карта контроля качества медицинской помощи образец
Приложение N 1. Рекомендуемые формы Карт внутреннего контроля качества медицинской помощи в амбулаторных условиях
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
«Организация внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях Республики Башкортостан»
Карта экспертизы качества медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе
N Медицинской карты амбулаторного больного
Номер приказа стандарта первичной медико-санитарной помощи или клинических рекомендаций
Обоснованность ведения на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи
Сроки оказания медицинской помощи соответствуют требованиям
Своевременность и полнота диагностических мероприятий
Включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации
Назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний
Направление пациента на этап первичной специализированной медико-санитарной помощи
Оформление диагноза в соответствие с принятой международной классификацией болезней, имеющего интранозологическую характеристику с указанием стадии заболевания или физического недостатка
Оформление информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями
Оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в медицинской карте амбулаторного больного;
Формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза
Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения)
Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке
Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке
Осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения
Оформление достижения запланированного медицинского результата
Правильно введены ли данные посещения/обращения в РМИАС
Карта экспертизы качества медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе
Период оказания медицинской помощи с ______________ по ______________ 2016 г.
N Медицинской карты амбулаторного больного
Номер приказа федерального стандарта или клинических рекомендаций и утвержденного порядка оказания медицинской помощи.
Диагноз (код по МКБ)
ФИО лечащего врача
заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой
2. Первичный осмотр пациента в установленные сроки оказания медицинской помощи:
оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, с записью в медицинской карте амбулаторного больного в соответствии с утвержденными Порядками оказания медицинской помощи
3. Наличие информированного добровольного согласия, полученного и оформленного в соответствии с требованиями законодательства
4. Установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента
5. Формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза с учетом клинических рекомендаций и утвержденных стандартов
6. Формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента с учетом клинических рекомендаций и утвержденных стандартов
7. Назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний
оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте
9. Внесение соответствующей записи в медицинскую карту амбулаторного больного при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме
10. Проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций
11. Назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком
12. Внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации
13. Осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения
14. Проведение медицинских осмотров, диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения
15. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке
16. Достижение запланированного медицинского результата
Приложение 1. Форма «Карта внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
Приложение 1
к «Рекомендациям по организации
внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях города Москвы»,
утвержденным приказом
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 16 августа 2013 г. N 820
Коэффициент качества медицинской помощи
заместитель главного врача
1. Описание жалоб и анамнеза:
1.1. в полном объеме
1.2. не в полном объеме
2. Объективный осмотр:
2.1. в полном объеме
2.2. не в полном объеме
3. Диагностические мероприятия по основному и сопутствующему (клинически значимому) заболеваниям:
3.1. проведены своевременно, в полном объеме, соответствуют стандарту медицинской помощи
3.2. проведены своевременно, но не соответствуют стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания
3.3. проведены несвоевременно, не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания
4. Оформление диагноза основного и сопутствующего (клинически значимого) заболеваний:
4.1. выставлен своевременно, обоснованно, в соответствии с клинико-функциональной характеристикой
4.2. выставлен несвоевременно, обоснованно, в соответствии с клинико-функциональной характеристикой, что не повлияло на исход заболевания
4.3. выставлен несвоевременно, необоснованно, что негативно повлияло на исход заболевания
5. Лечебно-профилактические мероприятия, медицинская реабилитация:
5.1. проведены своевременно, оптимально, соответствуют стандарту медицинской помощи
5.2. не соответствуют стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания
5.3. не соответствуют стандарту медицинской помощи, что негативно повлияло на исход заболевания
6. Оперативное лечение:
6.1. выполнено своевременно, оптимально, в соответствии со стандартом медицинской помощи, медицинской технологией
6.2. выполнено своевременно, оптимально, но имеются дефекты, не повлиявшие на исход заболевания
6.3. выполнено несвоевременно, с дефектами, повлиявшими на исход заболевания (организационные, тактические, инфекционные осложнения, др.)
7. Анестезиологическое пособие:
7.1. выполнено оптимально, риск минимизирован
7.2. выполнено оптимально, риск не минимизирован, что не повлияло на исход заболевания
7.3. технологии не соблюдены, риск не минимизирован, что повлияло на исход заболевания
8. Реанимационные мероприятия:
8.1. отсутствие дефектов
8.2. дефекты не повлияли на исход заболевания
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
8.2. дефекты, повлиявшие на исход заболевания
9. Медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование:
9.1. своевременно, в полном объеме
9.2. своевременно, но не в полном объеме (отсутствуют рекомендации по трудоустройству, рекомендации при выписке, экспертный анамнез, др.)
