катетеризация правых отделов сердца как проводится
Зондирование полостей сердца
Зондирование (или «катетеризация») сердца представляет собой инвазивную методику, которая практикуется в кардиохирургии и направлена на введение катетера в правые или левые отделы органа с диагностическими целями. В процессе хирург создаёт прокол в плечевой или бедренной артерии (для диагностики левых полостей) или локтевой или бедренной вены (для диагностики правых полостей). Через него под контролем рентген-аппарата и ЭКГ вводится катетер. Процедура позволяет оценить состояние перегородок и клапанов сердца, взять образцы крови и провести исследования камер со введением контрастного препарата.
Пройти зондирование полостей сердца в Москве приглашает отделение сердечно-сосудистой хирургии ЦЭЛТ. Оно начало свою работу почти три десятилетия тому назад и сегодня предлагает широкий спектр услуг по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. В нём ведут приём ведущие отечественные специалисты, кандидаты и доктора наук с опытом научной и практической деятельности, который исчисляется десятилетиями. В их арсенале имеется современное оборудование, позволяющее точно ставить диагноз и проводить лечение в соответствии с международными стандартами.
Зондирование полостей сердца: показания и противопоказания
На сегодняшний день катетеризация полостей сердца является одной из чаще всего проводимых манипуляций в кардиохирургии. Только в европейских странах каждый год её проводят почти миллиону пациентов! Использование современного оборудования и высокая квалификация наших специалистов позволяют свести к минимуму риск развития осложнений после неё. В зависимости от ситуации она может быть не только диагностической, но и лечебной.
Абсолютных противопоказаний к проведению данной процедуры не существует. Все они относительны и зависят от индивидуальных показаний пациента. Проводить её или нет – решает сам врач, оценивая и соотнося риски. Он может от неё и вовсе отказаться, если:
Типы катетеризации камер сердца
Их существует два: катетеризация правых и левых отделов сердца.
Позволяет определить анатомические особенности строения коронарной артерии и выявить ИБС. Благодаря ей можно определить и оценить следующие параметры:
Позволяет оценить следующие параметры:
Процедура применяется при трансплантации или механической поддержке сердца. Благодаря ей можно оценить давление в:
Подготовка к зондированию полостей сердца
Она необходима для того, чтобы данная процедура не повлекла за собой никаких осложнений. В её рамках специалисты ЦЭЛТ назначают пациенту прохождение целого ряда диагностических исследований:
Вышеперечисленное позволяет определить уровни тромбоцитов и гемоглобина в крови, а также правильность работы почек, печени, сердца, лёгких, аорты. Пациенту нужно обязательно сообщить лечащему врачу о своей индивидуальной непереносимости морепродуктов, контрастных веществ, йодсодержащих и любых других фармакологических препаратов. Вдобавок его следует поставить в известность о приёме средств от эректильной дисфункции или о беременности.
Дополнительная подготовка к зондированию полостей сердца требуется в возрасте до одного года или старше семидесяти лет, а также пациентам, которые страдают от:
Техника зондирования полостей сердца
Пациент принимает положение лёжа на спине, медицинский персонал фиксирует на нём электроды для электрокардиографии, устанавливает систему внутривенного вливания и запускает введение пятипроцентного раствора глюкозы или раствор натрия хлорида. Следующие этапы:
Если во время процедуры пациента начинает тошнить, его просят покашлять, чтобы снизить эффект. Иногда после введения контраста может развиться аритмия, устранить которую помогает глубокое дыхание. Оно же даёт возможность легко установить катетер в лёгочную артерию и делает визуализацию сердца чётче.
Зондирование полостей сердца
В 1929 году в Эберсвальдской хирургической клинике неподалеку от Берлина немецкий врач Вернер Форсман (1904-1979) впервые применил катетер для исследования анатомических и функциональных особенностей человеческого сердца. В 1956 году он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в области катетеризации сердца совместно с американцем Д.Ричардсом и французом А.Курнаном. В настоящее время создано множество различных сердечных катетеров. С их помощью, а также после выполнения других исследований врач может провести тщательное исследование сердца и его функций.
Когда применяют катетеризацию?
• Диагностика врожденных и приобретенных пороков сердца.
• Рентгеноконтрастные снимки сердца.
