кишечная форма ковида симптомы и лечение
COVID-19 и ЖКТ
Введение
Типичными признаками заражения новым коронавирусом SARS-CoV-2, являются лихорадка и респираторные симптомы. Тем не менее, у некоторых зараженных были выявлены также расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такие как диарея, рвота и боль в животе [1]. РНК SARS-CoV-2 были обнаружены в соскобах и мазках из прямой кишки [2,3], а также в образцах кала некоторых пациентов 5. Более того, вирусные частицы могут присутствовать в кале даже после устранения вируса из верхних дыхательных путей [2,3]. Рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ-2), используемые вирусом для проникновения в клетку, активно экспрессируются в эпителиях ЖКТ [7,8]. Данное наблюдение имеет важное значение в исследованиях путей передачи вируса. Ниже приведены подробности случаев проявления заболевания со стороны ЖКТ.
В первом случае, расстройство ЖКТ, сопровождающее болезнь, было описано у 35-летнего гражданина США [4]: два дня тошноты и рвоты сменились диареей и болью на второй день после госпитализации. На седьмой день госпитализации SARS-CoV-2 была выявлена в кале пациента методом ПЦР с обратной транскрипцией РНК. В период ранней эпидемии сообщалось также о случае с интенсивными приступами диареи у семейной пары (36 и 37 лет) [9]. Позднее свидетельства расстройств ЖКТ среди пациентов с COVID-19 участились. В одном крупном исследовании, где анализировались анамнезы 1099 пациентов из 552 больниц Китая, сообщалось, что тошнота и рвота выявлены у 5%, а случаи диареи у 3,8% пациентов. В других исследованиях частота проявлений расстройства ЖКТ варьировалась от 2 до 10% 13. Предполагается, что симптомы заражения со стороны ЖКТ обнаруживаются на ранних стадиях заболевания. Например, у первого пациента с COVID-19 в США тошнота и рвота проявлялись за два дня до поступления в больницу, а диарея началась на второй день госпитализации. У вышеописанной семейной пары диарея закончилась еще до госпитализации. Таким образом, в некоторых случаях диарея и рвота могут быть ранними симптомами заражения, проявляющимися еще до повышения температуры и респираторных симптомов [13, 16].
Расстройства ЖКТ также наблюдались и у детей. Среди группы из 171 маленьких пациентов [14], тошнота и диарея встречались в 8.8% и 6.4% случаев соответстсвенно. Несмотря на более легкое течение заболевания и меньшие проявления в верхних дыхательных путях, судя по всему, симптомы со стороны ЖКТ схожи с проявлениями у взрослых. Однако, для уверенного заключения требуется большее количество данных.
Помимо симптомов со стороны ЖКТ, в крови пациентов с COVID-19 могут обнаруживаться повышенные значения ферментов, свидетельствующие о повреждении печени. Согласно последним данным, у 14 – 53% пациентов в ходе заболевания выявлялись аномально высокие уровни аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, тогда как уровень билирубина повышался незначительно [10-12, 15-18, 20]. В большинстве случаев повреждения печени были легкими или средней степени тяжести. Сильные повреждения печени чаще были выражены у пациентов с тяжелым протеканием заболевания. Механизм повреждения печени до конца не изучен. Возможными причинами могут быть поражение гепатоцитов вирусом, иммунная нагрузка или гепатотоксичность лекарственных препаратов [21]. Существует предположение, что через рецептор АПФ-2 вирус может связываться с холангиоцитами и приводить к нарушениям работы печени. Так, например, у пациента, умершего от COVID-19 при гистологическом исследовании обнаружен микровезирулярный стеатоз и низкий индекс гистологической активности [22]. Однако, такие изменения могли быть вызваны не обязательно вирусом, во всяком случае, никаких вирусных включении в печени выявлено не было. Так или иначе, вопрос, может ли SARS-CoV-2 приводить к повреждениям печени как в случае SARS-CoV, остается открытым.
