карта пародонтологического больного образец

Заполнение медицинской карты стоматологического больного при лечении хронического пародонтита

З.Э. Ревазова 1, к.м.н., доцент кафедры пародонтологии
О.О. Янушевич 1, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, ректор
А.И. Грудянов 2, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, зав. отделением пародонтологии
В.Д. Вагнер 2, заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, зам. директора
Л.Е. Смирнова 2, к.м.н., ст. научный сотрудник

1 МГМСУ им. А.И. Евдокимова
2 ЦНИИСиЧЛХ

Резюме: подробное и грамотное заполнение медицинской карты стоматологического больного является не только одним из факторов оценки качества оказания медицинской помощи, но и обеспечивает правовую защиту как врача, так и пациента. Кроме того, информация, отраженная в медицинской карте, определяет преемственность на этапах лечения между врачами.

Ключевые слова: хронический пародонтит, лечение хронического пародонтита, медицинская карта стоматологического больного

Пародонтит — это воспалительный процесс в пародонте, сопровождающийся воспалением десны, разрушением зубодесневого соединения, воспалительной резорбцией альвеолярной кости и деструкцией соединительно-тканного прикрепления.

Хронический пародонтит развивается на фоне неудовлетворительной гигиены рта. Как правило, ему предшествует гингивит. Характеризуется наличием мягких и твердых назубных отложений (над- и поддесневых); гиперемией, отеком и кровоточивостью десны; наличием пародонтальных карманов и выделением из них экссудата; патологической подвижностью зубов различной степени; возможна рецессия или гипертрофия десневого края, деформация зубных рядов, появление трем, диастем и преждевременных контактов зубов (супраконтактов).

Рентгенологическая картина зависит от степени тяжести пародонтита. Начало процесса характеризуется деструкцией кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок. В дальнейшем отмечается усеченность вершин, наряду с горизонтальной появляется и вертикальная резорбция.

У больных с локализованной формой пародонтита данные симптомы выявляются лишь у группы зубов (менее 30%), при генерализованной форме — у всех зубов (более 30%).

Степень тяжести пародонтита определяется в основном тремя ведущими симптомами — глубиной пародонтального кармана, степенью резорбции костной ткани и как следствие патологической подвижностью зубов. Эти признаки принимаются за основу при постановке диагноза и составлении плана лечения.

Жалобы. Кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи.

Объективно. Мягкие и твердые над- и поддесневые зубные отложения в области зубов______. Десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании, из пародонтальных карманов выделяется гнойный экссудат. Индекс Мюлемана______. Индекс Силнес — Лоэ______. Ширина прикрепленной десны достаточная/недостаточная . Прикрепление уздечек губ, языка______. Тяжи слизистой оболочки преддверия рта в области______. Прикус______. Определяются аномалии положения зубов______, тремы, диастемы. Глубина пародонтальных карманов до 4 мм, рецессия десны______мм, подвижность зубов______(см. Пародонтограмму). Нависающие края коронок/пломб в области зубов______. Супраконтакты в области зубов______.

Диагноз. Хронический локализованный пародонтит К05.30) легкой степени тяжести в области зубов______.

Лечение. Первое посещение

Обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов.

Третье посещение (от одного до нескольких)

Контроль индивидуальной гигиены, проведено устранение супраконтактов, замена некачественных пломб на зубах______.

Операции по коррекции мягких тканей преддверия рта и десны указать методику хирургического вмешательства .

Использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором название, концентрация, доза в течение______дней. Рациональное протезирование. Поддерживающее пародонтологиче- ское лечение проводить 2 раза в год.

Жалобы. Боль и кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, затрудненное пережевывание пищи.

Диагноз. Хронический локализованный пародонтит К05.30) легкой степени тяжести в области зубов______.

Лечение. Первое посещение

Обучение индивидуальной гигиене рта, контролируемая чистка зубов. Проведено удаление назубных отложений с использованием ультразвукового оборудования и ручных инструментов.

Третье посещение (от одного до нескольких)

Контроль индивидуальной гигиены, проведено устранение супраконтактов, замена некачественных пломб на зубах______.

