карта дефектов медицинской помощи пособие для врачей и врачей экспертов
«Росгосстрах-Медицина» представила «Карту дефектов медицинской помощи»
Специалисты Группы компаний «Росгосстрах-Медицина» представили авторскую разработку – научно-методическое пособие для врачей-экспертов «Карта дефектов медицинской помощи».
Профессиональная деятельность медицинских работников характеризуется повышенным риском. В первую очередь, это риски ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, неблагоприятного исхода для пациента. И практикующим врачам, и руководителям лечебных организаций при оказании медицинской помощи крайне важно понимать, что может стать причиной претензий к их работе со стороны проверяющих органов. Что такое дефект медицинской помощи, как он оценивается, как устанавливается причинно-следственная связь между дефектом медицинской помощи и ее результатом, как правильно вести медицинскую документацию – на эти вопросы призвано ответить новое пособие.
Как отметил заместитель Генерального директора ООО «Росгосстрах-Медицина», член Общественного совета Минздрава РФ, сопредседатель Комитета по медицинской экспертизе Национальной медицинской палаты Алексей Старченко, проблема дефектов оказания медицинской помощи актуальна для всех стран мира.
Так, согласно международной статистике, количество дефектов оказании медицинской помощи в таких странах как США, Австралия, Новая Зеландия, Великобритания, Канада, Франция, Испания, Нидерланды или Швеция составляет приблизительно 10-12%. В России, кроме как в системе ОМС, практически не ведется статистика дефектов, однако если ориентироваться на заявления специалистов в области здравоохранения, то, например, из-за недостатка знаний врачи первичного звена выявляют только 30% пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной медпомощи.
Российские граждане регулярно прибегают к судебной защите прав на охрану здоровья. В отношении лиц, признанных виновными в неоказании (ненадлежащем оказании) медицинской помощи, каждый год в среднем выносится около 100 обвинительных приговоров.
Таким образом, проблема дефектов, оказания медицинской помощи актуальна для всех стран. Замалчивание приводит к тому, что количество их множится, причины тоже множатся. Для того, чтобы их искоренять, уменьшать количество дефектов, выяснять причины и не допускать этих причин, конечно, нужно знать об этих дефектах.
Этому и служит карта дефектов медицинской помощи, которая была разработана как пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи в рамках проекта Национальной медицинской палаты «Независимая медицинская экспертиза – инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России».
Независимая медицинская экспертиза, как общественный институт сфер здравоохранения и юриспруденции, имеет две главные характеристики: структурную и функциональную. Структурная характеристика независимости медицинской экспертизы – это отсутствие служебной, трудовой, финансовой, родственной, этической зависимости эксперта и конфликта его интересов при исполнении им экспертной деятельности. Функциональная характеристика – это наличие твердых единых для всех правил выявления и формулирования дефектов медицинской помощи. Пользуясь едиными принципами и формулировками дефектов эксперты всех уровней будут одинаково независимо оценивать медицинскую помощь. В качестве функциональной составляющей независимости медицинской экспертизы и разработана Карта дефектов медицинской помощи.
Это научно-методическое пособие включает разделы о действующем законодательстве РФ по проблемам качества медицинской помощи, классификацию дефектов медицинской помощи в соответствии с МКБ 10-го пересмотра, вопросы эксперту медицинской помощи для разрешения в процессе экспертной деятельности и алгоритм анализа медицинской документации, дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы, дефекты и критерии ненадлежащего качества медицинской помощи, устанавливаемые по порядкам оказания медицинской помощи и многие другие.
«Мы понимаем, что деятельность медицинского работника – сложная и авторитетная работа. И халатно проводить экспертизу нельзя, поэтому мы разрабатывали карту дефектов с тем, чтобы предусмотреть различные ситуации, и чтобы врачи, которые оказывают медицинскую помощь, и врачи, которые занимаются экспертизой, говорили на одном языке. Цель этого документа, чтобы было как можно меньше «кустарщины» в экспертизе. Чтобы дефекты, которые были ранее выявлены, были описаны с тем, чтобы знать причины этих дефектов, искоренять эти дефекты, и с тем, чтобы экспертиза была как можно более обоснованной и объективной», — отметил Старченко.
