какие отверстия имеются в стенках правого предсердия
Какие отверстия имеются в стенках правого предсердия
№ 141 Сердце — развитие, топография, проекция границ и клапанов сердца на переднюю грудную стенку. Рентгеновское изображение сердца.
Сердце, cor , располагается в грудной полости в составе органов среднего средостения; Верхушка сердца, apex cordis , обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание сердца, basis cordis , — кверху и кзади.
На поверхности сердца различают поперечно расположенную венечную борозду, sulcus corondrius , которая является границей между предсердиями и желудочками. Спереди борозда прикрыта легочным стволом и восходящей частью аорты, позади которых располагаются предсердия. На передней, грудино-реберной, поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда (сердца), sulcus interventriculdris anterior , а на нижней — задняя (нижняя) межжелудочковая борозда (сердца), sulcus interventriculdris posterior . Продольная передняя межжелудочковая борозда делит грудино-реберную поверхность сердца на правую часть, соответствующую правому желудочку, и меньшую левую, принадлежащую левому желудочку. Задняя (нижняя) межжелудочковая борозда начинается на задней поверхности сердца у места впадения венечного синуса в правое предсердие, достигает верхушки сердца, где при помощи вырезки верхушки сердца, incisura dpicis cordis , соединяется с передней бороздой.
Строение стенки сердца. Стенку сердца составляют 3 слоя:
тонкий внутренний слой — эндокард, толстый мышечный слой — миокард и тонкий наружный слой — эпикард, который является висцеральным листком серозной оболочки сердца — перикарда (околосердечная сумка).
Верхняя граница сердца проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого третьих реберных хрящей. Правая граница опускается от уровня верхнего края третьего правого реберного хряща (на 1—2 см справа от края грудины) вертикально вниз до пятого правого реберного хряща. Нижнюю границу проводят по линии, которая идет от пятого правого реберного хряща до верхушки сердца; она проецируется в левом пятом межреберье на 1,0—1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница сердца простирается от верхнего края хряща III левого ребра, начинаясь на уровне середины расстояния между левым краем грудины и левой среднеключичной линией, и продолжается к верхушке сердца.
Рентгеноанатомия сердца. При исследовании рентгеновскими лучами сердце живого человека представляется в виде интенсивной тени, расположенной между светлыми легочными полями. Эта тень имеет форму неправильного треугольника, основание которого обращено к диафрагме. На тень сердца, его крупных сосудов накладываются также тени органов. Контуры тени сердца имеют ряд выпуклостей, называемых дугами. На правом контуре сердца отчетливо видны сглаженная верхняя дуга. Левый контур сердца образует 4 дуги: а) нижнюю; б) дугу выступающего ушка левого предсердия; в) дугу легочного ствола и г) верхнюю дугу.
АНОМАЛИИ СЕРДЦА Варианты. В литературе описано около 40 вариантов МАРС. Наиболее часто наблюдают
№ 146 Артерии сердца. Особенности и варианты их ветвления. Вены сердца.
Артерии сердца отходят от луковицы аорты, bulbus aortae , называются венечными артериями. Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, а левая венечная артерия — на уровне левого ее синуса.
Левая венечная артерия, a . coronaria sinistra , делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь, r . interventriculdris anterior , и огибающую ветвь, r . circumflexus . Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия.
Ветви правой и левой венечных артерий формируют в сердце два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах.
Существуют различные варианты распределения ветвей венечных артерий, которые называют типами кровоснабжения сердца. Основные из них следующие: правовенечный, когда большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии, и средний, или равномерный, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца. Выделяют также переходные типы кровоснабжения сердца — среднеправый и среднелевый. Принято считать, что среди всех типов кровоснабжения сердца преобладающим является среднеправый тип.
Наряду с венечными артериями к сердцу (особенно к перикарду) идут непостоянные (дополнительные) артерии. Это могут быть медиастинально-перикардиальные ветви (верхняя, средняя и нижняя) внутренней грудной артерии, ветви перикардодиа-фрагмальной артерии, ветви, отходящие от вогнутой поверхности дуги аорты и др.
№ 147 Иннервация сердца. Внесердечные и внутрисердечные нервные сплетения, их топография.
Сердце получает чувствительную, симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Симпатические волокна, идут в составе сердечных нервов от правого и левого симпатических стволов, а парасимпатические волокна являются составной частью сердечных ветвей блуждающих нервов. Чувствительные волокна от рецепторов стенок сердца и его сосудов идут в составе сердечных нервов и сердечных ветвей к соответствующим центрам спинного и головного мозга.