• Расширение суженных кровеносных сосудов.
С помощью зондирования проводятся исследования полостей сердца и близлежащих больших кровеносных сосудов, оцениваются отдельные части сердца, их расположение, размеры и т.п. Сердечная катетеризация позволяет получить данные о давлении и кровотоке внутри различных отделов сердца и легочной артерии, а также определить объем сердечных желудочков, выполнить химический анализ газов, получить информацию о парциальном давлении кислорода и углекислого газа в крови.
Катетеризация применяется при врожденных и приобретенных пороках и дефектах сердца, например, для определения пороков сердечных клапанов и послеинфарктного состояния, размеров повреждений или дефектов. После катетеризации принимается решение о необходимости операции. С помощью катетера можно вводить контрастные вещества в полости сердца или крупные кровеносные сосуды для выполения ангиокардиограммы.
При катетеризации правых отделов сердца катетер вводится через вену пациента (обычно через бедренную вену). Таким образом можно попасть и в легочную артерию. При катеризации правых отделов катетер вводится в артерию и продвигается по направлению к сердцу (или вводится в артерию верхней или нижней конечности). В левые отделы сердца можно попасть из правого предсердия, сделав прокол в межпредсердной перегородке. Все данные исследования фиксируются и обрабатываются с помощью специальных приборов. Например, с помощью электронного манометра можно измерить давление, при выполнении ангиокардиограммы можно измерить сосудистое сопротивление кровотоку и объем циркулирующей крови. На основании полученных результатов исследования ставится точный диагноз заболевания и применяется соответствующий метод лечения.
При зондировании правых отделов сердца может возникнуть нарушение сердечного ритма, также существует опасность отека легких. При зондировании левых отделов возможно скопление воздуха и крови в плевральной полости. Может поражаться и перикард. Однако, несмотря на все возможные осложнения, катетеризация полостей сердца часто является единственным заслуживающим доверия методом диагностики различных сердечных патологий.
Катетеризация правых отделов сердца как проводится
Показаниями для катетеризации сердца и ангиокардиографии служит необходимость распознавания заболеваний сердца и сосудов, когда на основании других методов этого сделать не удается, а также потребность в определении особенностей и степени нарушений гемодинамики при известном диагнозе.
Катетеризация сердца выполняется больным любого возраста (среди наших пациентов от 6 месяцев до 58 лет).
Противопоказаниями для проведения исследования являются: выраженная сердечная недостаточность, инфекционные и простудные заболевания, серьезные нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия с большим дефицитом пульса).
Подготовка больных к катетеризации заключается прежде всего в установлении с больным взаимоотношений понимания и доверия. Накануне или перед исследованием важно объяснить больному, что никаких болевых ощущений, за исключением одного укола, он не испытает и что при появлении каких-либо неприятных ощущений зондирование может быть приостановлено.
Наиболее физиологичны условия, когда исследование производится под местной анестезией после предварительной инъекции растворов димедрола (1%—2,0), промедола (1%—1,0), атропина (0,1%—0,3). Детям, в зависимости от возраста и веса, дозировка лекарств уменьшается в 2—3 раза. Лишь в исключительных случаях (психическая неполноценность больных, очень маленькие дети) рекомендуется эндотрахеальный наркоз. Некоторые авторы используют прямокишечную анестезию тиопенталом натрия.
Для проведения исследования необходим стерильный инструментарий, применяемый для веносекции, или иглы Сельдингера с проводниками.
Сельдингеровская игла состоит из наружной канюли с тупым концом, внутренней иглы, острый конец которой с косым срезом выступает из наружной канюли на 2—3 мм, и обтуратора — мандрена.
Применяются иглы различных размеров. Наружная канюля может быть сделана из тефлона. В качестве проводника используется стальная пружинка, внутри которой находится стальная проволока. Конец проводника на протяжении 3 см без проволоки. Проводники отличаются диаметром и длиной.
В качестве катетеров применяются рентгеноконтрастные полиэтиленовые трубки диаметром от 1,5 до 3,5 мм отечественного производства или зарубежные катетеры Курнана (5—12-е номера), Лемана, Одмана.
Наилучшим видом обработки зондов, по нашему опыту, является стерилизация их в новосепте в течение 30—40 минут.
