какой врач имеет право выписать антидепрессанты

Роспотребнадзор (стенд)

Роспотребнадзор (стенд)

Медотводы от прививок

Часто причиной отсутствия вакцинации служат медотводы. Большая часть медотводов дается необоснованно, на основе просьбы родителей, «на всякий случай».

Несоблюдение противопоказаний, необоснованные медицинские отводы от прививок приводят к тому, что наиболее уязвимые дети: с соматической патологией, аллергическими заболеваниями, неврологическими дефектами оказываются беззащитными перед инфекциями. У таких детей болезни приобретают особенно тяжелое течение.

По рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, именно ослабленные дети должны прививаться в первую очередь, так как они наиболее тяжело переносят инфекционные заболевания.

Что такое медотвод?

Медицинский отвод – это временный или полный отказ от проведения вакцинации в связи с имеющимися медицинскими противопоказаниями.

Полный перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок представлен в официальном документе: МУ 3.3.1.1095—02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок».

Итак, большинство противопоказаний можно отнести к временным.

Временные противопоказания к проведению вакцинации:

Но бывают и более серьезные ситуации, связанные с высоким риском развития осложнений. Это не значит, что осложнение возникнет обязательно. Речь идет лишь о повышении риска неблагоприятной реакции, что, однако, должно рассматриваться как препятствие к проведению вакцинации в большинстве случаев.

Список противопоказаний к вакцинации

Патологическая реакция на предыдущее введение вакцины:

наличие температуры выше 40 °C,

поствакцинальное осложнение (тяжелые нарушения здоровья вследствие профилактических прививок)

2. Все живые вакцины, в том числе оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ)

иммунодефицитное состояние (первичное)

вес ребенка при рождении менее 2000 г

келоидный рубец, в т. ч. после предыдущей дозы

прогрессирующие заболевания нервной системы,

афебрильные судороги в анамнезе

5. Живая коревая вакцина (ЖКВ), живая паротитная вакцина (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь- паротит, корь-краснуха- паротит)

тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды

анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины)

6. Вакцина против вирусного гепатита В

аллергическая реакция на пекарские дрожжи

7. АДС. Вакцины,АДС-М,АД-М

постоянных противопоказаний, кроме упомянутых в пп. 1 и 2, не имеют

К счастью, перечисленные в таблице противопоказания встречаются менее, чем у 1% детей.

Подводя итог, следует сказать, что медицинские противопоказания к вакцинации определяются врачом-педиатром. В случае необходимости помочь определить их может узкий специалист.

Помните, что вакцинация для детей необходима!

Именно вакцинация позволяет защитить ребенка от смертельно опасных заболеваний.

P.S. и немного о вакцинации против COVID-19.

Как и с любыми вакцинами, для прививок от COVID-19 существуют противопоказания. Их перечень определяется инструкцией к каждой вакцине. Кроме того, Минздрав России выпустил временные методические рекомендации. В них содержится вся информация о вакцинации от коронавирусной инфекции, в том числе, и о противопоказаниях.

Итак, общими для всех вакцин противопоказаниями к проведению вакцинации от COVID-19 являются:

Для вакцины «ЭпиВакКорона» дополнительными противопоказаниями являются первичный иммунодефицит, злокачественные заболевания крови и новообразования.

Важно! Максимально опасен коронавирус для людей с хроническими заболеваниями и тех, кто относится к возрасту 65+.

Такие люди подлежат приоритетной вакцинации. Естественно, при этом необходимо, чтобы болезни находились в стадии ремиссии.

Самая эффективная защита от COVID-19 — вакцинация. Защитите себя и своих близких — сделайте прививку.

Источник

Кто выписывает антидепрессанты и куда обратиться за рецептом

Существует мнение, что все антидепрессанты (АД) вызывают зависимость, поэтому их нельзя купить в аптеке в свободной продаже. Несомненно, есть мощные медикаменты, имеющие такой побочный эффект, но большинство таблеток из этой фармакологической группы не ухудшают здоровье человека.

От одних лекарств можно отказаться сразу после лечения, а от от других нужно отказываться постепенным снижением дозировки.

Однако эти медикаменты нельзя принимать бесконтрольно, поэтому для их приобретения требуется рецепт. Кто выписывает антидепрессанты — вопрос, который часто можно встретить в сети интернет на форумах и сайтах, посвященных медицине.

Депрессия является тяжелым заболеванием, заставляющим страдать не только больного, но и окружающих его близких людей. Это объясняет повышенный интерес к медикаментозному лечению заболевания.

Юридическое право

Лекарства от депрессии входят в перечень медикаментов, которые могут отпускаться только по рецептам врачей. Юридическим правом выписать антидепрессанты фактически обладает каждый доктор, имеющий лицензию. Но в данном случае речь идет о лекарствах, которые помогают устранить симптоматику депрессивных расстройств — подавленное настроение, апатию, снижение работоспособности и т. д, то есть о легких препаратах.

Такие психотропные препараты мощно воздействуют на центральную нервную систему, а некоторые из них являются по сути наркотическими средствами. Например, транквилизаторы для терапии тревожных расстройств вызывают привыкание, лекарственную зависимость и синдром отмены.

Сильные препараты для лечения депрессии могут назначать только психиатры. Терапия этими лекарствами должна проходить под наблюдением врача. Некоторые АД можно применять лишь кратковременно, иначе возможно развитие зависимости со всеми вытекающими из этого последствиями. При превышении дозировки могут развиться серьезные побочные эффекты, такие как потеря сознания, угнетение дыхания. Детям и подросткам эти таблетки назначают в исключительных случаях.

Психотерапевт и невролог тоже могут выписывать антидепрессанты пациентам, но в данном случае речь идет о более легких препаратах. Они назначают лечение Фенозепамом, Грандаксином, Циталопрамом, Сертралином. Психотерапевт имеет образование психолога с уклоном в психиатрию. В настоящее время эта профессия редко встречается в муниципальных поликлиниках.