9.3. несвоевременно, не в полном объеме, целевой результат не достигнут
10. Сроки оказания медицинской помощи:
10.1. соответствуют стандарту медицинской помощи (обоснованно занижены или завышены)
10.2. необоснованно занижены или завышены, что не повлияло на исход заболевания
10.3. не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания
11. Госпитализация (в дневной стационар поликлиники, стационар на дому):
11.1. обоснованно, соответствует профилю медицинской деятельности
11.2. обоснованно, но не соответствует профилю медицинской деятельности
11.3. не обосновано, не соответствует профилю медицинской деятельности
12. Преемственность, этапность:
12.1. соблюдены в полном объеме
12.2. соблюдены в неполном объеме, что не повлияло на исход заболевания
12.3. соблюдены в неполном объеме, что повлияло на исход заболевания
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
12. Результат лечения
13. Оформление медицинской документации:
13.1. удовлетворительное, в полном объеме
13.2. не в полном объеме, имеются отдельные дефекты
13.3. неудовлетворительное, отсутствует
14. Удовлетворенность пациента оказанием медицинской помощи:
14.2. удовлетворен частично
14.3. не удовлетворен
Хорошо (качественно оказанная медицинская помощь)
Удовлетворительно (качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами оказания медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента)
Неудовлетворительно (некачественно оказанная медицинская помощь)
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Приложение 1. Форма «Карта внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
Приложение 1
к «Рекомендациям по организации
внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях города Москвы»,
утвержденным приказом
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 16 августа 2013 г. N 820
Коэффициент качества медицинской помощи
заместитель главного врача
1. Описание жалоб и анамнеза:
1.1. в полном объеме
1.2. не в полном объеме
2. Объективный осмотр:
2.1. в полном объеме
2.2. не в полном объеме
3. Диагностические мероприятия по основному и сопутствующему (клинически значимому) заболеваниям:
3.1. проведены своевременно, в полном объеме, соответствуют стандарту медицинской помощи
3.2. проведены своевременно, но не соответствуют стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания
3.3. проведены несвоевременно, не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания
4. Оформление диагноза основного и сопутствующего (клинически значимого) заболеваний:
4.1. выставлен своевременно, обоснованно, в соответствии с клинико-функциональной характеристикой
4.2. выставлен несвоевременно, обоснованно, в соответствии с клинико-функциональной характеристикой, что не повлияло на исход заболевания
4.3. выставлен несвоевременно, необоснованно, что негативно повлияло на исход заболевания
5. Лечебно-профилактические мероприятия, медицинская реабилитация:
5.1. проведены своевременно, оптимально, соответствуют стандарту медицинской помощи
5.2. не соответствуют стандарту медицинской помощи, что не повлияло на исход заболевания
5.3. не соответствуют стандарту медицинской помощи, что негативно повлияло на исход заболевания
6. Оперативное лечение:
6.1. выполнено своевременно, оптимально, в соответствии со стандартом медицинской помощи, медицинской технологией
6.2. выполнено своевременно, оптимально, но имеются дефекты, не повлиявшие на исход заболевания
6.3. выполнено несвоевременно, с дефектами, повлиявшими на исход заболевания (организационные, тактические, инфекционные осложнения, др.)
7. Анестезиологическое пособие:
7.1. выполнено оптимально, риск минимизирован
7.2. выполнено оптимально, риск не минимизирован, что не повлияло на исход заболевания
7.3. технологии не соблюдены, риск не минимизирован, что повлияло на исход заболевания
8. Реанимационные мероприятия:
8.1. отсутствие дефектов
8.2. дефекты не повлияли на исход заболевания
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
8.2. дефекты, повлиявшие на исход заболевания
9. Медицинская экспертиза, медицинское освидетельствование:
9.1. своевременно, в полном объеме
9.2. своевременно, но не в полном объеме (отсутствуют рекомендации по трудоустройству, рекомендации при выписке, экспертный анамнез, др.)
9.3. несвоевременно, не в полном объеме, целевой результат не достигнут
10. Сроки оказания медицинской помощи:
10.1. соответствуют стандарту медицинской помощи (обоснованно занижены или завышены)
10.2. необоснованно занижены или завышены, что не повлияло на исход заболевания
10.3. не соответствуют стандарту медицинской помощи, что повлияло на исход заболевания
11. Госпитализация (в дневной стационар поликлиники, стационар на дому):
11.1. обоснованно, соответствует профилю медицинской деятельности
11.2. обоснованно, но не соответствует профилю медицинской деятельности
11.3. не обосновано, не соответствует профилю медицинской деятельности
12. Преемственность, этапность:
12.1. соблюдены в полном объеме
12.2. соблюдены в неполном объеме, что не повлияло на исход заболевания
12.3. соблюдены в неполном объеме, что повлияло на исход заболевания
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
12. Результат лечения
13. Оформление медицинской документации:
13.1. удовлетворительное, в полном объеме
13.2. не в полном объеме, имеются отдельные дефекты
13.3. неудовлетворительное, отсутствует
14. Удовлетворенность пациента оказанием медицинской помощи:
14.2. удовлетворен частично
14.3. не удовлетворен
Хорошо (качественно оказанная медицинская помощь)
Удовлетворительно (качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами оказания медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента)
Неудовлетворительно (некачественно оказанная медицинская помощь)
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС», 2021. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гарант» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.
