госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ———- Проведено койко-дней

Пол_муж сестринский пациент обследование

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск_

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом ( риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет_

Постоянное место жительства (телефон)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявлены

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает_

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из положения лежа в вертикальное

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; одышка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть_

4. Ожидаемый результат _выздоровление_

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская документация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, головная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _14.04.13г._ Причина _14.04. сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, заложенность в груди, температура 38,1; выпил чай с малиной и медом, пропотел, утром (15.04.) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сильная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс, утром (16.04) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, которая доставила больного в ЧРБ№2 терапевтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособности

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи)_

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жареный_

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения — рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост __175 см______ Вес ___76 кг_____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2_____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

— цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

— тургор __в норме_____ влажность __потливость кожи

— дефекты __послеоперационные рубцы_

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

— отёки: да, нет _нет______________

— придатки кожи: ногти __в норме___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены_локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

— деформация скелета (суставов): да, нет ___нет_

— возможность ротации; да, нет ___нет_

— атрофия мышц: да, нет ___нет_

— адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

— изменения голоса: да, нет_нет число дыхательных движений _28 в мин.

— дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

— характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

— кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом, слизисто-гнойная, скудная

— количество мокроты:__15 мл_

9. Сердечно-сосудистая система:

— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

— АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст., правая __100/65 мм рт. ст.

— боли в области сердца (подчеркнуть) нет

? характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

? локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

? иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

? сердцебиение (постоянное, периодическое)

? факторы, вызывающие сердцебиение

? чем купируются боли

— отёки: да, нет (локализация) __нет_

— обморочные состояния __нет

— головокружение __при перемене положения тела

— онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает_

10. Желудочно-кишечный тракт:

— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен_

— глотание: нормальное, затруднено ___нормальное_

— съёмные зубные протезы: да, нет _нет____ язык обложен: да, нет _нет____ тошнота, рвота: да, нет _нет___

— гиперсаливация, жажда __отрицает

— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

— живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы_

— увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет_

— асимметричен: да, нет __нет

— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

— симптом Пастернацкого __отрицательный_

— наличие постоянного катетера, стомы ___нет_

12. Эндокринная система:

— характер оволосения: мужской, женский;

— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность __с частыми пробуждениями

— требуются ли снотворные: да, нет __нет_тремор: да, нет; нарушение походки: да, нет __

— парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) __

15. Проблемы семьи (пациента) _жене пациента потребуется сменить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой_

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Источник

Глава 2. Сестринская история болезни

I. Титульный лист

Наименование лечебного учреждения БМУ КОКБ

Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.

Непереносимость лекарственных препаратов нет

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет

Ф.И.О. Козлов Николай Петрович

Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1

Место работы, профессия, должность пенсионер

Телефон экстренной связи тел. 26-45-01

Кем направлен поликлиника Курского района

Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия

Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Требуется ли специальное положение в постели:

Дополнения/замечания сестры: _____________

Окраска кожных покровов и слизистых бледные

Частота дыхания 16 в мин

Глубина дыхания средней глубины

Ритм дыхания ритмичное

Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая)

Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный

АД 180 / 100 мм рт.ст.

Пульс твердый, напряженный

Повышение артериального давления (гипертензия)

Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует)

Что предпочитает жареную, жирную пищу

Погрешности в диете: да нет

Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота)

Сухость во рту: да нет

Способность самостоятельно питаться: да нет

Дополнения/замечания сестры: не знает о диете при повышении АД

Долженствующий вес 79 кг

Суточное потребление жидкости 1000 мл

Характер рвотных масс съеденной пищей

Зубные протезы: да нет

Нарушение жевания: да нет

Нарушение глотания: да нет

Гастростома: да нет

Дефицит знаний о рациональном питании, о диете

Кратность стула 1 раз в сутки

Характер стула (жидкий, оформленный)

Патологические примеси нет

Недержание кала: да нет

Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество 700 мл

Встает ночью: да нет

Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет

Дополнения/замечания сестры: _____________

Колостома (илеостома) нет

Вздутие живота: да нет

Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев)

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница)

Постельный комфорт: да нет ______________

Дополнения/замечания сестры: _____________

Заботится ли о своей внешности да

Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да

Дополнения/замечания сестры: _____________

Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная)

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет

Слизистые оболочки чистые

Запах изо рта: да нет

Белье (чистое, грязное)

Санитарная обработка (полная, частичная)

Чувство жара: да нет

Дополнения/замечания сестры: _____________

Температура тела 36,6°С

Алкоголь (избыточно) нет

Частые стрессовые ситуации: да нет

Отношение к болезни спокойное

Способность самостоятельно принимать лекарства есть

Потребность в информации имеется

Боль да, головная боль в затылочной области

Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа

Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да, нет, бывают эпизоды дезориентации нет

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет

Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике

Передвигается самостоятельно: да, нет

Передвигается с помощью без посторонней помощи

Ходит до туалета: да нет

Поворачивается в постели: да нет

Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

Семейное положение женат

Поддержка семьи: да нет

Поддержка вне семьи родственники

Трудности при общении нет

Дополнения/замечания сестры: _____________

Речь (нормальная, нарушена, отсутствует)

Память соответствует возрасту

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

Досуг сельхозработы в огороде

Трудоспособность: да нет

Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения

Нарушение работоспособности и возможности отдыхать

Источник

Образец карты сестринского наблюдения

РОССИЙСКИЙ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНО-КЛИНИЧЕСКИЙ ЦЕНТР КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ

Дата поступления _____________ Дата выписки _______________ Пол: м ж

Дата рождения ________________________

Не женат/не замужем

ФИО лечащего врача_________________________

Убедиться в наличии у пациента

необходимых очков (слухового

Доложить лечащему врачу,

рассмотреть вопрос о

Подобрать совместно с пациентом

форму общения с пациентом

(блокнот, ручка, звуковой сигнал,

невербальная форма общения).