Для постоянного промывания катетера во время исследования используется физиологический раствор или 5% раствор глюкозы с обязательным добавлением на 250 мл 5000 ед. гепарина.
Катетеризация сердца выполняется одним или двумя врачами в специальном помещении. Одной из главных частей применяемого оборудования является рентгеновский аппарат, снабженный усилителем изображения с системой зеркал или телевизионным устройством. На уровне сердца больного закрепляют одну или несколько манометрических камер (преобразователей давления), соединяемых во время исследования с катетерами. Используют регистрирующее устройство (типа «Мингографа-81»), которое содержит электрокардиографические, фонокардиографиче-ские, манометрические и дополнительные блоки, позволяющие синхронно регистрировать, в зависимости от желания исследователя, ЭКГ, ФКГ, кривые давления и любой другой биофизический показатель.
Больной во время исследования укладывается на спину на специальном столе, под которым расположена рентгеновская трубка, над ним усилитель изображения. Киноаппарат закрепляется на усилителе и имеет дистанционное управление из соседнего помещения. Регистрация изображения может быть произведена и на видеомагнитофоне. В момент исследования изображение сердца и сосудов видно на экране телевизора, стоящего рядом с оператором и в соседней комнате — пультовой. Для серийной АКГ используется автоматический аппарат, в котором рентгеновская пленка больших размеров механически подается с частотой до 6 или 12 кадров в секунду. Аппаратура приспособлена для одновременно» съемки в двух проекциях.
Применение эргометра позволяет выполнить дозированные нагрузки и физиологические пробы во время исследования. Для определения степени насыщения крови кислородом необходимы либо кюветный, либо проточный оксиметр. Потребление кислорода больным вычисляется нами с помощью метаболометра, но может быть еще более точно определено другими аппаратами, например газовым анализатором Бекмана.
Кроме перечисленного оборудования, в рентгеновской операционной находятся дефибриллятор, операционный стол, шкафы с инструментарием, зондами, аппарат для эндотрахеального наркоза и др.
Врач, проводящий исследование одевает стерильные перчатки и собирает манометрические камеры, после чего подготавливает операционное поле с соблюдением обычных правил анти- и асептики.
Операционное поле — верхняя половина передней и боковых поверхностей правого бедра и область над пупартовой связкой — обрабатывается спиртом, йодом и ограничивается стерильными простынями.
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА
Катетеризация сердца (греч. katheter зонд) — введение в полости сердца через периферические вены и артерии специальных катетеров с диагностической и лечебной целью. Некоторые авторы Катетеризации сердца именуют зондированием сердца, что является необоснованным.
Впервые Катетеризация сердца у человека была выполнена в 1929 г. В. Форссманном. Широкому внедрению Катетеризации сердца в клиническую практику способствовали работы А. Курнана, а в нашей стране — E. Н. Мешалкина, H. Н. Малиновского, В. С. Савельева и др.
Содержание
Показания
Катетеризацию сердца применяют для диагностики сложных пороков сердца, уточнения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению ряда заболеваний сердца, сосудов и легких, для выявления и оценки миокардиальной, коронарной и легочной недостаточности.
Противопоказания
Противопоказания: инфекционные заболевания, выраженная сердечная, легочная, печеночная и почечная недостаточность. Противопоказанием для введения через катетер в кровеносное русло контрастных веществ (см. Ангиокардиография) служит повышенная чувствительность больного к йодистым препаратам.
Какой-либо специальной подготовки к проведению К. с. не требуется. Обычно исследование проводят утром натощак. Больным предварительно вводят 1—2 мл 1% р-ра промедола с атропином (0,5 мл 0,1% р-ра). Детям дозировку соответственно уменьшают. Область обнажения или пункции периферического сосуда инфильтрируют 1/2—1/4 % р-ром новокаина. Впечатлительным больным и детям до 6 лет проводят общее обезболивание.
К. с. проводят в рентгенооперационной со специальным оснащением (см. Операционная). К. с. выполняют специально подготовленные врачи.
Методика
Методика Катетеризации сердца характеризуется большим разнообразием приемов и зависит от целей и объема исследований. Различают артериальную и венозную К. с.