Схема иннервации сердца может быть представлена следующим образом: источники иннервации сердца — сердечные нервы и ветви, следующие к сердцу; внеорганные сердечные сплетения (поверхностное и глубокое), расположенные возле дуги аорты и легочного ствола; внутриорганное сердечное сплетение, которое находится в стенках сердца и распределяется во всех их слоях.
Сердечные нервы (верхний, средний и нижний шейные, а также грудные) начинаются от шейных и верхних грудных ( II — V ) узлов правого и левого симпатических стволов. Сердечные ветви берут начало от правого и левого блуждающих нервов.
Поверхностное внеорганное сердечное сплетение лежит на передней поверхности легочного ствола и на вогнутой полуокружности дуги аорты; глубокое внеорганное сердечное сплетение находится позади дуги аорты (впереди бифуркации трахеи). В поверхностное внеорганное сердечное сплетение вступают верхний левый шейный сердечный нерв (из левого верхнего шейного симпатического узла) и верхняя левая сердечная ветвь (из левого блуждающего нерва). Все остальные названные выше сердечные нервы и сердечные ветви входят в глубокое внеорганное сердечное сплетение.
Ветви внеорганных сердечных сплетений переходят в единое внутриорганное сердечное сплетение. Его условно подразделяют на тесно связанные между собой подэпикардиальное, внутримышечное и подэндокардиальное сплетения. В составе внутриорганного сердечного сплетения имеются нервные клетки и их скопления, образующие сердечные узелки, ganglia cardiaca . Выделяют шесть подэпикардиальных сердечных сплетений: 1) правое переднее и 2) левое переднее. Они располагаются в толще передней и латеральных стенок правого и левого желудочков по обе стороны артериального конуса; 3) переднее сплетение предсердий — в передней стенке предсердий; 4) правое заднее сплетение спускается с задней стенки правого предсердия на заднюю стенку правого желудочка; 5) левое заднее сплетение с латеральной стенки левого предсердия продолжается вниз на заднюю стенку левого желудочка; 6) заднее сплетение левого предсердия располагается в верхнем отделе задней стенки левого предсердия.
№ 142 Камеры сердца, их анатомия, рельеф внутренней поверхности. Сосочковые мышцы.
На внутренней поверхности правого ушка гребенчатые мышцы, mm . pectlnati . Вверху они заканчиваются пограничным гребнем, crisia termlnalis , который отделяет венозный синус от полости правого предсердия. Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum . Между последним и отверстием нижней полой вены находится отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii . В его устье видна заслонка венечного синуса (тебезиева заслонка), vdlvuia sinus coronarii . Рядом с отверстием венечного синуса имеются отверстия наименьших вен сердца, foramina venarum minimdrum , впадающих в правое предсердие самостоятельно; По окружности венечного синуса гребенчатые мышцы отсутствуют.
Правый желудочек, ventriculus dexter , располагается справа и спереди от левого желудочка. Его медиальную (левую) стенку составляет межжелудочковая перегородка, septum interventriculdre , отделяющая правый желудочек от левого. Большая часть перегородки — мышечная, pars mwscularis , а меньшая, расположенная в самом верхнем отделе ближе к предсердиям, — перепончатая, pars membranacea .
Левое предсердие, atrium sinistrum , отграничено от правого межпредсердной перегородкой. В левом предсердии имеется 5 отверстий, четыре из них расположены сверху и сзади. Это отверстия легочных вен, ostia vena — rum pulmondlium . Легочные вены лишены клапанов. Пятое левого предсердия — левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum , сообщающее предсердие с одноименным желудочком. Передняя стенка предсердия имеет левое ушко, auricula sinistra .
Левый желудочек, ventriculus sinister . В верхнем отделе желудочка расположены отверстия; сзади и слева находится левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventricu lare sinistrum , а правее его — отверстие аорты, ostium adrtae . В правом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан), valva atrioventricularis sinistra , состоящий из двух створок треугольной формы — передней створки, cuspis anterior и задней створки, cuspis posterior .
На внутренней поверхности желудочка две сосочковые мышцы: передняя, tn . papilldris anterior , и задняя, т. papilldris posterior . Клапан аорты, valva aortae , находящийся в самом ее начале, состоит из трех полулунных заслонок: задней, valvula semilunaris posterior ; правой, valvula semilunaris dextra , и левой, valvula semilunaris sinistra . Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется синус, sinus adrtae .
