ни тем, ни другим». Иными словами, продромальная стадия шизофрения зачастую развивается в условиях неблагоприятной психологической среды, которая создается и поддерживается членами семьи.
Продромальная стадия: семья, детство и юность
Именно в контексте семейной картины начальная стадия шизофрении приобретает свойственные заболеванию черты. В противном случае психопатологическое состояние такого человека, взятое изолированно, может быть отнесено, например, к проявлениям невротических расстройств, ипохондрическим реакциям, депрессивным состояниям, реакциям на стресс, акцентуациям характера. Не имея доступа к семейной истории, создается большая вероятность диагностической ошибки и, как следствие, упускается возможность заблаговременного лечения первой стадии шизофрении.
Ранняя стадия шизофрении, как правило, протекает латентно (скрытно) на фоне наблюдения и усваивания опыта патологических взаимоотношений между членами семьи, проявлений их расстройств психики (такие проявления принимаются ребенком за норму, так как не сформировано критическое мышление). Страхи и фобии, невротические и психотические проявления членов семьи оставляют отпечаток на формирующейся личности ребенка, искажая картину мира, закрепляя защитные психологические реакции и способы адаптации к стрессовым ситуациям.
К характерным признакам первой стадии шизофрении у мужчин и женщин, проявляющимся вследствие развития скрытого или перенесенного легкого психоза, относятся:
Сформированные на ранней стадии шизофрении патологические особенности личности (шизофренический дефект) зачастую воспринимаются родственниками и окружающими людьми за черты «сложного» человека, психопатического, невротического, с гипертрофированными акцентуациями характера, инфантилизмом или ювенилизмом. Однако изменения в личности у таких людей напрямую связаны с завершенным легким или текущим скрытым психозом, что необходимо понимать, в первую очередь, членам семьи.
Вторая (острая) стадия шизофрении
Уже более 100 лет ведутся дискуссии об определении основных форм шизофрении. Психиатры разных стран анализировали клинические случаи и на основании общих признаков вводили в оборот соответствующие названия синдромокомплексов. Поэтому в различных классификациях «психиатрических школ» начала XX века можно встретить не только «классические» формы шизофрении по E. Kraepelin (кататоническую, гебефреническую, простую, параноидную), но и другие.
Аналогичным образом обстоит дело и сегодня. Если сравнить более-менее похожие классификации заболеваний — DSM, ICD и ее адаптированные версии (например, отечественную версию МКБ-10), то можно найти «дополнительные» формы шизофрении, расширяющие границы понимания заболевания. Однако с введением ICD-11 будут упразднены «классические» формы, на смену которым придут варианты течения и этапы эндогенного психоза с дименсиями, ведущими симптомами.
Именно на острой стадии шизофрении можно наблюдать отчетливо сформированные бредовые идеи, признаки искаженной картины мира и восприятия реальности, а также особенности личности, нарушающие социальную адаптацию и процесс коммуникации такого человека с другими людьми. Отличительной чертой острой стадии шизофрении является анозогнозия — отрицание заболевания. Поэтому таких людей, как правило, госпитализируют против их воли.
Рис. 2. Виды искаженного (бредового) восприятия реальности
Дебют шизофрении: вступление во взрослую жизнь, зрелый возраст
К характерным чертам второй стадии шизофрении относятся:
Психотическое состояние может пройти самостоятельно (спонтанная биологическая ремиссия), длиться от нескольких дней до нескольких месяцев или, оставленное без лечения, перейти в хроническую форму. Поведение человека в психозе непредсказуемо и не поддается объяснению. Оно напрямую связано с бредовыми идеями и псевдогаллюцинациями (например, голоса в голове могут оскорблять, давать советы или приказывать что-либо сделать).
Признаки развития психоза
Психоз может возникать внезапно или нарастать постепенно. Если известен диагноз, то существует возможность прервать его развитие. Поэтому как самому пациенту, так и его близким, необходимо знать о первых признаках развития психоза:
Упустив первые признаки развития психоза, человек начинает утрачивать связь с реальностью. Его сознание начинаю захватывать бредовые идеи, картина мира воспринимается через паралогику. Родственники и знакомые обычно включаются в бред (например, ревности, сутяжничества, преследования), становятся для такого человека объектом ненависти, агрессивного поведения.
Рис. 3. Причины развития психотического состояния
Остаточная стадия шизофрении
На последней стадии шизофрении у мужчин и женщин на первый план выходят негативные симптомы, позитивные утрачивают интенсивность и становятся стертыми, либо могут попросту отсутствовать в картине заболевания. При простой и гебефренической форме шизофрении такая эмоциональная и интеллектуальная деградация наступает быстрее, чем при кататонической и параноидальной. В плане прогноза по лечению третья стадия является самой неблагоприятной. В редких случаях возможно возвращение такого человека в общество при хорошо спланированной реабилитационной программе, включающей работу с родственниками.
По диагностическим указаниям последняя стадия шизофрении должна отвечать следующим критериям:
Дефект: личность, семья, общество
Все без исключения стадии шизофрении отражаются на личности человека, его окружении (прежде всего на членах семьи) и коммуникации в обществе. В зависимости от стадии, такой человек может иметь «сложный характер», вызывать агрессию у родственников, вплоть до насильственных действий; или, напротив, «провоцировать» гиперопеку, на фоне которой будет развиваться «социально приемлемая» форма заболевания. И, таким образом, выпадение из жизни в обществе в большинстве случаев не происходит за счет «адаптации» на второй стадии.
До дебюта шизофрении личность такого человека (его характер, способ мышления, особенности поведения и реакций) воспринимается родственниками и знакомыми в рамках нормы, несмотря на возникающие межличностные проблемы и конфликты. Впрочем, психозы не всегда носят выраженный характер и могут подавляться близкими людьми вплоть до наступления последней стадии шизофрении, когда отрицать заболевание становится попросту невозможно. Опять же, дефект может негативно отражаться на жизни человека, но и здесь всегда остаются варианты «адаптации» при условии поддержки родственниками, близкими, супругом/супругой.