Артериальную К. с. выполняют при исследовании аорты, ее ветвей и левых отделов сердца. Для ее осуществления используют набор Сельдингера, состоящий из троакара, эластичных проводников и полиэтиленовых трубок. Вместо этих трубок часто применяют рентгеноконтрастные катетеры Леманна и Эдмана (красные, зеленые, желтые, в зависимости от диаметра). Эти катетеры вводят в левые отделы сердца ретроградно через аорту путем чрескожной пункции правой бедренной артерии. Иногда их проводят через правую плечевую артерию.
Венозную К. с. выполняют при исследовании правых отделов сердца и легочного ствола. Ее осуществляют с помощью инструментов для веносекции или специальным троакаром с набором канюль. Катетеры проводят через основную вену плеча, правую бедренную вену, а иногда используют подключичные вены. В некоторых случаях катетеризируют одновременно левые и правые отделы сердца (рис.).
Одной из разновидностей методики К. с. является транссептальная пункция, при к-рой в левое предсердие вводят катетер из правого предсердия после предварительной пункции межпредсердной перегородки специальной иглой Росса.
Осложнения
Осложнения: возможны фибрилляция желудочков сердца с переходом в асистолию, нарушения ритма сердца (экстрасистолы, блокада, пароксизмальная тахикардия), спазм артерий и вен, образование петель и узлов на катетере.
После К. с. больные нуждаются в течение первых суток в постельном режиме.
Катетеризация сердца позволяет изучить строение и функцию всех отделов сердечнососудистой системы и служит основой для проведения целого ряда исследований центральной гемодинамики и легочного кровообращения.
С помощью катетера можно определить точное расположение и размеры отдельных полостей сердца и крупных сосудов, выявить дефекты в перегородках сердца и межсосудистые соустья (открытый артериальный проток, аортолегочные свищи и др.), а также обнаружить аномальное впадение и отхождение магистральных сосудов (легочных вен, аорты и легочного ствола). Через катетер можно регистрировать кривые давления и объемного кровотока, ЭКГ и ФКГ, а также получать пробы крови для изучения газового состава и других ее показателей во всех полостях сердца и магистральных сосудах. По катетеру удается вводить прицельно в любые отделы кровеносного русла контрастные вещества и индикаторы (красители, изотопы и другие) для определения минутного объема сердца, вычисления величины внутрисердечных сбросов крови.
В лечебных целях К. с. используют для введения лекарственных средств при сердечной недостаточности, тромболитиков — при тромбозе легочной или коронарных артерий, химио-препаратов — при злокачественных новообразованиях легких. Кроме того, используя специальные катетеры, можно добиться окклюзии открытого артериального протока, расширить дефекты межпредсердной перегородки при атрезии правого венозного устья и устранить клапанные стенозы. Возможно, что по мере совершенствования бескровных методов исследования (ультразвук, голография и др.) К. с. в целях диагностики будет применяться реже, а с лечебной целью, наоборот, чаще.
Библиография: Алексеев Г. И. Внутрисердечные исследования в кардиохирургии раннего детского возраста, М., 1973, библиогр.; Волынский Ю. Д. Изменения внутрисердечной гемодинамики при заболеваниях сердца, Л., 1969, библиогр.; Зарецкий В. В. и Hовоселец С. А. Метод катетеризации правых отделов сердца, Грудн. хир., № 2, с. 110, 1971; Малиновский H. Н. Опыт применения ангиокардиографии и зондирования в диагностике врожденных пороков сердца, М., 1959; Металкин E. Н. Зондирование и контрастное исследование сердца и магистральных сосудов, М., 1954, библиогр.; Петросян Ю. С. Катетеризация сердца^ при ревматических пороках, М., 1969, библиогр.;
Сердечный катетер
Исследование сердца при помощи катетеризации помогает обнаружить и подтвердить заболевания сердечной мышцы, клапанов сердца или коронарных артерий, изображение выводится на экран. Кардиологический катетер представляет собой тонкую гибкую пластиковую трубку, которая проходит через кровеносный сосуд к сердцу во время рентгенологического обследования.
Существует два типа катетеризации сердца:
При любом из перечисленных обследований могут быть взяты образцы тканей, что поможет выяснить возможные причины сердечных аритмий. Специальные катетеры используются для измерения объема крови, который проходит через сердце за одну минуту. Это позволяет врачу оценить наличие ограниченного сердечного выброса.
