какую форму приобретает хрусталик когда мы смотрим вдаль и какую при взгляде на близкие предметы

И как всегда мы начинает «от печки», от механизма, предложенного Гельмгольцем, который считал что в глазу происходит следующее

И надо сказать, что за последние 150 лет кардинально наши представления об аккомодации для близи не изменились. Единственно что, у Гельмгольца шла речь о цилиарной мышце, цилиарных волокнах и хрусталике, а сейчас обсуждается много других структур глаза, которые могут в той или иной степени тоже участвовать в механизме аккомодации. Но все-таки в качестве главных структур рассматривается мышечно-связочный аппарат хрусталика, сам хрусталик и хориоидея. Остальные в тои или иной степени могут дополнять этот механизм и играть некую роль, но далеко не главную.

Важный вопрос состоял в том, за счет чего меняется кривизна хрусталика, за счет чего меняется вообще оптическая система, чтобы мы могли в фокусе иметь объект, на который мы смотрим.

И здесь очень важным был вопрос – с чем связано изменение кривизны хрусталика. То ли форма хрусталика меняется за счет упругих сил, которые могут себя проявить, если меняется воздействие на них связочного аппарата, или есть какие-то экстракапсулярные воздействия, которые каким то образом «растягивают» хрусталик, «сжимают» его или делают на его поверхности какую-то дополнительную линзочку, как Шахар говорил.

Получается, что центральное действующее лицо аккомодации, главный персонаж, это хрусталик. Поэтому к нему тоже были применены новые методы визуализации. Хорошо видна слоистая структура хрусталика, формирование ядра, которое формируется, как оказалось, еще до рождения, и младенец рождается уже с ядром, просто оно маленькое и прозрачное. С возрастом происходят всякие изменения хрусталиковые, которые влияют на процесс аккомодации.

Интересны были данные, полученные по цилиарным волокнам. На слайде вы видите прикрепления экваториальных, передних, задних цилиарных волокон к поверхности хрусталика. Как оно разнообразно по геометрии, по площади прикосновения к поверхности хрусталика. И понятно, что такая сложная система крепления не может существовать только для того, чтобы держать хрусталик, то есть служить исключительно как поддерживающий аппарат. По-видимому, и это уже доказано, что волокна играют роль такой тонкой настройки кривизны хрусталика, его задней и передней поверхности. И это очень важный элемент механизма настройки оптической силы хрусталика.

На этом слайде показан другой конец прикрепления волокон, не к поверхности хрусталика, а дальше. И здесь очень интересный момент выяснился. Что, в принципе, цилиарные волокна к самой цилиарной мышце не крепятся. Они крепятся либо к боковым поверхностям цилиарных отростков, либо идут прямо к хориоретинальной спайке, и крепятся там. Это вообще очень интересное наблюдение, потому что именно туда прикрепляются меридиональные волокна цилиарной мышцы, то есть порция Брюкке. Задняя порция волокон после крепления в короне свободно оканчивается в мембране стекловидного тела.

На что бы я хотела обратить внимание – как взаимодействуют передние, экваториальные и задние порции волокон при аккомодации.

Видите, при сокращении цилиарной мышцы получается так, что передние волокна ослабляются, и натягивается задняя порция волокон. Поэтому хрусталик выпячивается вперед, о чем говорил еще Гельмгольц, вспомните первый слайд. И наоборот, когда мышца расслабляется, то передняя порция как –то давит на хрусталик, а задние волокна расслабляются. И хрусталик сдвигается чуть назад. Вот такое взаимовозвратное действие, такой механизм очень важен для понимания дальнейшего.

Ну, и конкретно, сама цилиарная мышца. Как я уже сказала, там нет прямой связи с волокнами, есть перемещение гиалохориоретинальной спайки, куда крепятся меридиональные волокна Брюкке.

Получается, что мышца соединена с хориоидеей. Это тоже очень важный момент, поскольку когда мышца сокращается или расслабляется, она тянет за собой сосудистую оболочку и та ее как пружина тоже тянет, то есть они находятся во взаимодвижении. И понятно, что сокращение и вообще работа мышцы очень связаны с состоянием сосудистой системы глаза, потому что сосудистая оболочка – самый лавный гемодинамический бассейн глаза. И связь гемодинамики с работой цилиарной мышцы нам тоже очень важна для дальнейшего понимания.

И вот, наконец, сама цилиарная мышца. Мы говорим цилиарная мышца, хотя на самом деле она состоит из нескольких порций, будем считать, что из трех порций по классической точке зрения: меридиональной, циркулярной и радиальной. И понятно, что состояние каждой из этих порций влияет не только сама на себя, но и влияет на всю мышцу, потому что это все таки единое целое. И мы сейчас будем много говорить о радиальных волокнах мышцы Иванова, потому что это именно та мышца, которая и определяет аккомодацию для дали.

Если мы внимательно посмотрим на эту картинку, увидим, что радиальные волокна (порция Иванова) действуют таким образом, что при их сокращении ВСЯ цилиарная мышца несколько вытягивается и увеличивается расстояние от короны. То есть если хорошо работает радиальная порция Иванова, она влияет на работу меридиональных и циркулярных волокон.