Рис. 4. Конечная стадия — дефект личности
Учитывая патологическую семейную среду, в которой живут такие люди, родственники нередко сами страдают от длительного стресса, тревожных и депрессивных состояний, невротических расстройств, чувства вины и болезненных внутренних переживаний. Именно поэтому, помимо обязательного психофармакологического лечения, необходимы меры по восстановлению гармонии в семье, обучению родственников правильному поведению с таким человеком, способов оказания ему помощи и поддержки, разрешению их собственных внутренних конфликтов.
Список использованной литературы
1. Тиганов А.С. «Руководство по психиатрии».
2. Тиганов А.С. «Эндогенные психические заболевания».
3. Снежневский А.В. «Шизофрения, мультидисциплинарное исследование».
4. Снежневский А.В. «Шизофрения, цикл лекций».
5. Bleuler E. «The theory of schizophrenic negativism».
6. Bleuler E. «Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias».
7. Kraepelin E. «Clinical psychiatry».
8. Российское Общество Психиатров. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению шизофрении».
Шизофрения, ее формы и течение. Злокачественная юношеская шизофрения
В отечественной клинической психиатрии выделяется три типа течения шизофрении и соответствующие им формы болезни.
1. Нeпрерывно текущая шизофрения. Включает:
2. Приступообразно-прогредиентная или шубообразная шизофрения. Включает:
3. Рекуррентная шизофрения. Включает:
В целом течение шизофрении протекает в несколько этапов или периодов:
продромальный период («продром» — «бегущий вперед») или период предвестников. Может длиться годами и десятилетиями. Проявляется часто уже с детства некоторыми особенностями характера и поведения, такими как замкнутость, пассивность, чрезмерная послушность и образцовость, серьезность не по годам, излишне сильная привязанность к кому-то из близких, склонность к болезненному фантазированию, а также связанным с этим страхам, необычные сны, интересы и увлечения, ускоренное умственное развитие (дети очень много читают, например, причем серьезную литературу), задержка умственного развития, моторная неловкость, боязливость и неспособность постоять за себя. На этом фоне время от времени возникают короткие болезненные эпизоды и периоды расторможенного поведения, которые часто остаются незамеченными или не получают должной оценки;
форпостсиндромы (Huber J., Jross J., 1959). Дальнейшего развития эти эпизоды не получают и в целом состояние остается стабильным. Так, пациент 45 лет с двумя приступами атипической депрессии (с преобладанием астеноадинамических нарушений, завершившихся вполне благополучно) сообщил, что в возрасте 5–6 лет у него в течение недели было ощущение, будто вокруг все «ненастоящее», «подстроенное»: «Люди ненастоящие, дома, деревья. » Чтобы узнать, как выглядит настоящий, реальный мир, иногда резко поворачивал голову вбок или оглядывался, надеясь хоть на миг узнать, что же происходит вокруг него на самом деле. Теперь он вспоминает это как «фантазии». Кроме того, на короткое время у него появлялось ощущение, будто за ним кто-то наблюдает, а однажды в узорах льда в окне явственно увидел «морду волка» и сильно испугался. Рос примерным, учился на одни «пятерки», был гордостью учителей и родителей;
инициальный период, или период начальных проявлений заболевания, может длиться до ряда месяцев, а то и лет — измерить его длительность с высокой точностью очень сложно, если возможно вообще. Иногда этот период столь короток, что создается впечатление о внезапном и бурном начале активного периода болезни. Проявляется различными и относительно легкими нарушениями, не складывающимися в определенный симптомокомплекс, такими как нарушения сна, аномальные сновидения, аффективные колебания, сенестопатии и другие нарушения элементарной чувствительности, снижение активности и продуктивности в работе и учебе, отрывочные обманы настроения, чаще зрения и слуха, обрывы мысли или вторжение посторонних мыслей, снижение концентрации внимания, неразвернутые нарушения самовосприятия, навязчивые явления, утомляемость, отрывочные идеи отношения, чувство постороннего присутствия, головные боли, проявления вегетативной дисфункции. Если пациенты обращаются к врачам, то обычно соматического профиля, чаще к неврологам и терапевтам. Как правило, при этом выставляются диагнозы типа «вегетодистония», «астеническое состояние», «остеохондроз», «неврастения», «невроз», «расстройство, связанное со стрессом (при наличии в анамнезе психотравмирующей ситуации)»;
активный период, или период с развернутой, манифестной симптоматикой с определенной синдромальной принадлежностью или последовательной сменой психопатологических синдромов. При непрерывном, безремиссионном течении болезни часто типична закономерная смена одних синдромов другими на протяжении длительного времени, иногда десятков лет. Термин «активный период» используется также для определения приступов шубообразной и рекуррентной шизофрении, а в более общем, ретроспективном смысле — для обозначения всего отрезка жизни, в течение которого наблюдались приступы болезни, до их прекращения;
резидуальный период, или период остаточных нарушений, характеризует негативные, а также сохраняющиеся продуктивные нарушения, наблюдающиеся после завершения активного периода заболевания. Данным термином иногда обозначают расстройства, оставшиеся после перенесенного приступа шубообразной шизофрении; это не очень точное употребление термина: так, в межприступных интервалах болезненный процесс не прерывается.
Указанная периодизация течения шизофрении разделяется не всеми исследователями. Так, Conrad (1958) различает четыре стадии «острой шизофрении», характеризующие скорее фазы бредообразования, нежели течение шизофрении в целом. Это трема или бредовое настроение, апофения, когда пациент чувствует себя в центре всего происходящего вокруг (бред отношения), анастрофия, проявляющаяся бредовыми идеями особого значения или переживанием апокалипсиса, а также консолидацией бреда, и резидуальный дефект. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994) инициальную стадию называют продромальной фазой, а описывая ее проявления, отождествляют последние с резидуальными нарушениями (соответствующая рубрика гласит: «Продромальные или резидуальные явления»).
Переходим к описанию упомянутых форм шизофрении.
