карточка слушателя повышения квалификации образец
Карточка слушателя повышения квалификации образец
ОБРАЗЕЦ
КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ
Наименование цикла_____Сестринское дело в терапии.
Общее усовершенствование_________
Дата начала цикла______12.03.2011______________________
Серия и номер диплома_____А874652ПК_________________
Ф.И.О.______ Иванова Наталья Николаевна ________________
Наименование училища, которое окончил___Владивостокский базовый медицинский колледж_________________
Дата окончания училища_________1995 г________________
Специальность по диплому________лечебное дело____________
Место работы____ МУЗ «Краевая клиническая больница№1» г.Владивосток__________________________________________
Занимаемая должность_______м/с палатная_____________
Стаж работы в занимаемой должности________10 лет________
Общий медицинский стаж__________________16 лет_______
Формы постдипломной подготовки:
Адрес работы, тел.____г.Владивосток, ул.Алеутская 57_________
2400-624
Домашний адрес, тел. _____г.Владивосток, ул.Полярная 40 кв41
Личная подпись слушателя__________________________________
Дата заполнения карточки___________________________________
Заявление – карточка слушателя (образец)
Государственное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Учебно-методический центр
по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности Удмуртской Республики» (ГОУ ДПО «УМЦ УР)
ЗАЯВЛЕНИЕ – КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ (образец)
Прошу зачислить меня слушателем группы
(повышения квалификации, подготовки, профпереподготовки)
По категории Члены КЧС и ОПБ организаций (при наличии нескольких категорий необходимо указывать все)__________________________
О себе сообщаю: 1. Дата рождения
2. Образование _указать____________________________________________
(какое учебное заведение окончил, год окончания, специальность по диплому)
3. Место работы ______________________________________
( предприятие, учреждение, организация)
4. Занимаемая должность указать_____________________________________
5. Стаж работы: а) общий 15 лет___ б) по занимаемой должности 5_лет____
6. Где и когда последний раз повышали квалификацию Нет______________
7. Домашний адрес и телефон _ указать_______________________________
8. Служебный адрес и телефон __ указать_____________________________
«_______» _______________________ 20____г. _________________________
На обработку моих персональных данных ГОУ ДПО «УМЦ УР» в связи с моим обучением согласен (на)
«____» ____________ 20___г. ______________ ____________________
Государственное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования «Учебно-методический центр
по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности Удмуртской Республики» (ГОУ ДПО «УМЦ УР)
ЗАЯВЛЕНИЕ – КАРТОЧКА СЛУШАТЕЛЯ
Прошу зачислить меня слушателем группы
(повышения квалификации, подготовки, профпереподготовки)
О себе сообщаю: 1. Дата рождения
2. Образование _____________________________________________________
(какое учебное заведение окончил, год окончания, специальность по диплому)
3. Место работы ___________________________________________________
( предприятие, учреждение, организация)
4. Занимаемая должность ___________________________________________
5. Стаж работы: а) общий _________ б) по занимаемой должности _________
6. Где и когда последний раз повышали квалификацию ___________________
7. Домашний адрес и телефон ________________________________________
8. Служебный адрес и телефон _______________________________________
«_______» _______________________ 20____г. _________________________
На обработку моих персональных данных ГОУ ДПО «УМЦ УР» в связи с моим обучением согласен (на)
«____» ____________ 20___г. ______________ ____________________
Приложение N 3. Личная карточка слушателя цикла повышения квалификации по вопросам профилактики заболеваний
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 27 октября 2011 г. N 1216
| Почтовый индекс | Адрес |
СВЕДЕНИЯ О ЦИКЛЕ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Наименование образовательного учреждения
Документ об окончании обучения
наименование образовательного учреждения
Орган управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, направивший слушателя на повышение квалификации и профессиональную переподготовку
Дата начала обучения* «___» ________________2011 г.
Дата окончания обучения** «___» _______________2011 г.
Должность исполнителя ________________________________________
* Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после начала очередного цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки.
** Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после завершения цикла повышения квалификации профессиональной переподготовки. Бумажный носитель отправляется в адрес Минздравсоцразвития России
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Перечень и образцы заполнения документов для слушателей
Для зачисления на обучение по программам дополнительного профессионального образования (профессиональной переподготовки и повышения квалификации) необходимо подготовить пакет документов и не позднее, чем за две недели предоставить его на кафедру.
Слушатели, обучающиеся на бюджетной основе, предоставляют все нижеперечисленные документы в двух экземплярах.
Слушатели, обучающиеся на платной основе, предоставляют все нижеперечисленные документы в трех экземплярах (за исключением заявлений, карточки слушателя и согласия на обработку персональных данных – они заполняются в двух экземплярах).
Документы, предоставляемые для зачисления на обучение по программе профессиональной переподготовки (от 250 ч.)
1. Заявление на имя ректора ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
2. Карточка слушателя.
3.Согласие на обработку персональных данных.
4.Заявление о допуске к сдаче сертификационного экзамена по специальности.
5.Копия первой и пятой страницы паспорта.
