клинически выраженная инфекция covid 19 у детей проявляется следующими формами
Клинически выраженная инфекция covid 19 у детей проявляется следующими формами
Обзор документа
Методические рекомендации “Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 2” (утв. Министерством здравоохранения РФ, июль 2020 г.)
1 Особенности клинических проявлений у детей
1.1 Клинические особенности инфекции COVID-19 у детей старше 1 месяца
По имеющимся данным, дети болеют реже, с менее выраженной клинической симптоматикой, реже требуют госпитализации, заболевание у них протекает легче, что, однако, не исключает случаев тяжелого течения.
Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что дети составляют до 10% в структуре инфицированных SARS-CoV-2 и до 2% в структуре пациентов с диагностированными клиническими случаями COVID-19. В Российской Федерации дети составляют 6-7% зарегистрированных случаев COVID-19. По-видимому, разнообразие статистики определяется различиями в когортах тестированных на наличие ДНК SARS-CoV-2 пациентов. Заболевание регистрируется в том числе и у новорожденных. За весь период пандемии в мировой статистике зарегистрированы единичные смертельные исходы заболевания у детей.
Клинически выраженная инфекция COVID-19 проявляется следующими формами:
— острая респираторная вирусная инфекция легкого течения;
— пневмония без дыхательной недостаточности;
— пневмония с острой дыхательной недостаточностью (ОДН);
— острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
— мультисистемный воспалительный синдром (МВС) у детей, связанный с SARS-CoV-2, протекающий с симптоматикой неполного синдрома Кавасаки, а также гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом/синдромом активации макрофагов/гемофагоцитарным синдромом (ГФС).
— септический (инфекционно-токсический) шок
Различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение инфекции COVID-19. В большинстве стран при оценке тяжести руководствуются наличием или отсутствием признаков дыхательной недостаточности, развитием пневмонии и ОРДС, выделяя бессимптомные, легкие, среднетяжелые, тяжелые (тяжелая пневмония) и критические формы (ОРДС, септический шок, сепсис, МВС). Исходя из этого, целесообразно использовать следующие рабочие критерии тяжести:
Критерии тяжести течения COVID-19 у детей
Факторами риска тяжелого течения заболевания у детей являются:
— неблагоприятный преморбидный фон (избыточная масса тела и ожирение, сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе, артериальная гипертензия, заболевания сердца и сосудов, легких, в т.ч. различные пороки развития, кислородозависимые дети с бронхолегочной дисплазией);
— иммунодефицитные состояния разного генеза;
— коинфекция респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), вирусом гриппа и другими патогенами.
Таким образом, в клинической картине болезни у детей так же, как и у взрослых, доминируют лихорадка и респираторный синдром. Вместе с тем опыт разных стран в период пандемии 2020 г. показывает, что у детей, по сравнению со взрослыми, отмечается более гладкое течение болезни, поражение нижних дыхательных путей в виде развития вирусной пневмонии менее характерно, симптомы обычно нетяжелые, летальные исходы чрезвычайно редки. Однако именно дети любого возраста должны быть в фокусе особого внимания, так как они играют огромную роль в распространении болезни.
1.2 Мультисистемный воспалительный синдром у детей
В различных странах зарегистрированы госпитализации детей, у которых в период пандемии развились лихорадка и мультисистемное воспаление. Некоторые из них были госпитализированы в критическом состоянии с шоком и полиорганной недостаточностью и нуждались в интенсивной терапии, а некоторые имели характеристики, похожие на синдром Кавасаки, (но протекающие, в отличие от него, с шоком). Поэтому в англоязычной литературе можно встретить описание болезни с название# «Кавасаки-подобная болезнь» и синдром токсического шока.
Проявления мультисистемного воспалительного синдрома у детей с тяжелым течением COVID-19 могут быть также сходны с первичным и вторичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом (синдромом активации макрофагов, гемофагоцитарным синдромом, ГФС). При мультисистемном воспалительном синдроме, по-видимому, развивается вариант вирус-индуцированного вторичного гемофагоцитарного синдрома (цитокиновый шторм), который проявляется массированной, неконтролируемой, часто фатальной активацией иммунной системы, высвобождением провоспалительных цитокинов, (ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, гранулоцитарный колоний-стимулирующий фактор, моноцитарный хемоаттрактивный протеин 1) и маркеров воспаления (СРБ, сывороточный ферритин), что может приводить к развитию ОРДС, полиорганной недостаточности и может быть причиной гибели пациента.
Мультисистемный воспалительный синдром нередко развивается в поздние сроки болезни. ПЦР определяет SARS-CoV-2 не у всех пациентов с этой формой заболевания, однако почти у всех можно выявить антитела к возбудителю COVID-19.
Клинические проявления мультисистемного воспалительного синдрома у детей
Лихорадка обычно фебрильная, является одним из главных клинических симптомов цитокинового шторма. В ряде случаев лихорадка сохраняется в течение 1-2 недель после начала заболевания или возобновляется после «светлого» промежутка.