Продолжительность исследования во многом зависит от обстоятельств и может составлять от 30 минут до нескольких часов. Если выполняется только ангиография, то процедура проходит быстрее, чем имплантация одного или нескольких стентов.
Когда катетеризация сердца завершена, требуется удалить катетеры и плотно зафиксировать место прокола. Чтобы избежать кровотечения, необходимо закрыть зону в течение нескольких часов (например, используя специальные повязки).
Многие пациенты очень взволнованы из-за предстоящей процедуры, столь близкой к сердцу. В этом случае перед началом обследования они могут получить дозу седативного препарата с легким успокоительным эффектом.
Введение контрастного вещества
Доктор вводит рентгеновский контрастный агент через катетер в исследуемую камеру сердца, а также в коронарные артерии. Таким образом структуры становятся видимыми на экране рентгеновского снимка и их можно тщательно изучить. Например, можно измерить функцию перекачивания крови в сердечные камеры и их фракцию выброса. Даже поврежденную мышечную ткань после сердечного приступа можно обнаружить, потому что она больше не выполняет своей функции.
Когда контрастное вещество достигает сердечных камер, ощущение тепла может развиваться по всему телу в течение нескольких секунд. Если рассматривать только коронарные артерии, пациент ничего не чувствует, поскольку для этой цели вводят небольшое количество контрастного вещества.
После завершения исследования, катетер обычно удаляют из кровеносного сосуда. Так что в месте инъекции не будет подкожного кровотечения и гематом, врач применяет тугую повязку.
Коронарная ангиография
Для коронарной ангиографии сердечный катетер продвигается по паховой или подмышечной вене к сердцу. Рассматривается выход коронарных артерий из аорты (артерия, возникающая из левого желудочка сердца). Впоследствии контрастная среда вводится в коронарную артерию через катетер и одновременно снимается рентгеновский снимок сердца (ангиография). Таким образом, можно обнаружить любые сужения сосудов (стеноз).
При помощи данного метода суженный сосуд может быть расширен (расширение при помощи кардио баллона) с использованием баллона, вставленного в артерию и удерживаемого стентом.
Катетеризация левых отделов сердца (артериальный катетер)
Лавеокардиография / вентрикулография
При данном варианте сердечной катетеризации оцениваются левый желудочек и функция сердечного клапана. Контрастное вещество вводится в камеру сердца во время выполнения снимков. На основании выполненных снимков врач может оценить наличие нарушений в сердце.
Катетеризация правых отделов сердца
Катетеризация правых отделов сердца представляет собой специальное инвазивное исследование (правого предсердия и правого желудочка). При этом исследовании можно измерить давление в камерах сердце и диагностировать различные заболевания. Узнайте все о правых отделах сердца при помощи катетеризации!
Что представляет собой катетеризация правых отделов сердца?
Катетеризация правых отделов сердца в основном используется для измерения гемодинамики, т. е. для определения того, насколько хорошо или плохо сердце перекачивает кровь через весь организм. Для проведения катетера к сердцу используется паховая вена или вена левой руки, и под контролем рентгеновского излучения катетер проводят в правый желудочек и легочную артерию. При помощи катетеризации правых отделов сердца можно измерить различные значения, в том числе:
Кроме того, образцы крови могут быть взяты в разных точках для измерения содержания кислорода.
Катетеризация правых отделов сердца дает возможность оценить работу сердечной мышцы. Кроме того, можно оценить легочные сосуды и таким образом диагностировать легочную гипертензию (легочную гипертензию).
Когда применяется катетеризация правых отделов сердца?
Катетеризация правых отделов сердца используется при:
Стоит отметить, что в последние годы важность применения сердечного катетера на правых отделах сердцах снизилась.
В чем заключается процедура катетеризации сердца?
При катетеризации сердца катетер продвигается под местной анестезией через вену (обычно паховую) в правый желудочек и далее в легочную артерию. Во время исследования за Вашим состоянием будет следить врач и контролировать весь процесс с помощью монитора. Исследование не является болезненным и занимает около часа времени.
Какие риски имеет процедура по катетеризации правых отделов сердца?
