карта экспертной оценки качества медицинской помощи бланк
Приложение N 6. Экспертная карта по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи
к приказу от 25 июля 2007 г. N 370
| 1. Состояние больного при поступлении в стационар 1 удовлетворительное 2 средней тяжести 3 тяжелое 4 крайне тяжелое |
| 2. Объем описания состояния больного 1 достаточный, при поступлении в стационар замечаний нет 2 достаточный с незначительными замечаниями 3 недостаточный 4 описание состояния больного отсутствует |
| 3. Соответствие диагнозов рубрификации МКБ X |
| Диагноз | Не выставлен | Выставлен, соответствует | Выставлен, не соответствует | |
| при поступлении | А | Б | В | |
| предварительный | А | Б | В | |
| заключительный клинический | А | Б | В | |
| 4. План обследования и лечения больного 4.1. Отсутствует 4.2. Имеется (далее пункты 4.2.1. и 4.2.2) | ||||
| 4.2.1 Своевременность | 4.2.2 Обоснованность | |||
| А. Замечаний нет | А. Замечаний нет | |||
| Б. С незначительной задержкой не повлиявшей на течение и исход забо- левания | Б. Обоснован, с незначительными за- мечаниями | |||
| В. Составлен несвоевременно, с большой задержкой | В. Имеются существенные замечания | |||
| 5. Наличие ежедневных дневниковых записей 1 имеются, замечаний нет 2 имеются, с незначительными замечаниями 3 имеются, нерегулярные, эпизодические 4 отсутствуют | ||||
| 6. Отражают ли дневниковые записи эффект 1 отражают полностью, от проводимой терапии замечаний нет 2 отражают, с незначительными замечаниями 3 отражают частично 4 не отражают | ||||
| 7. Оформление медицинской документации 1 четкое 2 нечеткое, небрежное | ||||
| 8. Наличие дневников динамического 1 имеются, замечаний нет круглосуточного наблюдения 2 имеются, с незначительными тяжелого больного замечаниями 3 имеются, неполные, нечеткие 4 отсутствуют, но были необходимы | ||||
| 9. Наличие записей заведующего отделением 1 не было необходимости в истории болезни (в случае, если зав. 2 имеются, замечаний нет отделением не был лечащим врачом) 3 имеются, с незначительными замечаниями 4 имеются, неполные, нечеткие 5 отсутствуют, но были необходимы | ||||
| Виды исследований | Проводимое исследование | Интерпретация лечащим врачом | Показаны, но не проведены | Проведе- ны, но не показаны | |||
| правильно полностью | правильно частично | неверно | не интерпре- тированы | ||||
| Лабораторные методы исследования | общий анализ крови | А | Б | В | Г | Д | Е |
| общий анализ мочи | А | Б | В | Г | Д | Е | |
| биохимич. анализ крови | А | Б | В | Г | Д | Е | |
| анализ крови на глюкозу | А | Б | В | Г | Д | Е | |
| прочие | А | Б | В | Г | Д | Е | |
| Инструменталь- ные методы исследования | ЭКГ | А | Б | В | Г | Д | Е |
| УЗИ | А | Б | В | Г | Д | Е | |
| ФГС | А | Б | В | Г | Д | Е | |
| прочие | А | Б | В | Г | Д | Е | |
| Рентгенографи- ческие методы исследования | рентгенография | А | Б | В | Г | Д | Е |
| КТ | А | Б | В | Г | Д | Е | |
| ЯМР | А | Б | В | Г | Д | Е | |
| прочие | А | Б | В | Г | Д | Е | |
| 12. Клинический заключительный диагноз 1 выставлен, соответствует результатам клинического исследования 2 выставлен, но не соответствует результатам клинических исследований 3 не выставлен |
| 13. Соответствие проводимого лечения 1 соответствует полностью, выставленному диагнозу замечаний нет 2 соответствует, с незначительными замечаниями 3 соответствует частично 4 не соответствует |
| 14. Лечение начато 1 своевременно 2 с задержкой по объективным причинам 3 не своевременно |
| 15. Комбинации лекарственных средств, 1 рациональны, замечаний нет используемых при лечении 2 рациональны, с незначительными замечаниями 3 не рациональны |
| 16. Дозировка лекарственных препаратов 1 отражена полностью в листах назначения 2 отражена с ошибками 3 не отражена |
| 17. Соответствие сроков лечения 1 соответствуют стандартам стандартам, принятым по 2 превышают стандарты (грамотно данному заболеванию при выписке обосновано) больного из стационара 3 превышают стандарты (без обоснования) 4 меньше принятых стандартов (грамотно обосновано) 5 меньше принятых стандартов (без обоснования) |
