канал правого изгиба ободочной кишки
Методика лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
Рис.1. Схема расположения операционной бригады, точки введения троакаров.
Рис.2. Пересечение подвздошной и поперечно-ободочной кишки аппаратом ENDO-GIA-30.
Рис.3. Интракорпоральная техника формирования анастомоза. Этапы операции.
Рис. 4. Формирование анастомоза конец в конец.
Рис. 5. Погружение анастомоза в брюшную полость.
Техника лапароскопической правосторонней гемиколэктомии при раке ободочной кишки.
Впервые в мире лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию выполнил Jacobs в 1990 году. Техника лапароскопических резекций ободочной кишки включает стандартные этапы: интракорпоральную мобилизацию и деваскуляризацию с последующей резекцией и формированием анастомоза.
Большинство исследователей предпочитают экстракорпоральный способ наложения межкишечного соустья, что объясняется простотой техники, удобством и быстротой исполнения. При этом мобилизованный участок кишки выводится через минилапаротомный разрез длиной 5-6 см на брюшную стенку и накладывается анастомоз обычным способом.
Обезболивание
Операции проводятся под эндотрахеальным наркозом.
Положение пациента на операционном столе
Пациент укладывается на спину с приподнятыми и разведенными ногами. Операционный стол наклоняется влево. При мобилизации илеоцекального угла стол дополнительно вращается в положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола 12 градусов), а при работе на поперечно-ободочной кишке – в положение Фовлера.
Расположение операционной бригады
Хирург и ассистент с видеокамерой располагаются слева от больного. Ассистент встает справа или слева от больного (ближе к головному краю операционного стола (рис.1). Для удобства можно использовать 2 монитора.
Введение троакаров
Для выполнения лапароскопической правосторонней гемиколэктомии обычно используется 4-5 троакаров (рис. 7.1):
Техника операции
Интракорпоральная техника
При доброкачественных заболеваниях операция начинается с мобилизации слепой и восходящей кишки по правому латеральному каналу, оттягивая правый фланг ободочной кишки медиально и вверх.
Продолжая дальнейшее выделение дистальной части восходящей и печеночного изгиба ободочной кишки, тупым и острым путем выделяется и пересекается печеночно-ободочная связка. Затем отодвигается двенадцатиперстная кишка и правый мочеточник. Одновременно с сальником выделяется поперечно-ободочная кишка на нужном участке.
Постепенно обнажается забрюшинное пространство. На данном этапе следует быть очень внимательным, чтобы не повредить расположенные рядом органы (правый мочеточник, почка и др.).
Мобилизуется брыжейка правого фланга ободочной кишки. Пересекаются одним из описанных способов подвздошно-ободочная, правая и нисходящая ветвь средней ободочной артерии.
Определяются уровни пересечения подвздошной и поперечно-ободочной кишок, которые выделяются в пределах жизнеспособных участков. Уровень анастомозирования определяется по нескольким признакам, важнейшим из которых является визуально прослеживаемая пульсация краевых сосудов. В этом месте кишка пересекается аппаратом ENDO-GIA-30-60 (рис.2).
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Рис. 6. Формирование анастомоза конец в бок.
Рис.7. Формирование илео-трансверзоанастомоза аппаратом GIA-55.
Рис.8. Прошивание аппаратом ТА-60 с последующей резекцией препарата.
Рис. 9. Формирование анастомоза конец в бок циркулярным степлером.
Рис.10. Ушивание культи поперечно-ободочной кишки аппаратом ТА-60.
В правом подреберье рассекается брюшная стенка, извлекается резецированный препарат, предварительно помещенный в специальный пластиковый контейнер. Внимательно осматриваются все лигированные и коагулированные сосуды. После этого рана и троакарные проколы послойно ушиваются.
Экстракорпоральная техника
После мобилизации правого фланга ободочной кишки рассекается брюшная стенка в правом подреберье или по срединной линии. В рану выводятся мобилизованные отделы ободочной и дистальная часть подвздошной кишок вместе с опухолью. Выполняется резекция с ручным или аппаратным формированием анастомоза.
Варианты экстракорпорального формирования анастомоза
Ручной шов (конец в конец)
Формируется 2-рядный или однорядный анастомоз. Внутренний ряд (при 2-рядном шве) формируется непрерывным швом рассасывающейся нитью на атравматичной игле, наружный – узловым серо-серозным швом. Несоответствие диаметра просветов подвздошной и поперечно-ободочной кишок ликвидируется надсечением в косом направлении противобрыжеечной стенки подвздошной кишки. Наложение данного вида ручного анастомоза требует меньше всего времени (рис.4). Сформированный анастомоз погружается в брюшную полость (рис. 5).