Психолог имеет право назначить самые слабые АД, которые и так можно свободно купить в аптеках. Эти лекарства оказывают успокаивающее, либо наоборот, тонизирующее действие на организм.

Куда обратиться за рецептом

Для того чтобы купить рецептурные АД, необходимо записаться на прием к психиатру. Даже если больной проходит лечение у психолога или психотерапевта, психиатр выпишет антидепрессанты только после того, как сам обследует пациента.

При выдаче рецепта имя больного вносится в базу данных на случай, если его состояние усугубиться после приема медикаментов. Эта информация является конфиденциальной и не разглашается третьим лицам.

Таким образом, для получения антидепрессантов необходимо обратиться в медицинское учреждение. Простые АД может выписать даже врач общей практики. Сам рецепт доктор не дает, а лишь записывает названия лекарств, которые продаются в аптеке без рецепта. Рецептурные препараты, предназначенные для лечения тяжелых депрессивных расстройств, назначает исключительно психиатр.

Кто может выписать антидепрессанты: трудности медикаментозной терапии и разновидности препаратов

В народе об антидепрессантах ходят разные слухи. Люди считают, что от них можно сойти с ума, привыкнуть на всю жизнь, потерять здоровье. Действительно такие случаи имели место в советское время, когда применялись мощные АД и в довольно больших дозах.

Сегодня подобные лекарства находятся под строгим контролем и назначаются только в тяжелых случаях на короткое время. Большинство современных антидепрессантов не несут угрозы для здоровья.

Трудности медикаментозного лечения депрессии

В Америке более пятидесяти процентов населения регулярно принимают психотропные препараты от депрессии. В России ситуация другая — многие даже не знают кто может выписать антидепрессанты. К сожалению, нашими согражданами депрессия воспринимается как слабоволие и лень, хотя это далеко не так. Люди думают, что больному достаточно взять себя в руки и все пройдет. На самом деле депрессия — это тяжелое заболевание, которое требует медикаментозной терапии.

Многие препараты принимаются периодически при обострении болезней. Депрессия не является исключением. АД могут назначаться пациенту вновь и вновь при хроническом течении заболевания. Так как такие медикаменты продаются только по рецепту, любому больному необходимо наблюдаться у врача. Задачей психиатра, в свою очередь, является грамотный подбор АД. Иногда требуется перепробовать несколько лекарств, прежде чем определиться с оптимальным вариантом.

Некоторые клиники практикуют бесплатный подбор АД пациентам, которые находятся на учете у психиатра. Методом проб и ошибок выбирается наиболее эффективный препарат. Это очень помогает пациенту, так как лечение депрессии медикаментами является дорогостоящим. Лекарства последнего поколения стоят по пятьдесят, сто долларов за одну упаковку.

Другим неприятным моментом лечения депрессивных состояний в нашей стране является поход к психиатру. В некоторых небольших городах больному требуется обратиться в местный психоневрологический диспансер, где врач ежедневно принимает десятки пациентов с больной психикой. К человеку с депрессией необходимо чуткое отношение, а в данном случае доктор не всегда располагает временем для того чтобы оказать больному необходимую психологическую помощь.

Какие есть «запрещенные» и «разрешенные» (безрецептурные) АД

Все лекарственные препараты делятся на две группы:

АД не являются исключением из правил. Существуют безрецептурные препараты от депрессии и антидепрессанты, которые может выписать лишь врач. Список разрешенных и запрещенных медикаментов формируется на основании законодательства страны, поэтому для разных стран он будет различным.

Разрешенные препараты относятся к легким АД, не вызывают привыкания и обладают минимальным количеством побочных эффектов. Недостаток у них один, но существенный — они бесполезны при тяжелых формах депрессивных расстройств. Такие лекарства справятся с плохим настроением, усталостью, но не помогут при эндогенной депрессии.

Легкое расстройство психики можно лечить с помощью следующих разрешенных препаратов:

Запрещенные к свободной продаже медикаменты способны нанести вред здоровью человека, а следовательно, они должны назначаться только при необходимости. Такие антидепрессанты выписываются врачом и могут быть куплены в аптеке только при предъявлении рецептурного бланка.

Сильную депрессию лечат:

Список разрешенных и запрещенных к свободной продаже лекарств периодически корректируется.

Источник

Если у вас депрессия: что делать и к кому обращаться

Поделиться:

Предположим, вы столкнулись с проявлениями клинической депрессии.

Вам грустно, жизнь кажется бессмысленной, появились проблемы со сном и приемом пищи, мысли словно движутся в тумане, а каждое утро вас настигает по очереди и в любой последовательности отчаяние, невозможность ответить себе на вопрос «Зачем мне вставать?» и всепоглощающая усталость.

И длится это сомнительное удовольствие не первый месяц. При этом жизнь ваша вполне может быть объективно не так уж плоха, и вы сами же себя не понимаете.

Вы стараетесь относиться ко всему позитивно, думать о хорошем и улыбаться людям, но это не помогает. Облегчение не приходит. В какой-то момент вы решаетесь сдаться в руки профессионалов.

Вопрос первый: куда и к кому идти?

Вероятнее всего, в вашей районной поликлинике есть психиатр или психотерапевт, к которому вы сможете попасть бесплатно, по ОМС. В чем отличие между ними?

Психиатр – имеет медицинское образование и специализацию, которые позволяют ему ставить диагноз и лечить заболевание с помощью медикаментов.

Психотерапевт – отработал психиатром не менее трех лет, прошел переподготовку и может использовать как медикаментозные, так и психотерапевтические методы.

Читайте также:
Тревога и депрессия

Если в вашей поликлинике нет ни того, ни другого специалиста, следующий пункт назначения – ПНД, он же психоневрологический диспансер, куда также можно обратиться бесплатно.