«Карта дефектов медицинской помощи», основанная на двадцатилетнем опыте экспертной деятельности в системе обязательного медицинского страхования, создана в рамках проекта Национальной медицинской палаты с использованием средств государственной поддержки, выделенных в качестве гранта президента РФ.
На правах рекламы
Карта дефектов медицинской помощи – инструмент баланса защиты прав врача и пациента
Неизбежный факт при оказании медицинской помощи, от которого нельзя отмахнуться – дефекты оказания медицинской помощи были, есть и будут. Так, если обратится к международной статистике, то в таких странах как США, Австралия, Новая Зеландия, Великобритания, Канада, Франция, Испания, Нидерланды, Швеция – количество дефектов оказании медицинской помощи составляет приблизительно 10-12 %. По данным Британского национального агентства по безопасности пациентов в прошлом 2014 году в результате ошибок, допущенных врачами, пострадали 526 тыс. пациентов Великобритании. В 2159 случаев некомпетентность или небрежность медицинских работников стали причиной гибели больных. Наиболее распространенными видами врачебных ошибок стали неверно выписанные рецепты, небрежно проведенные операции, неверные диагнозы и неверное заполнение карты больного. По данным национального комитета здравоохранения Финляндии, население которой составляет 5,4 млн. человек, ежегодно до 1700 человек погибают в результате ошибок врачей. По статистике Нидерландов, дефекты медицинской помощи привели к летальному исходу в 6,2% случаев.
В России, кроме как в системе ОМС практически не ведется статистика дефектов, однако если ориентироваться на заявления специалистов в области здравоохранения, то, например, по словам академика Александра Чучалина из-за неправильного или несвоевременного диагноза в России умирают 12% больных пневмонией. Из-за плохой организации врачебного контроля за артериальной гипертонией Россия лидирует среди развитых стран по числу инсультов. Из-за недостатка знаний врачи первичного звена выявляют только 30% пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной медпомощи.
Этому и служит карта дефектов медицинской помощи, которая была разработана как пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи в рамках проекта Национальной медицинской палаты «Независимая медицинская экспертиза – инструмент общественного контроля в сфере здравоохранения России».
Независимая медицинская экспертиза, как общественный институт сфер здравоохранения и юриспруденции, имеет две главные характеристики: структурная и функциональная.
Структурная характеристика независимости медицинской экспертизы – это отсутствие служебной, трудовой, финансовой, родственной, этической зависимости эксперта и конфликта его интересов при исполнении им экспертной деятельности.
Функциональная характеристика независимости медицинской экспертизы – это наличие твердых единых для всех правил выявления и формулирования дефектов медицинской помощи. Пользуясь едиными принципами и формулировками дефектов эксперты всех уровней будут одинаково независимо оценивать медицинскую помощь.
В качестве функциональной составляющей независимости медицинской экспертизы представляем Карту дефектов медицинской помощи.
Основные части карты дефектов медицинской помощи включают в себя основные такие позиции как: законодательство Российской Федерации о качестве медицинской помощи, дефекты медицинской помощи в соответствии с международной классификацией болезней, вопросы эксперту медицинской помощи для разрешения в процессе экспертной деятельности и алгоритм анализа медицинской документации, дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы, дефекты и критерии ненадлежащего качества медицинской помощи, устанавливаемые по порядкам оказания медицинской помощи и пр.
В отечественном законодательстве отсутствует определение дефекта медицинской помощи, что значительно затрудняет понимание данной проблемы. Поэтому основной закон, к которому приходится корреспондироваться при определении дефекта медицинской помощи – закон «О защите прав потребителей». Юрисдикция данного закона распространяется на платные медицинские услуги, на услуги, оказанные по программе добровольного медицинского страхования, на услуги, оказанные в системе ОМС. В законе указано общее понятие дефекта или недостатка услуги и исходя из этого определения авторы «Карты дефектов медицинской помощи» предложили определение дефекта медицинской помощи и установили критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности.
К дефектам медицинской помощи относится: несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством о здравоохранении об обязательном медицинском страховании; несоответствие требованиям или условиям договора; нарушение стандартов и порядков оказания медицинской помощи; нарушение обычаев делового оборота в сфере здравоохранения (в т.ч. клинические протоколы и рекомендации); нарушения требований безопасности медицинской услуги; несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых она оказывается, нарушение прав пациентов; неоптимальный выбор технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения); нарушение правил оформления медицинской документации. Каждый из этих пунктов требует внимательного изучения.