У пациентов может отмечаться боль в области сердца, за грудиной, в эпигастрии, иррадиирущая в спину, левое плечо, шею, кашель, одышка, усиливающиеся в горизонтальном положении, цианоз, отеки как симптомы развития кардиоваскулярных осложнений.
Наиболее часто острое повреждение миокарда развивается у пациентов с тяжелым течением заболевания и является одной из частых причин смерти госпитализированных пациентов. На ЭхоКГ определяется снижение фракции выброса, возможны аневризмы коронарных артерий.
Гастроинтестинальные симптомы могут быть одним из основных проявлений мультисистемного воспалительного синдрома у детей. Они включают боль в животе, рвоту, тошноту, диарею, одинофагию (боль за грудиной при глотании); клиническая картина сходна с проявлениями острого вирусного гастроэнтерита.
Поражение печени развивается у подавляющего большинства пациентов с ГФС, варьируя от бессимптомного течения с повышением уровня трансаминаз в сыворотке крови до развития острого поражения печени, печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, тяжелой гипокоагуляции, отечно-асцитического синдрома, понтанного возникновения веноокклюзионной болезни. Возможно развитие серозного перитонита.
На фоне мультисистемного воспалительного синдрома у детей возможно развитие острой почечной недостаточности, в связи с чем необходимо определение уровня креатинина, электролитов в сыворотке.
У ряда пациентов могут отмечаться возбудимость, судороги, менингеальные знаки, угнетение сознания; развитие цереброваскулита, ишемического/ геморрагического инсульта.
При неконтролируемом течении мультисистемный воспалительный синдром у детей может осложниться шоком, сепсисом, привести к полиорганной недостаточности и гибели пациента.
Клиническая диагностика случая мультисистемного воспалительного синдрома у детей, ассоциированного с SARS-CoV-2 (Центр профилактики и контроля за заболеваниями, CDC, США)
1.3 Клинические особенности инфекции COVID-19 у новорожденных
Доказательств внутриутробной инфекции, вызванной вертикальной передачей инфекции от матери к ребенку, не обнаружено, все случаи считаются приобретенными после рождения. По мере роста заболеваемости увеличилось количество новорожденных от матерей с COVID-19. С учетом имеющихся сегодня данных критериями для предположительного диагноза неонатальной инфекции COVID-19 могут являться:
— хотя бы один клинический симптом, включая нестабильную температуру тела, низкую активность или плохое питание, или одышку;
— изменения на томограмме грудной клетки, показывающие аномалии, включая односторонние или двусторонние изменения по типу «матового стекла»;
— наличие среди членов семьи или лиц, осуществляющих уход за больным, людей с подтвержденной инфекцией COVID-19 или
— тесный контакт с людьми, с подтвержденной инфекцией COVID-19, или пациентами с тяжелой пневмонией.
Клинические проявления инфекции COVID-19 неспецифичны, особенно у недоношенных детей. Отмечается лабильность температуры; респираторные симптомы могут включать тахипноэ, стонущее дыхание, раздувание крыльев носа, усиленную работу дыхательных мышц, апноэ, кашель и тахикардию. Иногда наблюдается слабое сосание, вялость, срыгивания, диарея, вздутие живота.
2 Диагностика инфекции COVID-19 у детей
2.1 Лабораторная диагностика
Бессимптомная и легкая формы
Среднетяжелая форма
Клинический анализ крови: нет изменений; умеренная лейкопения/ лимфопения.
Прокальцитонин крови в пределах референсных значений 2 нг/мл.
Критические формы
Мультисистемный воспалительный синдром (Кавасаки-подобный синдром)
Клинический анализ крови: нарастание показателя СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз/тромбоцитопения.
Коагулограмма: повышение D-димера, фибриногена > 2 норм.
Гемофагоцитарный синдром
Клинический анализ крови: нарастание лимфопении; нейтропения, тромбоцитопения, эритропения, резкое снижение показателя СОЭ.
Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, гипонатремия с ухудшением ренальной функции, нарастание уровня ферритина, ЛДГ, АЛТ, АСТ, триглицеридов.
2.2 Инструментальная диагностика
Пульсоксиметрия
Пульсоксиметрия (измерение ) показана всем детям для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность в динамике.
Компьютерная томография органов грудной клетки
При развитии мультисистемного воспалительного синдрома, вторичного гемофагоцитарного синдрома возможно прогрессирующее поражение легких, развитие геморрагического альвеолита, альвеолярного и интерстициального отека легких по типу ОРДС, плеврита, оппортунистической интерстициальной пневмонии, бактериальной, грибковой пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта легких.
Ультразвуковое исследование легких
В качестве дополнительного метода инструментальной диагностики может быть использовано ультразвуковое (УЗ) исследование легких. В настоящее время разработаны протоколы УЗ-исследования легких, в том числе у тяжелых пациентов, непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии (BLUE protocol и другие). УЗ-картина легких при развитии острого респираторного дистресс-синдрома имеет специфический паттерн (частые B-линии и «белое легкое»), а преимущественно периферический характер изменений при инфекции COVID-19, определяемый на КТ, подчеркивает применимость данного метода. Главными ограничениями метода в педиатрической практике являются необходимость обученного данной методике персонала для корректной интерпретации данных и доступность портативных УЗ-аппаратов. Однако, учитывая низкую чувствительность рентгенографии грудной клетки при инфекции COVID-19, в условиях отсутствия КТ, проведение УЗ-исследования легких может быть полезным, как для постановки диагноза, так и для оценки динамики.