Механизмы повреждения ЖКТ со стороны вируса
Ранее было показано, что коронавирус обладает тропизмом к ЖКТ. Так РНК SARS-CoV обнаруживалась в кале ряда пациентов, а электронная микроскопия продемонстрировала вирусные копии как в тонком, так и в толстом кишечнике [23]. Белки вирусного капсида выявлялись в цитоплазме клеток желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки. Кроме того, рецепторы АПФ-2 широко представлены не только в альвеолярных клетках 2 типа, но и в ЖКТ, особенно в тонком и толстом кишечнике. Рецептор-связывающий домен SARS-CoV-2 высокоспецифичен к АПФ-2, что объясняет легкое распространение вируса среди людей. Аналогичная картина наблюдалась и в случае MERS-CoV, когда энтероциты оказались весьма чувствительны к вирусу. Полученные данные легли в основе предположения о возможности фекальной передачи инфекции.
Как было сказано ранее, вирусные РНК выявлялись в соскобах и ректальных мазках некоторых пациентов с COVID-19. При этом у 23% пациентов анализы стула еще долго оставались положительными и после исчезновения вирусных частиц из дыхательных путей [7]. Вирусная динамика SARS-CoV-2 в ЖКТ до конца не изучена, вполне возможно, что она и вовсе не совпадает с динамикой в дыхательных путях.
Тропизм SARS-CoV-2 к энтероцитам, его присутствие в кале пациентов и симптомы расстройства ЖКТ имеют важное значение как в плане эпидемиологии, так и с точки зрения ухода за пациентами. Клиницистам следует обращать внимание на симптомы расстройства ЖКТ, поскольку они могут сигнализировать о заражении COVID-19 еще до таких типичных признаков, как повышение температуры и респираторные симптомы.
Недавние экологические исследования показали, что SARS-CoV-2 может часами оставаться жизнеспособным на воздухе, а на пластике и нержавеющей стали до 44 и 72 часов соответственно [24]. В связи с этим не исключен и фекальный путь передачи вирусных частиц через аэрозоли, как было в случае вспышки атипичной пневмонии в Гонконге [25]. Представленный материал призывает клиницистов учитывать возможное присутствие вирусных частиц в ЖКТ, в связи с чем рекомендует брать ректальные мазки на вирусную РНК перед выпиской пациентов, а также обеспечивать дополнительную защиту при проведении эндоскопии.
Ссылки
1. Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecaloral transmission. Gastroenterology. 2020.
2. Zhang W, Du RH, Li B, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect. 2020; 9: 386-9.
3. Xu Y, Li X, Zhu B, et al. Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding. Nature Medicine. 2020. [
4. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020; 382: 929-36.
5. Tang A, Tong ZD, Wang HL, et al. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Emerg Infect Dis. 2020; 26.
6. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020.
7. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020.
8. Harmer D, Gilbert M, Borman R, Clark KL. Quantitative mRNA expression profiling of ACE 2, a novel homologue of angiotensin converting enzyme. FEBS Lett. 2002; 532: 107-10.
9. Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020; 395: 514-23.
10. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020.
11. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395: 507-13.
12. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395: 497-506.
13. Liu K, Fang YY, Deng Y, et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl). 2020.
14. Lu X, Zhang L, Du H, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020.
15. Shi H, Han X, Jiang N, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020.
16. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020.
17. Xu XW, Wu XX, Jiang XG, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ. 2020; 368: m606.
18. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020.
19. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020.
20. Zhao D, Yao F, Wang L, et al. A comparative study on the clinical features of COVID19 pneumonia to other pneumonias. Clin Infect Dis. 2020.
21.Xu L, Liu J, Lu M, Yang D, Zheng X. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. Liver Int. 2020.
22. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020.
23. Leung WK, To KF, Chan PK, et al. Enteric involvement of severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus infection. Gastroenterology. 2003; 125: 1011-7.
24. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020.
25. Yu IT, Li Y, Wong TW, et al. Evidence of airborne transmission of the severe acute respiratory syndrome virus. N Engl J Med. 2004; 350: 1731-9.