Злокачественная юношеская шизофрения
Общими ее признаками являются:
Различают простую, гебефреническую, кататоническую и параноидную формы злокачественной юношеской шизофрении.
 | Читайте подробнее о признаках шизофрении у подростков |
1. Простая форма шизофрении. Ее характеризует следующий симптомокомплекс:
2. Гебефреническая форма шизофрении характеризуется таким симптомокомплексом:
В МКБ-10 кодируется шифром G20.20, а в DSM-IV — как «дезорганизованная шизофрения».
3. Кататоническая форма шизофрении выделяется такими признаками:
4. Параноидная форма шизофрении. В самом начале активного периода часто возникают двигательные навязчивости (компульсии с быстрой их ритуализацией), дисморфомания, бред чужих родителей, ипохондрический бред, бред реформаторства (если настроение несколько приподнято), персекуторные бредовые идеи. Бред напоминает интерпретативный, но не обладает достаточной степенью стойкости и завершенности. Вскоре к нему присоединяются и выходят на первый план признаки синдрома Кандинского-Клерамбо, затем формируется парафренная структура, а далее появляется кататоническая симптоматика.
В резидуальной стадии болезни преобладают дефицитарные нарушения с разорванностью мышления и шизоафазией.
Злокачественная юношеская шизофрения составляет около 5–6% общей популяции больных шизофренией. Юноши заболевают в 4–5 раз чаще, нежели девушки. Данные многолетнего катамнеза в литературе отсутствуют.
Шизофрения, ее формы и течение. Злокачественная юношеская шизофрения
В отечественной клинической психиатрии выделяется три типа течения шизофрении и соответствующие им формы болезни.
1. Нeпрерывно текущая шизофрения. Включает:
2. Приступообразно-прогредиентная или шубообразная шизофрения. Включает:
3. Рекуррентная шизофрения. Включает:
В целом течение шизофрении протекает в несколько этапов или периодов:
продромальный период («продром» — «бегущий вперед») или период предвестников. Может длиться годами и десятилетиями. Проявляется часто уже с детства некоторыми особенностями характера и поведения, такими как замкнутость, пассивность, чрезмерная послушность и образцовость, серьезность не по годам, излишне сильная привязанность к кому-то из близких, склонность к болезненному фантазированию, а также связанным с этим страхам, необычные сны, интересы и увлечения, ускоренное умственное развитие (дети очень много читают, например, причем серьезную литературу), задержка умственного развития, моторная неловкость, боязливость и неспособность постоять за себя. На этом фоне время от времени возникают короткие болезненные эпизоды и периоды расторможенного поведения, которые часто остаются незамеченными или не получают должной оценки;
форпостсиндромы (Huber J., Jross J., 1959). Дальнейшего развития эти эпизоды не получают и в целом состояние остается стабильным. Так, пациент 45 лет с двумя приступами атипической депрессии (с преобладанием астеноадинамических нарушений, завершившихся вполне благополучно) сообщил, что в возрасте 5–6 лет у него в течение недели было ощущение, будто вокруг все «ненастоящее», «подстроенное»: «Люди ненастоящие, дома, деревья. » Чтобы узнать, как выглядит настоящий, реальный мир, иногда резко поворачивал голову вбок или оглядывался, надеясь хоть на миг узнать, что же происходит вокруг него на самом деле. Теперь он вспоминает это как «фантазии». Кроме того, на короткое время у него появлялось ощущение, будто за ним кто-то наблюдает, а однажды в узорах льда в окне явственно увидел «морду волка» и сильно испугался. Рос примерным, учился на одни «пятерки», был гордостью учителей и родителей;
инициальный период, или период начальных проявлений заболевания, может длиться до ряда месяцев, а то и лет — измерить его длительность с высокой точностью очень сложно, если возможно вообще. Иногда этот период столь короток, что создается впечатление о внезапном и бурном начале активного периода болезни. Проявляется различными и относительно легкими нарушениями, не складывающимися в определенный симптомокомплекс, такими как нарушения сна, аномальные сновидения, аффективные колебания, сенестопатии и другие нарушения элементарной чувствительности, снижение активности и продуктивности в работе и учебе, отрывочные обманы настроения, чаще зрения и слуха, обрывы мысли или вторжение посторонних мыслей, снижение концентрации внимания, неразвернутые нарушения самовосприятия, навязчивые явления, утомляемость, отрывочные идеи отношения, чувство постороннего присутствия, головные боли, проявления вегетативной дисфункции. Если пациенты обращаются к врачам, то обычно соматического профиля, чаще к неврологам и терапевтам. Как правило, при этом выставляются диагнозы типа «вегетодистония», «астеническое состояние», «остеохондроз», «неврастения», «невроз», «расстройство, связанное со стрессом (при наличии в анамнезе психотравмирующей ситуации)»;
активный период, или период с развернутой, манифестной симптоматикой с определенной синдромальной принадлежностью или последовательной сменой психопатологических синдромов. При непрерывном, безремиссионном течении болезни часто типична закономерная смена одних синдромов другими на протяжении длительного времени, иногда десятков лет. Термин «активный период» используется также для определения приступов шубообразной и рекуррентной шизофрении, а в более общем, ретроспективном смысле — для обозначения всего отрезка жизни, в течение которого наблюдались приступы болезни, до их прекращения;
резидуальный период, или период остаточных нарушений, характеризует негативные, а также сохраняющиеся продуктивные нарушения, наблюдающиеся после завершения активного периода заболевания. Данным термином иногда обозначают расстройства, оставшиеся после перенесенного приступа шубообразной шизофрении; это не очень точное употребление термина: так, в межприступных интервалах болезненный процесс не прерывается.
Указанная периодизация течения шизофрении разделяется не всеми исследователями. Так, Conrad (1958) различает четыре стадии «острой шизофрении», характеризующие скорее фазы бредообразования, нежели течение шизофрении в целом. Это трема или бредовое настроение, апофения, когда пациент чувствует себя в центре всего происходящего вокруг (бред отношения), анастрофия, проявляющаяся бредовыми идеями особого значения или переживанием апокалипсиса, а также консолидацией бреда, и резидуальный дефект. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994) инициальную стадию называют продромальной фазой, а описывая ее проявления, отождествляют последние с резидуальными нарушениями (соответствующая рубрика гласит: «Продромальные или резидуальные явления»).