Например, порядок оказания медицинской помощи. Как подчеркнул Алексей Старченко: «В законе четко указано, что порядки оказания медицинской помощи обязательны к исполнению и никаких произвольных толкований со стороны медицинских работников быть не может. Медработник, оказывающий медицинскую помощь по определенному профилю, например, анестезиолог-реаниматолог, или акушер-гинеколог должны четко знать позиции порядка оказания медицинской помощи. В порядках указаны некоторые временные интервалы, в которые должен быть обследован пациент, должны быть сделаны определенные лабораторные и инструментальные исследования, причем в хронологическом порядке. Но врач должен понимать, что эти позиции адресованы не только ему, но и организаторам здравоохранения, которые должны тоже обеспечить соблюдение этих временных интервалов, т.е. обеспечить лечащему врачу работу лабораторных и инструментальных служб».
Кроме того, заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных. Стандарт оказания медицинской помощи – это есть документ для проверки вводов. Несмотря на то, что стандарт часто называют рекомендательным документом, поскольку в нормативном документе, который посвящен экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС, указан такой пункт, как выполнение или невыполнение различных медицинских вмешательств в соответствии со стандартом, то стандарт обязателен для исполнения. Ээксперты страховых компаний и Национальной медицинской палаты ориентируют врачей на то, чтобы проанализировать стандарты по своей специальности и определить собственный алгоритм – как действовать осмысленно, оптимально в конкретной ситуации и потом мотивированно доказать любому оппоненту целесообразность и необходимость именно такой тактики.
Далее, ситуация при которой может быть определен дефект медицинской помощи – нарушение требования безопасности медицинской услуги. На сегодняшний день это очень актуальная проблема. Есть постановление Правительства, которое требует заниматься вопросами государственного контроля безопасности медицинской деятельности. Этим занимается Росздравнадзор. Кроме того, существует 238 статья УК «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Сегодня эта статья набирает ход в отношении медработников, при этом сам факт оказания медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности, является преступлением, даже если не было ущерба жизни и здоровью пациента.
Поэтому чтобы избежать этого дефекта, надо четко представлять себе критерии оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Сегодня нет федерального определения безопасности медицинской помощи и в этом случае возможно ориентироваться на 309 статью ГК, которая гласит, что при отсутствии определения, подкрепленного нормативным актом или законом, действует обычай делового оборота или обычно предъявляемые требования. На основе обычно предъявляемых требований в здравоохранении авторы «Карты дефектов медицинской помощи» предложили определение безопасности медицинской помощи, которое может использоваться на практике в медицинской деятельности и в экспертизе медицинской деятельности, в том числе и судебной. В первую очередь – это отсутствие необоснованного риска при допущении обоснованного риска медицинского вмешательства, соответствующего номенклатуре медицинских услуг, выполняемого с диагностической или лечебной целью по показаниям в соответствие с имеющимся заболеванием, с учетом противопоказаний к вмешательству, в специально предусмотренном, нормируемом и приспособленном помещении специалистом, имеющим допуск к выполнению вмешательства на основании имеющихся у него документов об образовании и сертификата специалиста.
Дефектом медицинской помощи считается и нарушение прав пациентов. Например, у пациента есть право на обезболивание, или на облегчение боли. Если врачебная манипуляция проводится в условиях болевого синдрома, то это право пациента может быть нарушено, и такая медицинская помощь не может быть признанной надлежащего качества.
Неоптимальный выбор технологии – это также дефект медпомощи. Он относится непосредственно к закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», где указано, что качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, определяющих в том числе своевременность оказания медицинской помощи и правильность выбора методов диагностики и лечения. Если из-за неправильной диагностики или неправильного выбора методов лечения были затруднения стабилизации существующего у пациента состояния, если был неправильно подобран перечень мероприятий в лечении, то возможно развитие нового заболевания, что тоже будет расценено как дефект оказания медицинской помощи.