Пищеварение и COVID-19: о чем стоит задуматься пациентам с хроническими заболеваниями ЖКТ
Авторы статьи
Помимо признаков поражения дыхательной системы, при COVID-19 наблюдаются желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и диарея. У большинства инфицированных болезнь протекает в легкой или средней форме тяжести, и им не требуется госпитализация. К часто наблюдаемым симптомам относятся:
повышение температуры тела;
У некоторых инфицированных людей могут наблюдаться различные болевые ощущения (боль в горле, мышцах, суставах, головная боль), диарея, конъюнктивит, потеря обоняния и вкусовых ощущений, иногда сыпь на коже, депигментация.
Что мы знаем о первичном поражении желудочно-кишечного тракта вирусом SARS-CoV-2?
Пока что данных не так много. Результаты наблюдения за пациентами таковы: частота возникновения поражений ЖКТ при COVID-19 разная. Так, диарея встречалась в 34 % случаев, рвота наблюдалась в 3,9 % случаев, боль в животе беспокоила 1,9 % пациентов. Для более точной картины необходимо больше данных, так как это исследование проводилось при участии 204 пациентов.
Если говорить о диарее как наиболее частом симптоме, то она чаще всего развивалась уже во время госпитализации. Исследователи выдвинули гипотезу, что сухой кашель и одышка свойственны преимущественно первой волне заболевших коронавирусной инфекцией, а симптомы желудочно-кишечного тракта ― второй волне. Но надо понимать, что это гипотеза: об определении четких критериев диагностики и описании желудочно-кишечной формы ковида говорить преждевременно. Появление симптомов поражения желудочно-кишечного тракта нуждается в оценке специалиста-гастроэнтеролога, и только после подтверждения наличия инфицирования новым коронавирусом можно отнести их к проявлению COVID-19.
Группа риска: люди с воспалительными заболеваниями кишечника
На сегодняшний день люди с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) находятся в группе риска. Есть рекомендации, которые регламентируют то, как меняется тактика лечения серьезных заболеваний в условиях коронавирусной инфекции. При появлении новых симптомов пациентам рекомендуют связаться со своим лечащим врачом.
Группа риска: люди с заболеваниями печени
Люди с заболеваниями печени могут быть подвержены риску тяжелой формы течения болезни COVID-19. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) отмечают, что у некоторых госпитализированных с COVID-19 наблюдался повышенный уровень печеночных ферментов, таких как аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ). Это указывает на то, что печень пациентов, по крайней мере временно, повреждена. Кроме того, повреждение печени чаще встречается у пациентов с тяжелой формой болезни.
Однако на сегодняшний день точно не известно, связано ли это повышение уровня печеночных ферментов непосредственно с вирусом, вызывающим COVID-19 (SARS-CoV-2), находящимся в печени, или же повреждение печени является результатом других факторов.
Почему нужно идти к врачу
Если ковид наслаивается на уже имеющиеся серьезные заболевания органов пищеварения, заболевшему необходим индивидуальный подход в терапии. Тут нужно учесть и оценить состояние пациента, чтобы менять или продолжать основную схему лечения.
Кишечная форма ковида симптомы и лечение
Поражение желудочно-кишечного тракта является характерным для больных с COVID-19 (от 17,6% до 53%), что связано с проникновением вируса SARS- CoV-2 в эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта после его связывания с рецептором АПФ-2.
Настоящее ретроспективное исследование, опубликованное в журнале « Clinical Gastroenterology and Hepatology » 2 июля этого года, представляет собой самую большую когорту больных COVID-19, имевших ассоциированные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, поступивших в 12 клиник Нью-Йорка с марта 2020 года по январь 2021 года. Из 17462-х пациентов, у 3229 больных (18,5%) были выявлены симптомы поражения ЖКТ. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 9 дней, 14,1% больных нуждались в проведении ИВЛ, и 14,8% пациентов находились на поддержке вазопрессорными препаратами. Средний возраст пациентов составил 66 лет.
788 пациентов (24,4%) имели отчетливые признаки поражения ЖКТ. Наиболее характерными были симптомы гастроэнтерита (n=414, 52,5%), у больных часто развивалась клиническая картина, характерная для синдрома мальнутриции (n=181, 23%), в большом проценте случаев регистрировались симптомы желудочно-кишечных кровотечений (n=161, 20,4%). Симптомы панкреатита были выявлены у 4-х пациентов (0,5%). Повторное обследование прошли 715 пациентов (22,1%) спустя 3 (88,7%) и 6 (56,5%) месяцев наблюдения после выписки из стационара. У подавляющего большинства больных за этот период времени были полностью нивелированы симптомы гастроэнтерита ( 90%) и желудочно-кишечных кровотечений (94,7% к 6 месяцу).