Вместе с тем, при наличии портативного УЗ-аппарата, преимуществами является отсутствие необходимости перемещения пациента в отделение лучевой диагностики для проведения исследования, а, следовательно, уменьшение вероятности заражения персонала и контаминации оборудования, возможность более частого по сравнению с КТ исследования для оценки динамики у тяжелых пациентов.
Электрокардиография
Электрокардиограмма (ЭКГ) особенно показана пациентам с предшествующей кардиологической патологией. В случае подозрения на острое повреждение миокарда проведение ЭКГ необходимо для выявления нарушений сердечного ритма, повышения сегмента ST (указывающего на возможность развития инфаркта миокарда).
Проведение ЭКГ следует сочетать с эхокардиографией для полноценной оценки нарушений гемодинамики и определением концентрации тропонина и NT-proBNP.
Эхокардиография
Всем пациентам с мультисистемным воспалительным синдромом, Кавасаки-подобным синдромом, ГФС рекомендуется проводить эхокардиографию (ЭХО-КГ) для оценки состояния функции сердца, исключения миокардита, кардиомиопатии, тампонады сердца, перикардита, коронарита, расширения/ аневризм коронарных артерий.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга
Пациентам с мультисистемным воспалительным синдромом, развитием вторичного ГФС и неврологической симптоматикой рекомендуется проведение МРТ головного и спинного мозга (по показаниям).
При МРТ-исследовании могут выявляться признаки цереброваскулита ишемические/геморрагические инсульты, пресс-синдром, очерченные очаги демиелинизации.
Консультации врачей-специалистов
Пациентам с мультисистемным воспалительным синдромом и неврологической симптоматикой рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога для оценки состояния центральной и периферической нервной системы. При тяжелом течении вторичного ГФС может развиться поражение центральной и периферической нервной системы, судороги, менингизм, снижение уровня сознания, вплоть до комы, паралич черепно-мозговых нервов, психомоторное возбуждение, атаксия, гипотония, раздражительность, энцефалопатия.
Пациентам с мультисистемным воспалительным синдромом и геморрагическим синдромом рекомендуется консультация врача-офтальмолога. При осмотре могут выявляться кровоизлияния в сетчатку, воспаление зрительного нерва и инфильтрация сосудистой оболочки глаза.
2.3 Микробиологическая (специфическая) диагностика
Биологические образцы заболевших детей (назофарингеальные смывы, мокрота, бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ), образцы крови и кала содержат РНК вируса. Для верификации этиологии инфекции COVID-19 применяется метод ПЦР, который позволяет выявить РНК SARS-CoV-2.
Образцы должны быть собраны как можно скорее после выявления лица, подлежащего диагностике. Для первичной диагностики выполняются назофарингеальный мазок и орофарингеальный мазок (диагностическая ценность последнего ниже).
Методика выполнения мазков из носо- и ротоглотки у детей:
— Рекомендуется использовать только зонды из синтетического волокна с пластиковыми стержнями.
— Назофарингеальный мазок: ввести зонд в носовой ход параллельно небу; зонд должен достигнуть глубины равной расстоянию от ноздри до наружного слухового прохода. Оставить зонд на несколько секунд для впитывания секрета. Медленно извлечь зонд, вращая его.
— Орофарингеальный мазок: материал собрать с задней стенки глотки, фиксируя язык шпателем, не касаясь языка.
— При взятии назофарингеальных мазков у потенциального пациента медицинский персонал должен быть в респираторе N-95 или более высокого уровня защиты (или в маске при отсутствии респиратора), перчатках, халате, иметь защиту для глаз.
Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет работник медицинской организации, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности, в соответствии с Временными рекомендациями по лабораторной диагностике.
Образцы биологических материалов направляют в подведомственные учреждения Роспотребнадзора с учетом удобства транспортной схемы.
Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования методом ПЦР на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа A и B, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV.
Информация о выявлении случая SARS-CoV-2 или подозрении на данную инфекцию немедленно направляется в территориальный орган Роспотребнадзора и Министерство здравоохранения РФ. Медицинские организации, выявившие случай заболевания (в т.ч. подозрительный), вносят информацию о нем в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru) в соответствии с письмом Минздрава России № 30-4/И/2-1198 от 07.02.2020.
Выявление антител к SARS-CoV-2
Известно, что IgM антитела появляются примерно на 7-14 сутки от начала симптомов, IgG антитела могут выявляться также, начиная со второй недели болезни.