Очень важная позиция порядка назначения и выписывания медицинских изделий и лекарственных препаратов. Сегодня Минздравом России установлено, что любое назначение медицинского изделия или выбор этого медицинского изделия – не функция пациента. Врачи должны формулировать некий перечень изделий, которые обладают определенными свойствами. Эксперты рекомендуют обращать внимание на государственный реестр лекарственных средств, где регистрируются все инструкции по применению лекарственных средств и где указаны все противопоказания. Категорически нельзя назначать противопоказанные лекарственные средства. В тех случаях, когда лекарственная терапия должна быть согласована с клиническим фармакологом, это необходимо сделать.
Карта дефектов медицинской помощи пособие для врачей и врачей экспертов
Обзор документа
Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 сентября 2016 г. № 8546/30-5/и “О направлении для использования в работе Методических рекомендаций”
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года № 230, в части проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях с применением мультидисциплинарного подхода, направляет для использования в работе Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход).
Указанные Методические рекомендации необходимо довести до сведения страховых медицинских организаций.
Приложение: на 12 л. в 1 экз.
| Председатель | Н.Н. Стадченко |
Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи
(мультидисциплинарный подход)
1. Общие положения
Методические рекомендации определяют общие организационные и методические принципы применения мультидисциплинарного подхода при проведении целевых и плановых тематических экспертиз качества медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 21 Порядка контроля ЭКМП проводится путем проверки оказанной медицинской помощи на соответствие порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.
2. Поводы для проведения МД ЭКМП
Поводом для проведения целевой МД ЭКМП могут являться:
— жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказании которой принимали участие специалисты разных профилей;
— случаи летального исхода, в том числе вне медицинских организаций при следующих нозологических формах:
— первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста по поводу:
Поводом для проведения плановой тематической МД ЭКМП могут являться:
— случаи оказания медицинской помощи при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории Российской Федерации, по заданию ФОМС;
3. Сроки организации и проведения МД ЭКМП
Сроки проведения МД ЭКМП с учетом ее сложности, мультидисциплинарности, длительности периода, подлежащего экспертному анализу, а также иных факторов (времени, необходимого для получения страховой медицинской организацией, ТФОМС информации о патологоанатомическом заключении, запросов всей необходимой ПМД), для предварительного анализа ПМД специалистом-экспертом, времени на подбор, заключение договора с экспертами КМП и т.д.) могут составить до 4 месяцев с момента:
— выявления информации в реестрах счетов о случаях летальных исходов (дата подписания акта медико-экономического контроля), либо от даты получения СМО информации об окончательном рубрифицированном диагнозе умершего застрахованного лица;
— даты поступления из ТФОМС информации о смерти застрахованного лица вне медицинской организации;
— даты поступления в СМО информации о случаях первичного выхода на инвалидность;
Сроки проведения МД ЭКМП от даты регистрации поступления жалобы от гражданина исчисляются в соответствии с положениями Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и могут составлять до 60 суток.
4. Период, проверяемый в рамках проведения МД ЭКМП
При проведении МД ЭКМП по экспертному случаю с учетом этапов и уровней оказания медицинской помощи проверяемый период определяется организатором экспертизы на основании анализа счетов, предъявленных к оплате в течение года от даты конкретного экспертного случая.
В случаях, когда на территории субъекта Российской Федерации оказана медицинская помощь застрахованному лицу, страхование которого осуществлено на территории другого субъекта Российской Федерации, согласно раздела XII Порядка контроля необходимые контрольные и экспертные мероприятия, в том числе и с применением мультидисциплинарного подхода, организует и проводит ТФОМС субъекта по месту оказания медицинской помощи.
В случаях перехода застрахованного лица за период, подлежащий экспертизе, из одной СМО в другую, МД ЭКМП проводится с участием одного экспертного состава.
5. Организация и проведение МД ЭКМП
Организация и проведение МД ЭКМП по поручению ФОМС осуществляется на основании приказа ФОМС с указанием тематики.
Организация и проведение МД ЭКМП по поручению ТФОМС осуществляется на основании распоряжения/приказа ТФОМС с указанием тематики и исполнителей.
Организация и проведение МД ЭКМП СМО/ТФОМС осуществляется на основании поручения/приказа руководителя СМО/ТФОМС, в котором указывается по каким специальностям проводится ЭКМП.
5.1. Организатор МД ЭКМП.