Подготовлено специалистами НМИЦ кардиологии
Гастроэнтерологические проявления у пациентов с инфекцией COVID-19
В конце 2019 г. впервые были зарегистрированы случаи заражения инфекцией, которая вызывается вирусом SARS-CoV-2, поражает дыхательную систему, а также приводит к развитию симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. В статье приведены данные о наиболее частых гастроэнтерологических проявлениях у пациентов с инфекцией COVID-19, возможных механизмах их развития. Показано влияние вируса SARS-CoV-2 на органы пищеварения, а также проанализированы особенности течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с ранее имевшейся патологией желудочно-кишечного тракта.
В конце 2019 г. впервые были зарегистрированы случаи заражения инфекцией, которая вызывается вирусом SARS-CoV-2, поражает дыхательную систему, а также приводит к развитию симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. В статье приведены данные о наиболее частых гастроэнтерологических проявлениях у пациентов с инфекцией COVID-19, возможных механизмах их развития. Показано влияние вируса SARS-CoV-2 на органы пищеварения, а также проанализированы особенности течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с ранее имевшейся патологией желудочно-кишечного тракта.
В декабре 2019 г. в провинции Хубэй в г. Ухань (Китай) был зарегистрирован первый случай заболевания новой коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV-2. Вскоре инфекция распространилась по всему миру [1]. 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила эту вспышку пандемией.
На текущий момент в мире зафиксировано свыше 50,1 млн случаев заболеваемости, из них более 1 млн с летальным исходом. В Российской Федерации зарегистрировано 1,7 млн случаев заболеваемости, из них 1,7% с летальным исходом. За короткий промежуток времени этот высококонтагиозный вирус создал опасную эпидемиологическую обстановку, дестабилизировавшую систему здравоохранения и экономику всего мира [2].
Клиническая картина инфекции COVID-19 впервые была описана группой китайских специалистов под руководством C. Huang в журнале The Lancet 24 января 2020 г. на примере 41 пациента [3]. Основные симптомы заболевания были схожи с проявлениями гриппа и включали лихорадку, непродуктивный кашель и миалгию. Проведенный позднее метаанализ результатов наблюдений 46 959 пациентов с инфекцией COVID-19 позволил описать клиническую картину заболевания более детально. Согласно этому анализу, клинические симптомы новой коронавирусной инфекции следующие: лихорадка (87,3%), сухой кашель (58,1%), диспноэ (38,3%), миалгия (35,5%), боль и чувство сдавления в грудной клетке (31,2%) [4].
По мере распространения инфекции COVID-19 появляются новые данные о ее течении и симптомах, в том числе гастроинтестинальных проявлениях. При ретроспективном анализе данных установлено, что частота возникновения симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при инфекции COVID-19 варьируется в пределах 11,4–50% [5]. В метаанализе с участием свыше 4000 пациентов распространенность гастроэнтерологических симптомов составила 17% [6]. Дебют заболевания с гастроинтестинальных проявлений наблюдался в 3–10% случаев у взрослых.
Метаанализ 47 исследований с участием 10 890 пациентов показал следующую частоту выявления симптомов со стороны ЖКТ: диарея 7,2–8,2%, тошнота или рвота 7,1–8,5%, боль в животе 2,0–3,4%. Повышение уровней аспартатаминотрансферазы (АСТ) зарегистрировано в 13,6–16,5% случаев, аланинаминотрансферазы (АЛТ) – в 13,6–16,4%, билирубина – в 15,0–18,5% [7].
Сообщается о случаях манифестирования заболевания с гастроэнтерологических симптомов, проявляющихся в среднем за 1–5 дней до развития респираторных симптомов [8]. Описано течение заболевания с наличием диареи и рвоты без повышения температуры и других классических проявлений [9].
Следует отметить, что симптомы инфекции COVID-19 могут имитировать другие желудочно-кишечные заболевания, например воспалительные заболевания кишечника [10].