| 18. Реанимационные мероприятия в 1 в полном объеме случае их необходимости, 2 частично проведены 3 не проведены |
| 19. Консилиум и осмотр специалистами 1 не было необходимости в данном случае 2 проведен 3 не проведен |
| 20. Обращение за консультацией к 1 не было необходимости главным внештатным специалистам 2 своевременно и обоснованно 3 не своевременно и не обоснованно 4 не обращались, но необходимо |
| 21. Выполнение рекомендации консультантов 1 выполнялись полностью 2 не выполнялись или выполнялись частично по усмотрению лечащего врача 3 не выполнялись без обоснований |
| 22. Существовала необходимость в переводе 1 да больного в специализированное 2 нет отделение, учреждение |
| 23. В случае необходимости перевод 1 своевременно и обоснованно больного в специализированное 2 не своевременно и/или не отделение, учреждение произведен обоснованно 3 не произведен |
| 24. Этапные эпикризы при пребывании в 1 не было необходимости стационаре более трех недель 2 имеются, замечаний нет 3 имеются, с незначительными замечаниями 4 имеются, неполные, нечеткие 5 отсутствуют, но были необходимы |
| 25. В случае летального исхода вскрытие 1 произведено 2 не произведено, имеется письменное указание главного врача об отмене вскрытия 3 не произведено, без обоснования |
| 26. Карта разбора летального исхода 1 имеется на КИЛИ 2 отсутствует |
| 27. Замечания к карте разбора летального 1 имеются исхода на КИЛИ 2 отсутствуют |
| 28. Патологоанатомический диагноз ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ |
| 29. Оценка расхождения заключительного 1 совпадают клинического и патологоанатомического 2 расхождение 1 категории диагнозов 3 расхождение 2 категории 4 расхождение 3 категории |
| 30. Оформление посмертного эпикриза 1 оформлен полностью 2 оформлен частично 3 не оформлен |
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3. Карта экспертной оценки качества оказания стационарной медицинской помощи
Приложение N 3
к приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 21 апреля 2011 г. N 384-п
Карта
экспертной оценки качества оказания стационарной медицинской помощи
N карты стационарного больного
N полиса обязательного медицинского страхования
Дата рождения (возраст)
Дата выписки (смерти)
Длительность пребывания на листе нетрудоспособности
Ф.И.О. лечащего врача
Есть ли запись врача приемного покоя
Своевременен ли первичный осмотр больного врачом отделения
Соблюдается ли периодичность последующих осмотров больного врачом
Имеется ли диагностическая концепция (план обследования)
Имеется ли обоснование диагноза в записи первичного осмотра
Имеется ли лечебная концепция (план лечения)
— эффективность проводимого лечения
— трактовка результатов обследования
— обоснование коррекции лечения
Имеется ли предоперационная концепция (предоперационный эпикриз)
Своевременен ли проведен осмотр больного заведующим отделением
Соблюдается ли периодичность последующих осмотров больного заведующим отделением
Своевременно ли выполнены консультации специалистов
Выполняются ли рекомендации консультантов по обследованию и лечению
— рекомендации по амбулаторному лечению
Основные дефекты ведения больного, выявленные при экспертизе
Неполный сбор анамнеза
Отсутствие согласия пациента на проведение обследования и лечения
Несвоевременность, недостаточность обследования
Неправильное построение диагноза
Неадекватность выбора лечения
Необоснованная задержка операции (большой предоперационный койко-день)
Ошибка в выборе тактики или техники операции
Отсутствие и неинформативность концепции анестезиолога
Осложнения диагностических процедур
Дефекты в оформлении медицинской документации:
— неинформативность дневниковых записей
— неинформативность записей заведующего отделением
— дефекты записей консультантов
— дефекты описания оперативного вмешательства
— дефекты записей инструментальных исследований
Неправильная оценка клинических данных
Неправильная оценка параклинических исследований
Дефект анестезиологического пособия
Дефекты послеоперационного ведения больного
Особенности данного случая
Отсутствие необходимых условий диагностики и лечения (отсутствие аппаратуры, медикаментов, методик лечения и т.д.)