Использовать мягкую зубную щетку, межзубные ершики, флоссы. Делать ротовые ванночки раствором название, концентрация, доза в течение______дней. Рациональное протезирование. Поддерживающее пародонтологическое лечение проводить 3 раза в год.

Источник

Ведение пародонтологического пациента. Часть 1 — пародонтологическая карта

Сложности в диагностике пародонтита

Пародонтит — воспаление поддерживающего аппарата зубов, вызванное группой микроорганизмов и сопровождающееся прогрессирующим разрушением периодонтальной связки и альвеолярной кости с образованием пародонтального кармана, рецессии или и того, и другого (Карранза, 11 изд.). Пародонтит является основной причиной потери зубов у взрослого населения (NIH report, 2004). Даже не кариес и его осложнения, а именно пародонтит.

Несмотря на масштабы проблемы, в России специальность “пародонтология” до сих пор не признана официально. Как следствие, ординатуры по пародонтологии тоже нет.

Трудность диагностики пародонтита заключается в хроническом, зачастую бессимптомном течении. Боли при пародонтите, как правило, нет, поэтому часто основным симптомом, видимым пациенту вначале болезни, является кровоточимость при чистке зубов. Когда же пациент оказывается в кресле, обычно несколько зубов уже подлежат удалению. Первыми страдают моляры в силу наличия три- и бифуркации, а также нижние резцы ввиду большего скопления зубных отложений. Клыки и премоляры обычно уходят последними.

Уровень развития медицины в общем и стоматологии в частности отражается возможностями ранней диагностики заболеваний. Именно выявление болезней на начальных этапах, когда степень тяжести является лёгкой или средней, позволяет оказать пациенту наиболее эффективную помощь.

Стоматология может быть реакционной: пациенты обращаются к стоматологу, когда уже есть серьезные симптомы того или иного заболевания. Такая форма стоматологии характерна для развивающихся стран. В развитых странах стоматология по большей части профилактическая, то есть болезнь предупреждается еще до её возникновения либо диагностируется на ранних этапах. Обычно пациенты посещают стоматолога регулярно для профессиональной гигиены вне зависимости от наличия симптомов.

Для такой профилактической модели также характерен интерес населения к косметической стоматологии, когда пациенты продолжают обращаются к стоматологу не только для профилактики, но и с целью улучшения внешнего вида. Проведение же тотальной имплантации у пациентов с терминальным состоянием пародонта уже давно не является вызовом в стоматологии, а скорее является признаком безграмотности врачей и/или низкого уровня стоматологического IQ пациента, допустивших подобное.

Описание диагностики пародонтита на ранних стадиях, когда пациенту можно существенно помочь и является целью данной статьи. В серии следующих статей я попытаюсь кратко и простым языком изложить основы ведения пародонтологических пациентов и принципы лечения пародонтита.

Заходите в наш интернет-магазин стоматологических плакатов Stomanet.ru:
http://lavka.stomanet.ru
Только оригинальные и действительно полезные для вашей практики плакаты. Есть и про пародонтологию. Бесплатная доставка по России!

Зачем нужно проводить обследование

Лечение любого пациента с пародонтитом начинается с обследования. Обследование необходимо для определения стратегии лечения пациента, точного выявления безнадежных зубов, если таковые есть, а также фиксирования изначального состояния пародонта для отслеживания положительных изменений в процессе лечения.

Вариант пародонтальной карты с сайта periodontalchart-online на русском языке

Пародонтологическая карта также является отличным средством мотивации пациента на лечение. На изображениях, создаваемых специальными сервисами или программным обеспечением для ведения пародонтологических карт, карманы глубиной 4 мм и более наглядно выделяются красным цветом, и пациент их видит. Это важно, так как боли при пародонтите нет и мотивировать пациента можно только обьяснив патогенез пародонтита. Презентация плана лечения такому пациенту ВСЕГДА сопровождается демонстрацией пародонтологической карты, рентгена и рисунков, иллюстрирующих болезнь.

Для проведения пародонтологического обследования необходимы…

Пародонтологический зонд UNC-15

Обследование занимает в среднем 30-40 минут времени врача +15 мин на рентген (работа ассистента).