Приложение N 3. Рекомендуемая форма Карты экспертной оценки качества медицинской помощи (для медицинских организаций, оказывающих стоматологическую помощь)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
«Организация внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях Республики Башкортостан»
Оценка диагностических мероприятий (ОДМ)
1. Объем и качества обследования (сбор жалоб, анамнеза, консультации специалистов, осмотр заведующего отделением при необходимости)
Частичное, несвоевременное, что не отразилось на исходе заболевания
Неполное, несвоевременное, повлекшее за собой ухудшение состояние больного
2. Объем рентгенологических и лабораторных обследований в соответствии с диагнозом
Неполное, в т. ч. не выполнены диагностические и контрольные рентгенограммы, необходимые лабораторные исследования.
Отсутствие рентгеновских снимков, результатов исследования или записей о них в медицинской карте стоматологического больного.
3. Объем инструментальных обследований в соответствии со стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами ведения больных)
Частичное, несвоевременное, избыточное
Оценка полноты диагноза (ОПД)
1. Диагноз поставлен в соответствии с правилами классификации
Не полностью сформулирован, нарушена структура диагноза, не отмечены сопутствующие заболевания
Не соответствует клинике и данным обследования
2. Обоснование диагноза
Обоснование полное, с данными клиники, рентгенодиагностики и других исследований
Частично обоснован, неинформативные записи, нет рентгеновских снимков
Оценка лечебно-профилактических мероприятий (ОЛПМ)
1. Адекватность лечения по диагнозу
Адекватное, своевременное, соответствует плану лечения
Неполное, план лечения не отражает всех необходимых этапов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами ведения больных)
Неадекватное, отсутствие плана лечения или включение в него зубов, подлежащих удалению без веских оснований
Необоснованное удлинение или укорочение сроков лечения (до 25% от нормативных)
Значительное несоответствие сроков лечения нозологии
3. Цель и эффективность лечения
Достигнута (выздоровление, компенсация хронического процесса)
Преемственность этапов (ПЭ)
Частично соблюдена, что не повлияло на исход заболевания
Не соблюдена, частично соблюдена, что повлияло на исход заболевания
Оформление документации (ОД)
Соответствует принятым нормам
Небрежное оформление, неточности, непринятые сокращения
Отсутствие обязательных приложений (информированное добровольное согласие, бланка профилактического онкологического стоматологического осмотра, листа учета дозовых нагрузок при рентгенологических исследованиях, договора возмездного оказания услуг), нарушение хронологии в записях медицинской карты стоматологического больного, невозможность прочтения, нарушение порядка выдачи листка нетрудоспособности, и др.
Приложение N 2. Рекомендуемые формы Карт внутреннего контроля качества медицинской помощи в стационарных условиях
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
«Организация внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях Республики Башкортостан»
Период оказания медицинской помощи
с ____________________ по __________________ 2016 г.
N Медицинской карты
Номер приказа федерального стандарта или клинических рекомендаций и утвержденного порядка оказания медицинской помощи
Диагноз (код по МКБ)
ФИО лечащего врача
заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой
2. Наличие информированного добровольного согласия, полученного и оформленного в соответствии с требованиями законодательства
3. Первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи и утвержденным Стандартом или клиническими рекомендациями:
оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте
4. Установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию
5. Формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза с учетом клинических рекомендаций и утвержденных стандартов
6. Формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента с учетом клинических рекомендаций и утвержденных стандартов
7. Назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний
8. Указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики
9. Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций:
— установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
— установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение
10. Внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром)
11. Принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту
12. Принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту
13. Оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром)
14. Проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром)
15. Проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций
16. Проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза
17. Проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента
18. Назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту
19. Осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту
20. Осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент.
21. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке
22. Проведение при летальном исходе патологоанатомического вскрытия в установленном порядке
23. Расхождения клинического диагноза и патологоанатомического диагноза
24. Оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации
25. Достижение запланированного медицинского результата