Если каким-то образом нарушается баланс и взаимодействие порций между собой (меридиональной, циркулярной и радиальной), то возникают различные нарушения аккомодации.

У детей это одни нарушения, ПИНА, Спазм аккомодации, слабость аккомодации… У взрослых – это другие нарушения, Но пресбиопию мы сегодня рассматривать не будем.

А вот что касается работы цилиарной мышцы у детей и лиц молодого возраста, там и возникают интересующие нас нарушения аккомодации.

Вот те вопросы, которые я и хотела сегодня осветить.

Существует ли отрицательная аккомодация, то есть аккомодация вдаль? Этот вопрос абсолютно завязан на механизм управления аккомодацией, на активность симпатических и парасимпатических отделов, которые регулируют работу цилиарной мышцы.

На самом деле, много споров, и этот вопрос до конца не ясен, но по крайней мере понятно, что симпатическая нервная система задействована в механизме аккомодации. Видите, тут работа более чем столетней давности.

И до конца пролили свет на это Анжелика Михайловна Шамшинова с Вениамином Васильевичем Волковым, которые показали, что должна быть симпатическая иннервация цилиарной мышцы просто потому что иначе не может так быстро перестраиваться аккомодация, когда мы переводим взгляд с предметов на близком расстоянии на дальние объекты.

Я сознательно включила в этот слайд разные точки зрения, чтобы вы посмотрели на то, как много это изучалось и Краснов, например, говорил об одной перасимпатической иннервации, а Дашевский уже говорит о наличии двух иннерваций, и такая точка зрения сейчас главенствующая.

И уже довольно давно, Маликова, это была аспирантка руководителя нашего отдела профессора Эдуарда Сергеевича Аветисова, сравнивала несколько препаратов адреналиноподобного действия и остановила свое внимание на мезатоне (фенилэфрин), потому что у него было много преимуществ по сравнению с другими препаратами. Как она выяснила, при инстилляциях мезатона улучшается работоспособность цилиарной мышцы. И мы теперь понимаем почему это происходит.

Вот к чему мы пришли. Если мы применяем адреномиметики, то мы усиливаем симпатическое влияние и тогда мы помогает нормально работать радиальным волокнам цилиарной мышцы, стимулируем аккомодацию вдаль, и можем как-то целенаправленно повлиять на возникновение и прогрессирование миопии.

Источник

Хрусталик

Хрусталик — прозрачное полутвердое образование, расположенное между радужкой и стекловидным телом.

Строение хрусталика глаза

В строении хрусталика выделяют 3 основные составляющие: капсула (капсульная сумка), капсулярный эпителий и вещество хрусталика.

Капсула (капсульная сумка)

Снаружи хрусталик покрыт бесструктурной прозрачной оболочкой, которая помогает держать ему необходимую форму, обеспечивать эластичность при аккомодации Аккомодация — способность глаза четко видеть предметы на разных расстояниях. Реализуется за счет хрусталика и цилиарной мышцы. и преломлять световые лучи. Толщина капсульной сумки неоднородная — передняя поверхность толще, чем задняя. При этом хрусталик условно разделен на две полусферы экватором. К нему в свою очередь прикреплены волокна, образующие в совокупности ресничный поясок, который тянется к ресничному телу.

Перечисленные составляющие отвечают за аккомодацию Аккомодация — способность глаза четко видеть предметы на разных расстояниях. Реализуется за счет хрусталика и цилиарной мышцы. хрусталика — изменение его формы при фокусировке на предметах, расположенных на разных расстояниях. Так при натяжении волокон ресничного пояска, линза растягивается и становится тоньше, это позволяет глазу видеть четко вдаль.

Капсулярный эпителий

Эпителий — плоский слой клеток, которые в центральной зоне уплощены и плотно прилегают друг к другу; на периферии — уменьшаются и располагаются более густо; у экватора — становятся волокнообразующими.

Хрусталиковые волокна растут на протяжении всей жизни человека. Рост этот идет по следующей схеме: молодые волокна оттесняют более старые к центру хрусталика, располагаясь между ними и капсульной сумкой. С увеличением количества новых волокон образуется свежий пласт хрусталикового вещества — меридиональная (радиальная) пластинка. Таким образом хрусталик постоянно увеличивается в объеме, при этом процесс компенсируется за счет уплотнения более старых волокон. Именно поэтому у младенца хрусталик небольшого размера, прозрачный и имеет мягкую консистенцию, а у пожилых людей — крупный, плотный и помутневший.

Вещество хрусталика

Вещество, как и остальные структуры хрусталика, совершенно прозрачное, не имеет сосудов и нервов. Оно представляет собой меридиональные (радиальные) пластинки, которые формируются из новообразованных волокон. Последние в свою очередь состоят из белка ­— кристаллина.

Радиальные пластинки располагаются возрастными слоями, каждый из которых разделен швами на секторы. Совокупность этих швов образуют хрусталиковую звезду, количество лучей которой изменяется с углублением слоев. Так на некоторых радиальных пластинках звезда состоит всего из трех лучей.