Ручной шов (конец в бок)
Культя поперечно-ободочной кишки погружается 2-рядным швом. Выполняется колотомия вдоль тении длиной примерно 2 см, и вшивается терминальный отдел подвздошной кишки (рис.6).
Ручной шов (бок в бок)
Культя подвздошной и поперечно-ободочной кишок ушивается ручным обвивным швом и дополнительно погружается 2-мя полукисетными швами (возможно прошивание культи линейным степлером). Анастомоз накладывается на расстоянии 4-8см от края культи. Рассечение поперечно-ободочной кишки для формирования анастомоза целесообразнее осуществлять по taenia libera, так как кишечная стенка в данном месте отличается наибольшей прочностью. Предпочтение обычно отдается 2-рядному анастомозу. Первый (внутренний) ряд формируется непрерывным швом рассасывающейся атравматичной нитью, второй (наружный) ряд – узловым серо-серозным швом. После этого культя подвздошной и поперечно-ободочной кишок фиксируется к противолежащей кишке несколькими серо-серозными швами для предотвращения инвагинации в область анастомоза с развитием непроходимости. На заключительном этапе операции тщательно ушивается «окно» брыжейки.
АППАРАТНЫЙ ШОВ (бок в бок, с использованием линейных свивающих аппаратов).
Наибольшее распространение получила двухаппаратная методика. Терминальные отделы подвздошной и поперечно-ободочной кишок сопоставляют бок в бок антиперистальтически. В их просвет вводятся бранши аппарата GIA-60, выполняется прошивание с одновременным пересечением стенок (рис.7). В поперечном направлении на намеченном уровне резекции накладывается аппарат ТА-60(90), выполняется одновременное прошивание подвздошной и поперечно-ободочной кишок (рис.8). Удаляемая часть кишечника срезается по бранше аппарата.
Аппаратный шов (конец в бок; с использованием линейного и циркулярного степлеров).
В просвет поперечно-ободочной кишки вводится основная часть циркулярного степлера СЕЕА-21(25), острой частью перфорируется боковая стенка поперечно-ободочной кишки в области taenia libera на расстоянии 8-10 см от края. На терминальный отдел подвздошной кишки накладывается кисетный шов и затягивается после введения в просвет головки аппарата СЕЕА-21. Адаптируется головка с основной частью циркулярного степлера, выполняется прошивание (рис. 9).
После этого терминальная часть поперечно-ободочной кишки ушивается аппаратом ТА-60 (рис.7.10).
Особенности правосторонней гемиколэктомии при раке
Принципы онкологического радикализма требуют максимального удаления брыжейки ободочной кишки, сальника, забрюшинной клетчатки единым блоком с опухолью. Должны быть ликвидированы параколические, промежуточные, базальные и главные лимфатические узлы. Удаление единого блока включает в себя понятие мезоколонэктомию – удаление кишки с клетчаткой и лимфоузлами в едином фасциальном футляре. Все манипуляции инструментов с опухолью должны быть минимизированы. Следует проводить также профилактику троакарных метастазов: промывание ран растворами антисептиков и цитостатиков; выполнение минилапаротомии, адекватной размерам опухоли; извлечение препарата в специальном пластиковом пакете и др.
Операция начинается не с мобилизации правого фланга ободочной кишки по правому латеральному каналу, а с высокого лигирования магистральных сосудов. Сначала выделяются и клипируются подвздошно-ободочная артерия и вена, затем – правые ободочные сосуды. Затем единым блоком снизу вверх непосредственно за куполом слепой кишки рассекается париетальная брюшина. Объем лимфодиссекции соответствует локализации опухоли: при раке восходящей, правого изгиба и начального отдела поперечной ободочной кишки выполняется парааортальная лимфодиссекция, а при поражении слепой кишки нами дополнительно удаляется подвздошная клетчатка справа. Рассекается брюшина по правому латеральному каналу, и по преренальному листку fascia retroperitonealis выделяется брыжейка ободочной кишки, полностью удаляя предфасциальную клетчатку. Если диссекция тканей выполняется в нужном слое, то данный этап проходит практически бескровно. Пересекается печеночно-ободочная и желудочно-ободочная связки, удаляется большой сальник. При интраперитонеальной резекции препарат извлекается в специальном пластиковом контейнере. Если используется экстракорпоральный способ анастомозирования, то необходимо надежно изолировать рану от контакта с опухолью (для этого мы обычно используем стерильный пластиковый пакет). При местнораспространенной опухоли после окончания операции брюшная полость промывается раствором антисептика или цитостатика (5-FU; митоцин и др.).