Появляется все больше данных, подтверждающих возможность фекально-орального пути передачи новой коронавирусной инфекции. С пятого дня заболевания РНК вируса SARS-CoV-2 может выявляться в кале. Метаанализ восьми исследований показал наличие РНК SARS-CoV-2 в кале в 40,5% случаев (95%-ный доверительный интервал (ДИ) 27,4–55,1%) [11]. У некоторых пациентов РНК сохранялась после купирования симптомов заболевания и при наличии отрицательных мазков, взятых из носовой полости и ротоглотки [12, 13].
Механизм развития гастроэнтерологических симптомов на фоне инфекции SARS-CoV-2 изучается. Однако существует несколько теорий на этот счет. Первым этапом жизненного цикла вируса является рецепторная адсорбция вирусной частицы на поверхности клетки-мишени в результате специфического связывания первой субъединицы спайкового белка S1 с клеточным рецептором. Для SARS-CoV-2 таковым является ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2). При изучении данного вируса установлено, что АПФ2 экспрессируется не только в клетках альвеолярного эпителия, но и в клетках слизистой оболочки полости рта, эпителия языка, холангиоцитах, гепатоцитах, в эпителии пищевода, тонкой и толстой кишки [14, 15]. По данным электронной микроскопии образцов, полученных у пациентов с инфекцией COVID-19, наблюдается повреждение слизистой оболочки пищевода, желудка и кишечника в виде эпизодической лимфоцитарной инфильтрации в плоском эпителии пищевода и обильной инфильтрации плазматическими клетками и лимфоцитами с интерстициальным отеком слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки. При окрашивании образцов выявлено, что патологические участки в основном распределяются в цитоплазме эпителиоцитов желудка и кишечника и ресничках железистых эпителиоцитов, но редко отмечаются в клетках плоского эпителия пищевода. Вирусный нуклеокапсидный белок обнаружен в цитоплазме клеток железистого эпителия желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки [16]. При исследовании биоптатов ткани печени у пациентов, умерших в результате инфекции COVID-19, описан апоптоз гепатоцитов с набуханием митохондрий, дилатацией эндоплазматического ретикулума и уменьшением гранул гликогена вместе с широко распространенным некрозом [17]. В других исследованиях, несмотря на выявление РНК SARS-CoV-2 в ткани печени пациентов с инфекцией COVID-19, гистологическая картина в основном соответствовала ишемии печени [18] или ранее существовавшему заболеванию печени [19]. Было высказано предположение о влиянии цитокинового шторма на гистологические изменения. Исходя из этого, можно предположить, что желудочно-кишечные симптомы инфекции COVID-19 вызываются как прямым действием вируса, так и повреждением тканей и органов вследствие иммунного ответа.
Предполагается наличие трех основных механизмов возникновения желудочно-кишечных симптомов:
Влияние SARS-CoV-2 на верхние отделы ЖКТ недостаточно изучено. Основными симптомами при этом являются потеря аппетита, тошнота, рвота и/или боль в животе. Снижение аппетита – наиболее распространенный симптом, хотя и достаточно неспецифичен [21].
По наблюдениям китайских исследователей, доля симптомов со стороны ЖКТ, особенно потеря аппетита и боль в животе, у пациентов, нуждающихся в лечении в условиях интенсивной терапии, выше, чем у пациентов с более легким течением заболевания: потеря аппетита – 66,7 и 30,4%, боль в животе – 8,3 и 0% соответственно [22]. Интересно, что у пациентов с гастроэнтерологическими проявлениями прогноз заболевания менее благоприятный, чем у пациентов без таких симптомов [23].
Опубликованы данные о распространенности тошноты и рвоты при инфекции COVID-19. В метаанализ было включено 26 исследований с участием 5955 пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Суммарная распространенность составляла 7,8% (95% ДИ 7,1–8,5). Анализ подгруппы (1901 пациент, семь исследований), включавшей пациентов из Германии, Сингапура, США, Австралии и Нидерландов, продемонстрировал более высокую распространенность – 14,9% (95% ДИ 13,3–16,6), чем в Китае – 5,2% (95% ДИ 4,4–5,9%) [7].