Переходим к описанию упомянутых форм шизофрении.
Злокачественная юношеская шизофрения
Общими ее признаками являются:
Различают простую, гебефреническую, кататоническую и параноидную формы злокачественной юношеской шизофрении.
 | Читайте подробнее о признаках шизофрении у подростков |
1. Простая форма шизофрении. Ее характеризует следующий симптомокомплекс:
2. Гебефреническая форма шизофрении характеризуется таким симптомокомплексом:
В МКБ-10 кодируется шифром G20.20, а в DSM-IV — как «дезорганизованная шизофрения».
3. Кататоническая форма шизофрении выделяется такими признаками:
4. Параноидная форма шизофрении. В самом начале активного периода часто возникают двигательные навязчивости (компульсии с быстрой их ритуализацией), дисморфомания, бред чужих родителей, ипохондрический бред, бред реформаторства (если настроение несколько приподнято), персекуторные бредовые идеи. Бред напоминает интерпретативный, но не обладает достаточной степенью стойкости и завершенности. Вскоре к нему присоединяются и выходят на первый план признаки синдрома Кандинского-Клерамбо, затем формируется парафренная структура, а далее появляется кататоническая симптоматика.
В резидуальной стадии болезни преобладают дефицитарные нарушения с разорванностью мышления и шизоафазией.
Злокачественная юношеская шизофрения составляет около 5–6% общей популяции больных шизофренией. Юноши заболевают в 4–5 раз чаще, нежели девушки. Данные многолетнего катамнеза в литературе отсутствуют.
Какая форма шизофрении распознается труднее всего
Клиническая картина непрерывно текущей шизофрении, начавшейся в пубертатном периоде, более разнообразная и сложная, чем у детей допубертатного возраста, и более сходная с той, которая наблюдается у взрослых. Однако и здесь возрастные особенности подростка нередко могут играть роль фактора, способствующего возникновению болезни и формированию ее клинических проявлений.
На этот факт психиатры разных стран обратили внимание еще в начале прошлого века. Была описана особая форма юношеского психоза, отличающаяся от психических заболеваний зрелого возраста тяжелым течением и исходом в слабоумие. Особенности психопатологической картины юношеской формы психоза были уточнены Геккером, который, подчеркнув связь заболевания именно с пубертатным периодом, назвал его гебефренией.
Важно отметить, что и Э. Крепелин, объединивший ряд психозов в группу преждевременного слабоумия (dementia praecox), считал несомненным, что в возникновении этого заболевания наряду с наследственным фактором большую роль играют особенности биологической фазы развития — периода полового созревания. Такого же мнения придерживался и французский психиатр Б. Морель, описавший особую форму юношеского психоза под названием «demence preсохе».
В последние годы понятие «юношеская шизофрения» значительно расширилось за счет других, менее прогредиентных клинических вариантов этого заболевания. Но положение Э. Крепелина о четырех клинических вариантах юношеского психоза было подтверждено и в исследованиях современных психиатров. Так, при описании психопатологической картины злокачественной формы юношеской шизофрении Р. А. Наджаров, М. Я. Цуцульковская подчеркивают, что в зависимости от степени выраженности негативной симптоматики и характера продуктивных психических расстройств здесь можно выделить те же четыре клинических варианта.
Наши клинические наблюдения подтверждают, что в большинстве случаев выраженные гебефренические проявления возникают на фоне негативной симптоматики, обусловленной ранее начавшимся вялотекущим шизофреническим процессом. Уже задолго до манифестной стадии болезни у этих больных отмечались выраженные психические нарушения, проявляющиеся главным образом в нарушении психической продуктивности, в снижении интересов и потере эмоциональной связи с родными. Нередко у этих больных обнаруживается и патология влечений (агрессивность, стремление истязать животных, избивать более слабых детей).
С началом препубертатного периода болезненный процесс обостряется. Больные становятся более раздражительными, злобными; нередки враждебное отношение к матери, бредовые идеи отравления. У некоторых больных возникают кататонические и параноидные состояния со слуховыми галлюцинациями, симптомами психического автоматизма. На более поздних фазах развития болезненного процесса у многих наблюдаются выраженное эмоциональное опустошение, патологические влечения, разлаженность деятельности с эйфорией, дурашливостью; иногда возникают фантастические бредовые идеи. На этом этапе болезни обычно уже ставится диагноз гебефренической формы шизофрении.
Для этих больных характерно не только быстрое формирование дефекта, но и резистентность к терапии.
Клиническим примером может служить история болезни Вали, 15 лет.
Дядя его по линии отца странный, тетка лечилась в психиатрической больнице, мать малообщительная, мнительная. Отец погиб на фронте, был веселым, энергичным человеком.
Раннее развитие протекало нормально. Тяжелых заболеваний не было. В школу пошел в возрасте 7 лет, считался любознательным, способным, умным ребенком, увлекался шахматами, много читал. Изменения поведения возникли в 12 лет, когда стал грубым, непослушным, отказывался делать уроки, надолго уходил из дома. С 14 лет началось ускоренное физическое и половое развитие. Стал сексуальным в отношении матери: стремился лечь к ней в постель, открыто занимался онанизмом. В то же время был враждебен к матери, жесток с ней, груб, при замечаниях нецензурно бранился.
Через год начал говорить, что он уродлив: у него тонкие ноги, большой живот. Рассматривая себя в зеркало, приговаривал: «Я сумасшедший, я псих». Стал неряшливым. При замечаниях заявлял матери, что специально делает все ей назло. Издевался над ней: бил, мочился в комнате и брызгал на мать. Обвинял в том, что из-за нее он плохо учится и такой урод, что она его погубила. Не разрешал матери прикасаться к его пище, посуде. Часто мыл руки, боялся заразы. Обжигал хлеб на огне. Школу продолжал посещать, но, по наблюдению педагогов, потерял ко всему интерес, стал вялым и в то же время крайне недисциплинированным, непослушным. Вскоре перестал заниматься совсем. Весь день ничего не делал, пристрастился к игре в карты на деньги. Перестал ходить в школу, обманывал мать и педагогов. Подолгу пропадал из дома.