Заболевания хрусталика глаза

Причины патологий хрусталика чаще всего связаны с изменением его структуры, прозрачности или расположения из-за возрастных изменений или полученных травм глаза. Они могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Основные заболевания хрусталика:

Источник

Книга «Глазные болезни»

Исманкулов «Глазные болезни». Глава 5. Рефракция и аккомодация

» >хрусталик и стекловидное тело прозрачны, нет нарушений со стороны зрительных путей и центров, а также световоспринимающих элементов сетчатки, а они имеют очень низкое зрение. Это обусловлено нечеткостью изображения на сетчатке в связи с рефракционными особенностями глаза. Различают физическую и клиническую рефракцию.

Соответственно расстоянию фокуса аметропического глаза от сетчатки различают слабые, средние и сильные степени аномалий рефракции. При слабой степени аметропии острота зрения нарушается незначительно, хотя не может быть полной из-за небольшого круга светорассеяния (каждая светящаяся точка дает кружок светорассеяния тем большего диаметра, чем дальше расположен фокус от сетчатой оболочки и, следовательно, более низкую остроту зрения). При средних степенях аметропии имеет место большая потеря зрения. При высокой степени аметропии острота зрения всегда очень низкая, т.к. фокус очень далеко расположен от сетчатой оболочки.

» >мышц ы волокна цинновой связки натянуты, хрусталик имеет сплющенную в передне-заднем направлении форму двояковыпуклой линзы. Когда нужно усилить преломляющую силу глаза, рефлекторно сокращается цилиарная Мышцы (мускулы) — анатомические образования, состоящие в основном из мышечной ткани, осуществляющие двигательную функцию организма, его частей и отдельных органов

Для работы на близком расстоянии без утомления необходимо чтобы положительная часть аккомодации равнялась отрицательной или было израсходовано только две трети аккомодации, а 1/3 оставалась в резерве. Иначе нарушается ясность зрения, буквы сливаются, появляется усталость, боль в надбровной области – аккомодативная Астенопия — быстрое утомление глаз во время зрительной работы

МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

Например, если тень исчезла при приставлении к глазу исследуемого стекла +1,0 Д, то рассчитывая рефракцию (+1,0 Д +/-1,0 Д) = 0) устанавливаем, что у больного эмметропическая рефракция.

Если при скиаскопии тень исчезла при приставлении стекла +2,5 Д, то рефракция (+2,5 Д + (-1,0 Д) = +1,5 Д) будет гиперметропическая в 1,5 Д.

Для определения рефракции субъективным методом в кабинете должен иметься набор оптических стекол с пробными оправами и таблица для проверки остроты зрения (рис.).

Если такую линзу приставить гиперметропу, который благодаря аккомодации получил остроту зрения 1,0, то стекло выполняет часть работы аккомодации и острота зрения, равная 1,0 будет сохранена. Но если приставлять все более сильные выпуклые стекла, то аккомодация полностью расслабляется и тогда зрение у него ухудшится. Степень гиперметропии соответствует силе самого сильного выпуклого стекла, при котором сохраняется острота зрения равная 1,0. Если острота зрения у человека ниже 1,0, то нужно думать о миопии, но не забывать о гиперметропии, значительные степени которой могут снизить остроту зрения. Если выпуклые стекла не дают никакого улучшения, то надо предполагать у пациента наличие миопии и приставлять вогнутые стекла начиная с самых слабых. Самое слабое стекло, которое дает остроту зрения равную 1,0, отвечает степени миопии. Но бывают случаи, когда приставление к глазу сферических стекол не улучшает остроту зрения или улучшает ее незначительно. Нередко больной называет отдельные буквы последующих рядов и не может назвать всех знаков предыдущего ряда или зрение его улучшается при определенном положении головы. В таких случаях нужно думать об Астигматизм — сочетание в одном глазу разных видов рефракции, или разных степеней рефракций одного вида

» >астигматизм е. Сущность астигматизма заключается в неодинаковой преломляющей силе оптической системы глаза в различных меридианах. Меридианами называют окружности, проходящие через передний полюс (центр роговой оболочки) и задний (симметричная переднему полюсу точка в заднем отделе глаза) полюс глаза. При астигматизме кривизна роговицы неправильная и поэтому один меридиан будет наиболее преломляющим с максимальной кривизной и наименее преломляющий ему перпендикулярный. При таких условиях в глазу не будет единой фокусной точки и четкого изображения предметов не будет. Астигматизм может быть связан также с изменением сферичности хрусталика. Но, т.к. он встречается редко, то в практической работе его не учитывают.

Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. Приобретенный астигматизм бывает при рубцовых изменениях роговицы после операций, после наложения щипцов при патологических родах, т.к. сдавливается головка плода и изменяется форма глазницы и глаз и т.д.

Классификация неправильного астигматизма (А.Н. Бессарабов, А.О. Исманкулов)

» >ретина льного изображения, его смещение относительно фовеальной зоны и нерегулярное распределение освещенности изображения, приводящее к потере четкого контура его границ. В соответствии с этими тремя факторами мы ввели три компонента меры искажения ретинального изображения, которые послужили основой для классификации неправильного астигматизма.