Только без паники, посещать психиатра/психотерапевта давно уже не зазорно.

Уверяю вас, в очереди в ПНД вы увидите множество людей, заподозрить которых в психическом нездоровье у вас с первого взгляда ни за что не получится.

Вопрос второй: поставят ли меня на учет?

Нет, не поставят. Самого понятия «учет» давно не существует. Есть две базы данных – для «легких» больных и для тех, кто потенциально может представлять опасность для общества. Человек в депрессии к «опасной» категории совершенно точно не относится.

Если вы все же опасаетесь оказаться в такой базе, вы можете либо воспользоваться в этом же ПНД возможностью анонимного приема(это уже будет платно), либо обратиться в частную клинику.

Никто не станет сообщать о вашем состоянии на вашей работе или информировать ваших близких, вам не станут препятствовать в выдаче водительских прав и не ограничат вашу дееспособность.

Как проходит прием?

С вами просто поговорят и расспросят о симптомах и обстоятельствах вашей жизни. Будьте честны, откровенны и не переживайте о том, что ваши симптомы покажутся доктору недостаточным для визита к нему основанием.

Доктор знает, о чем спросить и что уточнить, и сам структурирует вашу беседу. Всё, сказанное вами в кабинете врача, и сам факт вашего к нему обращения подпадает под врачебную тайну, а следовательно, не выйдет за пределы кабинета.

И, наконец, о таблетках

После беседы и постановки диагноза вам могут выписать рецепт. Один или несколько. В случае депрессии это будут антидепрессанты.

Не бойтесь их принимать, они не изменят ваше сознание и не сделают вас другим человеком. Они просто вернут ваш мир на место.

Восстановят уровень серотонина до нормы и позволят вам снова жить нормально. Не прекрасно, не лучше всех, а нормально. Как раньше, до того как вас посетила депрессия.

Антидепрессанты, как правило, нужно принимать долго – не менее года. Принимать даже тогда, когда вам станет легче, и даже когда станет совсем хорошо. За это время организм привыкнет поддерживать нормальный уровень «гормонов счастья», и, после правильной отмены – станет справляться сам.

График отмены препаратов также назначается психиатром. Если вы заметили какие-то побочные эффекты от приема лекарств (сонливость, бессоница, снижение или повышение аппетита, изменения либидо и т.д.), не спешите клеить на них бирку «не подошло».

Побочные эффекты от антидепрессантов, как правило, сходят на нет в течение нескольких недель. Тех самых нескольких недель, которые требуются, чтобы препарат начал действовать.

Если же побочные эффекты сильно выражены, обратитесь к врачу снова и расскажите ему о них, чтобы получить другое назначение. Среди психиатров, увы, нет магов и волшебников, и вовсе не факт, что врач сразу угадает подходящий именно вам препарат. Но сотрудничество с врачом значительно увеличит шансы на успешное излечение.

Источник

Антидепрессанты в практике невролога: правовые аспекты

Право назначения антидепрессантов распространяется как на психиатров, так и на неврологов и терапевтов. Порядок назначения конкретных психотропных препаратов проводится на рецептурной основе и зависит от наличия жизненных показаний и тяжести заболевания.

«Всё выше, выше и выше…», — пели в бодрые советские времена об успехах пролетарского авиапрома. Сегодня эти плакатные слова не устарели — по крайней мере в качестве напоминания о росте числа психических расстройств, в частности, депрессивных эпизодов, у соматических пациентов.

Исследование ПАРУС (2006-2007 гг.) показало, что 23,8% пациентов российских ЛПУ непсихиатрического профиля имеет клинически развернутую депрессию, а 45,9% – субпороговую [1]. Исследование СТАРТ (2013-2014 гг.) [2, 3] выявило клинически развернутые тревогу* и депрессию** почти у половины больных (47% и 41% соотв.), а соматизацию*** и дистресс-расстройства**** — у 72% и 76%. При этом на специализированную помощь соглашались менее 1\3 пациентов [2]. В подавляющем большинстве (и это общемировая тенденция [4]) — люди избегают психиатрических диагнозов, и предпочитают общаться по поводу своего состояния с врачами-неврологами и терапевтами [1, 5-7]

Насколько же правомочна постановка психиатрического диагноза, например, «депрессивный эпизод» (F32) и назначение антидепрессантов неврологом?

Читаем законы

I. Закон РФ 02.07.92 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [8]; руководство по первичной медико-санитарной помощи национального проекта «Здоровье» (2006) [9]: врач-терапевт или невролог может наблюдать и назначать лечение пациенту с субпороговой, легкой или умеренной степенью выраженности психопатологии.

II. Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 г. N 1175н [10]: врач имеет право назначить адекватное психотропное лечение в рамках показаний к назначению конкретных препаратов [15].

Юридический комментарий: т.к. при определении круга лиц, правомочных выписывать психотропные вещества, не упоминается специальность врача — права и обязанности по их назначению распространяются в равной мере как на психиатров, так и неврологов, и терапевтов [11].

III. Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 №4н: антидепрессанты, содержащие в составе малые количества психотропных компонентов и их прекурсоров, выписываются на рецептурном бланке №107-1/у [12]

IV. Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 №4н: назначение ЛП осуществляется по МНН, но при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии осуществляется назначение по торговым наименованиям. [12]

Проверьте себя

У вас на приёме пациент с постинсультной депрессией (Портрет пациента №1). Имеете ли вы право назначить ему антидепрессант Велаксин® (венфлаксин пролонгированного действия в капсулах), рис.1?

Рис.1. Велаксин в капсулах — обоснованный выбор для лечения депрессий любой степени тяжести 14

Ответ

Согласно закону РФ N 3185-I, приказам МЗ РФ N 1175н и №4н, врач-невролог имеет право вести депрессию умеренной степени выраженности с назначением психотропных препаратов (антидепрессантов), выписывая их на бланке №107-1/у по торговому названию в случае жизненных показаний у пациента.