При обследовании в больнице: высокий рост; по половому созреванию соответствует половозрелому мужчине. Кисти рук холодные, цианотичные. Со стороны внутренних органов отклонений нет.
В неврологическом статусе: легкая слабость конвергенции слева, повышение сухожильных рефлексов.
Психический статус: во время беседы не смотрит на собеседника. Лицо маловыразительное, иногда неадекватная улыбка. Го. юс грубый. Никаких жалоб не высказывает. Считает себя совершенно здоровым, говорит, что его оклеветала мать, она сама сумасшедшая. Он ее ненавидит, хотел бы, чтобы она умерла. Когда остается один в комнате, слышит оклики и звонки. В отделении задевает слабых детей, нецензурно бранится. Дурашлив, гримасничает, онанирует. В классе вял, пассивен, безынициативен. Прожорлив, много пьет. Ни к кому не привязан. Настроение колеблется: то вялость и безразличие, то пустая веселость и дурашливость.
По катамнестическим данным: в течение года был в состоянии тяжелого кататонического ступора. И в настоящее время находится в больнице с диагнозом кататоно-гебефренической формы шизофрении. Бездеятелен, пассивен, дурашлив, бредовое отношение к матери сохраняется.
Как видно из приведенной истории болезни, клинические проявления шизофрении у больного были неодинаковыми на разных этапах развития заболевания. В начальной стадии преобладали психопатоподобный синдром с повышенной и извращенной сексуальностью, выраженная враждебность к матери, носящая бредовой характер и бредовые дисморфофобические идеи. Все эти проявления характерны для больных шизофренией подростков с дисгармонически ускоренным половым созреванием. На более поздних этапах возникли бредовые и кататонические проявления. В настоящее время отчетливо выступают гебефренные черты. Наши наблюдения, так же как и исследования других клиницистов, дают основание утверждать, что гебефренные проявления нельзя считать самостоятельной формой юношеского психоза, о которой писал Геккер. Они представляют собой своеобразный симптомокомплекс психических расстройств, свидетельствующий о большой тяжести течения шизофренического процесса: о грубых нарушениях эмоциональной сферы, патологии влечений, разлаженности деятельности.
Второй симптомокомплекс, характерный для пубертатного и юношеского возраста, был описан Кальбаумом под названием гебоидофрении. Им было установлено, что в клинических проявлениях этого симптомокомплекса есть ряд признаков, общих с картиной гебефрении. Это резко выраженное эмоциональное опустошение с утратой привязанности к близким и потерей интереса к окружающему, снижение психической активности, отсутствие побуждений к деятельности, расторможение грубых влечений. Но в отличие от гебефрении гебоидофрения протекает более благоприятно, и в клинической картине болезни продуктивные психические расстройства не занимают ведущего места, а иногда и совершенно отсутствуют.
Психопатоподобные состояния с патологией влечений и антисоциальными проявлениями были описаны и другими психиатрами (С. С. Корсаков, В. В. Чиж, Т. Е. Сегалов).
В нашей клинике особенности этого варианта шизофрении изучались К. С. Лебединской. Было отмечено, что манифестные проявления болезни возникают, как правило, в пубертатном периоде, протекающем бурно, с резкими эндокринными сдвигами, дисгармонически ускоренным половым созреванием. Подростки обращали на себя внимание не по возрасту высоким ростом, преждевременной возмужалостью, диспластичностью телосложения. У многих наблюдались и вегетативно-сосудистые расстройства: повышенная жажда, булимия, патологические ощущения со стороны сердца, немотивированный субфебрилитет.
По преморбидным особенностям этих больных можно было разделить на две группы. К первой группе относились подростки, которые еще с детства отличались злобностью, жестокостью. Они всегда стремились причинять неприятности окружающим, делать всем назло, все портить.
Во второй группе были дети малообщительные, застенчивые, сензитивные, послушные, чрезмерно привязанные к родным, особенно к матери. Болезненный процесс у них чаще начинался медленно, постепенно. Подростки становились грубыми, резкими, снижалась их успеваемость, утрачивался интерес к занятиям. Они жаловались, что им стало трудно учиться, «все надоело». Иногда патология поведения обнаруживалась уже в начальной стадии болезни. Педагоги и родители замечали, что подростка «как будто кто-то подменил». Ранее спокойный, скромный мальчик с началом периода бурного полового созревания становился грубым, дерзким, вызывающе вел себя в классе, дурачился, не давал заниматься другим. Обычно этих детей приходилось переводить на индивидуальное обучение, но в конце концов они отказывались заниматься вообще. Некоторые из них сами отмечали перемену в себе: «Я стал не такой, как все, злобный к людям, не могу быть среди них».
Трудности поведения этих подростков особенно проявлялись дома. Они становились черствыми, злобными, жестоко избивали младших братьев и сестер. Очень часто наблюдалось враждебное отношение к матери, которой они предъявляли различные обвинения: «плохо воспитала», «подорвала здоровье, так как всю жизнь держала в духоте» и т. д. Иногда же возникали бредовые идеи отравления, появлялась подозрительность в отношении пищи, отказ от домашней еды.
Характерным является и то, что злобное, жестокое отношение к окружающим обычно имеет выраженный садистический оттенок. К. С. Лебединская приводит ряд примеров, характеризующих садистичность этих больных. Так, больной 15 лет, встречая мать, возвращающуюся с работы, говорил ей с преувеличенной нежностью: «Мамочка, чудная, изумительная» и, помогая снять пальто, пытался ее душить, старался вывернуть больную руку. Другой, обнимая двух старых, воспитавших его теток со словами «милые, очаровательные тетушки», выталкивал их зимой раздетыми в парадное.
В клинической картине шизофрении с гебоидным синдромом есть ряд особенностей, общих для всех больных этой группы:
1) эмоциональное оскудение, утрата привязанности и появление враждебности, агрессивности к ранее любимым близким людям;
2) патологические влечения, основным из которых является повышенная извращенная сексуальность, нередко направленная на близких (мать). У некоторых больных отмечается склонность к бродяжничеству, поджогам. Агрессивные, разрушительные тенденции проявляются также в нелепых шалостях.