Описаны случаи зависимости развития астигматизма от деформации зубочелюстной системы, а именно: изменение формы челюстей и зубных дуг могут сочетаться с деформацией стенок орбиты, а это ведет к изменению формы глазного яблока и развитию астигматизма. Имеется связь между прогнатией и развитием астигматизма, чаще при недоразвитии верхней челюсти и при сочетании недоразвития верхней и нижней челюстей, при сводчатом небе с узкой верхней челюстью. Астигматизм обнаруживается у больных с открытым прикусом, с глубоким блокирующим прикусом в сочетании с деформацией верхней челюсти, с множественной первичной адентией. Т.е. астигматизм может встречаться при различных видах аномалийного развития верхней челюсти (при недоразвитии верхней челюсти, боковой ее компрессии, при уплощении фронтального участка верхней челюсти и т.д.) Он во многих случаях может исчезать или уменьшаться в случаях удачного лечения аномалий верхней челюсти.

M=2,0 Д
Em простой прямой миопический астигматизм.

Нm=1,0 Д
Em простой обратный гиперметропический астигматизм.

Если в обоих меридианах рефракция одинаковая, но разная по силе, астигматизм называется сложным.

Нm 2,0 Д
Нm 4,0 Д сложный прямой гиперметропический астигматизм, степень астигматизма 2,0 Д.

Если в главном меридиане будет рефракция миопическая, а в другом гиперметропическая, то такой астигматизм будет называться смешанным.

Нm 1,0 Д смешанный прямой астигматизм, степень астигматизма 3,0 Д.
М 1,0 Д
М 3,0 Д сложный миопический астигматизм с косыми осями. Степень астигматизма 2,0 Д.

Если главные меридианы идут в косом направлении, то это астигматизм с косыми осями. Астигматизм правильный прямой в 0,5 Д считается физиологическим. Астигматизм, как и рефракцию можно определять субъективным и объективным методом.

При субъективном методе определения астигматизма, к глазу приставляют цилиндр силой в 0,5 Д, ставят ось вертикально и если зрение не улучшится, то постепенно поворачивают ось в пробной оправе до горизонтального положения. Найдя такое положение оси, при которой острота зрения лучше, постепенно усиливают силу цилиндра. То наименьшее цилиндрическое стекло рассеивающее или собирающее, с которым достигается наибольшая острота зрения и будет нужным стеклом. Можно таким же образом к найденному сначала цилиндрическому стеклу прибавлять нужные сферические.

Есть способ со стенопической линейной щелью. Пластинку со стенопической щелью поворачивают вокруг предне-задней оси глаза и находят положение, при котором будет наилучшее и наихудшее зрение. Это и будет соответствовать главным меридианам. Приставляя сферические стекла перед щелью, определяют для каждого меридиана его рефракцию и каждый меридиан отдельно корригируется сферическими стеклами. Таким образом, определяется астигматизм и его степень. По полученным показателям назначается необходимая сферо-цилиндрическая или цилиндрическая коррекция. Степень астигматизма и направление главных меридианов можно определить методом скиаскопии. Объективными методами кроме скиаскопии являются кератоскопия с помощью кератоскопов, офтальмометрия с помощью офтальмометров, рефрактометрия с помощью рефрактометра Хартингера, диоптрона и др.

КОРРЕКЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ РЕФРАКЦИИ

» >Дальнозоркость корригируется положительными (плюсовыми) стеклами. Коррекция производится всем гиперметропам со средней и высокой степенью дальнозоркости наибольшими по степени преломления стеклами, которые переносят больные. Молодым людям (до 30 лет), у которых имеется дальнозоркость 1,0 и менее диоптрий и нет явления аккомодативной астенопии или спазма аккомодации, острота зрения нормальная, очки можно не назначать.

Полная коррекция гиперметропии вне зависимости от высокой остроты зрения показана при сходящемся косоглазии. Детям-гиперметропам дается полная коррекция дальнозоркости, но учитывается индивидуальная переносимость очков ребенком. Если ребенок не может переносить полную коррекцию, то дается переносимая и в последующие 3-4 месяца она заменяется полной. Очки детям назначаются для постоянного ношения.

Миопию корригируют двояковогнутыми, самыми слабыми минусовыми стеклами, с которыми достигается максимальная острота зрения. Детям-миопам при расходящемся косоглазии назначается полная коррекция для постоянного ношения, чтобы поставить глаз в условия эмметропии.

Для выписывания очков определяется расстояние между центрами зрачков с помощью обычной миллиметровой линейки. Нулевую отметку линейки, которую прикладывают ко лбу исследуемого ставят против наружного лимба одного глаза по горизонтальному меридиану и тогда у внутреннего лимба другого глаза цифра показывает расстояние между центрами зрачков. При этом врач должен визировать своим левым глазом правый глаз исследуемого, а своим правым – левый (рис).

Затем выписывается рецепт.

Некоторые примеры рецептов:

15.03.98
Rp. : Очки для дали:
OU :Sph. convex (+)2,5 D
Dpp = 60 мм
Гр-ну Иванову Врач Григорьянц Т.Н.

20.03.98
Rp : Очки для постоянного ношения.
OD: Sph. concav (-)4,0 D
OS: Sph. concav (-)5,0 D
Dpp = 64 мм.
Гр-ну Петрову Врач Исманкулова Е.Е.