В настоящее время информация, подтверждающая непосредственное влияние вируса SARS-CoV-2 на пищевод, не получена, но имеются данные о частом выявлении изжоги как симптома COVID-19, требующей стандартной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) или блокаторами H2-гистаминовых рецепторов [21].
В небольшом наблюдении (n = 10) фамотидин при кислотных рефлюксах у пациентов с инфекцией COVID-19 продемонстрировал клинические преимущества. На фоне терапии этим препаратом отмечалась положительная динамика [24]. Впоследствии это было подтверждено в ретроспективном когортном исследовании с сопоставлением оценок предрасположенности [25].
Опубликованы данные о потенциальном влиянии ИПП на восприимчивость к SARS-CoV-2. Из 53 130 участвовавших в онлайн-опросе пациентов, принимавших препараты данной группы, диагноз инфекции COVID-19 подтвержден у 3386 (6,4%) [26]. Авторы предположили, что прием ИПП – один из факторов риска заражения COVID-19. Вероятно, это может быть обусловлено гипохлоргидрией на фоне применения ИПП, которая нарушает эффективность кислотно-пептического барьера желудка от бактерий и вирусов [27]. Поскольку SARS-CoV-2 использует рецептор АПФ2 для быстрого проникновения и репликации в энтероцитах [28], повышение рН желудка > 3 в результате использования ИПП позволяет вирусу легче проникать в ЖКТ [7].
В регрессионном анализе у лиц, использовавших ИПП один (отношение рисков (ОР) 2,15; 95% ДИ 1,90–2,44) или два раза в день (ОР 3,67; 95% ДИ 2,93–4,60), значительно увеличились шансы на положительный результат теста на COVID-19 по сравнению с теми, кто не принимал ИПП [26].
Вместе с тем при детальном анализе представленных данных следует обратить внимание, что основную когорту заболевших COVID-19 составили лица в возрасте 30–39 лет (74,5%). По мнению R. Hunt и соавт., в этом исследовании не учитывалось, что более молодые пациенты с COVID-19 менее склонны к использованию мер защиты, чем представители старшего поколения [21].
В очень большом (n = 132 316) корейском общенациональном когортном исследовании с сопоставлением оценок предрасположенности использование ИПП не увеличило восприимчивость к инфекции SARS-CoV-2, но было связано с худшими исходами COVID-19 [29]. Помимо антисекреторной активности ИПП обладают различными плейотропными эффектами, в том числе противовоспалительным и иммуномодулирующим [30].
Результаты ряда исследований демонстрируют противовирусную активность, а данные одного исследования – ингибирование репликации SARS-CoV-2 [31]. Кроме того, ИПП влияют на насосы вакуолярной АТФазы, приводя к повышению эндолизосомного pH и нацеливаясь на эндосомные комплексы, критически важные для вирусного транспорта [21].
В ретроспективном исследовании у 179 пожилых пациентов, получавших ИПП, вероятность заражения SARS-CoV-2 и развития COVID-19 была в 2,3 раза меньше (ОР 0,44, 95% ДИ 0,23–0,81), чем у пациентов, не принимавших ИПП [32].
Таким образом, опубликованные данные достаточно противоречивы. В исследовании, показавшем большое количество сопутствующих инфекций у больных, принимавших ИПП [33], почти у 50% пациентов не было четких показаний к кислотосупрессивной терапии. Это еще раз подчеркивает необходимость назначения лекарственных средств в эпоху COVID-19 только по показаниям.
Проводятся исследования влияния SARS-CoV-2 на состояние печени. Предполагают, что повреждение печени при инфекции COVID-19 – многофакторный процесс и может быть проявлением системной воспалительной реакции в результате нарушения гемодинамики, иммунной гиперактивности и активации цитокинов.
Показано, что семейство коронавирусов (CoV) способно напрямую воздействовать на печень, хотя о SARS-CoV-2 известно мало. Повреждение ткани печени отмечалось у 60% пациентов с инфекцией SARS-CoV-1, которая была идентифицирована как причина вспышки SARS в 2003 г. В гистологическом материале, полученном при биопсии ткани печени пациентов, инфицированных SARS, отмечалось усиление митоза и апоптоза вместе с положительной полимеразной цепной реакцией с обратной транскрипцией, соответствующей коронавирусной инфекции, связанной с SARS [34].