Литература

Глоссарий

*Тревога – беспочвенное волнение, ожидание негативных событий, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения и длительностью более 4 недель.

**Депрессия – снижение настроения, утрата способности переживать радость, нарушения мышления в виде негативных суждений, пессимистического взгляда на происходящее и т. д., а также двигательная заторможенность, снижение самооценки, потеря интереса к жизни и привычной деятельности.

***Соматизация – патоморфорз психических расстройств (чаще всего депресии) с преобладанием тенденции к преобладанию соматовегетативных проявлений

****Дистресс-расстройство – нарушение эмоционального фона, дезадаптивная реакция высокой интенсивности, являющаяся почвой для возникновения психических и/или соматических расстройств [6(11)].

Источник

Могут ли врачи общего профиля применять антидепрессанты?

Бобров Алексей Евгеньевич
Профессор, доктор медицинских наук, психиатр, психотерапевт

Московский НИИ психиатрии

Необходимость широкого применения психиатрических и медико-психологических подходов в общей медицинской практике сегодня ни у кого не вызывает сомнения. Причины этого связаны с фундаментальными изменениями, которые происходят в медицине. Мы являемся свидетелями того, как деятельность врача выходит за пределы традиционных профессиональных задач, определявшихся сохранением жизни больного и его трудоспособности. Все более актуальной становится проблема качества жизни пациентов. Однако эта проблема может решаться только при условии усиления интеграции медицинских знаний. Важнейшую роль в этом призвана сыграть психиатрия, которая выступает в качестве связующего звена между биологическими и психосоциальными подходами.

Многочисленные работы свидетельствуют о значительной распространенности и недостаточном выявлении психических расстройств у соматических больных [Roy-Byrne, 2002; Toft et al., 2005]. Наиболее частыми психическими нарушениями в общей медицинской сети являются тревожные и депрессивные расстройства. Частота депрессий в общей популяции составляет около 8%, а тревожных расстройств – 6%. В контингентах же соматических больных эти показатели выше в 2-3 раза и достигают 20-30% для депрессий и 12-15% для тревожных расстройств [Fink et al., 2005]. Указанные группы расстройств нередко сочетаются друг с другом (до 45 % тревожных расстройств сочетается с депрессиями) [Sartorius et al., 1996]. При этом в целом от 20 до 60% больных соматических лечебных учреждений нуждаются в психиатрической помощи [В.С.Ястребов, 1991; А.Е. Бобров, 1996].

Указанная проблема известна давно. Еще в начале 80-ых годов прошлого века Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) призвала к всемерному развитию внебольничной психиатрической службы, расширению сети психиатрических отделений на базе соматических лечебных учреждений и подготовке специалистов в области психосоматической медицины. Особое внимание при этом должно уделяться депрессии, которая часто сопутствует соматическим заболеваниям. В настоящее время точка зрения ВОЗ состоит в том, что депрессия может быть достоверно диагностирована в условиях первичной практики. Антидепрессанты и краткие структурированные формы психотерапии эффективны у 60 – 80% больных, причем указанные методы лечения могут проводиться в условиях первичной помощи [WHO, 2006].

Однако на этом пути стоит целый ряд труднопреодолимых препятствий. Важнейшим из них является острый дефицит кадров врачей-психиатров, в особенности, специалистов, имеющих опыт работы в условиях поликлиник и соматических стационаров. Из работающих в нашей стране 16,5 тыс. психиатров и 2 тыс. психотерапевтов, в первичной медицинской помощи занято только 3,3 тыс. человек [И.Я. Гурович, 2005]. При этом подавляющее большинство указанных специалистов работает в психоневрологических диспансерах и только незначительная часть – в поликлиниках и больницах общего профиля. Из 25 поликлиник и диагностических центров Москвы, которые посетил автор в 2005 – 2006 годах, психиатр или психотерапевт на регулярной основе консультировал только в четырех. Ситуация в регионах не более оптимистичная.

Другим препятствием является так называемая стигматизация, т.е. негативное отношение пациентов к лечению у психиатра в силу распространенных в общественном сознании предубеждений, связанных с психическими расстройствами. Необоснованные опасения перед «постановкой на учет» и ограничениями в правах побуждает большую часть больных соматических стационаров отказываться от консультации у психиатра. В связи с опасением не получить адекватную терапию многие больные, лечившиеся ранее у психиатра, скрывают этот факт при госпитализации в лечебные учреждения. Кроме того, целый ряд пациентов и их родственников, воспринимают психиатрические диагнозы, как «ненастоящие» и не связанные с их состоянием, а в ряде случаев – как завуалированную попытку врачей отказать в проведении «необходимого» лечения.

Говоря другими словами, в первичном звене отечественного здравоохранения имеется колоссальная потребность в психиатрической помощи, которая, несмотря на ее осознание медицинской общественностью и организаторами здравоохранения, фактически остается без ответа на протяжении как минимум 25 лет. Более того, предстоящие изменения в организации медицинской службы будут усиливать несоответствие между потребностью в психиатрической помощи и возможностями ее оказания. Это обусловлено сопротивлением страховых компаний тому, чтобы врачи первичного звена медицинской помощи направляли больных с неглубокими психическими расстройствами к психиатрам, поскольку данное обстоятельство может повышать затраты на лечение обширных контингентов соматических больных [Wells et al., 1990].

За рубежом решение данной проблемы идет, с одной стороны, по пути развития психосоматического или лиазонного[1] направления в психиатрии, а с другой стороны, на основе обучения врачей общей практики основам психолого-психиатрических знаний и умений [Fritzsche et al., 2002]. Важным этапом этой работы явилась разработка классификации психических расстройств, предназначенной специально для врачей общей практики (версия МКБ-10 для первичной медицинской помощи) [ВОЗ, 1996]. Осуществляется также ряд интересных программ по оценке возможности обучения врачей общей практики основам диагностики психических расстройств, применению психотропных препаратов и проведению отдельных психотерапевтических вмешательств. В частности было показано, что надлежащее обучение врачей общемедицинских специальностей основам психиатрии может способствовать значительному улучшению диагностики (на 78%) и лечения (на 70%) психических расстройств в общей медицинской практике [Kroenke et al., 2000]. Овладение же такими методами ограниченного психологического вмешательства как техника мотивирующего интервью, позволяет существенно повысить комплаентность больных, например при сахарном диабете [Channon et al., 2003] и ожирении [Hill et al., 2002].

Одна из интересных и успешных попыток организации целенаправленной работы по оказанию психолого-психиатрической помощи в первичном звене здравоохранения предпринята в Германии [Fritzsche et al., 2002]. Эта программа, получившая название психосоциальной первичной помощи, реализуется врачами общего профиля при условии прохождения ими интенсивного 80-часового курса подготовки. Психосоциальная первичная помощь нацелена на раннее выявление больных, имеющих симптомы психических расстройств или психологические затруднения. Особое внимание в этом отношении уделяется пациентам с сочетанными соматическими заболеваниями. Второй задачей указанной программы является проведение психотерапевтической помощи, которое обычно имеет очень ограниченный характер и исчерпывается медико-психологическим консультированием и техниками релаксации (например, аутогенная тренировка). Третья задача заключается в отборе тех пациентов, которым необходимо оказание специализированной психиатрической помощи. Эти больные наряду с лечением, имеющихся у них соматических заболеваний, дополнительно направляются к психиатру или психотерапевту[2].

Попытки обучения врачей общей практики основам психосоциальной помощи начали осуществляться и в нашей стране. Одним из примеров является работа семинара по психиатрическим аспектам эндокринных заболеваний [Е.Н. Мошняга, Е.Г. Старостина 2005]. Интересно, что, как показало специальное исследование врачей, обратившихся для обучения на указанном семинаре, эти специалисты в сравнении с контрольной группой эндокринологов отличались более гармоничным психологическим складом. Овладение же основами психолого-психиатрического подхода являлось для многих из них важным средством расширения арсенала своих терапевтических возможностей и предупреждения профессионального выгорания. В этом отношении их мотивация существенно отличается от факторов, побуждающих к овладению специальностью будущих психиатров (обретение профессиональной идентичности, понимание природы психических расстройств, овладение психолого-психиатрической методологией).

Этот момент является принципиально важным, поскольку обуславливает необходимость разработки для врачей общей практики специальных обучающих программ, которые не могут копировать в сокращенном виде программы профессиональной специализации по психиатрии, реализуемые в клинической ординатуре или интернатуре.

Центральным компонентом обучения врачей общего профиля должно быть:

Овладение практическими методам распознавания наиболее часто встречающихся психопатологических состояний (депрессии, патологической тревоги).

Изучение основных принципов и режимов психофармакотерапии, в первую очередь при лечении антидепрессантами и противотревожными средствами.

Формирование навыков адекватной коммуникации с больными указанных групп [Jenkins, Fallowfield, 2002; Bull et al., 2002].

Как показывает международный опыт, внедрение психиатрических подходов в практику врачей общего профиля тесно сопряжено с увеличением применения психофармакологических средств, среди которых особое место занимают антидепрессанты нового поколения. Особый интерес к указанной группе препаратов продиктован тем, что они оказались эффективным средством лечения не только депрессивных состояний, но и тревожных расстройств. Поэтому обучение врачей общей практики их применению открывает возможности для оказания помощи большим контингентам пациентов при сравнительно невысоких затратах. Вопрос о возможности назначение этих препаратов врачами, не являющимися психиатрами, в условиях первичной медицинской службы как в нашей стране, так и за рубежом долгое время оценивался скептически.

В ряде исследований, выполненных в недавнем прошлом, было показано больные первичной медицинской помощи, которые нуждались в проведении терапии антидепрессантами, реально получали адекватную терапию этими препаратами лишь в 11 – 18 % случаев [Katon et al., 1992; Wells et al., 1994]. Согласно данным Penn et al. [1997] интернисты во многих случаях могут правильно рекомендовать проведение психофармакотерапии, однако в большинстве случаев они ошибаются в выборе соответствующих препаратов.

В основе большого количества ошибок, допускаемых врачами общего профиля, лежит их неготовность к адекватному межличностному взаимодействию с пациентами, клиническое состояние которых определяется нарушениями поведения и психосоциального функционирования. В связи с этим врачи обычно придают чрезмерное значение соматическим симптомам и признакам вегетативных дисфункций, имеющимся у пациентов. При этом они не уделяют должного внимания общему психофизиологическому состоянию больного, его поведению и характеру эмоционального реагирования, а также недооценивают значимость стрессовых событий и особенностей микросоциального окружения.

Среди других причин неготовности врачей общего профиля к лечению наиболее часто встречающихся психических расстройств нередко ссылаются на необходимость знания классификации психических расстройств, умения правильно их квалифицировать и дифференцировать. А для этого необходимы соответствующий опыт и навыки сбора анамнеза, а также активного выявления соответствующих симптомов. Сказанное особенно важно при оценке эффективности действия психофармакологических препаратов, в частности, для дифференциации негативного плацебо-эффекта от побочных действий препаратов. Кроме того, врачи общей практики не готовы к проведению активных психокоррекционных и психопрофилактических мероприятий [Bull et al., 2002]. Зачастую у них отсутствует понимание сложной природы психических расстройств, их динамики и природы коморбидности. Следствием этого является механистическое (или наоборот, мифологизированное) понимание этиопатогенеза психических расстройств и механизмов терапевтического эффекта [Anderson et al. 2001].