Уровень гигиены, курение

Начинаем обследование со сбора анамнеза: выясняем медицинские препараты, которые принимает пациент, и основные системные заболевания. Как известно пародонтит имеет две основные составляющие: местные факторы (зубные отложения, налет, нависающие края пломб/открытые контакты, способствующие большему скоплению последнего и т.д.) и системные факторы (диабет, курение, ожирение, стресс — доказанные факторы, влияющие на течение пародонтита).

Наличие у пациентов системных факторов (особенно диабета и курения), ускоряет образование карманов и убыль кости. Даже при одинаковом отношении к гигиене, пациент, не страдающий от системных факторов, будет терять кость медленнее.

Особое место занимает диабет. Пациенты с диабетом отличаются быстрым разрушением тканей пародонта, поэтому успех лечения пародонтита во многом зависит от контроля диабета. Уровень гликозилированного гемоглобина менее 7% говорит о хорошем контроле диабета. При превышении этого порога лечение пародонтита будет затрудненным. В первую очередь, стоматолог должен мотивировать пациента на лечение диабета.

Курение само по себе не вызывает пародонтит, но существенно ускоряет его течение у тех, у кого он уже есть. В зависимости от количества выкуриваемых сигарет в день, убыль кости у курильщиков при прочих равных условиях происходит в 2-5 раз быстрее. Поэтому нередко можно видеть в кресле курящего пациента с тяжелой степенью пародонтита в возрасте 40 лет. При стаже курения 25 лет (около 1 пачки в день), состояние пародонта такого пациента по самым консервативным оценкам будет аналогично состоянию пародонта некурящего человека пациента в возрасте 65 лет.

Установление глубины карманов

Первый шаг — определение отсутствующих зубов, регистрация коронок, мостовидных протезов, имплантатов и т.д. Далее устанавливаем глубину карманов (здесь и далее, карман — зубо-десневая борозда) в 6 точках у каждого зуба:

Последовательность не имеет значения, я делаю так: начинаю с щечных поверхностей 1.8 и постепенно перемещаюсь зуб за зубом на 2.8, аналогично небные карманы 2.8 — 1.8. Переходим на нижнюю челюсть: щечные карманы 3.8 — 4.8 и затем язычные от 4.8 смещаемся к 3.8. Замеры производим у каждого зуба. Замеры у проксимальных поверхностей наиболее важны, так как именно там скапливается больше всего налета и карманы являются наиболее глубокими. Давление зонда — примерно 20 граммов. Попробуйте надавить зондом под ноготь до порога наступления болевых ощущений, запомните усилие. Это и есть давление около 20 граммов.

В промежутках между переходом на следующую поверхность (с щечной вч на небную вч, с небной вч на щечную нч и т.д.) отмечаем кровоточивость при зондировании. Этот показатель характеризует общее воспаление десневых тканей и говорит об активности патологического процесса: чем больше точек кровотечения и чем оно интенсивнее, тем быстрее разрушаются ткани пародонта. Важно прерываться и диктовать показатели кровоточимости при зондировании ассистенту, так как слюна быстро смывает очаги кровоточимости.

Выраженное кровотечение при зондировании.

Рецессии

После определения глубины карманов записываем следует записать рецессии. Как правило, можно ограничится данными о рецессиях на щечных поверхностях зубов. Рецессии измеряем от цементо-эмалевого перехода до края десны.

При наличии кератинизированной десны, рецессия не является показанием к лечению, так как чувствительность зубов при рецессиях встречается очень редко. Большинство же рецессий бессимптомны и хирургическое закрытие таковых проводится только по эстетическим показаниям (“верхняя эстетическая шестерка”).

Если же рецессии сопровождаются слизисто-десневыми дефектами (отсутствие прикрепленной десны), то показания к хирургическому вмешательству и увеличению количества прикрепленной десны и/или закрытия рецессии расширяются, особенно у пациентов, плохо соблюдающих гигиену зубов и тех, у кого такая ситуация наблюдается в переднем отделе нч.