Геном SARS-COV-2 на 82% идентичен геному SARS-CoV-1, поэтому предполагается, что у пациентов с инфекцией COVID-19 также возможно прямое повреждение печени в результате вирусной инфекции. Однако в описанном в литературе случае аутопсии геном вируса SARS-CoV-2 не был обнаружен в ткани печени пациента [35].
Отклонение от нормы хотя бы одного биохимического маркера печени выявлено у 53% пациентов с инфекцией COVID-19. На основании полученных данных исследовательской группы китайских ученых [36] было установлено, что повреждение печени в основном проявляется в виде умеренного цитолитического синдрома, реже встречается синдром холестаза. Повышение уровней АСТ и АЛТ зарегистрировано в 22 и 21% случаев соответственно, изменение показателей щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы – в 4 и 18% случаев соответственно [37]. Лишь у 5% пациентов наблюдалось ранее существовавшее заболевание печени, что позволяет предположить прямую связь изменения биохимических маркеров печени с инфекцией [36]. Интересно, что исследование с использованием метода секвенирования РНК показало более высокую экспрессию АПФ2 в холангиоцитах по сравнению с гепатоцитами. Исследователи предположили, что SARS-CoV-2 может приводить к прямому повреждению внутрипеченочных желчных протоков [34].
Исследования показывают, что в большинстве случаев повреждения печени являются транзиторными, но могут возникать и стойкие повреждения. Более высокая степень поражения печени наблюдалась у лиц с тяжелой формой инфекции COVID-19 [38]. Китайские исследователи зафиксировали повышение уровней АСТ, АЛТ и общего билирубина у 39, 28 и 13% пациентов с тяжелым течением заболевания и у 22, 21 и 11% пациентов со среднетяжелым и легким течением соответственно [39].
Влияние COVID-19 на течение хронических заболеваний печени, таких как вирусные гепатиты, алиментарные и токсические гепатиты, неалкогольная жировая болезнь печени, недостаточно изучено. В исследовании с участием 1099 пациентов с инфекцией COVID-19 лишь 23 пациента были инфицированы вирусным гепатитом B. Тяжесть заболевания новой коронавирусной инфекцией у пациентов с гепатитом B не отличалась от таковой у пациентов без данной патологии [40]. Кроме того, у пациентов с инфекцией COVID-19 и аутоиммунным гепатитом роль глюкокортикостероидов в лечении заболевания в настоящее время неясна. Имеются данные, что COVID-19 может усугубить течение первичного билиарного холангита. Поэтому необходимо тщательно контролировать показатели уровней щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. С учетом иммунодефицитного состояния пациентов с циррозом и раком печени данные группы пациентов могут быть более восприимчивы к COVID-19 [38].
Последние данные указывают на перспективы применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты при пневмонии и осложнениях (отек легких), вызванных SARS-CoV-2. Показано, что препараты урсодезоксихолевой кислоты стимулируют клиренс альвеолярной жидкости при липополисахарид-индуцированном отеке легких через ALX/cAMP/PI3K-путь и оказывают положительный эффект на течение острого респираторного дистресс-синдрома [41].
Вирус SARS-CoV-2 способен вызывать повреждение ткани поджелудочной железы. Процесс сопровождается повышением ферментов (амилазы и липазы) и глюкозы в плазме крови. В группе из 52 пациентов с пневмонией, вызванной инфекцией COVID-19, у 17% больных наблюдалось повреждение поджелудочной железы, определяемое повышением уровня амилазы или липазы в крови. Однако у этих пациентов клинические симптомы острого панкреатита отсутствовали. Рецептор AПФ2 экспрессируется в островковых клетках поджелудочной железы, поэтому инфекция SARS-CoV-2 теоретически может вызвать повреждение клеток островков Лангерганса, приводящее к сахарному диабету. Из девяти пациентов с повреждением поджелудочной железы у шести уровень глюкозы в крови был повышен [42].