Тем не менее, эту ситуацию можно изменить. За последние годы в странах с развитой системой первичной медицинской помощи наблюдается целый ряд позитивных сдвигов. Так, по данным Stafford et al. [2000] в США на протяжении 1995 – 1996 годов врачи общей практики квалифицировали депрессию в 39,1 млн. случаях, т.е в 7,8% всех обращений к ним за медицинской помощью. При этом назначение антидепрессантов производилось в 41,8%.

Применение антидепрессантов в первичной медицинской сети становится общемировой тенденцией. Существенно возросло применение антидепрессантов в Нидерландах [Meijer et al., 2004] и странах Скандинавии [Furst, Kocmur, 2003]. Особенно заметно увеличение частоты применения антидепрессантов у детей. В Великобритании на протяжении 1992 – 2001 годов врачи общей практики стали применять антидепрессанты у детей в 1,7 раз чаще, причем применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) возросло за этот период с 0,5 до 4,6 на 1000.

Причины указанных изменений, прежде всего, связаны с улучшением информированности врачей первичной медицинской помощи о проблемах психического здоровья. Не случайно, что количество обращений к врачам первичной медицинской помощи по поводу депрессий растет [Pincus et al., 1998]. Очевидно, что немаловажную роль в этом играет внедрение специальных обучающих программ. Краткосрочное повышение квалификации по вопросам лечения депрессий в состоянии значимо улучшить качество антидепрессивной терапии, которую осуществляют врачи первичной медицинской помощи [Mayou, 2005; Worrall, et al., 1999].

Вторым обстоятельством, которое способствует более широкому применению антидепрессантов в общей медицинской сети, явилось введение в обиход антидепрессантов новых поколений и в первую очередь, СИОЗС. К указанной группе препаратов относят 5 основных средств – флуоксетин, флувоксамин, сертралин, паркосетин и циталопрам. Указанные препараты оказали революционизирующее воздействие на лечение психических расстройств в общей медицинской практике, прежде всего, потому, что их применение более удобно для больного и сопряжено с меньшим риском побочных эффектов и осложнений. Это подтверждается тем, что, при назначении СИОЗС в условиях первичной медицинской помощи врачи выбирают более правильные режимы терапии, чем при применении трициклических антидепрессантов [Fairman et al., 1998; Meijer et al., 2004].

Действительно, во многих случаях назначения СИОЗС режим терапии основан на однократном или двукратном приеме стандартной суточной дозы препарата в 1 или 2 таблетки, тогда как при применении традиционных трициклических антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин) дозу приходится варьировать в достаточно широких пределах (обычно от 75 до 200 мг в сутки). К тому же при применении трицикликов следует учитывать наличие терапевтического «окна» эффективных дозировок, соотношение между различными компонентами психофармакологического действия и побочных эффектов, а также его изменение в зависимости от длительности терапии.

Вторым преимуществом СИОЗС является слабая выраженность побочных эффектов. Если при применении трицикликов с постоянством отмечаются адренолитический эффект (головокружение и ортостатическая гипотония), холинолитический эффект (сухость слизистых, нечеткость зрения, задержка мочи, запоры, нарушения памяти), а также седация и увеличение веса тела, то при назначении антидепрессантов второго поколения указанных побочных эффектов практически не наблюдается.

Говоря об отдельных представителях класса СИОЗС, следует особо выделить флувоксамин (феварин), который отличается от своих аналогов наименьшим влиянием на сексуальную сферу, кроме того, у этого препарата практически не отмечается синдрома отмены. Надо также указать, что вследствие наличия в спектре действия флувоксамина седативного компонента, его предпочтительно применять при тревожных и тревожно-депрессивных состояниях. Этот препарат хорошо переносится, что позволяет его использовать при лечении больных пожилого и старческого возраста. В литературе имеются также данные, свидетельствующие о положительном опыте применения флувоксамина у детей и подростков [Gotheld et al., 2005].

Антидепрессанты группы СИОЗС, в первую очередь, флуоксетин, сертралин и отчасти пароксетин обладают выраженным стимулирующим эффектом, поэтому при их применении, особенно в начальном периоде терапии, возможно усиление тревоги. В связи с этим их целесообразно назначать, начиная с небольших количеств (примерно с ¼ терапевтической дозировки), постепенно повышая суточную дозу до стандартного уровня. При превышении дозировок СИОЗС более чем в 2 раза по сравнению со стандартными следует иметь ввиду возможность передозировки и возникновения связанных с этим побочных эффектов. Особое внимание в указанном отношении следует уделять циталопраму, который при передозировках может обладать кардиотоксическим эффектом. При назначении пароксетина и сертралина надо учитывать вероятность синдрома отмены, поэтому при прекращении терапии дозировку эти средств целесообразно снижать постепенно. Зато при применении флуоксетина и флувоксамина возникновение синдрома отмены маловероятно [Spigset, 1999].

Таким образом, антидепрессанты из группы СИОЗС, несмотря на сравнительно благоприятный терапевтический профиль и высокую безопасность, требуют внимания со стороны врача и определенных навыков в их назначении. Поэтому, отвечая на вопрос, поставленный в заголовке статьи, следует сказать, что врачи общего профиля могут применять некоторые антидепрессанты и, прежде всего, – СИОЗС. Однако желательно, чтобы этому предшествовало специальное обучение по программам тематического усовершенствования, которые бы не исчерпывались только изучением аннотации к этим средствам.

Важнейшим условием подготовки врачей первичной помощи к применению антидепрессантов является их обучение методам диагностики основных психических расстройств. Как показывает практика, врачи общей практики в результате непродолжительной подготовки на достаточном уровне овладевают навыками выявления ключевых симптомов тревоги и депрессии. При этом на начальных этапах такой работы врачу целесообразно использовать стандартные скрининговые опросники и шкалы. Из положительно зарекомендовавших себя инструментов такого рода следует указать на шкалу Спилбергера – Ханина для выявления актуальной и личностной тревоги, шкалу Цунга для диагностики депрессии, Анкету общего самочувствия, Госпитальную шкалу тревоги и депрессии, а также ряд других.