3 Диагноз инфекции COVID-19 у детей и алгоритм действий врача при подозрении на новую коронавирусную инфекцию
Согласно рекомендациям Минздрава России на текущий момент на территории России следует руководствоваться следующим определением стандартного случая:
На территории РФ утвержден временный алгоритм действий медицинских работников по отношению к пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями. Согласно этому алгоритму пациент в возрасте до 18 лет должен быть отнесен к одной из следующих групп, к каждой из которых применяется своя тактика:
* для родителей/законных представителей ребенка и работающих подростков
Дифференциальный диагноз проводится со следующими инфекциями:
— инфекция, вызванная человеческим метапневмовирусом
Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19): клинические проявления и диагностика у детей
Коронавирусы являются важными патогенами человека и животных [ 1 ]. В конце 2019 года новый коронавирус был идентифицирован как причина кластера случаев пневмонии в Ухане, городе в китайской провинции Хубэй. Он быстро распространился, что привело к эпидемии по всему Китаю, за которой последовало увеличение числа случаев заболевания в других странах по всему миру. В феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обозначила болезнь COVID-19, что означает коронавирусную болезнь 2019 года [ 2 ]. Вирус, вызывающий COVID-19, обозначен как коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2); ранее он назывался 2019-nCoV. 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила COVID-19 пандемией [ 3 ].
Понимание COVID-19 постоянно развивается. Временное руководство было выпущено ВОЗ и Центрами США по контролю и профилактике заболеваний [ 4,5 ]. Ссылки на эти и другие руководящие принципы общества можно найти в другом месте. (См. «Ссылки на правила общества» ниже.)
В этой теме будут обсуждаться аспекты эпидемиологии COVID-19 и клинические проявления, характерные для детей.
Возрастное распределение – Дети всех возрастов могут получить COVID-19 [ 6-11,20 ]. В многоцентровой когорте из 582 европейских детей младше 18 лет с лабораторно подтвержденным тяжелым острым респираторным синдромом, коронавирусом 2 (SARS-CoV-2) в течение апреля 2020 года (ранний пик европейской пандемии), возрастное распределение было следующим [ 20 ]:
● От 1 месяца до 1 года – 22 процента
● От 1 года до 2 лет – 10 процентов
● От 2 до 5 лет – 11 процентов
● От 5 до 10 лет – 16 процентов
● От 10 до 18 лет – 34 процента
В начале пандемии в Соединенных Штатах на детей младше 12 месяцев также приходилась значительная доля детских случаев (15 процентов), но они не были непропорционально представлены в случаях среди населения в целом (т. е. Всех возрастов) населения (0,27 процента случаев). случаев; 1,2 процента от общей численности населения) [ 9 ].
Как дети заражаются COVID-19? – Большинство случаев у детей происходит в результате домашнего воздействия, обычно с взрослым в качестве индексного пациента [ 9,15,28-31 ]. Однако сообщалось о вспышках заболеваний, связанных с оказанием медицинской помощи [ 32,33 ]. Также сообщалось о случаях возможной передачи инфекции от учителей или школьного персонала ученикам и среди учеников в школьной среде [ 34,35 ].
● Передача в домашних условиях – Ограниченные данные свидетельствуют о том, что передача от детей к контактам в семье менее распространена, чем передача от взрослых к контактам в семье [ 15,46,47 ].
В исследовании, проведенном в Южной Корее, сообщалось о 248 контактах в семье из 107 индексных педиатрических случаев (определяемых как первый выявленный лабораторно подтвержденный случай или первый зарегистрированный пациент в кластере) во время закрытия школ. Был выявлен только один случай вторичной передачи инфекции в домашнем хозяйстве (частота вторичного заражения 0,5 процента, 95% ДИ 0,0–2,6 процента), когда были исключены инфицированные члены семьи, подвергшиеся воздействию того же источника, что и случай педиатрического индекса [ 47 ]. В отдельном исследовании, проведенном в Южной Корее (в которое были включены некоторые дети из предыдущего исследования), сообщалось о 10 572 домашних контактах с 5706 индексными пациентами с COVID-19 [ 46 ]. Хотя доля положительных контактов была наибольшей (приблизительно 19 процентов), когда индексному пациенту было от 10 до 19 лет, динамика передачи не исследовалась; положительные контакты и индексный пациент могли иметь общий контакт.
В других исследованиях передачи инфекции в домашних условиях более 90 процентов затронутых детей были в домашних условиях контактировали с ранее пораженными взрослыми [ 28,53,54 ]. Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что они произошли после принятия строгих мер физического дистанцирования, включая закрытие школ, что ограничивало воздействие детей на близкие контакты вне их домохозяйства [ 40 ].
● Передача в образовательных учреждениях. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что передача от детей младшего школьного возраста с симптомами нечасто встречается в образовательных учреждениях, особенно если размер класса небольшой [ 42,50,55,56 ]. Напротив, несколько исследований документально подтвердили передачу вируса подростками в средней школе [ 50-52 ], но этот вывод противоречив [ 56 ].