Рецессия со слизисто-десневым дефектом — отсутствие прикрепленной десны (muco-ginigval defect)

На зубах со значительными рецессиями определяется наличие слизисто-десневых дефектов (mucogingival defects) — отсутствие прикрепленной десны. В переднем отделе нижней челюсти такие дефекты могут воспаляться, поэтому свободный десневой трансплантат (СДТ) или соединительно-тканный трансплантат (ССТ) для увеличения прикрепленной десны и/или закрытия рецессии будет показан на ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ этапах пародонтологического лечения.

Подвижность

Подвижность зубов — очень важный показатель, который имеет значение для определения прогноза. Степени подвижности:

Определение степени подвижности зуба с помощью рукоятки зонда и пальца.

Подвижность определяем легкими пошатывающими движениями пальцев и рукояткой зонда или рукоятками зонда и зеркала.

Нужно заметить, что подвижность зубов — динамичный показатель и зависит не только от количества оставшейся костной поддержки зуба, но также от интенсивности воспаления. В процессе пародонтологического лечения по мере уменьшения воспаления подвижность часто улучшается с I на 0 степень, со II на I-ую.

Вовлечение фуркаций моляров имеет важное значение для определения прогноза этих зубов, так как при карманах, проникающих в зону фуркации, там будет постоянно скапливаться налет. Добиться качественной инструментации таких зон крайне трудно. Точно клинически замерить вовлечение фуркаций крайне трудно, поэтому результаты замеров, произведённых разными врачами у одного и того же пациента, могут разниться. По этой причине определение вовлечения фуркаций мы не описываем: точность получаемых данных недостаточна.

Рентген—диагностика

Прицельные снимки всей полости рта — оптимальный способ рентген-диагностики нового пациента. Хронический генерализованный пародонтит средней тяжести.

Заключительным этапом обследования является рентген-диагностика. Золотой стандарт — прицельные и прикусные снимки всей полости рта (full mouth x-rays). Опытный ассистент стоматолога тратит на эту процедуру около 15 минут. Ортопантомограмма — приемлемый выбор, но она дает много искажений и не может точно показать убыль кости.

Убыль кости и поддесневые зубные отложения между 1.6 и 1.7

Потеря 70% костной поддержки у центральных нижних резцов. Рентгенологически-видимый зубной камень.

Стрелка фуркации между мезиально-щечным и дистально-щечными корнями, говорящая о вовлечении фуркации 3-го класса между ними.

Вертикальные дефекты мезиально от моляров и вовлечение фуркации 3-го класса на обоих.

Расширение периодонтальной щели зуба 2.2 вследствие окклюзионной травмы

КТ не является оптимальным методом рентген-диагностики пародонтологического пациента, так как дает слишком много ненужной информации. Кроме того, “пробежаться” по срезам каждого зуба — роскошь, которую может позволить себе редкий стоматолог с полной записью.

Следует заметить, что прикусные снимки также являются стандартом определения кариеса проксимальных поверхностей задних зубов. На данный момент, не существует лучшего способа выявления раннего проксимального кариеса. Кариес проксимальных поверхностей — самая распространенная форма кариеса, которая часто характеризуется бессимптомным течением.

Рентген-диагностика проксимального кариеса

В общем и целом, прицельные и прикусные снимки всей полости рта являются оптимальной, недорогой и доступной формой рентген-диагностики любого нового пациента, вне зависимости от состояния его пародонта. Проведение такой рентген-диагностики существенно загрузит как терапевтов, так и гигиенистов и/или пародонтологов вашей клиники. Самое главное: как кариес, так и пародонтит будут диагностироваться на более ранних этапах.

Позиционер для ускорения получения снимков ассистентом. Также позволяет ассистенту находится вдали от источника излучения и тем самым снизить дозу облучения.

Диагноз

Существуют разные классификации пародонтита, базирующиеся на потере прикрепления или глубине зондирования и др. К сожалению природа, создавая пародонтит, не подумала о стоматологах, поэтому какой-то идеальной и точной классификации пародонтита нет, а все используемые классификации имеют недостатки.