Извращенность влечений выражается и в особом стремлении к тому, что вызывает у здоровых людей брезгливость, отвращение. Эти больные коллекционируют грязные, ненужные вещи, хлам, который собирают в мусорных ящиках и хранят в комнате. Они жестоко избивают родных, если те пытаются что-либо выбросить. Часто отказываются мыться, сменить белье.
Эмоционально холодные, замкнутые, они обычно не имеют друзей, но охотно сближаются с антисоциальными личностями и нередко участвуют в воровстве и сексуальных эксцессах. Следует отметить, что на ранних этапах заболевания эти состояния часто неправильно трактуются психиатрами и обычно диагностируются как проявления психопатии. При отсутствии достаточных клинических наблюдений и анамнестических данных такие ошибки возможны и нередки при судебно-психиатрической экспертизе. Но при тщательном анализе клинической картины наряду с гебоидными проявлениями удается выявить ряд типичных признаков шизофрении. Так, у большинства больных уже на ранних стадиях болезни отмечаются нарастание замкнутости, отгороженности, эмоциональное обеднение, утрата привязанности к близким, родным. У некоторых больных обнаруживаются аутистические тенденции, иногда — особый интерес к отвлеченным вопросам. У многих имеются и негрубо выраженные расстройства мышления: неспособность сосредоточиться, эпизодические ощущения пустоты в голове, наплывы мыслей. Экспериментально-психологическое обследование наряду с высоким интеллектом выявляет нарушения целенаправленности мышления, склонность к мудрствованию и резонерству.
Толя, 15 лет. Раннее развитие правильное. В дошкольном возрасте был двигательно беспокойным, драчливым, упрямым. Учился удовлетворительно. В возрасте 14 лет началось бурное половое созревание. Стал грубым, дерзким. Избивал мать, бабушку, требовал, чтобы бабушка раздевалась догола. Воровал вместе с другими подростками и был направлен в колонию для трудновоспитуемых. Через 2 года возвратился домой. Был эйфоричен, сказал матери, что у него есть тайна: при помощи машины он становится властелином мира. В состоянии двигательного возбуждения был направлен в психиатрическую больницу.
Вопрос о течении шизофрении с гебоидным синдромом в настоящее время нельзя считать решенным. В некоторых исследованиях указывается на благоприятный исход. Отмечается, что патологическое поведение со временем начинает сглаживаться, больные адаптируются, становятся трудоспособными.
Наши клинические наблюдения также показывают, что в тех случаях, когда сохраняется вялое, малопрогредиентное течение шизофрении, когда отсутствуют обострения и нет новых продуктивных психических расстройств, болезненный процесс приостанавливается. После нескольких лет (от 5 до 10), в течение которых в клинической картине шизофрении преобладает гебоидный психопатоподобный синдром, постепенно наступает улучшение. Больные становятся более спокойными, устойчивыми и работоспособными. При высоком интеллекте или одаренности в какой-либо области социальная реадаптация происходит легче и лучше. Большое значение имеют семейная ситуация и отношение к больному родственников. Об этом свидетельствует приводимая ниже история болезни.
Андрей, 14 лет. Родился в легкой асфиксии. Раннее развитие нормальное. В возрасте 5 лет перенес операцию грыжесечения. Был подвижным, веселым, любознательным. Отличался склонностью к необычным шалостям: мазал лицо клюквой, часто мешал отцу заниматься, портил его работы (хотя был к нему очень привязан). С детьми играть не умел, начатую игру не доводил до конца. В возрасте 5 лет самостоятельно научился читать, поступил сразу во 2-й класс, учился отлично. Хорошо рисовал, получал премии за рисунки. Физически отличался от сверстников: наблюдались ожирение, до 13 лет—гипогенитализм и евнухоидные пропорции тела. Пубертатный период протекал бурно, половое созревание было ускоренным.
С 13 лет снизилась успеваемость, во время занятий ездил в метро. Начал говорить, что родители к нему плохо относятся. Стал непослушным, грубым, дерзким. Стремился «изводить» родных: ложился на пол, чтобы мешать им ходить по комнате, бросал их вещи, громко выкрикивал одну и ту же фразу. Начал воровать: взял дома облигации, у соседей — заготовки обуви. Стал неряшливым, нечистоплотным, не хотел умываться. Был направлен в клинику.
При поступлении во время беседы с врачом несколько смущен. Считает себя здоровым, но говорят, что не может понять, что с ним случилось: «Появилась какая-то робость, тягостное ощущение при общении с людьми, все время хочется быть одному». Стало казаться, что к нему плохо относятся; когда входит в трамвай, все по-особенному смотрят. Считает себя некрасивым: «Маленький лоб, глаза, как у кошки». Больше всего интересуется вопросами философии и религии. Стремится к «хорошему», но не может удержаться, чтобы не взять понравившуюся ему вещь. Неохотно говорит о матери и сестре, не любит их, к отцу относится лучше.
В отделении больше лежит в постели. Временами становится двигательно беспокойным, дурачится, кривляется. Был выписан с диагнозом: патологически протекающий пубертатный период.
После выписки из больницы, по словам родителей, стал невыносимым: избивал мать и сестру, доводил до слез отца. Сам говорил, что, нанося им побои, испытывает большое удовольствие. По малейшему поводу вступал в драку, бросал вещи, грозил родным, что убьет их. Вновь стал воровать из дома вещи, продавал их, чтобы купить билет в театр.
Вторично поступил в клинику. В беседе с врачом держится манерно, отворачивается. Свое неправильное поведение дома отрицает или оправдывает. Жалуется, что болит голова. Трудно сосредоточиться во время занятий, «пусто в голове». В отделении ничем не занимается, иногда рисует. Пишет роман «О 40-м веке». Повторяет прежние высказывания, что все к нему плохо относятся.
Был выписан по просьбе родителей.
Дома возникли состояния возбуждения: бил родных, швырял вещи, разбил посуду, разрубил топором дверь к соседям. Вновь был помещен в больницу. Лечился аминазином, стал спокойнее, но убежал домой.