В практическом плане важным является вопрос о диагностическом заключении, которое должен выносить врач общего профиля, для обоснования применения антидепрессантов. Некоторые отечественные специалисты полагают, ссылаясь на Закон «O психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (2004), что установление диагноза психического расстройства в нашей стране является исключительной прерогативой психиатров. Однако в законе на самом деле говорится всего лишь о том, что «заключение врача другой специальности[3] о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов…» (статья 20). Никаких запретов на диагностику психических расстройств врачами общего профиля в целях оказания лечебной помощи здесь не устанавливается. Более того, в статье 10 этого же закона прямо написано, что «диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами …», т.е. приоритет в диагностике психических расстройств отдается официальным международным рекомендациям и сложившейся практике.

В обсуждение этого момента следует сослаться также и на известные положения клинической психофармакологии, в соответствии с которыми применение психофармакологических препаратов производится, прежде всего, на основании синдромальной оценки, а не нозологического диагноза. Следует подчеркнуть, что по этому принципу в широкой медицинской сети на протяжении уже многих лет происходит назначение других противотревожных средств (бензодиазепинов и атаракса). Причем масштабы их использования впечатляют. Например, во Франции текущее потребление бензодиазепинов в населении составляет 7,5%[Lagnaoui et al., 2004]. И эта тенденция с развитием психофармакологии, очевидно, будет нарастать. На очереди широкое применение препаратов для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, противоалкогольных средств, препаратов для лечения расстройств приема пищи, сексуальных расстройств и др. Поэтому вопрос о повышении квалификации врачей общего профиля в сфере важнейших проблем психиатрии имеет долговременное значение.

Другим не менее важным условием подготовки врачей первичной практики является совершенствование навыков взаимодействия с пациентом [Savard, 2004]. Сюда входит целый ряд важных этапов, в ходе которых между больным и врачом налаживается терапевтический альянс. Этот альянс и является главным условием успешности проводимых терапевтических мероприятий.

При работе в условиях первичной медицинской помощи пациенту, прежде всего, необходимо рассказать о его состоянии на доступном для него языке. При этом следует подчеркнуть, что симптомы депрессии или патологической тревоги, которые его беспокоят, имеют биологическую основу. Эти нарушения отражают болезненное состояние нервной системы, и поэтому их не следует стыдиться или считать наказанием за грехи. Кроме того, пациенту полезно знать, что в случае, если вызвавшие заболевание нейрохимические сдвиги нормализуются или уменьшится влияние психического стресса, то его состояние улучшится.

Пациенту обязательно следует рассказать о плане лечения. Важно предусмотреть проведение необходимых дополнительных обследований и договориться о частоте посещений врача. Больной должен узнать, что эффект антидепрессантов проявляется не сразу, и что для подбора оптимального препарата и его дозы может потребоваться значительное время, поскольку разные пациенты реагируют на препараты неодинаково. Больному следует сообщить о показаниях и противопоказаниях к применению рекомендуемых им препаратов, обсудить с ним их достоинства и недостатки. До начала лечения необходимо рассказать пациенту о возможных побочных эффектах терапии и их последствиях. Важнейшим моментом является получение от пациента информированного согласия.

Существенным обстоятельством, которые зачастую упускают из вида врачи общей практики, является продолжительность лечения антидепрессантами [Peveler, 1999]. В соответствии с современными взглядами применение СИОЗС желательно продолжать не менее 12 месяцев. В случаях же повторных депрессивных эпизодов, пожилым больным, а также при наличии в прошлом хронической депрессии следует рекомендовать многолетнее (не менее 3 лет) или пожизненное применение СИОЗС.

Пациент должен иметь представление о конечных целях терапии. Ему следует сообщить, что целью лечения является его полное освобождение от симптомов заболевания. Для этого может потребоваться несколько месяцев, в течение которых возможно изменение дозы препарата или его замена на другое средство. Причем исчезновение симптомов еще не означает, что можно прекратить прием антидепрессанта. Для достижения целей терапии необходимо, чтобы больной принимал его еще на протяжении не менее 6 месяцев.

Врачу необходимо постоянно проявлять настороженность в отношении низкой комплаентности пациента и развития рецидива. Наиболее достоверным признаком рецидива является появление субсиндромальных симптомов заболевания, а также наличие рецидивов в прошлом. Врач обязан сообщить пациенту, что пациенты, не соблюдающие правила приема СИОЗС, имеют риск рецидива на 77% больше, чем у пациентов, которые соблюдают режим терапии.

Еще одним важным условием успешной терапии патологической тревоги или депрессии является активное включение самого больного в терапевтический процесс. Это выражается в самостоятельном изучении пациентом материалов, касающихся его заболевания, фиксации симптомов, побочных эффектов и положительных сдвигов в состоянии, формировании списка вопросов, которые надо задать врачу при его посещении.

Наконец, врачу общей практики следует знать, что применение антидепрессантов далеко не всегда гарантирует достижение положительного эффекта [Stahl, 2000]. В связи с этим врач общей практики должен быть готов направить своих пациентов на лечение к психиатру или психотерапевту, которые могут использовать различные схемы сочетанного применения антидепрессантов, а также психотерапию.

Roy-Byrne P., Russo J., Dugdale D.C., Lessler D., Cowley D., Katon W. Undertreatment of Panic Disorder in Primary Care: Role of Patient and Physician Characteristics // J Am Board Fam Pract 2002. vol. 15, p. 443 – 450.

Sartorius N, Ustun TB, Lecrubier Y, Wittchen HU: Depression comorbid with anxiety: Results from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry 38-43, 1996 (suppl)

.Ястребов В.С. Организационные аспекты внебольничной и стационарной психиатрической помощи // Журнал невропатологии и психиатрии, 1991, том 91, вып.11, с.3-6.