№ 144 Клапаны сердца, их строение, механизм регуляции тока крови в сердце.
В верхнем отделе левого желудочка расположены отверстия; сзади и слева находится левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum , а правее его — отверстие аорты, ostium adrtae . В правом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан), valva atrioventriculdris sinistra ( valva mitratis ), состоящий из двух створок треугольной формы — передней створки, cuspis anterior , которая начинается от медиальной полуокружности отверстия (около межжелудочковой перегородки), и задней створки, cuspis posterior , меньшей, чем передняя, начинающейся от латеральнозадней полуокружности отверстия.
Клапан аорты, valva adrtae , находящийся в самом ее начале, состоит из трех полулунных заслонок: задней, valvula semilunaris posterior ; правой, valvula semilunaris dextra , и левой, valvula semilunaris sinistra . Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется синус, sinus adrtae .
№ 143 Особенности строения миокарда предсердий и желудочков. Проводящая система сердца.
Строение стенки сердца. Стенку сердца составляют 3 слоя:
тонкий внутренний слой — эндокард, толстый мышечный слой — миокард и тонкий наружный слой — эпикард, который является висцеральным листком серозной оболочки сердца — перикарда (околосердечная сумка).
Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца, входят в состав его мягкого скелета. К скелету сердца относятся: соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца, anuli fibrosi dexter et sinister , которые окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия; правый и левый фиброзные треугольники, trigonum fibrosum dextrum et trigonum fibrosum sinistrum . Правый фиброзный треугольник соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки.
Миокард предсердий отделен фиброзными кольцами от миокарда желудочков. В предсердиях миокард состоит из двух слоев: поверхностного и глубокого. В первом содержатся мышечные волокна, расположенные поперечно, а во втором два вида мышечных пучков — продольные, и круговые. Продольно лежащие пучки мышечных волокон образуют гребенчатые мышцы.
Миокард желудочков состоит из трех различных мышечных слоев: наружного (поверхностного), среднего и внутреннего (глубокого). Наружный слой представлен мышечными пучками косо ориентированных волокон, которые, начинаясь от фиброзных колец, образуют завиток сердца, vortex cordis , и переходят во внутренний (глубокий) слой миокарда, пучки волокон которого расположены продольно. За счет этого слоя образуются сосочковые мышцы и мясистые трабекулы. Межжелудочковая перегородка образована миокардом и покрывающим его эндокардом; основу верхнего участка этой перегородки составляет пластинка фиброзной ткани.
Проводящая система сердца. Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Это атипичные мышечные волокна (сердечные проводящие мышечные волокна), состоящие из сердечных проводящих миоцитов, богато иннервированных, с небольшим количеством миофибрилл и обилием саркоплазмы, которые обладают способностью проводить раздражения от нервов сердца к миокарду предсердий и желудочков. Центрами проводящей системы сердца являются два узла: 1) синусно-предсердный узел, nodus si — nuatridlis , расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающий ветви к миокарду предсердий, и 2) предсердно-желудочковый узел, nodus atrioveniricularis , лежащий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки. Книзу этот узел переходит в предсердно-желудочковый пучок, fasciculus atrioventricularis , который связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки, crus dextrum et crus sinistrum . Концевые разветвления волокон (волокна Пуркинье) проводящей системы сердца, на которые распадаются эти ножки, заканчиваются в миокарде желудочков.
№ 145 Перикард, его строение, топография, синусы перикарда,
В перикарде различают три отдела: передний — грудино-реберный, который соединен с задней поверхностью передней грудной стенки грудино-перикардиальными связками, ligamenta sternopericardidca , занимает участок между правой и левой медиастинальными плеврами; нижний — диафрагмальный, сращенный с сухожильным центром диафрагмы; медиастинальный отдел (правый и левый) — наиболее значительный по протяженности. С латеральных сторон и спереди этот отдел перикарда плотно сращен с медиастинальной плеврой. Слева и справа между перикардом и плеврой проходят диафрагмальный нерв и кровеносные сосуды. Сзади медиастинальный отдел перикарда прилежит к пищеводу, грудной части аорты, непарной и полунепарной венам, окруженным рыхлой соединительной тканью.