На собственном же опыте мы убедились, что адекватную лимфодиссекцию легче выполнить при мобилизации правых отделов толстой кишки по латеральному каналу снизу вверх, с выделением, скелетизацией правого мочеточника, аорты и нижней полой вены.
При таком способе мобилизации правого фланга толстой кишки полностью сохраняются принципы футлярности и зональности (мезоколонэктомия). Лигирование магистральных сосудов проводится максимально высоко. Пересечение приводящей и отводящей кишок также целесообразно проводить экстракорпорально с использованием сшивающих аппаратов. Учитывая тот факт, что для извлечения удаляемого препарата необходимо производить адекватный размерам опухоли разрез, выполнение заключительных этапов технически проще и удобнее производить внеабдоминальным доступом.
К. В. Пучков, Д. А. Хубезов. Малоинвазивная хирургия толстой кишки
К. В. Пучков, Д. С. Родиченко. Ручной шов в эндоскопической хирургии
Список опубликованных работ по теме лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
Профессор К.В. Пучков проводит лапароскопическую резекцию прямой кишки с аорто-подвздошной лимфаденэктомией (г. Москва, 1-я Клиническая больница управления делами мэра и Правительства Москвы, 29 сентября 2007 г.)
Лапароскопическая резекция прямой кишки (профессор К.В. Пучков 18—20 сентября 2013 года в г. Киев (Украина)
Техника выполнения колоноскопии
Техника выполнения колоноскопии. Анатомия, эндоскопические ориентиры и особенности.
1, 75-2 м. Для толстой кишки характерны многочисленные бухтообразные выпячивания — гаустры, которых нет в тонкой кишке.
По Международной анатомической номенклатуре выделяют 3 отдела толстой кишки:
2. Ободочная (восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная и сигмовидная).
Поперечный размер отделов ободочной кишки, расположенных выше сигмовидной, составляет в среднем 5, 5-6 см, а сигмовидной кишки — 3, 5-4 см. Слепая кишка имеет длину от 3 до 10 см и ширину 5-9 см. Сигмовидная кишки располагается интраперитонеально, имеет длинную брыжейку и длину от 15 до 67 см.
В норме цвет ободочной кишки сероватый в отличие от розоватого оттенка тонкой кишки.
Толстая кишка имеет 3 фиксированных отдела:
2. Нисходящая ободочная кишка (в 45% случаев имеет более или менее выраженную брыжейку).
3. Восходящая ободочная кишка (в 4, 8% имеет брыжейку и становится подвижной).
Выделяют 4 основных отдела прямой кишки:
2. Нижнеампулярный отдел (от 3 до 6 см от нижнего края заднего прохода).
3. Среднеампулярный (от 7 до 11 см от нижнего края заднего прохода).
4. Верхнеампулярный (от 12 до 15 см от нижнего края заднего прохода).
Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, повторяющих ход крестца и копчика. При проведении ректороманоскопии наиболее важными представляются два изгиба в сагиттальной и один во фронтальной плоскости.
У здоровых людей слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному каналу — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки называют заднепроходными (анальными, морганьевыми) столбами, между которыми находятся заднепроходные (анальные, морганьевые крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками. Из складок, имеющих поперечное направление, наиболее выражены три, находящиеся в ампулярной части кишки.
Верхняя и нижняя складки расположены на левой полуокружности прямой кишки, а средняя — на правой.
Выделяют линию Хилтона (однослойный эпителий толстой кишки меняется на многослойный ороговевающий анального канала) — аналог Z-линии пищевода (по отношению к ней определяются наружные и внутренние геморроидальные узлы).
Ориентиры при фиброколоноскопии:
1. Баугиниева заслонка
3. Послеоперационные ориентиры.
1. Устье червеобразного отростка в виде «пупка» и культя после аппендэктомии.
2. Схождение теней в виде «гусиной лапки».
3. «Зайчик» от света на брюшной стенке.
