Карта сестринского ухода за стационарным больным специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Владимирской области

«Ковровский медицинский колледж им. »

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

( в качестве образца)

Методический руководитель (Ф. И.О)

Дата проверки 24.10.2016 год

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ

Ф. И. О. ПАЦИЕНТА КМК

(Наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления 18.10.16год

Дата и время выписки 27.10.2016 год

Отделение неврологическое Палата 10

Переведён в отделение: терапевтическое

Проведено койко-дней: 10

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: II Резус принадлежность: положительный

Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов на пиницилин

Для инвалидов род и группа инвалидности III группа

Ф. И. О.: Пол: мужской Возраст: 36 лет(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней) Постоянное место жительства: г. Ковров ул. Федорова д.37 кв.5

(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)

Место работы, профессия, должность аскона ул. Фомичева клодавщик

Кем направлен больной скорой помощи Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через 2-3 часа часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) Врачебный диагноз: ишемический инсульт Сестринские диагнозы: инсульт (повышение давление)

1. Причина обращения: повышенное давление, заторможенная речь, нарушение координации, перекошенное и парализовано часть лица

2. Жалобы пациента: перекошенное и парализовано часть лица правая, повышенное давление

3. Источники информации: пациент – семья

(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)

4. Анамнез заболевания: сегодня 18.10 в 14:54 упал, нарушение

(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,

при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,

что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)

5. Перенесенные заболевания и операции: операции по вырезанию аппендикса

6. Аллергоанамнез: на пелицилин

(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,

характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)

7. Наследственность: не несет наследственности предков

(наличие у кровных родственников заболеваний)

8. Эпидемиологический анамнез: ветрянка, гриппом, простуда

(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными

за последние 6 месяцев)

9. Вредные привычки: курение с 16 лет

(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)

11. Способность к самообслуживанию: нужна помощь, т. к. парализована правая сторона (родные)

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)

12. Взаимодействие с членами семьи: есть, состав – 3 чл.+ папа и мама (родители)

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))

13. Отношение к болезни, процедурам: плохое, процедур нормальное

Объективное исследование больного:

А) Физические данные:

1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)

2. Сознание: в сознании

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

5. Рост: 170 вес 100

6. Тип конституции: гиперстеник

7. Состояние кожи и слизистых оболочек: нормальное

Цвет: бледный Тургор: нормальное Влажность: кожа сухая

Дефекты: есть шрам от аппендицита

(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания

указать характер и локализацию)

8. Зрение: последний осмотр глаз 13.06.15 год очки (есть, нет) нет

Контактные линзы нет пелена перед глазами нету

Двоение в глазах нормальное воспаление нету

(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)

10. Костно-мышечная система: нормальное

(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

11. Дыхательная система: изменение голоса нету ЧДД за менуту – 28 тахапное

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная): смешанная

Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)

Наличие и характер мокроты: мокроты нет

12. Сердечно-сосудистая система: гипертония

Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность : пульс-94 ;

Артериальное давление на обеих руках: левая 210/150 правая 210/150

13. Желудочно-кишечный тракт: нету

Осмотр полости рта и зева: желтые зубы, язык с белым налетом

(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)

Живот: увеличин в объеме

(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)

Пальпация живота: мягкий

14. Мочевыделительная система:

Наличие постоянного катетера, стомы: нету

15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы): увеличена

16. Нервная система: нарушена

Нарушение походки: есть (хромает на правую ногу)

Парезы, параличи: парализованная правая часть лица

Вегетативная нервная система: есть

(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении.

Б) Данные лабораторных и инструментальных исследований

Вид анализа, исследования

Биохимический анализ крови

Общий анализ крови

(или подклеиваются, если это стационар, хоспис)

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Головная боль, боли в области затылка

Головокружение, боли в голове

Боли в области затылка, побаливает сердце

Боли в животе, головокружение, головные боли

Усталость, боли в голове

Головная боль, боли в спине, усталость

Хочется пациенту домой

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднение в движении

Затруднении в движении

Осложнения при ведении лекар. ср.

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Оценка эффектив-ности ухода

Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение

При моем сестринском уходе и назначение врача пациент к 27 числу не будет жаловаться на повышение АД

Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Обеспечить физический и психический покой. Обеспечить доступ свежего воздуха. Поставить горчичники на область затылка, и икроножных мышц. Поставить холодный компресс на лоб.Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Улыбнуться и дать положительные эмоции Открыть окошко и проветрить Поставить горчичники на область затылка, и икроножных мышц. Положить холодное, смоченное полотенце на лоб

Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головную боль

Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение

при моем сестринском уходе и назначения врача к 7 дню у пациента не будет жалоб на головные боли

Поставить холодный компресс на лоб. Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам. Выполнить назначения врача. Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).Поставить холодный компресс на лоб. Сделать теплые ванночки для рук, грелку к ногам Выполнять назначения врача Приходить каждые 30 минут проверять АД, ЧДД.

Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головную боль

Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение

при моем сестринском уходе и назначения врача к 5 дню у пациента не будет головокружения

Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Обеспечить физический и психический покой. Обеспечить доступ свежего воздуха. Поставить холодный компресс на лоб. Выполнить назначения врача. Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).Обеспечить горизонтальное положение пациента без подушки с приподнятым головным концом. Улыбнуться и дать положительные эмоции Открыть окошко Улыбнуться и дать положительные эмоции Выполнить назначения врача. Приходить каждые 30 минут проверять АД, ЧДД

Пациент, почувствовал себя лучше, и нет жалоб на головокружение

Оценка принимаемых лекарственных средств

Бронхиальные астмы, стенокардии, отеке легкого, инсультах гепертонических

Расслабляет мускулатуру бронхов, наращивает мукоцилиальный клиренс, провоцирует сокращение диафрагмы, улучшает функцию дыхательных и межреберных мускул

Вводят внутримышечно, на вес пациента

Для взрослых 6 мг/кг, ее разводят в 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутрь в течении 5 минут

К расслаблению бронхов, активное дыхание, симуляции дыханию

Головокружение, возбуждаемость, головные боли, тремор, учащенное сердцебиение, аритмии, боли в сердце, снижение артериального давления

При: нарушениях кровообращениях, инсультах, энцелопатия, ангиопатия, черепно-мозговые трамвы, варикозном расширении вен и пролежнях

Стимулировать метаболизм в клетках за счет увеличения перемещения, накопления, утилизации и потребления кислорода и глюкозы

Через рот. Используют в веди инвекций (уколов) – внутривенно, внутримышечного, внутриартериального

Увеличивает: анаэробное дыхание легких

Аллергические реакции, крапивница, отеки, повышение температуры, потоотделение и тахикардия

Головокружение, расстройство равновесия, черепно-мозговая травма, нарушение походки, нарушение настроения

Влияние на обменные процессы мозга: повышение концентрации АТФ в головные ткани, усиливает биосинтез рибонуклеиновой кислоты (РНК) и фосфолипидов

Во время приема или натощак заливая жидкостью. Последнюю дозу принимать не позднее 17.00

Сут. Доза 30-160 мг/кг, кратность приема 2 раза в сутки

От 2-3 недель до 2-6 в месяц

Пррводик к значительным изменения больного, не возбуждает побуждающего эффекта

Дипрессия, эпилепсия, головокружение, головная боль, атаксии, галлюцинации

Ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит, перекардит, ревматическая хорея, лихорадочный синдром

НПВП, оказывает противосполительное, анальгезирующие и жаропонижающее действие, связанное с неизбирательным торможением активности ЦОГ1 и ЦОГ2,регулирующих синтез Pg

Таблетки растворять: внутрь по 400-800 мг 2-3 раза в сутки

Лечение 6 недель, отменно проводят в течение 1-2 недель

Снижает появления: судорогов, кровоизлияния и помогает нормальному кровообращению

Гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, желудочно-кишечное кровотечение

Наблюдал(а) за пациентом (Ф. И.О., возраст) 36 лет

За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы: Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение, повышение АД

Приоритетные: повышение артериального давления (спать, дышать)

Сопутсвующие: щитовидная железа, ожирение

Потенциальные: повторение инсульта ближайшие 2-3 года

Из них решены следующие: давление, спать, дышать

Остались нерешенными: питание, ожирение (повторение исследования (изменение по ожирению))

Выполнены следующие манипуляции по уходу: личная гигиена, сон, питание

За время наблюдения и ухода состояние пациента: при моем сестринском уходе и назначения врача пациент чувствует себя лучше и не жалуется на свои проблемы

Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить: улучшение – нет головокружения, головной боли, пульсирующая и давящая головная боль в области затылка, повышения артериального давления

Рекомендации пациенту и его родственникам по профилактике обострения заболевания: обучение родственников, по уходу за больным

1) Обеспечить немедленный вызов врача.

2) Обеспечить физический и психический покой.

3) Обеспечить доступ свежего воздуха

4) Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам.

5) Выполнить назначения врача.

6) Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).

Источник

Сестринская история стационарного больного

Сбор выходных данных пациента, больного пневмонией. Составление листов объективного и субъективного обследования пациента. Формирование дневника сестринского наблюдения и регистрации действий медицинского работника. Разработка выписного эпикриза.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	04.02.2014
Размер файла	48,3 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская история стационарного больного

Наименование лечебного учреждения ЧРБ№2

Дата и время выписки на момент курации не выписан

Кем направлен больной Бригадой скорой помощи

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть), через 72_часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Отделение терапевтическое Палата_7

Переведён в отделение ———- Проведено койко-дней

Пол_муж сестринский пациент обследование

Место работы, должность газоэлектросварщик, г. Подольск_

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _влияние вредных факторов на дыхательные пути, зрение; часто работа под открытым небом ( риск переохлаждения)