Передача от несимптомных детей и подростков также, по-видимому, не является обычным явлением в образовательных учреждениях, когда применяются эффективные стратегии тестирования при контакте с заболеванием и борьбы с эпидемией [ 35 ]. В предполагаемой когорте из Австралии, где большинство школ оставалось открытым во время первой волны пандемии, среди 752 человек, контактировавших с детьми (649 детей и 103 взрослых) из 12 детей, которые посещали начальную школу, среднюю школу или дошкольное образование и уход, будучи заразными COVID-19 (определяется как 24 часа до появления симптомов), было выявлено только 3 вторичных инфекции (2 у детей и 1 у взрослого сотрудника).
Как часто детям с COVID-19 требуется госпитализация? – еженедельный курс COVID-19-связанной госпитализация среди детей течение долгого времени, с кумулятивной скоростью 8 на 100000 населения [ 25 ]. Совокупный показатель наиболее высок среди детей младше 2 лет (24,8 на 100 000 населения).
Несмотря на тенденцию увеличения госпитализаций, меньшинство детей с COVID-19 нуждаются в госпитализации [ 17 ]. Среди> 69700 лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 у детей младше 20 лет, зарегистрированных в CDC к 30 мая 2020 года, уровень госпитализации колебался от 2,5 до 4,1 процента. Среди детей, госпитализированных с COVID-19 из 14 штатов к концу июля 2020 года, примерно 33 процентам потребовалась интенсивная терапия, а 6 процентам – инвазивная механическая вентиляция легких [ 25 ].
В эпиднадзоре за COVID-19 в США, проведенном Центром контроля заболеваний США, основные заболевания связаны с более высокими показателями госпитализаций (от 15 до 22 по сравнению с 2 до 4 процентов) и госпитализаций в отделение интенсивной терапии (от 4 до 5 против 17 ]. Возраст 9 ], хотя госпитализация младенцев может не отражать тяжесть заболевания.
У детей всех возрастов – Симптомы COVID-19 похожи на детей и взрослых, но частота симптомов изменяется [ 17 ]. COVID-19, по-видимому, протекает легче у детей, чем у взрослых, хотя сообщалось о тяжелых случаях [ 30,62 ].
Среди 69 703 лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 у детей младше 20 лет, о которых было сообщено в Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США к 30 мая 2020 г., мальчики и девочки пострадали в равной степени [ 17 ]. В систематическом обзоре обсервационных исследований с участием 7480 детей с лабораторно подтвержденным COVID-19, преимущественно из Италии, Китая и США, средневзвешенный возраст составил 7,6 года [ 30 ].
Хотя клинические данные у детей с COVID-19 разнообразны, наиболее частыми симптомами являются лихорадка и кашель [ 17,30,31 ]. В ходе эпиднадзора в США (до 30 мая 2020 г.) информация о симптомах была доступна для 5188 детей в возрасте от 0 до 9 лет и 12 689 детей в возрасте от 10 до 19 лет [ 17 ].
Среди детей в возрасте от 0 до 9 лет частота симптомов была следующей:
● Лихорадка, кашель или одышка – 63 процента.
• Лихорадка – 46 процентов
• Кашель – 37 процентов
• Одышка – 7 процентов
● Миалгия – 10 процентов
● Ринорея – 13 процентов
● Головная боль – 15 процентов
● Тошнота / рвота – 10 процентов
● Боль в животе – 7 процентов
● Диарея – 14 процентов
● Потеря запаха или вкуса – 1 процент
Среди детей в возрасте от 10 до 19 лет частота симптомов была следующей:
● Лихорадка, кашель или одышка – 60 процентов.
• Лихорадка – 35 процентов
• Кашель – 41 процент
• Одышка – 16 процентов
● Миалгия – 30 процентов
● Ринорея – 8 процентов
● Головная боль – 42 процента
● Тошнота / рвота – 10 процентов
● Боль в животе – 8 процентов
● Диарея – 14 процентов
● Потеря запаха или вкуса – 10 процентов
Подобные клинические проявления, наряду с болью в горле и усталостью, были зарегистрированы в небольших сериях случаев [ 30 ]. Дополнительные симптомы, о которых сообщалось у взрослых, включают озноб или дрожащий озноб [ 63 ].
У младенцев младше 12 месяцев – в исследованиях, ограниченных младенцами младше 12 месяцев, дополнительные клинические данные включали затруднения при кормлении и лихорадку без очевидного источника [ 75–79 ]. Респираторные симптомы могут быть минимальными; если они присутствуют, респираторные симптомы аналогичны симптомам, вызываемым другими коронавирусами и гриппом, хотя кашель может быть менее выраженным [ 80 ].
● Младенцы В серии из 46 детей младше 12 месяцев из детской больницы Ухани заболевание протекало бессимптомно или в легкой форме у 4, в средней степени у 40 и в тяжелой или критической у 2 пациентов [ 81 ]. Только у четырех младенцев были сопутствующие заболевания (дефект межпредсердной перегородки, инвагинация, гипогаммаглобулинемия, травма головного мозга).
● Младенцы – в систематическом обзоре 25 младенцев в возрасте до 3 месяцев с лабораторно подтвержденной инфекцией, вызванной тяжелым острым респираторным синдромом, коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), у 5 были бессимптомные симптомы, у 12 – легкие симптомы, у 5 – умеренные симптомы, и у 3 были тяжелые симптомы [ 30 ]. Симптомы включали жар, кашель, одышку, рвоту и непереносимость пищи. Двое младенцев лечились в отделении интенсивной терапии (ОИТ), одному требовалась ИВЛ.