По данным 10-летнего катамнеза: 3 года был труден по поведению—воровал дома и у соседей, был сексуален, бродяжничал, но все же учился в художественной школе. Посещал ее плохо и в срок не закончил. Затем состояние улучшилось. Сдал экстерном экзамены за школу и поступил в Институт прикладного искусства. Окончил его своевременно, получив специальность художника-монументалиста. В возрасте 21 года женился, имеет ребенка; семейная обстановка благоприятная. Хорошо работает, есть товарищи.
В приведенном выше клиническом наблюдении диагноз шизофрении был поставлен не сразу. При первом обследовании предполагалось, что речь идет о психопатоподобном синдроме при дисгармонично протекающем периоде полового созревания. Однако динамика психопатологических проявлений оказалась более сложной. Симптомы патологического поведения постепенно нарастали, принимая все более брутальный и нелепый характер. Наряду с психопатоподобным состоянием в клинической картине появлялись бредовые идеи отношения, расстройства мышления. Это дало основание поставить диагноз шизофрении.
Благоприятный исход заболевания через 10 лет после его начала можно объяснить тем, что болезненный процесс на всем протяжении протекал вяло, без грубых психотических обострений. Высокий интеллект больного, его художественная одаренность, благоприятная семейная ситуация способствовали хорошему исходу.
Однако не всегда шизофрения с психопатоподобным (гебоидным) синдромом протекает благоприятно. На более поздних стадиях может наступить обострение непрерывно вяло протекающего шизофренического процесса. В этих случаях клиническая картина становится более сложной, а течение — неблагоприятным. Клиническим примером может служить история болезни 15-летнего Бори.
В семье по обеим линиям больные шизофренией. Роды у матери и раннее развитие ребенка протекали без особенностей. Мальчик рос вялым, медлительным, моторно неловким. В школу пошел в возрасте 7 лет. Учился удовлетворительно. Товарищей не имел. С 12 лет началось бурное половое созревание. Стал грубым, агрессивным, злобным по отношению к родителям. Хуже успевал в школе. Часто неадекватно смеялся. С 15 лет стал еще более замкнутым и злобным. Жестоко избивал мать. Открыто занимался онанизмом. Перестал посещать школу, мотивируя тем, что у него глисты. Дома большую часть времени проводил в уборной.
При поступлении в клинику жалуется на постоянные позывы к дефекации. Просит разрешения больше быть в туалете, так как боится, что не удержит кал. В отделении молчалив, ни с кем не общается. Сексуален, пристает к няням. При встрече с родными груб, бьет мать. После лечения аминазином стал несколько спокойнее. Был выписан домой. Там продолжал ругать и избивать мать. Появилась наклонность к бродяжничеству — стал уходить из дома, возвращался поздно. Дома ничем не интересовался, отказывался от всякой работы. Много рассуждает. Говорит, что хочет жениться.
Еще дважды поступал в клинику. После лечения становился менее злобным в отделении, но дома вновь жестоко избивал родителей, уходил. Был опять направлен в психиатрическую больницу.
По катамнестическим данным через 3 года: находился в психиатрической больнице в течение 2 лет. При поступлении был двигательно возбужден, суетлив, малодоступен. В отделении по ночам кричал, пел, проявлял повышенную сексуальность. Постоянно жаловался, что его избивают. В настоящее время эмоционально туп, бездеятелен, приспособить его к труду не удается.
В начальной стадии болезни, в 13-летнем возрасте, в клинической картине преобладали ипохондрический и психопатоподобный синдромы. Болезненный процесс очень скоро обострился, и через 2 года уже возникли выраженные признаки эмоционального опустошения, на фоне которых нарастали и гебоидные проявления. Дальнейшее прогредиентное течение болезни привело к быстрому распаду личности и деятельности. Клиническая картина приобрела некоторые черты, типичные для простой формы шизофрении.
У других больных на более поздних стадиях непрерывно текущей шизофрении с психопатоподобным (гебоидным) синдромом возникали и парафренные состояния.
Клиническим примером может служить история болезни Володи, 15 лет.
Поступил в больницу в связи с тем, что отказывался учиться, стал грубым, злобным. Отец раздражительный, холодный к детям и жене, сексуально распущенный, циничный. Прадед по линии отца был странным. Дядя по линии отца лечился в психиатрической больнице. Раннее развитие мальчика правильное, но рос чрезмерно подвижным, суетливым, ломал и разбрасывал игрушки. Отмечались нарушения сна, головные боли; с раннего возраста — упорный онанизм. С детьми играть не умел, умышленно толкал их, играл один в войну. Школу посещает с 7 лет. В 1-м классе режиму не подчинялся, во время урока выкрикивал какие-то слова, пел песни. С 2-го класса поведение улучшилось. С 5-го класса стал грубым, вновь часто срывал уроки, высказывал неприязнь к некоторым преподавателям, хуже стал учиться. Часто отказывался идти в школу («надоело, неинтересно»), в то же время начал увлекаться чтением энциклопедии, иностранных журналов. Когда учился в 7-м классе, неожиданно исчез из дома, уехал в Одессу. Мотивировал свой побег тем, что не может жить дома, так как отец обижает мать. Был подозрителен, тревожен. Говорил, что за ним следят какие-то люди, собирался опять убежать из дома. Был направлен в больницу.
При обследовании: рост значительно превышает возрастную норму; законченный половой метаморфоз. В соматическом состоянии отклонений не отмечено. Неврологически — недостаточность конвергенции слева.
Психический статус: во время беседы держится свободно, развязно. Самооценка повышена, настроение с оттенком эйфории. Много рассуждает о питании, требует молочной пищи, боится потолстеть. В отделении нарушает режим. Некритичен, дурашлив, говорит, что он особый человек, способный к переустройству мира, борец за справедливость.
Точную дату начала болезни в данном случае установить трудно. Еще в допубертатном возрасте у мальчика отмечались определенные отклонения в поведении. В периоде полового созревания, которое было ускоренным и дисгармоничным, психопатоподобные расстройства стали значительно более грубыми. При обследовании обращали на себя внимание резкое снижение критики, эйфория с парафренными идеями величия.