Для коррекции астигматизма применяются цилиндрические стекла рассеивающие и собирающие. Цилиндрическое стекло не преломляет лучи, падающие по его оси, а преломляет лучи, падающие перпендикулярно его оси. Это дает возможность корригировать один меридиан, не изменяя другой. Сила цилиндрического стекла должна равняться степени астигматизма. Простой астигматизм корригируется только цилиндрическим стеклом, а сложный и смешанный комбинацией сферического и цилиндрического стекол. Чем старше возраст, в котором назначаются астигматические очки, тем они труднее переносятся. Поэтому взрослым, если коррекция производится впервые и астигматизм высокой степени, нельзя назначать стекла полностью корригирующие астигматизм. В этом случае назначают более слабые стекла, а через 3-6 месяцев после привыкания к очкам следует подобрать более сильные, а затем и полностью корригирующие астигматическую рефракцию стекла. При подборе очков для дали оси стекол целесообразно, по возможности, устанавливать в вертикальном направлении, а для близи – в горизонтальном.

ПРЕСБИОПИЯ

Уже говорилось, что с возрастом хрусталик теряет эластичность. Устранить явления, связанные с пресбиопией можно только с помощью двояковыпуклых стекол, которые заменяют собой ослабевшую преломляющую силу хрусталика. Расчеты, проводимые для эмметропического глаза, показали довольно точную зависимость между возрастом после 40 лет и величиной корригирующего стекла, которое необходимо для работы вблизи. Для коррекции пресбиопии нужно давать по 1,0 Д на каждые 10 лет жизни после 30 лет, начиная с 40-45 лет. Так, в 40 лет надо добавить для работы на близком расстоянии сферическое собирательное стекло силой в +1,0 Д, в 50 лет – в +2,0 Д, в 60 лет – в +3,0 Д.

При миопии и гиперметропии сила корригирующего стекла должна иметь поправку на характер рефракции. Поэтому, прежде чем назначать пресбиопические очки, надо проверить остроту зрения и рефракцию каждого глаза отдельно, корригировать аномалии рефракции При близорукости величина стекла для близи должна составлять разность между корригирующим стеклом для дали и стеклом, соответствующим возрасту. При дальнозоркости к стеклам корригирующим рефракцию добавляются стекла, заменяющие аккомодацию. При гиперметропии очки для работы на близком расстоянии назначают в более молодом возрасте, т.к. гиперметроп часть аккомодации должен затрачивать для компенсации своей недостаточной рефракции. С присоединением пресбиопии требуются еще более сильные стекла.

Примеры назначения пресбиопических очков:

При большой величине рабочего расстояния, т.е. более 33см (игра на рояле, слесарная, ткацкая работа и т.п.) надо давать для пресбиопии более слабые стекла. Пресбиопические очки при астигматизме назначают по тому же правилу: к корригирующим астигматизм очкам добавляют собирательные линзы, заменяющие аккомодацию, в соответствии с возрастом. При Аномалия — врожденное, обычно не прогрессирующее, стойкое отклонение от нормы

» >аномалия х рефракции в пожилом возрасте либо выписывают две пары очков – для дали и для близи, либо назначают бифокальные очки, в которых нижняя часть стекла служит для зрения вблизи, а верхняя для зрения вдаль.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ МИОПИИ

Известно, что клиническая рефракция претерпевает с возрастом значительные изменения. Во все периоды жизни ребенка прeобладает гиперметропическая рефракция.

Частота выраженной миопии не превышает 2%, к школьному возрасту миопия встречается примерно в 6%, а к 15 летнему – более чем в 15% случаев (по Ковалевскому Е.И.). По клиническому течению различают миопию непрогрессирующую (стационарную) и прогрессирующую. Непрогрессирующая близорукость является аномалией рефракции и проявляется снижением зрения вдаль, не требует лечения и хорошо корригируется очками. В развитии прогрессирующей близорукости имеет значение слабость аккомодации, которая способствует компенсаторному растяжению глазного яблока (Аветисов Э.С.). Прогрессирующая близорукость даже невысокой степени – серьезное заболевание, которое нарушает трудоспособность человека и ограничивает его возможность в выборе профессии. Растяжение заднего сегмента глаза при прогрессирующей близорукости приводит к трофическому нарушению в сосудистой и сетчатой оболочках. Появляются дистрофические изменения возле диска зрительного нерва в виде конусов и стафилом (рис.), в центральных участках, а также в периферических частях сетчатки.

На периферии чаще развивается кистовидная дегенерация, которая может быть причиной отслойки сетчатой оболочки (ablatio retinae) (рис.). Отслойке сетчатки способствует тупая травма глаза или головы, мышечное напряжение (подъем, перенос тяжестей, прыжки, роды и т.д.). Субъективно это проявляется резким падением остроты зрения разной степени, в зависимости от локализации и обширности отслойки. Вместе с растяжением оболочек глаза растягиваются сосуды, они становятся ломкими, появляется склонность к частым кровоизлияниям в сетчатку и стекловидное тело. В результате повторных кровоизлияний в области желтого пятна может образоваться черный пигментный очаг (пятно Фукса) (рис.). Изменение в области желтого пятна приводит к таким жалобам больных, как метаморфопсии (искажение предметов, шрифта, линий, невозможность читать и т.д.), затем к снижению, а иногда и полной утрате центрального зрения.