В полости перикарда между ним, поверхностью сердца и крупными сосудами имеются пазухи. Прежде всего это поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii , расположенная у основания сердца. Спереди и сверху она ограничена начальным отделом восходящей аорты и легочным стволом, а сзади — передней поверхностью правого предсердия и верхней полой веной. Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericdrdii , находится на диафрагмальной поверхности сердца, ограничена основанием левых легочных вен слева и нижней полой веной справа. Передняя стенка этой пазухи образована задней поверхностью левого предсердия, задняя — перикардом.
Дефект межпредсердной перегородки
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — второй по частоте врожденный порок сердца
При этом пороке имеется отверстие в перегородке, разделяющей правое и левое предсердие на две отдельные камеры. У плода, как мы говорили выше, это отверстие (открытое овальное окно) не только есть, но и необходимо для нормального кровообращения. Сразу после рождения оно закрывается у подавляющего большинства людей. В некоторых случаях, однако, оно остается открытым, но люди и не подозревают об этом. Сброс через него настолько незначителен, что человек не только не чувствует, что «с сердцем что-то не то», но и спокойно может дожить до глубокой старости. (Интересно, что благодаря возможностям УЗИ этот дефект в межпредсердной перегородке хорошо виден, и в последние годы появились статьи, которые показывают, что среди таких взрослых и здоровых людей, которых нельзя причислить к больным с врожденным пороком сердца, существенно выше число страдающих мигренями — тяжелыми головными болями. Эти данные, однако, еще предстоит доказать).
В отличие от незаращения открытого овального окна, истинные дефекты межпредсердной перегородки могут быть очень больших размеров. Они располагаются в разных отделах самой перегородки, и тогда говорят о «центральном дефекте» или «дефекте без верхнего или нижнего края», «первичном» или «вторичном».(Мы упоминаем об этом потому, что от вида и расположения отверстия могут зависеть и выбор вида лечения).
Новорожденные и грудные дети, да и дети раннего возраста в подавляющем большинстве растут и развиваются абсолютно нормально. Родители могут замечать их склонность к частым простудам, иногда заканчивающихся воспалением легких, что должно насторожить. Часто эти дети, в 2/3 случаев девочки, растут бледными, худенькими и несколько отличаются от своих здоровых сверстников. Физических нагрузок они стараются по возможности избегать, что в семье могут объяснить их природной ленью и нежеланием себя утомлять.
Жалобы на сердце могут и, как правило, появляются в отроческом возрасте, и нередко — после 20 лет. Обычно это жалобы на «перебои» сердечного ритма, который человек ощущает. Со временем они становятся чаще, а иногда приводят к тому, что больной становится уже неспособным к нормальным, обычным физическим нагрузкам. Это происходит не всегда: Г.Э. Фальковскому однажды пришлось оперировать больного в возрасте 60 лет, профессионального шофера, с огромным дефектом межпредсердной перегородки, но это — исключение из правил.
Иногда дефект межпредсердной перегородки может сочетаться с неправильным, аномальным впадением одной или двух легочных вен в правое предсердие вместо левого. Клинически это никак себя не проявляет, и является находкой при обследовании ребенка с большим дефектом. Операцию это не усложняет: просто заплата — больше и делается в виде тоннеля в полости правого предсердия, направляющего окисленную в легких кровь в левые отделы сердца.
Сегодня, кроме хирургической операции в некоторых случаях можно безопасно закрыть дефект с помощью рентгенохирургической техники. Вместо ушивания дефекта или вшивания заплаты, его закрывают специальным устройством в виде зонтика — окклюдером, который проводят по катетеру в сложенном виде, и раскрывают, пройдя через дефект.
Это делают в рентгенохирургическом кабинете, и все, что связано с такой процедурой, мы описали выше, когда касались зондирования и ангиографии. Закрытие дефекта таким «безоперационным» методом далеко не всегда возможно и требует определенных условий: анатомического расположения отверстия, достаточный возраст ребенка и др. Конечно, при их наличии этот метод менее травматичен, чем операция на открытом сердце. Больной выписывается через 2-3 дня. Однако он не всегда выполним: например, при наличие аномального дренажа вен.
Сегодня оба способа широко применяются, а результаты – отличные. В любом случае вмешательство носит элективный, не срочный характер. Но нужно делать его в раннем детстве, хотя можно и раньше, если частота простуд и, особенно, пневмоний, становится устрашающей и угрожает бронхиальной астмой, а размеры сердца увеличиваются. Вообще, чем раньше будет сделана операция, тем быстрее ребенок и вы о ней забудете, но это не значит, что при этом пороке надо особенно спешить.