Бобров А.Е. Проблема соматизированных состояний: психопатологические и терапевтические аспекты // Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний. Томск, 1996, с.33-34.

Bernal P., Estroff D.B., Aboudarham J.F., Murphy M., Keller A., Jellinek M.S. Psychosocial morbidity: the economic burden in a pediatric health maintenance organization sample. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000, vol. 154, N3, p. 261-266.

Hansen M.S., Fink P., Frydenberg M., Oxhoj M.L. Use of health services, mental illness, and self-rated disability and health in medical inpatients. Psychosom Med. 2002, vol. 64, N4, p.668-675.

WHO | World Health Organization initiative on Depression in Public Health // World Health Organization, 2006, (http://www.who.int/mental_health/management/ depression/definition)

Simon G.E., Fleck M., Lucas R., Bushnell D.M., LIDO Group. Prevalence and Predictors of Depression Treatment in an International Primary Care Study.// Am J Psychiatry 2004, vol. 161, p.: 626–634.

Wells KB, Hays RD, Burnam MA, Rogers W, Greenfield S, Ware JE Jr. Detection of depressive disorder for patients receiving prepaid or fee-for-service care. Results from the Medical Outcomes Study.// JAMA. 1990, vol. 263, N17, p. 2298-2300.

Fritzsche K., Armbruster U., Hartmann A., Wirsching M. Psychosocial primary care – what patients expect from their General Practitioners A cross-sectional trial // BMC Psychiatry. 2002; vol. 2: p. 5. (http://www.biomedcentral.com/1471-244X/2/5).

ВОЗ. МКБ-10. Глава V. Версия для первичной медицинской помощи. Психические расстройства в общей медицинской практике: диагностика и лечебно-профилактические мероприятия. М. «Синтез», 1996. – 54 с.

Hill J.O., Wyatt H. Outpatient Management of Obesity: A Primary Care Perspective.// Obesity Research, 2002, vol. 10, Suppl. 2, p. 124 – 130.

Мошняга Е.Н., Старостина Е.Г. Соматологи и психиатрия: сближение возможно? Тез. докл. Материалы XIV съезда психиатров России. 15-18 ноября 2005. Москва. – Медпрактика-М. – 2005. – С. 136.

Jenkins V., Fallowfield L. Can Communication Skills Training Alter Physicians’ Beliefs and Behavior in Clinics?// Journal of Clinical Oncology, 2002, vol. 20, N3, p. 765-769.

Anderson S., Troein M., Lindenberg G. Conception of depressive disorder and its treatment among 17 Swedish GPs. A qualitative interview study.// Family Practice, 2001, vol.18, N1, p. 64 – 70.

Stafford R.S., Ausiello J.C., Misra B., Saglam D. National patterns of depression treatments in primary care.// Primary care companion. J Clin Psychiatry, 2000, vol., 2, N6, p. 211-216.

Furst J, Kocmur M. Use of psychiatric drugs in Slovenia in comparison to Scandinavian countries. // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003, vol. 12, N5, p. 399-403.

Pincus H.A., Tanielian T.L., Marcus S.C., Olfson M., Zarin D., Thompson J., Zito J.M. Prescribing trends in Psychotropic medications: Primary Care, Psychiatry and Other Specialties.// JAMA, 1998, vol. 279, p. 526 – 531.

Worrall G., Angel J., Chaulk P., Clarke C., Robbins M. Effectiveness of an educational strategy to improve family physicians’ detection and management of depression: a randomized controlled trial. // CMAJ, 1999. vol. 161, p. 37-40.

Fairman K.A., Drevets W.C., Kreisman J.J., Teitelbaum F. Course of Antidepressant Treatment, Drug Type, and Prescriber’s Specialty // Psychiatric Services, 1998, vol., 49, p. 1180–1186.

Gotheld D., Rubinstein M., Shemesh E., Miller O., Farbstein I., Klein A., Weizman A., Apter A., Yaniv I. Pilot study: fluvoxamine treatment for depression and anxiety disorders in children and adolescents with cancer. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2005, vol. 44, N 12, p. 1258 – 1262.

Spigset O. Adverse reactions of selective serotonin reuptake inhibitors: reports from a spontaneous reporting system.// Drug Saf. 1999. vol. 20, N3, p. 277-87.

Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (В редакции от 22.08.2004). // http://www.hro.org/docs/rlex/mental.php

Lagnaoui R., Depont F., Fourrier A., Abouelfath A., Begaud B., Verdoux H., Moore N. Patterns and correlates of benzodiazepine use in the French general population. // Eur J Clin Pharmacol. 2004, vol. 60, N 7, p. 523-529.

Savard M. Bridging the Communication Gap Between Physicians and Their Patients With Physical Symptoms of Depression Prim Care Companion // J Clin Psychiatry 2004, vol. 6 [Suppl 1], p. 17–24.

Arikian S.R., Gorman J.M. A review of the diagnosis, pharmacologic treatment, and economic aspects of anxiety disorders.// Primary care companion. J Clin Psychiatry, 2001, vol. 3, p. 110-117.

Peveler R., George C., Kinmonth A., Campbell M., Thompson C.Effect of antidepressant drug counselling and information leaflets on adherence to drug treatment in primary care: randomised controlled trial // BMJ, 1999, vol. 319, N 4, p. 612 – 615.

Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. Second Ed. Cambridge Univ. Press, 2000, 601 p.

[2] Следует указать, что система психосоциальной помощи в Германии состоит из трех частей. Кроме психосоциальной первичной помощи, которую осуществляют врачи общей практики, она включает врачей-специалистов, которые помимо своей основной специальности (гинеколог, дерматолог, интернист и др.) прошли подготовку по психотерапии. Это примерно 10% всех врачей. Третья часть системы – психиатры, психотерапевты и психологи, осуществляющие психотерапевтическое лечение.

[3] Т.е. врача, не являющего психиатром (прим. автора)

Источник