5.1.1. Функции Организатора МД ЭКМП:
— формирует свод реестров счетов и счетов, предъявленных к оплате по случаям оказания медицинской помощи, по которым принято решение о проведении МД ЭКМП;
— определяет временной период, который следует подвергнуть контролю и перечень медицинских организаций, подлежащих проверке в рамках данной экспертизы;
— на основании указанной в реестре счетов специальности или профиля отделения, а также основного диагноза Организатор определяет состав группы экспертов для проведения МД ЭКМП;
— определяет в отобранном своде счетов перечень медицинских организаций и случаев оказания медицинской помощи, которые следует подвергнуть контролю в ходе МД ЭКМП с учетом выбранного или установленного диагноза основного заболевания, а также его осложнениям и сопутствующим заболеваниям, которые могут иметь отношение к развитию основного заболевания;.
— проверяет наличие актов плановой или целевой ЭКМП, проведенной в прошедшие отчетные периоды по случаям оказанию медицинской помощи, отобранным для проведения МД ЭКМП;
— запрашивает в медицинских организациях ПМД и иную учетно-отчетную документацию, в иных организациях материалы, связанные с оказанием медицинской помощи, подлежащей МД ЭКМП (протоколы патологоанатомического вскрытия, заключения МСЭ, результаты ведомственного контроля, протоколы ЭКМП по МТР и т.д.)
— при необходимости формирует комплект материалов для проведения МД ЭКМП на основании протоколов патологоанатомического вскрытия, заключения КИЛИ, результатов внутреннего и ведомственного контроля, результатов иных медицинских экспертиз, проведенных органами государственной власти субъекта РФ и иных материалов;
— определяет Руководителя экспертной группы по профилю основного диагноза и рассматривает предложения Руководителя по дополнительному привлечению экспертов качества медицинской помощи;
— осуществляет выбор экспертов качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи соответствующей клинической специальности, информирует их о составе экспертной группы и ее Руководителе;
— формирует экспертную группу по профилям оказания медицинской помощи с учетом предложений Руководителя экспертной группы и согласия экспертов качества медицинской помощи;
— готовит совместно с Руководителем экспертной группы для членов экспертной группы перечень вопросов в соответствии с пунктом 5.1.2. настоящих рекомендаций, на которые должен ответить каждый из членов экспертной группы в рамках проводимой МД ЭКМП;
— контролирует выполнение сроков МД ЭКМП;
— при необходимости формирует, в том числе для эксперта качества медицинской помощи, комплект бланков экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи и дополнительным материалам, связанным с предметом МД ЭКМП, и передает их Руководителю экспертной группы для подготовки общего экспертного заключения;
— принимает участие в оформлении протокола МД ЭКМП на основе экспертных заключений и актов и направляет его в ТФОМС, МО (в соответствии с пунктом 56 Порядка контроля);
— осуществляет оформление актов ЭКМП на основе экспертных заключений, расчет финансовых санкций по результатам контроля, и направляет их на согласование в МО;
— при необходимости направляет сводное экспертное заключение по МД ЭКМП в ТФОМС;
— обеспечивает учет и отчетность по случаям МД ЭКМП (по установленным формам).
5.1.2. Примерный перечень вопросов к экспертам качества медицинской помощи:
— причина смерти или неблагоприятного исхода;
— имеется ли нарушение прав застрахованного по ОМС на получение качественной и своевременной медицинской помощи;
— соблюдены порядок (порядки) оказания медицинской помощи по ОМС соответствующему профилю медицинской помощи и/или заболеванию, возможные причины неисполнения;
— оцените правильность, адекватность, своевременность проведения медицинских вмешательств (осмотра больного, диагностических и лечебных мероприятий) в конкретной клинической ситуации. Соответствует ли проведение лечебных и диагностических мероприятий клиническим рекомендациям;
— оцените исполнение критериев качества медицинской помощи, которые утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 года № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (вступает в силу с 1 июля 2017 года).
5.2. Руководитель экспертной группы
В качестве Руководителя экспертной группы могут привлекаться только эксперты качества медицинской помощи из территориального и/или единого реестра экспертов качества медицинской помощи, соответствующей клинической специальности.