Результаты лабораторных исследований – Результаты лабораторных исследований различны. В систематическом обзоре лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 у детей младше 18 лет [ 30 ]:
● Общий анализ крови был нормальным у большинства детей; У 17 процентов было низкое количество лейкоцитов и у 13 процентов была нейтропения или лимфоцитопения; описана тяжелая нейтропения [ 82 ].
● Примерно у одной трети был повышен уровень С-реактивного белка (CRP; в большинстве исследований определяется как> 5 мг / л) или прокальцитонина (определяется как> 0,5 нг / мл)
● Креатинкиназа повысилась на 15 процентов
● Уровень аминотрансфераз в сыворотке был повышен на 12 процентов.
В серии из 157 детей с COVID-19, которые не были включены в систематический обзор, повышенная лактатдегидрогеназа (ЛДГ) была еще одним частым лабораторным отклонением [ 83 ].
У тяжелобольных детей может наблюдаться нарушение функции почек. В серии из 52 детей, госпитализированных в больницу третичного уровня, 24 (46 процентов) имели уровень креатинина в сыворотке выше верхнего уровня референтного интервала (ULRI), а 15 соответствовали критериям Британской ассоциации детской нефрологии для острого повреждения почек (AKI) [ 84 ]. Большинство случаев ОПП произошло у детей, поступивших в отделение интенсивной терапии, и у детей с MIS-C. Ни одному из детей с ОПН не потребовалась биопсия почки или постоянная заместительная почечная терапия. Креатинин сыворотки снизился до ULRI во время госпитализации у всех детей с ОПП, кроме одного.
Результаты визуализации – Результаты визуализации различны и могут присутствовать до появления симптомов [ 30,85,86 ]. В систематическом обзоре, в который вошли 674 ребенка с подтвержденной инфекцией COVID-19, которым была проведена визуализация, примерно у 50 процентов были отклонения [ 30 ]. Среди 605 детей, перенесших компьютерную томографию, у 33 процентов были нормальные результаты, у 29 процентов – матовое стекло, у 27 процентов – неспецифические односторонние изменения, а у 23 процентов – двусторонние изменения.
Тяжелое заболевание у детей
В систематическом обзоре 7480 детей младше 18 лет с лабораторно подтвержденной инфекцией COVID-19 информация о симптомах и степени тяжести была доступна для 1475 [ 30 ]. Среди них 15 процентов случаев были бессимптомными, 42 процента – легкой, 39 процентов – умеренной (например, клинические или рентгенологические признаки пневмонии без гипоксемии), 2 процента – тяжелыми (например, одышка, центральный цианоз, гипоксемия) и 0,7 процента. были критическими (например, острый респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, шок). В исследуемой популяции было шесть смертей (0,08 процента).
Почему COVID-19 менее распространен и менее серьезен у детей, чем у взрослых, неясно. Одна из возможностей состоит в том, что у детей иммунный ответ на вирус менее интенсивен, чем у взрослых; Считается, что синдром высвобождения цитокинов играет важную роль в патогенезе тяжелых инфекций COVID-19 [ 88,89 ]. Другие возможности включают вирусное вмешательство в дыхательные пути маленьких детей, что может привести к снижению вирусной нагрузки SARS-CoV-2; различная экспрессия рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (рецептора SARS-CoV-2) в дыхательных путях у детей и взрослых [ 6,90-92 ]; и относительно более здоровые кровеносные сосуды у детей, чем у взрослых [ 93 ].
Факторы риска развития тяжелого заболевания – Дети с определенными условиями нижележащих подвергаются большему риску тяжелого заболевания (например, госпитализация, потребность в интенсивной терапии или механической вентиляции) ( таблица 1 ) [ 17,20,31,94-98 ]:
● Врожденный порок сердца
● Неврологические, генетические или метаболические состояния
Другие состояния, повышающие риск тяжелого заболевания у людей любого возраста, включают [ 99 ]:
● Хроническое заболевание почек
● Нарушение иммунитета при трансплантации твердых органов [ 100 ]
● Ожирение (индекс массы тела> 95- го процентиля для возраста и пола ( калькулятор 1 и калькулятор 2 ))
● Сахарный диабет 2 типа
Состояния, которые могут повысить риск тяжелого заболевания у людей всех возрастов, включают [ 99 ]:
● Хроническое заболевание легких (например, муковисцидоз, астма средней и тяжелой степени, фиброз легких)
● Иммунный компромисс в результате трансплантации гемопоэтических клеток, первичный иммунодефицит, ВИЧ, лекарства (например, глюкокортикоиды)
● Курение и / или употребление электронных сигарет [ 101 ]
● Сахарный диабет 1 типа
Возраст 6,9,20,97,102,103 ], но этот результат противоречив [ 29,79,99,104 ].