Для инвалидов род и группа инвалидности __нет_

Постоянное место жительства (телефон)

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты не выявлены

Пищевые аллергены ___апельсины ____________ другое

Побочное действие лекарств ___отрицает_

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез _со слов больного коллега подкашливал на работе, инъекций и оперативных вмешательств за последние 6 месяцев не было

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз __Двусторонняя очаговая пневмония

Сестринские диагнозы _лихорадка 39,2, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, головная боль, слабость, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины, головокружение при изменении тела из положения лежа в вертикальное

1. Причина обращения, самооценка состояния _лихорадка 39,2; одышка, кашель, болезненность в груди

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __есть_

4. Ожидаемый результат _выздоровление_

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _пациент, медицинская документация, медицинский персонал, жена

7. Жалобы пациента в настоящий момент _жар, кашель, одышка, головная боль, сильная слабость

8. Дата заболевания _14.04.13г._ Причина _14.04. сильно замерз на работе (работали на открытом воздухе), вечером почувствовал жар, заложенность в груди, температура 38,1; выпил чай с малиной и медом, пропотел, утром (15.04.) температура 37,2, пошел на работу; в течение дня была сильная слабость, потливость, потеря аппетита, вечером температура 37,8, принял Колдрекс, утром (16.04) температура 37,0; пошел на работу, но чувствовал сильную слабость, кашель, болезненность при вдохе в области лопаток и грудины; с работы отпросился, вечером температура 39,2; жена вызвала скорую помощь, которая доставила больного в ЧРБ№2 терапевтическое отделение

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение _подъем с постели сопровождается головокружением

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) _Колдрекс

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _временная утрата трудоспособности

1. Условия, в которых рос и развивался __рос в благополучной семье, в развитие от сверстников не отставал

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. _благоприятная

3. Перенесённые заболевания, операции _ОРВИ, бронхит, ветряная оспа, отит, ангина, спленэктомия

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _с 18 лет

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) __апельсины (зуд кожи)_

7. Особенности питания (что предпочитает) _вареники, котлеты запеченные, картофель жареный_

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 15 лет около пачки в день, вечером любит провести время с бутылочкой пива

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) _православный; увлечения — рыбалка

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) _муж, отец, коллега, друг; средний материальный достаток

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулёз, психические заболевания и др.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост __175 см______ Вес ___76 кг_____ Должный вес ___75 кг

4. Температура тела __39,2_____

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

— цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

— тургор __в норме_____ влажность __потливость кожи

— дефекты __послеоперационные рубцы_

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь ______

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

— отёки: да, нет _нет______________

— придатки кожи: ногти __в норме___ волосы ___не выявлен _

ломкость, грибковые поражения, педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет __не увеличены_локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

— деформация скелета (суставов): да, нет ___нет_

— возможность ротации; да, нет ___нет_

— атрофия мышц: да, нет ___нет_

— адаптивные реакции (при ампутации, парализации) __

8. Дыхательная система:

— изменения голоса: да, нет_нет число дыхательных движений _28 в мин.

— дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) болезненное

— характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

— кашель: сухой, влажный (подчеркнуть), с трудноотделяемой мокротой

— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом, слизисто-гнойная, скудная

— количество мокроты:__15 мл_

9. Сердечно-сосудистая система:

— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) __118 уд. в мин_, нормального наполнения и напряжения_

— АД на двух руках: левая _100/60 мм рт. ст., правая __100/65 мм рт. ст.

— боли в области сердца (подчеркнуть) нет

? характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

? локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

? иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

? сердцебиение (постоянное, периодическое)

? факторы, вызывающие сердцебиение

? чем купируются боли

— отёки: да, нет (локализация) __нет_

— обморочные состояния __нет

— головокружение __при перемене положения тела

— онемение и чувство покалывания конечностей __отрицает_

10. Желудочно-кишечный тракт:

— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ___снижен_

— глотание: нормальное, затруднено ___нормальное_

— съёмные зубные протезы: да, нет _нет____ язык обложен: да, нет _нет____ тошнота, рвота: да, нет _нет___

— гиперсаливация, жажда __отрицает

— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

— живот: обычной формы, втянутый, плоский __обычной формы_

— увеличен в объёме: метеоризм, асцит __нет_

— асимметричен: да, нет __нет

— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины __

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

— симптом Пастернацкого __отрицательный_

— наличие постоянного катетера, стомы ___нет_

12. Эндокринная система:

— характер оволосения: мужской, женский;

— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность __с частыми пробуждениями

— требуются ли снотворные: да, нет __нет_тремор: да, нет; нарушение походки: да, нет __

— парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) __

15. Проблемы семьи (пациента) _жене пациента потребуется сменить привычный распорядок дня, чтобы навещать мужа, обеспечить его питанием в соответствии с предписанной диетой_

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

Источник