При наличии продуктивных расстройств диагноз шизофрении обычно не представляет больших затруднений, но на ранних стадиях болезни нередки диагностические ошибки. Их вероятность усиливается в тех случаях, когда в анамнезе имеется указание на перенесенные мозговые заболевания (инфекции, травмы головного мозга). Для отграничения психопатоподобных состояний при шизофрении от таких же проявлений у подростков, перенесших инфекции и травмы головного мозга, важно знать, что антисоциальные поступки и жестокость при шизофрении проявляются на эмоционально холодном фоне. Здесь нет повышенной аффективной возбудимости — вспыльчивости, раздражительности, которая так характерна для психопатоподобного синдрома органической природы. В пользу шизофрении говорят иногда и нерезко выраженные, но типичные расстройства мышления (резонерство, бесплодное мудрствование), нарастающая замкнутость, потеря эмоциональной привязанности к близким, бездеятельность при высоком интеллектуальном развитии.
Клиническим примером может служить следующая история болезни.
Рубен, 15 лет, поступил в клинику с жалобами родителей на немотивированные поступки, жестокость и повышенную сексуальность. Единственный ребенок в семье. Материальные условия хорошие. Отец добрый, отзывчивый, раздражительный, но легко успокаивающийся. Брат мальчика 20 лет от первого брака отца болен шизофренией, находится в психиатрической больнице. Мать вспыльчивая, ранимая. Мальчик развивался нормально. В возрасте 1,5-2 лет перенес тяжелую дизентерию; несколько месяцев не ходил и не говорил; были единичные судорожные припадки. С 2 лет вновь начал ходить и говорить, хорошо запоминал стихи. Был подвижным, добрым, ласковым, очень привязанным к бабушке. В возрасте 3 лет после падения с небольшой высоты (с кровати) была однократная рвота. С годами становился все более подвижным, болтливым. Временами же примерно в течение недели вдруг переставал отвечать на вопросы, как бы уходил в себя. Был направлен в больницу, где находился 2 месяца и был выписан с диагнозом: шизофреноподобный синдром на почве перенесенного энцефалита. После выписки был некоторое время спокойнее, но затем снова стал чрезмерно подвижен, многоречив, раздражителен. Появилось увлечение трамваями: рассматривал их часами, рисовал варианты вагонов разных выпусков. Отмечались нелепые шалости: разливал на пол кисель, мочился в комнате, смеялся: «Пусть бабушка убирает». Был повторно помещен в ту же больницу и выписан с диагнозом: патологическое развитие характера на органическом фоне. Вскоре после выписки поступил в школу. Учился хорошо, хотя часто жаловался на приступы головной боли. В 4-м классе получил похвальную грамоту. Попеременно увлекался историей, географией, пением. Отмечались хорошие способности к математике. Но в поведении оставался крайне трудным: драчливым, раздражительным, к бабушке относился с насмешкой. С 5-го класса пропал интерес к учебе, перестал готовить уроки, избивал одноклассников, обнажал половые органы. Появилась жестокость в обращении с родными. Издевался над бабушкой. В книгах выбирал места с описанием убийств, зверств. Десятки раз перечитывал их вслух, заставляя слушать мать и отца. Ловил кошек, приносил домой, кормил, ласкал, облизывал, клал к себе в постель, а потом мучил: зажимал голову животного крышкой ящика и наслаждался его криком. Был исключен из школы и направлен в клинику.
По физическому развитию соответствует возрасту. В области груди и бедер повышенное отложение жира. В неврологическом состоянии очаговой симптоматики не выявляется. Спинномозговая жидкость без особенностей, глазное дно в норме. Получал курсы дегидратационной терапии, фенобарбитал, в дальнейшем — нейролептики (главным образом аминазин).
Дифференциальный диагноз в данном случае должен быть проведен между психопатоподобными состояниями органической природы (в связи с перенесенными тяжелыми инфекциями и черепно-мозговой травмой) и психопатоподобными проявлениями при вялотекущей шизофрении. В пользу органической природы заболевания говорят анамнестические данные о перенесенных мозговых заболеваниях, о приступообразных головных болях, сопровождающихся рвотой, и о судорожных припадках, появившихся после заболевания дизентерией. Наблюдавшиеся у больного психопатоподобные проявления — повышенные и извращенные влечения, двигательная расторможенность, злобность, жестокость — также нередко встречаются в клинической картине резидуальных состояний после мозговых заболеваний.
Однако наблюдаемая у больного патология влечений по своей характеристике больше соответствует гебоидным проявлениям при шизофрении: влечения носят извращенный характер, сопровождаются выраженным садистическим оттенком. Кроме того, уже в раннем детстве у больного периодически возникали немотивированные состояния мутизма, характерные для шизофрении. Типичны для шизофрении особые интересы мальчика (увлечение энциклопедией, не соответствующими возрасту книгами, маршрутами трамваев), бездеятельность, несмотря на хороший интеллект. Наиболее же типичны для шизофрении отчужденность и отсутствие контакта с детьми. В отличие от резидуальных состояний после перенесенных мозговых заболеваний отмечается несомненное прогрессирование болезни, начавшейся еще в дошкольном возрасте. Выраженное ухудшение, как и у других больных шизофренией, наступило в пубертатном периоде.
Приведенные в этой лекции данные об особенностях юношеской формы психоза, названного К- Кальбаумом «гебоидофренией», указывают на большую роль пубертатной фазы развития в формировании клинической картины этого заболевания. Наблюдения К- С. Лебединской над больными, страдающими шизофренией с гебоидным синдромом, подтверждают, что сущность возрастного влияния заключается в нарушениях церебрально-эндокринного баланса, приводящего к бурно, дисгармонически протекающей фазе пубертатного развития. В пользу этого говорит та соматическая почва, на которой обычно возникает гебоидный синдром при шизофрении (дисгармонически ускоренное половое созревание, обменные нарушения).
Анализ клинических проявлений, наблюдающихся у этих больных, убедительно доказывает, что возрастной фактор нельзя рассматривать только как проявление особой окраски картины болезни. Модифицирующее влияние возрастной фазы здесь более значительно. Оно проявляется не только в клинической картине, но и в особенностях патогенеза болезненного состояния.