Какие отверстия имеются в стенках правого предсердия
Детальные сведения о строении сердца необходимы аритмологам и электрофизиологам при предсердных нарушениях ритма сердца [29]. До недавнего времени довольно сложно было получить достоверную информацию об особенностях анатомического строения сердца [21]. Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки дают лишь ориентировочные данные об особенностях анатомии сердца и средостения [7]. Появление новых высокотехнологичных методов, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроанатомическое картирование, не только повысило эффективность клинической диагностики, но и расширило возможности прижизненных морфологических исследований [24]. Конкретные морфологические данные об особенностях анатомического строения предсердий сердца позволяют повысить возможности и точность аритмологических вмешательств [20]. Вопрос о строении левого предсердия вместе с тем остается на сегодняшний день недостаточно изученным [36].
Большинство практикующих врачей [7, 21] считают, что предсердие при различных видах патологии имеет тенденцию к дилатации и возникновению ФП, является местом образования тромбов [30].
На кафедре нормальной анатомии Ростовского государственного медицинского университета в различные годы занимались изучением морфологии сердца: П.А. Соколов, В.В. Соколов [24], А.В. Кондрашев [19], Е.В. Харламов [27], Л.В. Литвинова, Амгаланбаатор Доржхуугийн, Ф.Ф. Брежнев, М.П. Варегин, А.В. Евтушенко, Н.А. Корниенко, Сибалак Шаруна, Али Мохаммед Абдуллахи, Адаму Абдуллахи Ахмед.
Задняя стенка является наиболее узкой из всех стенок левого предсердия. Представляет собой четырехугольную форму. Внутренняя поверхность задней стенки гладкая, вогнутая. По размерам она соответствует передней стенке, отличаясь лишь шириной: на 2-4 мм уже передней [1]. Задняя стенка, как и другие, увеличивается в размерах с возрастом, приобретая к 26-45 годам в ширину 1,4-2,5 см, а в высоту 2-3,1 см. Параметры этой стенки коррелируют с размерами сердца. На длинных и узких сердцах задняя стенка левого предсердия больше в высоту и меньше в ширину, чем на коротких и широких [22].
Мышцы ЛП лучше развиты вокруг устьев легочных вен в виде циркулярных пучков, которые препятствуют обратному току крови в вены [28]. Места впадения легочных вен в заднюю стенку ЛП интересны тем, что мышечные волокна, переходя на вены, обволакивают их у места соединения двух структур [1]. Протяженность муфт на стенках вен может быть значительной, и, как было показано некоторыми авторами [16], именно эти зоны становятся при определенных условиях источником аритмий, поэтому представляют особый интерес для кардиохирургов и аритмологов. Расстояние между устьями легочных вен не превышает 1 см, а расстояние от устья нижних легочных вен до фиброзного кольца у взрослых составляло справа 2-6 см, а слева 1,5-5 см [21]. Анатомические исследования, а также наблюдения с использованием магнитно-резонансной и компьютерной томографии показали значительные вариации в размерах, форме и вариантах ветвей легочных вен [32]. В этой связи сердечно-сосудистые хирурги сталкиваются с техническими трудностями при проведении радиочастотной аблации (РЧА). Точное знание в предоперационном периоде индивидуальных анатомических особенностей, таких как объем ЛП, количество и размер легочных вен, их локализация и ветвление, облегчает поиск аритмогенных зон в ЛП или в устьях легочных вен, позволяет выбрать более эффективный метод РЧА и подобрать подходящий по размерам катетер [14].
Основным осложнением ФП является инсульт тромбоэмболического генеза, источником которого является УЛП. Сложное анатомическое строение УЛП способствует развитию застоя крови [8, 9, 17]. Исходом данного процесса является расширение полости ЛП, что увеличивает вероятность образования тромботических масс. При выполнении профилактических мероприятий кардиохирурги сталкиваются с трудностью подбора диаметра окклюдера в связи с тем, что, по мнению некоторых авторов [31, 33], УЛП имеет различные размеры и форму.
Данные о вариабельности анатомического строения левого предсердия в типологическом, возрастном и половом аспектах немногочисленны и зачастую носят противоречивый характер [4]. Поэтому необходимость изучения соматотипологических закономерностей анатомического строения левого предсердия представляет большой научный и практический интерес.
Рецензенты:
Харламов Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой физической культуры, лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Ростовский Государственный медицинский университет Минздрава РФ», г. Ростов-на-Дону;
Кивва А.В., д.м.н., профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Ростовский Государственный медицинский университет Минздрава РФ», г. Ростов-на-Дону.