Хотя в некоторых сериях случаев иммунный компромисс был основным заболеванием у детей с тяжелым заболеванием COVID-19, связь между иммунным нарушением и тяжелым заболеванием COVID-19 не была установлена. В обзоре 178 детей с онкологическими заболеваниями из одного учреждения в Нью-Йорке, 20 дали положительный результат на SARS-CoV-2 и только у одного ребенка требовалась госпитализация (некритическая) для симптомов, связанных с COVID-19 [ 105 ]. COVID-19 также протекал в легкой форме в небольших опросах детей, у которых развился COVID-19 во время приема иммуносупрессивных препаратов при заболевании почек или воспалительном заболевании кишечника [ 106,107 ]. В обзоре литературы CDC доказательства более убедительны и последовательны в пользу подавления иммунитета при трансплантации солидных органов, чем при подавлении иммунитета по другим причинам [ 99 ].
COVID-NET CDC предоставляет информацию об основных медицинских состояниях у госпитализированных детей в зависимости от возраста [ 25,27 ], хотя надежные доказательства, связывающие конкретные основные состояния с тяжелыми заболеваниями у детей, отсутствуют [ 108 ]. Среди детей, госпитализированных с COVID-19 из 14 штатов к концу июля 2020 года, у 42 процентов было ≥1 основное заболевание, наиболее распространенными из которых были ожирение (38 процентов детей ≥2 лет), хроническое заболевание легких (18 процентов) и недоношенность. (15 процентов детей младше 2 лет) [ 25 ].
В систематическом обзоре 587 детей (госпитализированных детей и амбулаторных больных) с лабораторно подтвержденным COVID-19 и информацией о сопутствующих заболеваниях 22 процента имели основное заболевание [ 30 ]. Наиболее распространенными основными заболеваниями были хронические заболевания легких, включая астму (45 процентов), врожденные пороки сердца (23 процента), подавление иммунитета (12 процентов) и гематологические или онкологические состояния (6 процентов). Хроническая болезнь легких также была наиболее часто встречающимся основным заболеванием у детей из США и Европы с лабораторно подтвержденным COVID-19 [ 17,20 ].
Потенциальные маркеры тяжелого заболевания – В наблюдательных исследованиях, повышенные воспалительные маркеры (например, СРБ, прокальцитонина, интерлейкин 6, ферритин, D-димер) при поступлении или во время госпитализации были связан с тяжелой болезнью у детей [ 29,98,103 ].
ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ
Каковы критерии тестирования на COVID-19 у детей? – Лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза COVID-19, потому что ни один симптом или комбинация симптомов не позволяют надежно дифференцировать SARS-CoV-2 от других вирусов, приобретенных в сообществе, и потому что коинфекция является обычным явлением [ 112–115 ].
Критерии амбулаторного тестирования – подход к тестированию варьируется в зависимости от наличия тестов и других ресурсов (например, некоторые сообщества начали предлагать жителям тестирование на COVID-19 независимо от симптомов или предыдущего тестирования).
Учитывая ограниченные ресурсы для тестирования, наши учреждения проводят целевое тестирование в амбулаторных условиях.
Для детей, которые проходят обследование на наличие симптомов, соответствующих COVID-19 (например, лихорадка, постоянный кашель, одышка, рвота, диарея) в отделении неотложной помощи или в учреждении неотложной помощи, мы проводим тестирование на SARS-CoV-2, если у ребенка есть :
● Основное заболевание, которое может увеличить риск тяжелого заболевания; примеры включают:
• Состояние, подрывающее иммунную систему (например, получатели противоопухолевой химиотерапии, недавняя трансплантация гемопоэтических клеток, реципиенты трансплантатов твердых органов, первичный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция с числом CD4
• Хроническое заболевание сердца (например, кардиомиопатия, неизлеченный цианотический врожденный порок сердца, физиология единственного желудочка)
• Хроническое заболевание легких (например, потребность в дополнительной оксигенации или неинвазивной вентиляции, тяжелая персистирующая астма)
• Бывшие недоношенные дети
• Нервно-мышечное заболевание с нарушением очистки дыхательных путей
• Плохо контролируемый сахарный диабет I типа
• Тяжелое ожирение (индекс массы тела ≥120 процентов от значений 95- го перцентиля; ( рисунок 2A-B ))
● Известный личный контакт с лабораторно подтвержденным случаем COVID-19 в течение предыдущих 14 дней
● Представление с тяжелым заболеванием (например, новая потребность в дополнительном кислороде или повышенная потребность по сравнению с исходным уровнем, новая или повышенная потребность в вентиляции [инвазивной или неинвазивной] [ 108 ]) или клинические проявления мультисистемного воспалительного синдрома у детей ( таблица 2B ) (см. «Коронавирус болезнь 2019 (COVID-19): мультисистемный воспалительный синдром у детей », раздел« Клинические проявления » )
Одно из учреждений авторов создало центр оценки «drive-thru» для пациентов с симптомами (например, лихорадкой, постоянным кашлем), которые в остальном стабильны, но имеют:
● Основные состояния (например, иммунная недостаточность, хронические сердечные или легочные заболевания)
● Известный личный контакт с лабораторно подтвержденным случаем COVID-19 в течение предыдущих 14 дней
Этот центр оценки также проводит скрининговую оценку COVID-19 перед запланированными процедурами (например, катетеризацией сердца, эндоскопией).