Исходное тяжелое состояние больного
Поздняя госпитализация больного
Дефекты на амбулаторном этапе лечения
Наличие тяжелой сопутствующей патологии
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов
Комплексная оценка качества оказания медицинской помощи
Высокое качество оказания медицинской помощи
Среднее качество оказания медицинской помощи
Низкое качество оказания медицинской помощи
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Приложение 2. Карты экспертной оценки качества медицинской помощи и карта контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий
Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Краснодарского края
от 30.07.2015 г. N 4311
Карта
экспертной оценки качества медицинской помощи
Медицинская карта стационарного больного N
Критерии оценки по этапам
А. Оценка диагностических мероприятий (ОДМ)
Объем и качество обследований (сбор жалоб, анамнеза, физикальных данных, консультации специалистов, осмотр зав. отделением)
частичное, несвоевременное, избыточное обследование, что не отразилось на исходе заболевания; не обоснованы, но проведены (не проведены) консультации специалистов
неполное, несвоевременное, повлекшее за собой ухудшение состояния больного; обоснованы, но не проведены консультации специалистов
Объем лабораторных обследований в соответствии со стандартами
неполный, в т.ч. не выполнены контрольные анализы при выписке при имеющихся изменениях, избыточное
нет интерпретации лабораторных данных лечащим врачом
Объем инструментальных обследований в соответствии со стандартами
частичный, несвоевременный, избыточный
Б. Оценка полноты диагноза (ОПД)
Диагноз поставлен в соответствии с правилами классификации, своевременно (фаза, стадия процесса, локализация, нарушение функции, сопутствующие заболевания, осложнения)
не полностью сформулирован, нарушена клинико-функциональная структура диагноза, не отмечены сопутствующие заболевания, задержка сроков постановки диагноза, что не повлияло на исход заболевания
не соответствует клинике, расхождение с патолого-анатомическим диагнозом, выставлен несвоевременно, необоснованно, что негативно повлияло на исход заболевания
обоснование полное, с данными клиники и исследований
частично обоснован, нет плана ведения, нет этапных эпикризов, неинформативные записи при обосновании диагноза, нет осмотра зав. отделением
В. Оценка лечебных и профилактических мероприятий (ОЛПМ)
Адекватность лечения по диагнозу
адекватное (полное, достаточное применение различных методов лечения), соответствует стандарту медицинской помощи; своевременное; проведен контроль лечения.
Оперативное лечение выполнено своевременно, оптимально, в соответствии со стандартом медицинской помощи, медицинской технологией.
Анестезиологическое пособие выполнено оптимально, риск минимизирован.
Отсутствие дефектов при проведении реанимационных мероприятий.
Медицинская экспертиза (освидетельствование) проведена своевременно, в полном объеме
неполное; избыточное (полипрагмазия); несвоевременно начато; необоснованное назначение препаратов, не соответствует стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания; контроль лечения проведен частично.
Оперативное лечение выполнено своевременно, оптимально, но имеются дефекты, не повлиявшие на исход заболевания.
Анестезиологическое пособие выполнено оптимально, риск не минимизирован, что не повлияло на исход заболевания.
Дефекты при проведении реанимационных мероприятий, не повлияли на исход заболевания.
Медицинская экспертиза (освидетельствование) проведена своевременно, но не в полном объеме (отсутствуют рекомендации по трудоустройству, рекомендации при выписке, экспертный анамнез, др.).
не проведено лечение сопутствующего заболевания в стадии обострения; лечение не соответствует стандартам медицинской помощи, что негативно повлияло на исход заболевания; не проведен контроль лечения.
Оперативное лечение выполнено несвоевременно, с дефектами, повлиявшими на исход заболевания (организационные тактические, инфекционные осложнения, др.).