До настоящего времени нет единой обоснованной научной концепции развития миопии, в т.ч. прогрессирующей.

Лечение миопии. Лечение надо проводить в детском и юношеском возрасте, а также у взрослых и направлено оно на остановку или замедление прогрессирования заболевания и профилактику его осложнений. Коррекция стационарной близорукости должна быть полной. При прогрессирующей близорукости и слабости аккомодации надо назначать неполную коррекцию для дали. При близорукости до 3,0 Д следует пользоваться очками в основном для рассматривания удаленных предметов. В случаях средней или высокой близорукости можно пользоваться бифокальными очками, при которых нижняя половина слабее верхней на 2,0-3,0 D.

Рекомендуется общеукрепляющий режим, занятие такими видами спорта как плавание, коньки, бег трусцой, быстрая ходьба, пребывание на свежем воздухе. Противопоказаны резкие движения, прыжки, спортивные состязания. При работе должно быть хорошим освещение, удаление рассматриваемых предметов на возможно большее расстояние от глаз. Следует принимать препараты, улучшающие обменные процессы и трофику тканей, препараты кальция, фосфора, рыбий жир, витамины. Необходимо лечение хронических заболеваний таких, как кариес, тонзилит и другие. Если ослаблена аккомодация, рекомендуются специальные упражнения для ресничной мышцы, Акупунктура (иглоукалывание, иглорефлексотерапия, рефлексотерапия, иглотерапия) — направление в традиционной китайской медицине, в котором воздействие на организм осуществляется специальными иглами через особые точки на теле посредством введения их в эти точки и манипуляций ими.

Считается, что эти точки находятся на меридианах, по которым якобы циркулирует ци (жизненная энергия). Метод используется для снятия боли или в лечебных целях.

» >отслойка сетчатки требуют срочного лечения в условиях стационара, где проводится комбинированное лечение (консервативное и хирургическое). Для предупреждения прогрессирования высокой близорукости проводится операция укрепление заднего сегмента глаза различными биологическими материалами: аллосклерой, твердой мозговой оболочкой, коллагеном, свежими и консервированными элементами аутокрови и другими. Положительный эффект от склеропластики у детей состовляет почти 70%, у взрослых 90-95% случаев.

Профилактика близорукости. У детей необходимо вырабатывать правильный рефлекс «чтения» игрушек, картинок, букв, то есть не ближе чем 30 см от глаз уже начиная с раннего дошкольного возраста. Следует следить за правильной посадкой детей во время рисования, лепки, чтения дома, в детских сада и школах, за правильным освещением.

У школьников парта должна соответствовать росту ребенка, шрифт в книгах и учебниках должен быть четким, необходима своевременная смена очков и правильный инструктаж детей и родителей относительно упражнений в домашних условиях.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ГИПЕРМЕТРОПИИ

При гиперметропии высокой степени отмечается узкий зрачок, мелкая передняя камера, а при очень высокой (7,0-10,0 Д) глаз уменьшен в размерах, глубоко расположен в орбите, на глазном дне может быть стушеванность контуров диска зрительного нерва (ложный Неврит — поражение отдельных периферических нервов различной этиологии (происхождения)

ДРУГИЕ ВИДЫ КОРРЕКЦИИ

Коррекцию аметропии можно проводить призматическими, сферопризматическими очками, контактными линзами, телескопическими очками.

Линзы с призматическим действием обладают свойством отклонять ход лучей в сторону основания призмы и применяют их чаще при Гетерофория (скрытое косоглазие) — отклонение глазных яблок от симметричного положения

» >гетерофория х, когда имеются астенопические жалобы (утомляемость глаз, боли в области орбит и лба), для уменьшения диплопии при парезах глазных мышц, а также в ходе лечения косоглазия для восстановления бинокулярного зрения. В настоящее время довольно широко применяется сферопризматическая коррекция. Основная идея сферопризматических очков (БСПО), предложенных Ю.А. Утехиным – заменить часть работы аккомодационного и конвергенционного аппаратов глаза для данного расстояния действия стекол.

В БСПО основные стекла корригируют близорукость вдаль. К нижней части стекла со стороны глаз приклеивают специальные сферопризматические элементы. Призматическая часть элементов выполняет работу конвергенционного, а сферическая – аккомодационного аппарата глаза.

Одним из видов коррекции является контактная коррекция. Показания к подбору контактных линз – медицинские, профессиональные и косметические. Медицинскими показаниями являются миопия высокой степени, когда имеется существенное повышение остроты зрения с контактными линзами по сравнению с переносимой очковой коррекцией, монокулярная и бинокулярная Афакия — отсутствие хрусталика глаза

Анизометропия – это неодинаковое состояние рефракции обоих глаз, чаще врожденная. При коррекции разница в стеклах не должна превышать 2,5 Д, поэтому необходима коррекция контактными линзами, которые дают возможность переносить большую разницу в рефракции. Анизометропию можно также корригировать хирургическим путем.