Функции Руководителя экспертной группы:
— на основании материалов, предоставленных организатором МД ЭКМП, готовит обоснованные предложения по составу экспертной группы;
— на основании анализа экспертных заключений по случаям оказания медицинской помощи, связанным с предметом МД ЭКМП, и дополнительных материалов, предоставленных организатором МД ЭКМП, осуществляет подготовку протокола по МД ЭКМП с выводами и рекомендациями и определяет наиболее значимые ошибки, повлиявшие на исход заболевания;
— координирует работу членов экспертной группы;
— проводит экспертизу качества медицинской помощи по соответствующей клинической специальности;
— формирует предложения на основании заключений экспертов качества медицинской помощи.
5.3. Эксперты качества медицинской помощи (экспертная группа)
Эксперт качества медицинской помощи, привлеченный для проведения экспертизы качества медицинской помощи каждого отдельного случая оказания медицинской помощи:
— анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, постановки диагноза, обследования, лечения, обеспечения преемственности);
— устанавливает дефекты медицинской помощи, их негативные последствия;
— оценивает правильность выбора медицинской организации, степень достижения запланированного результата;
— оформляет мотивированное экспертное заключение, которое включает описание ошибок сбора информации, диагноза, обследования, лечения, преемственности, обоснование их негативных следствий; описание наиболее значимых дефектов/нарушений, выводы; ответы на вопросы, поставленные Организатором МД ЭКМП;
— участвует в подготовке рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании;
— передает экспертное заключение Организатору МД ЭКМП.
6. Порядок оформления результатов МД ЭКМП
По результатам проведенной МД ЭКМП, каждым экспертом качества, включенным в состав экспертной группы, составляется экспертное заключение и оформляется акт, согласно части 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании анализа которых Руководитель экспертной группы совместно с Организатором МД ЭКМП составляет протокол МД ЭКМП в срок не позднее 15 рабочих дней после получения экспертных заключений.
Протокол МД ЭКМП составляется в 3 экземплярах (для СМО, ТФОМС, МО). СМО уведомляет МО и ТФОМС о результатах МД ЭКМП.
6.1. Проведение МД ЭКМП по случаям летальных исходов вне медицинской организации
Организацию проведения МД ЭКМП по случаям летальных исходов вне медицинской организации обеспечивает Организатор МД ЭКМП, который анализирует списки умерших застрахованных лиц, сопоставляет их с реестрами оказанной и оплаченной медицинской помощи, и оформляет запрос в медицинскую организацию по месту прикрепления/регистрации умершего застрахованного лица на предоставление медицинской карты амбулаторного больного на имя умершего.
Перечень застрахованных лиц, умерших вне медицинской организации, разделяется в СМО на два списка:
— случаи, по которым в амбулаторной карте отсутствует протокол ПАВ трупа умершего застрахованного.
При наличии протокола ПАВ организатор МД ЭКМП выбирает из реестров счетов оказанной медицинской помощи, представленных в СМО, все оплаченные в течении календарного года с даты смерти случаи по основному заболеванию, которым считается заболевание явившееся причиной смерти, указанной в протоколе ПАВ, запрашивает отобранную медицинскую документацию в МО, попавших в проверку, и поручает одному эксперту качества медицинской помощи по профилю основного заболевания провести ЭКМП всех случаев оказания медицинской помощи на разных этапах и уровнях по основному заболеванию.
При отсутствии протокола ПАВ в ПМД МД ЭКМП не проводится.
Обзор документа
В ходе экспертизы анализируются первичная меддокументация и другие вспомогательные источники информации.
Перечисляются поводы для целевой и плановой тематической экспертизы.
Сроки экспертизы в зависимости от различных факторов могут составить до 4 месяцев. Уточняется, что экспертиза по жалобе гражданина проводится в течение 60 суток с даты регистрации ее поступления.
Проверяемый период определяется на основе анализа счетов, предъявленных к оплате в течение года от даты конкретного экспертного случая.
Раскрываются особенности организации и проведения экспертизы. Подробно описываются функции организатора экспертизы, экспертной группы и ее руководителя. Перечисляются примерные вопросы к экспертам.
Каждый эксперт группы составляет заключение и оформляет акт, на основе которых руководитель группы совместно с организатором составляет протокол экспертизы в 3 экземплярах не позднее 15 рабочих дней после получения заключений. Форма протокола прилагается. Уточняется порядок оформления результатов экспертизы по летальным исходам вне медорганизации.