Анестезиологическое пособие выполнено с нарушением технологий, риск не минимизирован, что повлияло на исход заболевания.
При проведении реанимационных мероприятий установлены дефекты, повлиявшие на исход заболевания.
Медицинская экспертиза (освидетельствование) проведена несвоевременно, не в полном объеме, целевой результат не достигнут.
Приложение N 5. Карта экспертной оценки качества
к приказу Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 07.04.2008 г. N 271
Карта
экспертной оценки качества медицинской помощи
в условиях стационара
Акт экспертной оценки истории болезни N _______
ЛПУ:____________________________ Отделение ____________________________
Ф.И.О. больного: _________________ Сроки лечения: ________________________
Диагноз: _________________________ шифр по МКБ _________________________
Общая сумма баллов по четырём блокам равняется 10 баллам.
Для приведения к единому стандарту итогового коэффициента качества полученную величину делим на 10.
1. Неполный объем первичной информации.
2. Необоснованное отклонение от применяемых технологий и стандартов:
— по оформлению и ведению медицинской документации;
— по лабораторной диагностике;
— по инструментальной диагностике;
4. Недостаточный контроль заведующего отделением за лечебно-диагностическим процессом.
5. Недостаточная профессиональная подготовка врача.
6. Избыточная терапия.
9. Отсутствие информированного согласия пациента на медицинское вмешательство.
11. Излишние исследования и консультации.
12. Дефекты оформления реестров:
15. Нарушение преемственности.
16. Непрофильная госпитализация.
17. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи.
18. Повторная госпитализация.
19. Нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ.
20. Внутрибольничная инфекция.
1. Не повлияли на исход и не привели к необоснованному расходу ресурсов.
2. Необоснованное расходование ресурсов.
3. Возникли осложнения, не повлиявшие на исход лечения, но привели к расходу ресурсов, удлинению сроков госпитализации, дополнительной медикаментозной терапии.
4. Возникли (возможны) осложнения и ухудшения состояния, связанные с допущенными действиями.
Случаи, подлежащие обязательному экспертному контролю:
1. Летальные исходы.
2. Заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения (более 30%).
3. Жалобы пациентов или их родственников.
4. Ятрогенные заболевания, внутрибольничное инфицирование, осложнения, внеплановые оперативные вмешательства.
5. Все случаи повторной госпитализации в реанимацию.
6. Повторные госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, не обоснованные технологией оказания медицинской помощи.
7. Прочие случаи методом случайной выборки.
Кроме того, в зависимости от коечного фонда лечебного учреждения вводятся ограничения по количеству экспертиз при внутренней экспертизе на её 2-3 этапах:
Интерпретация блоков акта экспертной оценки истории болезни.
Блок А. Оценка диагностических мероприятий.
Объём и качество обследований и ведения документации будут полными, если:
Сроки обследования определяются в соответствии с клинической ситуацией.
Исследования будут полными, если обоснованы, адекватны диагнозу, своевременны и интерпретированы.
Блок В. Оценка правильности поставленного диагноза.
Диагноз будет считаться полным, если поставлен в соответствии с принятыми классификациями с указанием фазы, стадии процесса, степени тяжести, степени нарушения функции основного и сопутствующих заболеваний, а также развившихся осложнений.
Блок С. Оценка лечебных мероприятий.
Лечение будет считаться проведённым в полном объеме, если начато своевременно; терапия проводилась с учетом этиопатогенеза, в оптимальных дозах; с адекватным контролем за лечением и корректировкой в процессе лечения при необходимости.
Блок Д. Оценка преемственности этапов.
Целью госпитализации будет считаться обоснование госпитализации, например: снятие болевого синдрома, или проведение противорецидивного лечения, или выполнение оперативного вмешательства и т.д. Лечение считается эффективным, если достигнута цель (например, кровотечение остановлено, боль снята, достигнута клиническая ремиссия обострившегося хронического заболевания, выполнено оперативное вмешательство и т.д.).