Упрощая, можно сказать, что все пациенты страдают от хронического генерализованного пародонтита легкой, средней или тяжелой степени.

Источник

Ведение пародонтологического пациента. Часть 1

Трудность диагностики пародонтита

Зачем нужно проводить экзамен

Лечение любого пациента с пародонтитом начинается с экзамена. Экзамен необходим для определения стратегии лечения пациента, точного выявления безнадежных зубов, если имеются, а также фиксирования изначального состояния пародонта для отслеживания положительных изменений в процессе лечения. Пародонтологическая карта также является доходчивым средством мотивации пациента на лечение, так как пародонтологические карманы 4 мм и глубже наглядно выделяются сайтом или програмным обеспечением красным цветом (рис. 1 и 2). Так как боли при пародонтите нет, то мотивировать пациентов возможно, только обьяснив патогенез пародонтита. Презентация плана лечения такому пациенту ВСЕГДА сопровождается демонстрацией пародонтологической карты, рентгена и моделей иллюстрирующих болезнь.

Вариант пародонтальной карты с саи?та periodontalchart-online на русском языке

Что понадобится для проведения экзамена

Пародонтологическии? зонд UNC-15

Уровень гигиены, курение

Установление глубины карманов

В промежутках между переходом на следующую поверхность (с щечной вч на небную вч, с небной вч на щечную нч и т.д.) отмечаем кровоточивость при зондировании. Этот показатель характеризует общее воспаление десневых тканей и говорит об активности патологического процесса: чем больше точек кровотечения и интенсивнее кровотечение, тем быстрее разрушаются ткани пародонта. Важно прерываться и диктовать кровоточимость при зондировании ассистенту в перерывах, иначе слюна смывает очаги кровоточимости (рис. 4).

Выраженное кровотечение при зондировании.

Рецессии

Рецессия со слизисто-десневым дефектом — отсутствие прикрепленнои? десны (muco-ginigval defect)

Подвижность

Определение степени подвижности зуба с помощью рукоятки зонда и пальца.

Вовлечение фуркаций моляров имеет важное значение для определения прогноза этих зубов, так как при карманах проникающих в зону фуркации там будет постоянное скопление налета и добиться качественной инструментации таких зон крайне трудно. Точно клинически замерить вовлечение фуркаций крайне трудно, поэтому замеры разнятся между разными врачами даже на одном и том же пациенте. По этой причине определение вовлечения фуркаций не будет описано, так как точностью замера эта часть экзамена не обладает.

Прицельные снимки всей полости рта — оптимальныи? способ рентген-диагностики нового пациента. Хронический генерализованный пародонтит средней тяжести.

Убыль кости и поддесневые зубные отложения между 1.6 и 1.7

Стрелка фуркации между мезиально-щечным и дистально-щечными корнями, говорящая о вовлечении фуркации 3-го класса между ними.

Потеря 70% костнои? поддержки у центральных нижних резцов. Рентгенологически-видимыи? зубнои? камень.

Вертикальные дефекты мезиально от моляров и вовлечение фуркации 3-го класса на обоих.

Расширение периодонтальнои? щели зуба 2.2 вследствие окклюзионнои? травмы

Рентген—диагностика

Рентген-диагностика проксимального кариеса

Позиционер для ускорения получения снимков ассистентом. Также позволяет ассистенту находится вдали от источника излучения и тем самым снизить дозу облучения.

Диагноз.

Существуют разные классификации пародонтита, базирующиеся на потере прикрепления или глубине зондирования и др. К сожалению природа, создавая пародонтит, не подумала о стоматологах, поэтому какой-то идеальной и точной классификации пародонтита нет и все имеют недостатки. Для упрощения диагностики клиницисту, скажем, что большинство пациентов будут иметь хронический генерализованный пародонтит легкой, средней или тяжелой степени.

Легая степень Средняя степень Тяжелая степень

карманы 4-5 мм карманы 6-7 мм карманы >8 мм

Сергей Долгов

диплом врача-стоматолога РУДН

периодонтист, частная практика в Манкато, Миннесота

Член Американской Академии Периодонтологии и Имплантологии

Источник