6.*Копия диплома об окончании среднего учебного заведения (документа, подтверждающего установление эквивалентности полученного за рубежом образования российскому).
7.*Копия трудовой книжки, заверенной на каждой странице, с записью «работает по настоящее время» и датой заверения.
8.*Копия документа, подтверждающего факт изменения фамилии, имени, отчества (при необходимости).
9. Путевка с круглой печатью медицинской организации и подписью руководителя (при наличии).
10. Документ, подтверждающий факт оплаты (при обучении на платной основе).
*Копии документов заверяются в отделе кадров (или нотариально) в одном экземпляре, последующие копии снимаются с заверенных копий документов.
Документы, предоставляемые специалистами с высшим профессиональным образованием для зачисления на обучение по программе повышения квалификации (от 144 ч.)
1. Заявление на имя ректора ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
2. Карточка слушателя.
3. Согласие на обработку персональных данных.
4. Заявление о допуске к сдаче сертификационного экзамена по специальности.
5. Копия первой и пятой страницы паспорта.
6. *Копия диплома об окончании высшего учебного заведения (документа, подтверждающего установление эквивалентности полученного за рубежом образования российскому).
7. *Копии документов о послевузовском профессиональном образовании (удостоверение или диплом об окончании интернатуры, ординатуры, диплома кандидата, доктора наук).
8.*Копия действующего удостоверения о предыдущем повышении квалификации по специальности программы.
9.*Копия действующего сертификата специалиста по специальности программы.
10.*Копия трудовой книжки, заверенной на каждой странице, с записью «работает по настоящее время» и датой заверения.
11.*Копия документа, подтверждающего факт изменения фамилии, имени, отчества (при необходимости).
12. Путевка с круглой печатью медицинской организации и подписью руководителя (при наличии).
13. Документ, подтверждающий факт оплаты (при обучении на платной основе).
*Копии документов заверяются в отделе кадров (или нотариально) в одном экземпляре, последующие копии снимаются с заверенных копий документов.
Документы, предоставляемые специалистами со средним профессиональным образованием для зачисления на обучение по программе повышения квалификации (от 144 ч.)
1. Заявление на имя ректора ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
2. Карточка слушателя.
3. Согласие на обработку персональных данных.
4. Заявление о допуске к сдаче сертификационного экзамена по специальности.
5. Копия первой и пятой страницы паспорта.
6. *Копия диплома об окончании среднего учебного заведения (документа, подтверждающего установление эквивалентности полученного за рубежом образования российскому).
7. *Копия диплома о профессиональной переподготовке (ранее-специализации) по таким специальностям, как «Анестезиология и реаниматология», «Диетология», «Лечебная физкультура» и др.
8.*Копия действующего удостоверения о предыдущем повышении квалификации по специальности программы.
9.*Копия действующего сертификата специалиста по специальности программы.
10.*Копия трудовой книжки, заверенной на каждой странице, с записью «работает по настоящее время» и датой заверения.
11.*Копия документа, подтверждающего факт изменения фамилии, имени, отчества (при необходимости).
12. Путевка с круглой печатью медицинской организации и подписью руководителя (при наличии).
13. Документ, подтверждающий факт оплаты (при обучении на платной основе).
*Копии документов заверяются в отделе кадров (или нотариально) в одном экземпляре, последующие копии снимаются с заверенных копий документов.
Документы, предоставляемые специалистами со средним и высшим профессиональным образованием для зачисления на обучение по программе повышения квалификации (до 72 ч.)
1. Заявление на имя ректора ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
2. Карточка слушателя.
3. Согласие на обработку персональных данных.
4. Копия первой и пятой страницы паспорта.
5.*Копия диплома об окончании высшего/среднего учебного заведения (документа, подтверждающего установление эквивалентности полученного за рубежом образования российскому).
7.*Копия действующего удостоверения о предыдущем повышении квалификации по своей специальности.
8.*Копия действующего сертификата специалиста по своей специальности.
9.*Копия трудовой книжки, заверенной на каждой странице, с записью «работает по настоящее время» и датой заверения.
10.*Копия документа, подтверждающего факт изменения фамилии, имени, отчества (при необходимости).
11. Путевка с круглой печатью медицинской организации и подписью руководителя (при наличии).
12. Документ, подтверждающий факт оплаты (при обучении на платной основе).
*Копии документов заверяются в отделе кадров (или нотариально) в одном экземпляре, последующие копии снимаются с заверенных копий документов.
Личная карточка слушателя цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики
Тип документа: Разное
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 8,2 кб
Бланк документа
Скачать образец документа
Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после начала очередного цикла повышения квалификации и профессиональной переподготовки.
Заполняется в электронном виде в течение 5 дней после завершения цикла повышения квалификации профессиональной переподготовки. Бумажный носитель отправляется в адрес Минздравсоцразвития России.
Правда настолько великая вещь, что мы не должны пренебрегать ничем, что ведет к ней. (М. Монтень)
У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно. В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера. Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным. Приятного времяпровождения!
Сегодня и навсегда — загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас. После скачивания файла нажмите «Спасибо», это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.