При проведении внутренней и внешней экспертизы является обязательным заполнение части I карты экспертной оценки качества медицинской помощи в условиях стационара (Акт экспертной оценки истории болезни) для всех субъектов системы здравоохранения Алтайского края по требованиям, изложенным во # III-ей части. При проведении внешнего контроля качества медицинской помощи дополнительно необходимо наличие отмеченных соответствующих пунктов в части II (Дефекты) с возможным применением экономических санкций к ЛПУ, а также обязательной пометкой одного из пунктов «Последствий дефектов».
Карта
экспертной оценки качества медицинской помощи
в амбулаторно-поликлинических учреждениях
Акт экспертной оценки амбулаторной карты N _______
Ф.И.О. больного: _______________________ Сроки лечения: ______________________
Диагноз: _______________________________ шифр по МКБ _______________________
Общая сумма по 7-ми пунктам равняется 10 баллам.
Для приведения к единому стандарту итогового коэффициента качества полученную величину делим на 10.
1. Неполный объем первичной информации.
2. Необоснованное отклонение от применяемых технологий и стандартов:
— по оформлению и ведению медицинской документации;
— по лабораторной диагностике;
— по инструментальной диагностике;
3. Отсутствие медицинской документации.
4. Избыточная терапия.
5. Несвоевременность (необоснованность) направления на стационарное лечение.
6. Неадекватная оценка степени тяжести.
7. Отсутствие информированного согласия пациента на оперативное вмешательство и инвазивные методики.
8. Излишние исследования и консультации, направление пациентов на платные обследования и консультации при наличии условий их проведения на бесплатной основе в ЛПУ.
9. Нечитабельность или низкое качество ведения медицинской документации.
10. Необоснованно длительное нахождение на листке нетрудоспособности.
11. Нарушение преемственности.
12. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи.
13. Наличие осложнений вследствие врачебных назначений или врачебных манипуляций
1. Не повлияли на исход и не привели к необоснованному расходу ресурсов.
2. Необоснованное расходование ресурсов.
3. Возникли осложнения, не повлиявшие на исход лечения, но привели к расходу ресурсов, удлинению сроков нетрудоспособности, дополнительной медикаментозной терапии.
4. Возникли (возможны) осложнения и ухудшения состояния, связанные с допущенными действиями.
Случаи, подлежащие обязательному экспертному контролю:
2. Первичный выход на инвалидность всех лиц трудоспособного возраста
4. Впервые выданные листки нетрудоспособности (от 10% до 30% методом случайной выборки).
5. Все расхождения диагнозов поликлиники и патологоанатомического отделения.
6. Жалобы пациентов или их родственников.
7. Запущенные формы онкологических заболеваний, туберкулёза.
8. Прочие случаи методом случайной выборки
Интерпретация блоков акта экспертной оценки амбулаторной карты.
Блок А. Оценка диагностических мероприятий.
Объём и качество наблюдения, обследования и исследований будут полными, если:
Сроки обследования определяются в соответствии с клинической ситуацией.
Обследование и исследования будут считаться полными, если они соответствуют диагнозу, проведены своевременно и правильно интерпретированы.
Блок В. Оценка полноты поставленного диагноза.
Диагноз будет считаться полным, если поставлен в соответствии с принятыми классификациями с указанием фазы, стадии процесса, степени нарушения функций органов или систем, связанных с основным и сопутствующим заболеваниями, а также развившихся осложнений.
Блок С. Оценка лечебных мероприятий.
Лечение будет считаться назначенным в полном объёме, если начато своевременно; терапия с учётом этиопатогенеза, с оптимальными дозами; с адекватным контролем за лечением и корректировкой в процессе лечения при необходимости.
Блок D. Оценка диспансерного наблюдения и реабилитации больных; Блок Е. Оценка преемственности;
Блок G. Оценка качества оформления документации будет полностью соответствовать стандарту при чётком оформлении титульного листа амбулаторной карты, при наличии листов уточнённых диагнозов, профлиста, вступительного эпикриза при взятии на диспансерный учёт, этапных эпикризов, посмертных эпикризов и пр.
При проведении внутренней и внешней экспертизы является обязательным заполнение части I карты экспертной оценки качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях (Акт экспертной оценки амбулаторной карты) для всех субъектов системы здравоохранения Алтайского края по требованиям, изложенным в III-ей части.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.