Применяются лечебные контактные линзы, как искусственная повязка с целью защиты поврежденного эпителия при некоторых заболеваниях, а также как пролонгаторы действия лекарственных веществ. Контактные линзы могут применяться в комплексном плеопто-ортоптическом лечении косоглазия и амблиопии, а также в качестве окклюдоров. Имеются жесткие, мягкие и комбинированные контактные линзы, роговичные и склеральные, лечебные и косметические. Мягкие контактные линзы в силу своей эластичности лучше переносятся пациентами. Мягкие контактные линзы бывают дневного ношения, пролонгированного (носят не снимая несколько дней) и непрерывного ношения (до месяца). Более физиологичны линзы однодневной замены с высоким содержанием влаги. Существует ряд противопоказаний к назначению контактных линз: это воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, «сухой глаз», при Дакриоцистит — воспаление слезного мешка

» >дакриоцистит ах, птеригиуме, пингвекуле. Абсолютным противопоказанием является психическое заболевание. Вопрос о подборе контактных линз решается строго индивидуально. Бывают также осложнения при ношении контактных линз – микротравмы роговицы, эпителиальный отек, керапатия, инфекционные поражения (кератиты), поэтому за больными, пользующимися контактными линзами необходимо диспансерное наблюдение. При появлении неоваскуляризации роговицы необходимо временно отказаться от линз.

Телескопические очки – это оптическая система, состоящая из двух линз – собирательной и рассеивающей, укрепленных неподвижно в одной общей оправе. Они повышают остроту зрения посредством увеличения на сетчатке изображения рассматриваемых предметов. Для эмметропического глаза такая система дает увеличение в 1,8 раза. При аметропии в систему добавляют соответствующие линзы. Для близи на очки одевают специальные насадки с линзами от +2,0 Д до +12,0 Д. Насадка в +12,0 Д дает увеличение в 5,4 раза. На близком расстоянии можно работать только одним глазом. Наиболее эффективны телескопические очки у больных с остротой зрения 0,08–0,1, при более низкой – очки не помогают.

Существует также коррекция анизейконическими стеклами, которые не изменяют преломляющую силу глаза, а действуют как стекла, увеличивающие или уменьшающие изображение. Эти стекла корригируют анизейконию – разновеликие изображения одного и того же предмета на сетчатой оболочке обоих глаз. В 95% случаев она является следствием анизометропии.

Хирургическая коррекция аметропий.

» >кератомилез или введение внутрироговичных колец и линз.

Техника операции при передней радиальной кератотомии разработана С.Н. Федоровым в 1974 году, состоит в нанесении непроникающих (до 90% толщины) радиальных надрезов на периферии с помощью алмазного ножа в количестве 4-12 в зависимости от намеченной программы с сохранением центральной оптической зоны роговицы в пределах 3,2-4,0 мм. Для коррекции миопического астигматизма разработаны специальные операции – тангенциальная или продольная кератотомия.

Миопический кератомилез применяют при близорукости свыше 6,0 D. Делается точный срез поверхностных слоев роговицы на глубину 130-150 мк (при ее толщине 550мк) и формируется «крышечка». Затем иссекаются внутренние слои более глубокого среза и «крышечку» укладывают на место.

При хирургической коррекции дальнозоркости надо увелисить преломляющую силу роговицы с 40,0-43,0 до 42,0-50,0 D в зависимости от степени гиперметропии. При воздействии тепловой или лазерной энергии на периферическую ткань роговицы, коллаген стромы роговицы сжимается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона «выбухает» и рефракция роговицы усиливается. Операция позволяет исправить дальнозоркость от 0,75 до 5,0 D и дальнозоркий астигматизм до 4,0 D.

Хрусталиковая рефракционная хирургия включает удаление прозрачного хрусталика с введением искусственного или без него и введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.

РЕФРАКЦИОННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ОПЕРАЦИИ

» >синдром сухого глаза », диабетическая ретинопатия, выраженный аллергический статус, эктопия зрачка, аутоиммунная патология и коллагенозы, тяжелые соматические и психические заболевания. ФРК проводят амбулаторно под местной анестезией. В течении четырех месяцев пациенты нуждаются в консервативном лечении и должны находится под наблюдением врача. К ранним послеоперационным осложнениям ФРК относят: длительно незаживающую эрозию роговицы, дистрофический и инфекционный кератит, эпителиопатию, сопровождающуюся отеком и рецидивирующими эрозиями, грубые субэпителиальные помутнения в пределах всей зоны испарения роговицы. В позднем послеоперационном периоде бывают субэпителиальные помутнения роговицы, гиперкоррекция, неправильный астигматизм, «синдром сухого глаза».

Операция «Лазик» состоит из трех этапов: формирования микрокератомом поверхностного роговичного лоскута, испарения лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом, укладывание клапана на прежнее место.