Встречается несколько вариантов баугиниевой заслонки (дубликатура слизистой, закрывающая выход тонкой кишки в толстую):
1) Козырьковая (80%), когда верхняя складка выступает над нижней, угол между осью слепой и тонкой кишкой около и менее 90°, не всегда видим отверстие баугиниевой заслонки (верхняя губа закрывает).
2) Щелевидная или полуоткрытая (15%) — угол более тупой, часто зияет.
3) Инвагинационный тип (в виде хобота, пролабирует терминальный отдел подвздошной кишки, обычно у детей) — к 12-14 годам превращается в 1-й или 2-й варианты.
За баугиниевой заслонкой необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на предмет выявления (обнаружения):
Сфинктеры толстой кишки — это физиологические сужения ее просвета, обусловленные наличием в этих местах так называемых сфинктеров толстой кишки, возникших в результате гипертрофии циркулярного мышечного слоя.
Эти образования расположены:
1. В месте впадения подвздошной кишки в толстую (сфинктер Варолиуса).
2. На границе слепой и восходящей кишки (сфинктер Бузи).
3. На границе средней и верхней трети восходящей кишки (сфинктер Гирша. )
4. На границе правой и средней трети поперечной ободочной кишки (сфинктер Кеннона-Бема).
5. Посередине поперечной ободочной кишки (сфинктер Хорста. )
6. В левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (левый сфинктер Кеннона).
7. В области нижней границы левого изгиба (сфинктер Пайра-Штрауса).
8. В месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную (сфинктер Балли).
9. В средней трети сигмовидной кишки (сфинктер Росси-Мутье).
10. В дистальной трети сигмовидной кишки (сфинктер О’Берна-Пирогова-Мутье).
Клиническое значение сфинктеров толстой кишки в том, что при некоторых патологических состояниях наступает их спастическое сокращение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями.
Анатомические особенности толстой кишки, которые могут повлиять на проведение колоноскопии:
• Врожденные: долихоколон, мегаколон, аномалии развития толстой кишки (общая брыжейка, незавершенный поворот и т. д. ) ;
• Приобретенные: массивный спаечный процесс после операции или воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, внутренние и наружные грыжи, в т. ч. послеоперационные, воспалительные конгломераты в брюшной полости.
Нормальная слизистая оболочка толстой кишки имеет серо-розовый цвет, блестящая, с просвечивающими немногочисленными сосудами.
Канал правого изгиба ободочной кишки
Поперечная ободочная кишка, colon transversum, начинается в правом подреберье от правого изгиба, идет в поперечном направлении, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб ободочной кишки.
На переднюю стенку живота поперечной ободочной кишки проецируется в правой подреберной, надчревной, левой подреберной и пупочной областях.
Так как оба изгиба расположены более кзади (причем левый изгиб лежит выше правого), а средние отделы поперечной ободочной кишки прилегают к передней брюшной стенке, поперечная ободочная кишка образует дугу, направленную вперед и вниз, левая часть которой расположена выше и глубже правой.
Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошо выраженную брыжейку, mesocolon transversum, высота которой по средней линии равняется в среднем 12 см. Верхний край кишки почти на всем протяжении связан с желудком посредством желудочно-ободочной связки. С передней поверхности поперечной ободочной кишки свисает в виде фартука большой сальник.
Корень брыжейки поперечной ободочной кишки на своем протяжении (около 15 см) пересекает pars descendens duodeni, pancreas и левую почку (см. рис. 8.32).
Топография поперечной ободочной кишки
Поперечная ободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой. Снизу к ней прилегают петли тонкой кишки. Спереди поперечная ободочная кишка соприкасается с передней стенкой живота, сзади — с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной.
Длина поперечной ободочной кишки намного больше длины ее корня и варьирует от 25 до 60 см. Благодаря брыжейке кишка обладает большой подвижностью и может спускаться до входа в малый таз. Свисающая вниз colon transversum может стать содержимым грыжевого мешка при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. Иногда она входит в состав паховых и бедренных грыж.
Кровоснабжение поперечной ободочной кишки.
Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colica media из верхней и a. colica sinistra из нижней брыжеечной артерии.
A. colica media входит в брыжейку поперечной ободочной кишки и направляется к правой ее трети. Здесь она делится на правую, или нисходящую, и левую, или восходящую, ветви. Правая ветвь анастомозирует с a. colica dextra, а левая — с восходящей ветвью а. colica sinistra, образуя в брыжейке поперечной ободочной кишки a. marginalis coli, которую в этом месте называют дугой Риолана [Riolan].