Съемные зубные протезы

СОЗДАНИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ ДЛЯ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНО

Активность в повседневной жизни (индекс Бартел)

пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами;

— частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании

— полностью зависим от окружающих (необходимо

кормление с посторонней помощью)

— частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании

обуви, застегивании пуговиц и т.д.;

— полностью нуждаюсь в посторонней помощи

— нуждаюсь в посторонней помощи

клизмы, свечей, катетера);

нарушением тазовых функций

— частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия,

использование туалетной бумаги, снятие и надевание брюк и

— нуждаюсь в использовании судна, утки

Вставание с постели

— могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна

— не способен встать с постели даже с посторонней

расстояния до 50 м;

— могу передвигаться с помощью инвалидной коляски;

— не способен к передвижению

Подъем по лестнице

— нуждаюсь в наблюдении или поддержке;

— не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой

По результатам теста составить индивидуальный план сестринского ухода (см. приложение № 1)

Тест оценки мобильности

Скорость ходьбы (м/с)

Тест «Встань и иди» (сек)

10 сек., удовлетворительный

результат 5-10 сек., плохой результат

Оценка рисков падения (шкала Морзе)

Падения в анамнезе

(один диагноз и более)

Постельный режим/помощь ухаживающих лиц

Передвигаясь, держится за мебель

Наличие венозного катетера

Норма; постельный режим/обездвижен

Осознает свои ограничения

Оценка своих возможностей и

Переоценивает свои возможности, забывает об

очень высокий риск РОЗОВАЯ МАРКИРОВКА

Состояние кожных покровов

*Примечание: нужное подчеркнуть

Шкала Ватерлоо для оценки риска возникновения пролежней

(проводится при индексе Бартел СИНЯЯ МАРКИРОВКА )

Тип кожи, зоны визуального

Риск существует при >10 баллов Риск высокий при >15 баллов

Риск очень высокий при >20 баллов составить индивидуальный план ухода и

Физиологические отправления: _________________________________________________

Применение слабительных средств

Применение клизм и микроклизм

Оценка интенсивности боли

Да, постоянно испытывает (>6мес) Хроническая боль Да, периодически испытывает( 1 балл зачисляется за ответ «нет» на вопросы 1,5,7,11,13 и за ответ «да» на вопросы 2,3,4,6,8,9,10,12,14,15

Действия: сообщить врачу о возможной депрессии

Диагностика делирия (САМ-тест)

Острота и волнообразность изменений психического статуса :

Имеются ли изменения психического статуса относительно

Отмечались ли волнообразные изменения психического

статуса в течение последних 24 часов?

“Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А”

Прочитайте следующую последовательность букв «Л А М П А А Л

ОШИБКИ: Не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы

Изменения уровня сознания Уровень сознания на текущий момент

Если RASS отличен от

(по RASS) См. приложение №1

1. Камень будет держаться на воде?

2. Рыба живет в море?

3. Один килограмм весит больше двух?

4. Молотком можно забить гвоздь?

Команда: “Покажите столько же пальцев” (покажите 2

пальца) “Теперь сделайте тоже другой рукой” (не демонстрируйте)

ИЛИ “Добавьте еще один палец” (если пациент не может двигать

Заключение : ДЕЛИРИЙ / делирия нет

The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

+4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно сообщить врачу об этих явлениях)

+3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер (сообщить врачу)

+2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам

+1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения

1.Попросите пациента повторить за вами и запомнить три слова:

2.Попросите пациента нарисовать круглый циферблат часов.

Расставить все цифры и расположить стрелки таким образом, чтобы часы показывали 11 часов 10 минут

3.Попросите пациента воспроизвести слова после выполнения теста на рисование часов.

Любое отклонение от нормы теста может свидетельствовать о возможных когнитивных расстройствах Необходимо сообщить лечащему врачу!

При выявлении когнитивных нарушений ЖЕЛТАЯ МАРКИРОВКА

Краткая шкала оценки питания (MNA)

Снизилось ли за последние 3 месяца количество

0=серьезное снижение количества съедаемой пищи

пищи, которое вы съедаете, из-за потери

1= умеренное снижение кол-ва съедаемой пищи;

аппетита, проблем с пищеварением, из-за

2= нет снижения количества съедаемой пищи

сложностей при пережевывании и глотании?

Потеря массы тела за последние 3 месяца

2=потеря m тела от 1 до 3 кг

3=нет потери массы тела

0 = прикован к кровати/стулу;

1=способен вставать с кровати /стула, но не

Острое заболевание (психологический стресс) за

последние 3 месяца

0= серьезное нарушение памяти или депрессия;

Источник