Максимально возможная коррекция близорукости не превышает 15,0-17,0 D. Более чем в 80% случаев послеоперационный рефракционный результат в пределах 0,5 D от запланированного эффекта. У 50% пациентов с миопией до 6,0 D острота зрения равна 1,0, в 90% случаев – 0,5 и выше. Иногда при близорукости более 10,0 D возникает необходимость в повторной операции. При коррекции гиперметропии рефракционный результат в пределах 0,5 D от запланированного удается получить у 60% больных, остроту зрения 1,0 – у 35-37% больных, остроту зрения 0,5 и выше у 80%. Частота осложнений при выполнении операций «ЛАЗИК» колеблется от 1 до 5% и чаще всего, они имеют место на этапе выкраивания лоскута роговицы.

ОПТИЧЕСКАЯ КОРЕКЦИЯ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ КОМПЬЮТЕРОВ

Правильный подбор оптической коррекции и оптимизация условий зрительной работы могут снизить число зрительных нарушений (развитие ранней пресбиопии, псевдомиопии, расстройство бинокулярного зрения, астенопии) при напряженной и длительной работе при пользовании компьютером. Контраст на компьютере ниже, чем у печатного текста, а изображение на экране мелькает, что дает дополнительную нагрузку на аккомодационный аппарат пользователя. Поэтому подбираются очки со специальными светофильтрами марки «КОМ». Подбор оптической коррекции нужно проводить для расстояния 60-70 см. при подборе очков вначале определяют рефракцию объективными методами. Затем определяют субъективным методом оптимальную коррекцию для дали. После этого измеряют относительную аккомодацию по методике Аветисова-Шаповалова: в пробную оправу вставляют линзы, корригирующие амметропию, и просят исследуемого при двух открытых глазах читать текст №4 таблицы Сивцева для близи с расстояния 33 см. Далее, последовательно добавляют в оба глаза сначала положительные, а затем отрицательные сферические линзы нарастающей силы с интервалом в 0,5 D. Максимальные положительные линзы с которыми пациент читает текст №4, указывают отрицательную часть, а максимальные отрицательные – положительную часть (запас) относительной аккомодации. При запасе относительной аккомодации 3,0 D и выше дополнительные очки для пользования компьютером не нужны. При нормальной остроте зрения вдаль в этом случае человек вообще не пользуется очками при работе за компьютером, а при сниженной остроте зрения вследствие аметропии пользуется теми же очками, которые носит в повседневной жизни. При сниженном запасе относительной аккомодации, что бывает часто в возрасте старше 30 лет или близорукости, или дальнозоркости в более молодом возрасте, необходим подбор «компьютерных» очков. Перед пациентом на расстоянии 60-70 см устанавливается таблица Сивцева для близи. Пациент смотрит на текст №8 (острота зрения 0,3). В очковую оправу устанавливаются корригирующие стекла для дали. В зависимости от вида рефракции сферический компонент коррекции изменяют на 1,0-1,5 D, чтобы четко видеть текст таблицы.

Подбор очков при близорукости. Детям и подросткам с начальной миопией назначают очки для дали. Очки для работы с компьютером им не нужны. Расстояние от глаз до экрана должно быть не меньше 50 см. При большей степени близорукости надо назначать очки на 1,0-1,5 D слабее очков для дали. Эти очки должны обеспечивать комфортное чтение текстов на расстоянии 60-70 см. У взрослых с близорукостью, которые постоянно носят очки, другие очки для работы за компьютером необходимы, если в своих очках пользователь с трудом читает компьютерный шрифт с расстояния 60-70 см (до экрана) и газетный с расстояния 30-33 см от глаз. В случае, если с одними и теми же линзами чтение с обоих расстояний невозможно, назначают бифокальные очки. Лицам, перенесшим операцию по поводу близорукости и носящим контактные линзы при необходимости для работы могут назначаться дополнительные очки с положительными линзами.

При дальнозоркости очки назначают тогда, когда появляется снижение остроты зрения, или косоглазие, или утомление при зрительной работе. детям очки назначают для постоянного ношения, взрослым – либо для постоянного ношения, либо для работы на близком расстоянии. Очки для компьютера подбираются по тем же правилам что и при близорукости. Подбор очков при астигматизме для работы за компьютером осуществляется в том случае, если пациент носил их раньше или если астигматизм затрудняет работу с экраном. Оставляют цилиндры, которые пациент носил в своих повседневных очках, и подбирают сферу по вышеизложенным правилам. При пресбиопии очки для пользования экраном должны быть несколько слабее, чем для чтения. Когда корригирующие линзы подобраны, к ним приставляют светофильтры марки «КОМ» одновременно перед обоими глазами и вновь уточняют коррекцию. Если имеется эмметропия и не надо корригирующих линз, то можно выписать только светофильтры «КОМ», предварительно установив их в очковую оправу, не вызывают ли они дискомфорта. Можно эту методику подбора провести с помощью экрана монитора, если таковой имеется в кабинете врача-офтальмолога.

После определения силы линз определяется расстояние между центрами зрачков.

Если пациент желает иметь бифокальные очки, то выписывают добавку для близи, дающую максимальный комфорт. Рецепт на очки для работы с компьютером выписывают на специальном бланке.

Вопросы:

Источник