Следует иметь в виду, что правый отдел поперечной ободочной кишки тесно прилежит и часто даже спаян с Hg. gastrocolicum на протяжении 8—10 см. При рассечении последней для доступа в сальниковую сумку можно поранить расположенную в поперечной ободочной кишке a. colica media. При недостаточно развитых коллатералях это может привести к некрозу правой половины поперечной ободочной кишки.
Энтероптоз (K63.4)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общий спланхноптоз:
Этиология и патогенез
Этиология энтероптоза неизвестна. В настоящее время рассматриваются 3 основных теории:
1. Энтероптоз является следствием гипотрофии.
2. Энтероптоз является следствием слабости соединительной и мышечной ткани.
3. Энтероптоз является вариантом нормы.
Патофизиология
Чаще всего энтероптоз поражает наиболее подвижные в анатомическом плане части кишечника, например, ободочную кишку. Опускающаяся ободочная кишка приобретает U-образную форму, что затрудняет пассаж пищи и газов.
В вертикальном положении пациента, при выраженном энтероптозе пассаж может почти прекратиться, что вызывает клинику частичной кишечной непроходимости.
Гистологически энтероптоз представлен признаками катарального воспаления и/или атрофии стенки кишечника (в зависимости от стадии). Инфильтрация подслизистой и атрофия слизистой вследствие хронического воспаления сочетаются с гибелью подавляющего большинства ганглиев и деструктивными изменениями межмышечных нервных сплетений.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно взрослый
Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 0.3
Истинная распространенность энтероптоза неизвестна.
Заболевание может протекать без клинической симптоматики или в субклинической форме, не требующей применения методов визуализации и, следовательно, не диагностируемой при жизни или диагностируемой случайно.
Пол. Большинство авторов сходятся во мнении о значительном преобладании лиц женского пола.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Чаще всего энтероптоз протекает бессимптомно.
Дополнительные (редкие) симптомы (симптомы так называемой «эндогенной интоксикации»):
Обычно наблюдается опущение тех или иных отделов толстой кишки с различной клинической картиной:
1. Опущение слепой кишки наблюдается редко (15% от всех случаев энтероптоза). Сопровождается запорами, периодическим вздутием живота и ощущением полноты в правой подвздошной области. При чрезмерно подвижной слепой кишке в ней застаиваются фекальные массы, нередки приступы болей, напоминающие приступ аппендицита, иногда возникает кишечная непроходимость вследствие перегибов и перекручивания слепой кишки.
Диагностика
Диагностика энтероптоза основана почти исключительно на методах визуализации.
1. Обзорная рентгенография только в отдельных случаях может предположить диагноз энтероптоза, не разграничивая его признаки с кишечной непроходимостью.
3. Пассаж кишечника иногда определяют с помощью рентгеновского наблюдения за проглоченными маленькими металлическими кольцами (около 20 штук) или пассажем бария (энтерография).
6. УЗИ органов брюшной полости является обязательным исследованием в плане ассоциированной патологии.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Энтероптоз дифференцируется со всеми заболеваниями, имеющими хроническую боль в животе, задержку стула и газов, интоксикацию, замедление пассажа по кишечнику.
Основными различиями являются:
— отсутствие симптомов раздражения брюшины;
— отсутствие каловых масс в прямой кишке при ректальном исследовании;
— хронический характер патологии;
— изменение интенсивности симптомов при ношении бандажа и в положении лёжа;
— отсутствие в кале и других исследуемых субстанциях каких-либо изменений также говорит в пользу энтероптоза.
Окончательная дифференциальная диагностика проводится с учетом данных колоноскопии и радиологического обследования.
Осложнения
Вопрос об осложнениях энтероптоза претерпевал значительные изменения по мере накопления данных.
Лечение
Единого мнения нет. Лечение энтероптоза зависит от стадии развития и, соответственно, клинических проявлений.
В тактике лечения борются два подхода:
1. Обязательная «стартовая» консервативная терапия, которая включает в себя:
— диета (клетчатка, жидкость, дробное питание);
— ношение бандажа;
— слабительные и средства, смягчающие стул (в редких случаях, по показаниям);
— лечебная физкультура (избегая бега, поднятия тяжестей и любых упражнений, повышающих внутрибрюшное давление).
Оперативное вмешательство производят в основном при различных осложнениях. Как плановый этап лечения, оперативное вмешательство не рекомендуется.
Приведенный ниже перечень лекарств предназначен для проведения оперативного вмешательства или подготовки к нему или послеоперационного ведения.