Критерии стационарного тестирования – наши учреждения проводят универсальное тестирование госпитализированных пациентов во время обращения, независимо от клинических симптомов или признаков COVID-19; Исключение составляют младенцы, рожденные в учреждении от матери, у которой отрицательный результат теста на COVID-19, и которые поступают в ясли или отделение интенсивной терапии новорожденных. Эта стратегия была реализована для снижения передачи инфекции в больнице, учитывая распространенность бессимптомной инфекции у детей и частоту COVID-19 у детей с дополнительными диагнозами, требующими госпитализации (например, диабетический кетоацидоз, серповидноклеточная анемия с вазоокклюзионной болью) [ 113, 120 ].
Для госпитализированных детей, у которых первоначальные результаты анализов отрицательны и запланированы процедуры (например, эндоскопия), мы повторно проверяем в течение 48 часов после запланированной процедуры.
Для пациентов с подозрением на внутрибольничное заражение респираторным вирусом мы тестируем на общие респираторные патогены (например, с помощью множественной полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой), а также на COVID-19.
В исследовании универсального предоперационного скрининга на SARS-CoV-2 в трех детских больницах третичного уровня общая заболеваемость составила 121 ]. Однако заболеваемость существенно различалась между больницами (от 0,2 до 2,7 процента) и внутри одной больницы (5 из 9 детей, у которых был положительный результат теста, были из одного городка). Хотя симптомы и известное воздействие COVID-19 чаще встречались у детей с положительным тестом, только у 6 из 12 детей с положительным тестом были симптомы (лихорадка, ринорея, кашель, диарея) и только у 2 было известное воздействие.
Обнаружение других респираторных патогенов (например, гриппа, респираторно-синцитиального вируса, Mycoplasma pneumoniae ) в образцах из носоглотки не исключает COVID-19 [ 20,28,89,122-126 ]. В систематическом обзоре COVID-19 у 1183 детей из 26 стран коинфекция была обнаружена у 5,6%. M. pneumoniae была наиболее распространенной (58 процентов коинфекций), за ней следовали грипп (11 процентов) и респираторно-синцитиальный вирус (11 процентов) [ 31 ].
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ UpToDate предлагает два типа учебных материалов для пациентов: «Основы» и «Помимо основ». Пособия по обучению пациентов основам написаны простым языком на уровне чтения с 5- го по 6- й класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента о том или ином состоянии. Эти статьи лучше всего подходят пациентам, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Обучающие материалы для пациентов Beyond the Basics длиннее, сложнее и детальнее. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10- го по 12- й класс и лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить подробную информацию и хорошо владеют медицинским жаргоном.
Вот статьи по обучению пациентов, относящиеся к этой теме. Мы рекомендуем вам распечатать или отправить по электронной почте эти темы своим пациентам. (Вы также можете найти статьи по обучению пациентов на самые разные темы, выполнив поиск по запросу «обучение пациентов» и по интересующим ключевым словам.)
РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ
● Дети любого возраста могут заразиться COVID-19, хотя, по-видимому, они болеют реже, чем взрослые. (См. «Эпидемиология» выше.)
● COVID-19 у детей обычно протекает в легкой форме, хотя сообщалось о тяжелых случаях, включая случаи с гипотонией и мультисистемным поражением ( таблица 2B ). В случае серии детей с COVID-19 наиболее частыми симптомами являются жар и кашель. Другие симптомы включают одышку, миалгию, ринорею, головную боль, тошноту / рвоту, боль в животе, диарею, боль в горле, усталость и потерю запаха или вкуса. Дополнительные симптомы, о которых сообщалось у взрослых, включают озноб или дрожащий озноб. (См. Раздел «Клинические данные» выше.)
• Учитывая ограниченные ресурсы для тестирования, наши учреждения проводят целевое тестирование в амбулаторных условиях. Для детей, которые проходят обследование на наличие симптомов, соответствующих COVID-19, в отделении неотложной помощи или неотложной помощи, мы проводим тестирование на SARS-CoV-2, если у ребенка есть основное заболевание, которое может повысить риск тяжелого заболевания, о чем известно лично контакт с лабораторно подтвержденным случаем COVID-19 в течение предыдущих 14 дней или обращение с тяжелым заболеванием. (См. «Критерии амбулаторного обследования» выше.)
• Мы проводим универсальное тестирование госпитализированных пациентов на момент обращения, независимо от клинических симптомов или признаков COVID-19; Исключение составляют младенцы, рожденные в учреждении от матери, у которой отрицательный результат теста на COVID-19, и которые поступают в ясли или отделение интенсивной терапии новорожденных. (См. «Критерии стационарного тестирования» выше.)
• Мы также проводим тестирование на SARS-CoV-2 за 24–48 часов до плановых хирургических вмешательств. (См. Раздел «Пациенты до операции» выше.)