Механизмы, посредством которых может произойти повреждение поджелудочной железы, включают прямые цитопатические эффекты SARS-CoV-2 или непрямые системные воспалительные и иммуноопосредованные клеточные реакции, приводящие к повреждению органов или вторичным ферментативным аномалиям. Антипиретики, которые большинство пациентов в этом исследовании принимали до госпитализации, также могли вызвать лекарственное поражение поджелудочной железы [42].
Опубликованные данные аутопсии показывают, что частота развития острого панкреатита при инфекции COVID-19 может быть выше диагностируемой на основании клинических данных [43]. При анализе данных клинических исходов стационарного лечения больных острым панкреатитом, опубликованных исследовательской группой из США, установлено, что заболеваемость и смертность значительно выше у пациентов с лабораторно подтвержденной (данные полимеразной цепной реакции) инфекцией COVID-19. Влияние SARS-CoV-2 на имеющееся заболевание поджелудочной железы и его исходы до конца не изучено. Поскольку острый панкреатит был основным диагнозом при поступлении в стационар, высокая внутрибольничная смертность у пациентов с острым панкреатитом и инфекцией COVID-19 объясняется не только собственно инфекцией. Тяжесть состояния, вызванная непосредственно острым панкреатитом при поступлении, стала основной причиной смерти, что было спрогнозировано исходя из высоких баллов по шкале BISAP в этой когорте. Несмотря на наличие тромботических и гликемических осложнений при остром панкреатите и COVID-19, существенной разницы в частоте возникновения тромбозов или эндокринной недостаточности между соответствующими когортами пациентов не наблюдалось. Роль инфекции COVID-19 как фактора риска развития сахарного диабета изучается [44].
Одним из наиболее распространенных симптомов инфекции COVID-19 со стороны ЖКТ является диарея. Во время вспышки SARS в Гонконге 2003 г., вызванной вирусом рода Coronavirus, у 20% заболевших наблюдалось нарушение стула [45, 46]. В среднем диарея продолжалась три-четыре дня и в большинстве случаев купировалась самостоятельно [46]. У пациентов с коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (MERS) встречались гастроинтестинальные проявления, такие как диарея, тошнота, рвота и боль в животе, – 11,5–32% случаев [47].
В метаанализ, проведенный Американской гастроэнтерологической ассоциацией, были включены 43 исследования с участием 10 676 пациентов с COVID-19. Распространенность диареи в этих исследованиях составила 7,7% (95% ДИ 7,2–8,2). При этом распространенность диареи среди больных в Китае была ниже, чем у пациентов из других стран, – 5,8 (95% ДИ 5,3–6,4) и 18,3% (95% ДИ 16,6–20,1) соответственно.
В одном из первых исследований, посвященных гастроинтестинальным проявлениям при инфекции COVID-19, включавшем 95 пациентов, у 23 (24%) имела место диарея. У 5,2% пациентов данный симптом наблюдался до госпитализации [48]. У большинства пациентов диарея развилась во время госпитализации, что могло быть связано с проводимой терапией. В наблюдении другой группы из 651 госпитализированного пациента 8,6% страдали диареей при поступлении до получения какой-либо терапии. Средняя продолжительность диарейного синдрома составила четыре дня (от одного до девяти дней). У большинства пациентов он купировался самостоятельно [5]. Терапия диареи преимущественно симптоматическая. Обычно используется порошок диоктаэдрического монтмориллонита и лоперамид, по необходимости применяются пробиотики и спазмолитики при наличии болевого синдрома. При электролитных нарушениях проводится регидратационная терапия [9].
Отсутствие респираторных проявлений не исключает инфекцию SARS-CoV-2. Следует отметить, что поражение пищеварительного тракта может не только сопровождать, но и быть единственным проявлением инфекции COVID-19. У пациентов могут развиться симптомы со стороны ЖКТ незадолго до поступления в больницу или во время госпитализации [49, 50]. Из-за возможного дебюта заболевания с таких симптомов, как тошнота, рвота или диарея, пациенты, инфицированные SARS‐CoV‐2, могут быть госпитализированы в гастроэнтерологическое отделение, что усугубляет эпидемиологическую обстановку и затрудняет постановку диагноза.