При катетеризации правых отделов сердца риски схожи с катетеризацией левых отделов сердца:
Возможна сердечная аритмия, которые исчезает сама по себе после удаления катетера из правых отделов сердца. Остальные осложнения встречаются довольно редко, но могут быть опасны для жизни.
Что нужно учитывать после катетеризации правых отделов сердца?
После завершения обследования и удаления катетера, на место прокола будет наложена компрессионная повязка, которую нельзя снимать в течение нескольких часов. Если пациент не предъявляет никаких жалоб, он может покинуть больницу.
Для кого целесообразно использование сердечного катетера?
Катетеризацию сердца применяют в следующих ситуациях:
Необходима ли подготовка к процедуре?
Перед проведением процедуры врач проконсультирует пациента, выяснив наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, хронические воспалительные процессы, нарушения коагуляции или аллергические процессы. Также важно, какие лекарства пациент принимает (например, антикоагулянты, бета-блокаторы или противодиабетические средства). Перед процедурой необходимо проведение следующих обследований:
В зависимости от ситуации, проводятся дополнительные исследования, такие как рентген легких или ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография).
Накануне процедуры пациенты могут съесть что-нибудь легкое и пить жидкость за шесть часов до процедуры.
Как проходит обследование?
Врач прокалывает сосуд, вставляет катетер и проводит его к сердцу. Это делается при постоянном визуальном контроле на мониторе. Поскольку внутренние стенки сосудов не чувствительны к боли, пациент обычно ничего не чувствует.
Для визуализации сердечных камер и коронарных сосудов, рентгеноконтрастное вещество вводится через катетер. Это может вызвать чувство тепла на короткий промежуток времени. Если сжатый кровеносный сосуд растянут, может возникнуть кратковременное болевое ощущение. Обычно оно прекращается, когда растяжение сосуда прекращается.
Во время обследования на мониторе отображается изображение собственного сердца. Обычно само обследование занимает около 30 минут. В зависимости от того, какие изменения обнаружил врач, проводятся дальнейшие измерения, необходимо расширение сосуда или установка стента, в связи с этим процедура может занять гораздо больше времени.
После проведения обследования на место прокола наносят повязку так, чтобы рана не кровоточила. В медицинских целях пациента оставляют в клинике на пять часов. Если катетер был введен в паховую вену, требуется пребывание в клинике, минимум четыре часа. Если узкое место обнаружено и проводится терапия, обычно требуется двухдневное наблюдение в клинике.
В любом случае важно следить за пациентом после процедуры в течение нескольких дней, чтобы предупредить возможные осложнения.
Терапия при помощи катетеризации сердца
Наиболее распространенной процедурой является так называемая баллонная дилатация. Для этого врач продвигает очень тонкий катетер по направлению к суженной части пораженного коронарного сосуда. На кончике тонкой трубки находится свернутый баллон, который разворачивается при сужении путем введения контрастного вещества с давлением от 4 до 20 атм. Это позволит расширить узкий участок сосуда. В большинстве случаев одновременно применяется развернутый баллонный стент. Это стент сделан из нержавеющей стали, он устанавливает для предотвращения сужения после удаления расширяющего баллона. Стенты и баллоны часто покрываются лекарственными препаратами, предназначенными для предотвращения роста рубцовой ткани на месте стента.
Дефекты клапанов сердца, такие как сужение аортального клапана или митрального клапана, могут быть исправлены при помощи катетеризации сердца. Также возможно использовать сердечный катетер, чтобы закрыть отверстие в предсердной перегородке, разделительной стенке между двумя предсердиями.
В настоящее время большое значение имеет лечение некоторых аритмий с помощью катетера, так называемая абляция катетера. К ним относятся фибрилляция предсердий, трепетание предсердий и аритмии желудочков.
Какие риски существуют при катетеризации сердца?
Катетеризация сердца представляет собой минимально инвазивную процедуру, поскольку доступ к сердцу не требует значительных разрезов. Она считается безопасным методом обследования: всего лишь одно из 100 катетеризаций приводит к осложнениям. Тем не менее, это прямое вмешательство на сердце, которое может дать серьезные осложнения. Поэтому, если процедура чрезвычайно необходима, врач должен подробно рассказать о рисках, возможных последствиях и альтернативных методах обследованиях за один день до вмешательства. После объяснения процедуры от пациента требуется письменное согласие.
К рискам относятся: